Противопоказания к амбулаторным операциям

Амбулаторные хирургические операции можно делать в больнице или другом медицинском учреждении, производящем операции без госпитализации. Амбулаторно лучше делать операции, не требующие:

• вскрытия грудной клетки или черепа;

• переливания крови;

• общего обезболивания;

• специализированного послеоперационного ухода;

• пребывания пациента на операционном столе в течение нескольких часов;

• имеющие незначительный риск осложнений или дополнительного хирургического вмешательства.

Ниже приводится примерный перечень операций, которые могут быть выполнены в условиях поликлиники.

Неотложные операции и манипуляции:

1) реанимационные мероприятия (искусственное дыхание интубация трахеи, трахеостомия, закрытый массаж сердца);

2) остановка кровотечений (временная и окончательная);

3) первичная хирургическая обработка ран (кроме проникающих ран);

4) операция при парафимозе (рассечение ущемляющего кольца или вправление головки полового члена);

5) вскрытие поверхностно расположенных абсцессов подкожной клетчатки (кроме области шеи) при абсцедирующем фурункуле, гидрадените; гнойников – при панариции. При этом следует отметить, что операции при гнойном процессе в условиях поликлиники следует выполнять только при отсутствии у больного признаков тяжелой общей гнойной интоксикации и сахарного диабета.

Плановые операции:

1) удаление небольших доброкачественных опухолей мягких тканей (атерома, липома, гигрома) с обязательным направлением препаратов на гистологическое исследование (удаленный препарат помещают в раствор формалина).

2) иссечение слизистых сумок при локтевых и препателлярных бурситах;

3) удаление вросшего ногтя;

4) диагностическая и лечебная пункция суставов;

5) удаление поверхностно расположенных организовавшихся гематом при уверенном исключении наличия пульсирующей гематомы;

6) наложение ранних вторичных швов на гранулирующие раны;

7) удаление поверхностно расположенных и пальпируемых инородных тел.

Больные с пигментными опухолями кожи, лейкоплакиями, кератозами губ, гемангиомами, новообразованиями молочных желез, полипов и фиброзных узлов промежности и анального отверстия должны оперироваться только в условиях стационара;

4) Амбулаторное направление в хирургии – это самостоятельное направление со своей идеологией, спецификой, перспективой.

Работа врача на хирургическом приеме больных в поликлинике характеризуется некоторыми особенностями, К ним относятся полнота обследования в амбулаторных условиях больных, подлежащих плановому оздоровлению, их отбор для стационарного лечения, своевременное выявление и госпитализация больных с острыми заболеваниями органов брюшной и грудной полостей. Кроме того, после выписки больного из стационара в поликлинике осуществляется долечивание и реабилитация, от качества которых в значительной мере зависит продолжительность временной и стойкой потери трудоспособности.

Таким образом, работа хирурга поликлиники имеет самое непосредственное отношение к рациональному использованию коечного фонда, продолжительности дооперационного периода, а также исходам лечения.

Большое место в деятельности амбулаторного хирурга занимают оперативные методы лечения. Объем и характер их зависит от категории поликлиники, опыта хирурга и условий, в которых он работает. Весьма часты также операции по поводу гнойных заболеваний мягких тканей, различного рода блокады, пункции суставов конечностей. При планировании рабочего времени хирурга нужно исходить из того, что на каждую плановую операцию требуется в среднем 25-35 минут, гнойную — 15-20, блокады — до 10 минут, включая записи в медицинских документах. Хирурги уделяют пристальное внимание полноценному ведению медицинской документации, особенно заполнению амбулаторных карт, так как они в хирургической практике имеют не только медицинское, но и юридическое значение.

5. Виды специфических хирургических заболевании и их лечение в амбулаторных условиях.

Общие подходы. При геморрое первой стадии лечение начинается и проводится с помощью консервативной медикаментозной терапии. Консервативное лечение включает диету, преимущественно кисломолоч-но растительного характера с исключением острых, соленых, горьких блюд, а также алкогольных напитков. Теплые сидячие ванночки со слабыми антисептическими растворами (ромашка, шалфей, перманганат калия, свечи с метилурацилом, проктоседиловые, микроклизы с облепиховым маслом. Обязательными мерами являются коррекция приема НПВС и диета.

Возможно применение некоторых малоинвазивных методик (инфракрасная фотокоагуляция, склеротерапия, дезартеризация (“шовное лигирование”)). Противопоказания для выполнения нехирургических процедур:

– СПИД (ВИЧ часто сопутствует различным проктологическим заболеваниям; в этом случае предполагается консервативная терапия, особенно при выраженной иммуносупрессии); поводом отказа служит плохое заживление, особенно при низком количестве CD4 (менее 200 клеток/мм3);

– другие выраженные иммунодефициты;

– коагулопатия;

– болезнь Крона, НЯК и другие колиты;

– беременность и ранний послеродовой период;

– выпадение прямой кишки или ее стенки;

– большая аноректальная трещина или инфекционный процесс аноректальной зоны, свищ, криптит и другие;

– опухоль прямой кишки или аноректальной зоны;

– обострение процесса.

Общие положения

Выпавшую прямую кишку необходимо вправить. Предварительно вводят морфин или промедол; в ряде случаев проводят вправление под наркозом. Положение больного колено-локтевое, в случае наркоза – на спине в гинекологическом кресле. Ущемленный участок обильно смазывается вазелиновым маслом, затем начинают вправление путем вворачивания дистальной части выпавшей кишки внутрь в просвет в сторону заднего прохода. Грубые усилия не допускаются. Следует отметить, что вправление выпавшей кишки может представить большие трудности даже для опытного врача, в таких случаях целесообразно переходить на ингаляционный наркоз. После устранения выпадения можно сузить область наружного заднего прохода липким пластырем. Дальнейшее положение, больного – на животе. Назначается бесшлаковая диета, в ряде случаев антикоагулянты для профилактики тромбоза вен.

При начальных некротических изменениях оправдано вправление выпавшей прямой кишки и динамическое наблюдение за больным. При появлении признаков перитонита показано наложение колостомы, дренирование брюшной полости. В тех случаях, когда некроз распространяется на всю стенку кишки, необходима брюшно-анальная резекция прямой кишки с наложением сигмостомы и последующим восстановлением кишечной проходимости через 4-6 месяцев.

Краткий обзор лечения внутреннего геморроя

I стадия (класс)

Лечение начинается и проводится с помощью консервативной медикаментозной терапии. Обязательными мерами являются коррекция приема НПВС и диета. Возможно применение некоторых малоинвазивных методик (инфракрасная фотокоагуляция, склеротерапия, дезартеризация геморроидальных узлов (“шовное лигирование”).

II-III стадия: для пациентов с умеренно выраженными симптомами и отсутствием осложнений рекомендованный начальный подход – малоинвазивные нехирургические процедуры.

III-IV стадия: пациенты с выраженными симптомами должны быть рассмотрены для проведения хирургической геморроидэктомии.

IV стадия внутреннего геморроя с ущемлением или гангренозным воспалением требует срочной хирургической консультации.

Абсцесс, фурункул, карбункул, флегмона. Тактика лечения: Эффективность предполагается при применении антибиотиков. Эффективность не установлена: прием антибиотиков по сравнению с их в/в введением, применение разных схем монотерапии антибиотиками, короткий курс терапии антибиотиками по сравнению с более длительным, профилактика рецидивов путем устранения факторов риска

1. Эвакуация гноя

2. Антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры.

3. Терапия антимикотиками для лечения и профилактики грибковых осложнений ран.

4. Лечение раны с выполнением (при необходимости) ее хирургической обработки.

5. Иссечение вовлеченных в гнойный процесс тканей, если они содержат множественные микроабсцессы, гнойные затеки или очаги некроза.

Перечень основных медикаментов:

1. *Аскорбиновая кислота раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл

2. Феноксиметилпенициллин 500 мг табл

3. *Амоксициллин+клавулановая кислота таблетка 625 мг; раствор для инъекций 600 мг во флаконе

4. *Цефалексин 250 мг, 500 мг табл, капс; суспензия и сироп 125 мг, 250 мг/5 мл

5. *Цефуроксим 250 мг, 500 мг табл; порошок для приготовления инъек-ционного раствора во флаконе 750 мг

6. *Эритромицин 250 мг, 500 мг табл; пероральная суспензия 250 мг/5 мл

7. *Цефазолин порошок для приготовления инъекционного раствора 1000 мг

8. *Цефтриаксон порошок для приготовления инъекционного раствора 250 мг, 500 мг, 1 000 мг во флаконе

9. *Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мгмл

10. 2% мазь или крем на основе мупироцина

11. 2% мазь или крем на основе натриевой соли фузидиевой кислоты 294

12. *Натрия тиосульфат раствор для инъекций 30% 5 мл, 10 мл в ампуле

13. *Никотиновая кислота 50 мг табл; раствор в ампуле 1% 1 мл

14. *Активированный уголь 250 мг табл

15. Настойка пустырника 30 мл, 50 мл фл

16. *Метилурацил 10% мазь

17. *Метронидазол 250 мг табл; раствор для инфузий 0,5 во флаконе 100 мл

18. Гепабене 500 мг капс

19. Панкреатин таблетка, капсула с содержанием липазы не менее 4 500 ЕД

20. *Декстран раствор для инфузий во флаконе 200 мл, 400 мл

21. Эритромицин мазь

22. *Метиленовый синий раствор спиртовый 1% во флаконе 10 мл

23. *Калия перманганат водный раствор 1:10 000

24. *Перекись водорода раствор 3% во флаконе 25 мл, 40 мл

25. 5% паста Дорохова

Варикозное расширение вен,тромбофлебиты.

Тактика лечения

Преимущества и недостатки сопоставимы: прием антикоагулянтов при тромбозе глубоких вен, введение нефракционированного и низкомолекулярного гепарина при тромбозе глубоких вен, сочетание варфарина с гепарином при изолированном тромбозе вен голени, введение нефракционированного или низкомолекулярного гепарина или антикоагулянтов при тромбоэмболии легочной артерии. При тромбофлебите поверхностных вен: Двигательная активность больного должна быть ограничена только вы-раженной физической нагрузкой (бег, подъем тяжестей, выполнение ка-кой–либо работы, требующей значительного мышечного напряжения ко-нечностей и брюшного пресса). Применение наружной компрессии (эластический бинт, гольфы, колготки) в острой фазе воспаления могут вызвать определенный дискомфорт, поэтому этот вопрос должен решаться строго индивидуально. Применение гепарина уже через 3–5 дней может вызвать у пациента тромбоцитопению, а уменьшение количества тромбоцитов более чем на 30% требует прекращения терапии гепарином. То есть возникают трудности контроля за гемостазом, особенно в амбулаторных условиях. Поэтому более целесообразным является использование низкомолекулярных гепари-нов (далтепарин 100 МЕ/кг 2 раза/сут п/к, надропарин 100 МЕ/кг 2 раза/сут п/к, так как они крайне редко вызывают развитие тромбоцитопении и не требуют такого тщательного контроля за свертывающей системой. На курс лечения достаточно 10 инъекций, а затем больной переводится на антикоагулянты непрямого действия. Противовоспалительная терапия – ибупрофен 400 мг 3 раза в день, ацетилсалициловая кислота 1 г 3 раза в день, напроксен 250 мг 2 раза в день, диклофенак натрия 50 мг 2 раза в день, парацетамол 1 г 4 раза в день. Мазевые формы гепарина

Перечень основных медикаментов:

1. *Гепарин раствор для инъекций

2. Далтепарин раствор для инъекций 100 МЕ

3. Надропарин раствор для инъекций 2850 МЕ, 3800 МЕ, 5700 МЕ, 7600 МЕ

4. *Ибупрофен 200 мг, 400 мг табл

5. *Ацетилсалициловая кислота 300-500 мг табл

6. Напроксен 250 мг табл

7. *Диклофенак натрия 25 мг, 100 мг, 150 мг табл

8. *Парацетамол 200 мг, 500 мг табл

Аппендицит, панкреатит, холецистит.

Тактика лечения:

– существенную роль имеет анамнез (впервые обратился за помощью или ранее был осмотрен врачом и был установлен диагноз), тщательный осмотр и наблюдение за поведением больного;

– следует обратить внимание на признаки и симптомы заболевания: характер и локализацию болей, наличие симптомов раздражения брюшины, уровень температуры, пульса, АД, цвет кожных покровов, сознание. При наличии сопора или комы, заострения черт лица, синюшности губ, бледности кожных покровов, снижения АД (характерных признаков нарушения гемодинамических показателей) необходимо провести медикаментозное лечение: реополиглюкин (полиглюкин или глюкоза 5% раствор) с кортикостероидами, например, преднизолоном 60-120 мг внутривенно капельно. Не давать еды и питья. При подозрении на желудочно-кишечное кровотечение назначить: этамзилат 12,5% – 2-4 мл в/в или в/м. При ухудшении гемодинамики при желу-дочно-кишечном кровотечении (снижении АД, тахикардии)- полиглю-кин (реополиглюкин) внутривенно капельно до стабилизации систоли-ческого АД на уровне 90 – 100 мм рт. ст. При критическом падении АД, не поддающимся воздействию инфузионной терапииввести допамин 0,5% раствор до 5 мл в инфузионном растворе.

– экстренная доставка в хирургическое отделение на носилках, лежа.

При желудочно-кишечных кровотечениях больные транспортируются с опущенным головным концом;

– задержка с госпитализацией (с оказанием специализированной хирур-гической помощи) приводит к развитию жизнеопасных осложнений.

Перечень основных медикаментов:

1. *Полиглюкин (реополиглюкин) раствор для инфузий 200 мл, 500 мл, фл

2. *Преднизолон раствор для инъекций 30 мг/мл; таблетка 5 мг

3. Этамзилат раствор для инъекций 125 мг, 250 мг/2 мл, амп

4. *Допамин раствор для инъекции в ампуле 0,5%, 4% по 5 мл

6?