Противопоказания к биопсии щитовидки
Биопсия щитовидной железы – это, пожалуй, единственный финализирующий метод оценки состояния железы. Оценка с точки зрения наличия или отсутствия злокачественности новообразования.
Когда задают вопрос – стоит ли делать биопсию щитовидной железы остается удивляться медицинской неграмотности. Пациент самостоятельно не может пойти в медицинский центр и заявить о желании сделать биопсию.
Только врач и только при наличии причины может отправить на процедуру. Следует иметь в виду, что биопсия щитовидной железы процедура инвазивная. Как правило, до рекомендации ее прохождения, пациент проходит более простую диагностику. Но при постановке окончательного диагноза по точности результата замены биопсии нет
Биопсия щитовидной железы – что это
Биопсия щитовидной железы – это диагностическая процедура, позволяющая с высокой вероятностью выявить имеющиеся патологии. Или же исключить их наличие.
Диагностика заболеваний щитовидной железы подразумевает выявление у обследуемого симптомов таких патологий как тиреотоксикоз, гипотиреоз, тиреоидиты, рак щитовидной железы и т.д.
К первичному методу скрининга заболеваний щитовидки относят пальпацию щитовидной железы и сбор анамнеза (выявление специфичных жалоб).
При выявлении увеличения размера, пальпируемых узлов, симптомов заболеваний щитовидной железы (тремор конечностей, выпучивание глаз, выраженная капризность и плаксивость, эмоциональная нестабильность, набор массы тела без видимых причин, и т.д.) проводится дополнительное обследование, включающее:
- изучение гормонального профиля (уровни тиреотропного гормона, Т3, Т4 и т.д.);
- ультразвуковая диагностика;
- сцинтиграфию;
- компьютерная томография и магнитно-резонансную томографию;
- пункционную биопсию щитовидной железы.
Можно ли вместо биопсии применять УЗИ
УЗИ и биопсия являются взаимодополняющими методами. Проведение биопсии щитовидной железы значительно повышает информативность ультразвукового исследования узелков в щитовидной железе (ЩЖ).
Биопсии применяют для проведения дифференциальной диагностики узловых новобразований щитовидки (уточнение злокачественной или доброкачественной этиологии заболевания).
Для биопсии ЩЖ применяется тонкоигольная аспирационная биопсия. Данный метод исследования показан при выявлении на УЗИ пальпируемых узелков диаметром более 1 сантиметра.
При выявлении узелков с меньшим диаметром, может быть показана пункционная биопсия ЩЖ при наличии подозрения на рак щитовидки (при выявлении на УЗИ подозрительных симптомов).
Необходимо отметить, что при биопсии щитовидной железы исследуется разрозненная группа клеток, а не срез тканей железы, поэтому данный тип биопсии относится к цитологическому методу диагностики, а не к гистологической биопсии.
Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы (ТАБ)
Тонкоигольные аспирационные биопсии щитовидной железы впервые были описаны еще в 1948-м году, а с 1970-го года ТАБ стали активно использовать в диагностике заболеваний щитовидной железы.
Аспирационные биопсии щитовидной железы относят к высокоточным и относительно простым методам диагностики узлов ЩЖ.
В настоящее время тонкоигольная биопсия щитовидной железы считается самым эффективным методом проведения дифференциальной диагностики между патологиями щитовидки злокачественной и доброкачественной этиологии.
Точность результатов ТАБ напрямую зависит от опыта и квалификации врача, выполняющего биопсию и специалиста, выполняющего цитологическую диагностику полученного биологического материала.
Следует отметить, что результаты тонкоигольных биопсий щитовидной железы должны трактоваться в комплексе с результатами пальпации и УЗИ, сцинтиграфией и комплексной оценкой гормонального профиля.
К расширенному гормональному исследованию относят определение уровней:
- тиреотропного гормона (определение показателей ТТГ используют как первичный метод диагностики при выявлении у пациентов узловых образований в щитовидной железе);
- антител к тиреоидной пероксидазе;
- свободного тироксина (Т4 свободного);
- свободного трийодтиронина (Т3 свободного);
- антител к тиреоглобулину.
Для чего проводят биопсию щитовидной железы
Диагностика биологического материала, полученного при пункции (биопсии) щитовидной железы, относится к наиболее точным методам диагностики опухолевых и предопухолевых заболеваний щитовидной железы.
Полученный материал исследуют при помощи иммуноцитохимических реакций, цитологической диагностики, ПЦР (полимеразной цепной реакции).
Такое комплексное исследование позволяет:
- выставлять диагноз при неинформативности или низкой информативности УЗИ, гормональных исследований и т.д.;
- проводить диф. диагностику между злокачественными и доброкачественными узловыми патологиями щитовидки, регионарных лимфоузлов, околощитовидных желез;
- с максимальной точностью подтверждать или опровергать диагноз наследственных форм рака железы, медуллярного рака щитовидной железы, синдрома множественных эндокринных неоплазий и т.д.;
- проводить уточняющую диагностику при выявлении фолликулярной неоплазии;
- выявлять метастатические очаги рака ЩЖ в регионарные лимфоузлы;
- проводить не только диагностическую, но лечебную пункцию (поскольку после аспирации жидкости из кистозных новообразований возможно их полное склерозирование);
- выставить диагноз острых и подострых аутоиммунных тиреоидитов;
- диагностировать ХАИТ (хронические аутоиммунные тиреоидиты Хашимото);
- выполнять дифференциальную диагностику между лимфомами и ХАИТ;
- диагностировать острые гнойные тиреоидиты.
Виды биопсии щитовидной железы
Выполнение биопсии ЩЖ может проводиться открытыми и тонкоигольными (пункционными) методами.
Открытая биопсия выполняется крайне редко, так как для ее проведения требуется выполнение предварительного разреза, через который выполняется биопсия.
Такой метод является инвазивным и травматичным, поэтому применяется только в единичных случаях (как правило, при не информативности классической тонкоигольной биопсии).
ТАБ является «золотым стандартом» диагностики новообразований щитовидки.
Проводится биопсия щитовидной железы под контролем УЗИ, поскольку это значительно повышает точность и информативность процедуры.
При необходимости, биопсия может выполняться под рентгенологическим или КТ (компьютерная томография) контролем.
Без контроля биопсию не выполняют. Это связано с тем, что около трети узловых образований имеют кистозные компоненты, связанные с распадом солидных участков.
За счет этого, полученная при биопсии жидкость может содержать малое количество фолликулярных клеток и быть непригодной для проведения цитологической диагностики.
Выполнение прицельной биопсии под контролем УЗИ позволяет провести точную пункцию солидных участков и получить максимально качественный материал для исследований.
Показания к выполнению процедуры
Данный метод исследования не является скрининговым и назначается строго по показаниям после проведения пальпации щитовидной железы, УЗИ, исследования гормонального профиля и т.д.
Показаниями для выполнения биопсий органа служит обнаружение у пациента:
- пальпируемых узловых новообразований более 1 сантиметра в диаметре;
- узловых новообразований более 1 сантиметра в диаметре, выявленных при проведении ультразвуковой диагностики;
- пальпируемых или случайно выявленных при УЗИ образований, с подозрительными признаками (возможное озлокачествление) на УЗИ;
- любых узлов, сопровождающихся наличием симптомов или признаков (физикальных, анамнестических или лабораторных признаков рака щитовидной железы).
К физикальным признакам, значительно повышающим вероятность того, что обнаруженный узел окажется раковым (наличие одного признака увеличивает вероятность в семь раз, а при наличии двух и более признаков вероятность наличия рака практически стопроцентная) относят:
- наличие плотных узловых образований в щитовидке;
- выявление быстрорастущих узловых образований;
- узловые образования, спаянные с окружающими тканями, лимфатическими узлами и т.д.;
- увеличение регионарных лимфатических узлов;
- выявление узловых образований в щитовидной железе, сочетающихся с параличами голосовой складки;
- выявление симптомов инвазивного роста узлового образования (появление дисфагии, дисфонии и т.д.).
К анамнестическим признакам, повышающим вероятность наличия у пациента злокачественной патологии щитовидной железы, относят наличие у него:
- данных об облучении головы и шеи;
- отягощенных семейных анамнезов по новообразованиям щитовидной железы;
- патологий, ассоциированных с раковыми опухолями щитовидной железы в рамках синдрома множественной эндокринной неоплазии 2 типа (наличие нейрофиброматоза, феохромиоцитомы, гиперпаратиреоза и т.д.);
- семейного аденоматозного полипоза желудочно-кишечного тракта, синдромов Гарднера, синдрома Туркота и т.д.
- болезни Ковдена, комплексов Карни и т.д.
К лабораторным признакам относят повышенные базальные концентрации уровней кальцитонина в крови (более 100 пг/мл). В сочетании со специфическими изменениями на УЗИ щитовидки такие показатели могут свидетельствовать о наличии медуллярного рака щитовидной железы.
Биопсия щитовидной железы – противопоказания
Прямые ограничения к проведению данного диагностического исследования отсутствуют.
Относительными противопоказаниями к проведению данной процедуры относят пожилой возраст пациента и/или наличие у него:
- патологий сердечно-сосудистой системы;
- острых воспалительных заболеваний;
- нарушений свертываемости крови со склонностью к развитию кровотечений;
- психических заболеваний;
- тяжелой гипертонической болезни;
- узловых образований более 35 миллиметров в диаметре.
Пациентам с психическими отклонениями или детям биопсии могут проводиться под общим наркозом.
Биопсия щитовидной железы – подготовка и уход после процедуры
Исследование назначается эндокринологом после прохождения пациентом дополнительных анализов и обследований (ультразвуковая диагностика, общий анализ крови, коагулограмма и т.д.).
Перед выполнением биопсий необходимо проинформировать врача о наличии аллергических реакций на медикаменты и наличии коагулопатий.
За два дня до проведения биопсии рекомендовано исключить прием спиртных напитков.
Прием пищи и жидкости ограничивают за восемь часов (чтобы исключить рефлекторную рвоту).
При необходимости выполнения открытых биопсий щитовидки прием пищи и жидкости ограничивают за 12 часов до процедуры.
Непосредственно перед процедурой следует снять все украшения (цепочки, длинные серьги и т.д.), поскольку они могут мешать проведению процедуры.
Специального ухода после процедуры не требуется. После биопсии на место пункции наклеивают стерильный пластырь.
Место пункции не рекомендовано мочить в течение суток. Специального ухода не требуется.
Биопсия щитовидной железы – как делают
Забор биологического материала из ЩЖ рекомендовано выполнять в амбулаторных условиях.
Пациент занимает лежачее положение (на спине) с валиком под плечами, для обеспечения максимального расслабления шейных мышц.
Вся процедура выполняется под контролем УЗИ по методике «free hand». Специальные датчики для аппарата УЗИ не требуются.
Для проведения аспирации содержимого узла щитовидной железы используются иглы 22-23G и шприцы по 5-10 миллилитров. Иглы и шприц должны быть сухими.
Проводить предварительную анестезию (введение препаратов новокаина) не рекомендовано. Место пункции перед введением иглы обрабатывается специальными антисептиками.
Полученный при биопсии биологический материал переносится на предметные стекла со шлифованными краями. После чего производится фиксация материала и его дальнейшее окрашивание перед исследованием.
Чаще всего, для исследования биоматериала применяют методики окрашивания по Папаниколау и Май-Грюнвальду-Гимза.
Окрашивание методами Папаниколау позволяет более точно выявить признаки, характерные для папиллярных типов рака щитовидной железы.
А лимфоидные клетки лучше определяются при окрашивании методом Май-Грюнвальда-Гимза.
При необходимости проведения срочной диагностики может использоваться окраска по Diff-Quick.
При получении непригодного для исследования биологического материала проводится повторная биопсия.
Наиболее распространенные вопросы
Биопсия щитовидной железы – больно ли
Биопсию проводят без обезболивания. Сама процедура является не болезненной, однако доставляет пациенту ощутимый дискомфорт.
Во время процедуры пациенту запрещено разговаривать, совершать глотательные движения, кашлять и т.д.
Поле процедуры, на протяжении нескольких дней может сохраняться незначительный дискомфорт в этой области.
Биопсия щитовидной железы – где сделать
Биопсия щитовидки может выполняться в государственных и частных клиниках.
Направление на биопсию выдает врач-эндокринолог или онколог.
Сколько стоит биопсия щитовидной железы
Стоимость процедуры варьирует в зависимости от клиники и региона. Цены на биопсии щитовидной железы в различных клиниках составляют:
- от 4900 до 6700 рублей без учета стоимости УЗД в клинике «Доктор рядом»;
- 2500 рублей без учета стоимости УЗД в клинике «Семейный доктор»
- От 3900 до 5300 в клинике «Прима Медика»;
- 5000 рублей в клинке «Seline»;
- 2200 в клинике «Добромед» и т.д.
Может ли биопсии вызвать рак
Нет. Процедура биопсии никогда не может привести к развитию рака щитовидной железы.
Случаи развития рака через несколько лет после биопсии могут быть связаны с медленной малигнизацией узла, когда при первой биопсии узел еще не начал озлокачествляться или с неправильно выполненной первой биопсией.
Биопсия щитовидной железы – расшифровка
Результаты биопсий щитовидной железы должны расшифровываться эндокринологом или онкологом.
Результаты цитологической диагностики могут выявить:
- узловые зобы коллоидного типа;
- злокачественные патологии (папиллярного, фолликулярного, медуллярного и анапластического типа);
- фолликулярные неоплазии (подозрительные по риску малигнизации, В-клеточные неоплазии, т.д.);
- тиреоидиты (хронические аутоиммунные, острые гнойные, подостые Де Кервена);
- лимфомы щитовидной железы;
- метастазы нетиреоидных опухолей.
Биопсия щитовидной железы – последствия
Процедура проведения биопсии безопасна. Значимые осложнения после процедуры ТАБ отсутствуют.
К наиболее частым осложнениям после выполнения процедуры относят:
- появление мелких кровоподтеков, связанных с обильной васкуляризацией щитовидной железы;
- болезненные ощущения, сохраняющиеся на протяжении нескольких дней после выполнения биопсии;
- головокружений сразу после процедуры;
- эмоциональные переживания и стресс, связанных с выполнением процедуры.
В единичных случаях, возможно развитие небольшого кровотечения и воспалительного процесса после биопсии (последнее отмечается крайне редко, после аспираций кистозных образований).
Источник
Это прокол «подозрительного» места для получения информации о его структуре и происхождении. Обычно это делается тонкой иглой, движение которой контролируют УЗИ (тонкоигольная аспирационная биопсия, сокращенно FNAB). С помощью очень тонких игл (в настоящее время используют толщину 0,4 мм) получают исследуемый материал, в частности клетки щитовидной железы, который затем используются для выполнения изучения под микроскопом (цитологические исследования).
Биопсия щитовидной железы
Небольшой учебный фильм про биопсию щитовидной железы
Это исследование является безопасным (максимальными осложнениями, которые наблюдались, были синяки в месте пункции как после забора крови) и обычно безболезненным. Для сравнения, при заборе крови и проведении инъекций используют иглы 0,7–0,8 мм.
На фото игла диаметром 0,4 мм и стерильный гель, которые применяются для выполнения биопсии.
Сравнение калибра игл: игла диаметром 0,4 мм в настоящее время используется для биопсии щитовидной железы (белый кончик), игла с диаметром 0,5 мм (оранжевый, ранее использовалась для биопсии), 0,7 мм (черный –применяется для внутримышечных инъекций), 0,8 мм (зеленый – для внутримышечной инъекции). Как видно с фото, нет ничего страшного.
Что может биопсия?
- Исключает злокачественный процесс, следовательно позволяет принять решение об отказе от операционного лечения.
- Обнаруживает патологический процесс, позволяя понять важность хирургического лечения.
- Обнаруживает изменения, которые могут быть процессом злокачественности, но биопсия не может точно это подтвердить или опровергнуть. Часто только операция и различные методы, в которых были исследованы срезы опухоли, разрешают сомнения (это касается фолликулярных и онкоцитарных образований).
- Позволяет убрать из органа жидкость, что должно привести к уменьшению размеров щитовидной железы.
- Обнаруживает некоторые виды воспалений щитовидной железы.
Подробнее о результатах в статье цитологическое исследование при биопсии щитовидной железы.
Показания и противопоказания к проведению биопсии щитовидной железы
С помощью биопсии проводят диагностику узлов (точнее измененные очаги – см. раздел об узлах щитовидной железы), иногда диагностируют некоторые воспалительные изменения. Показания к проведению биопсии можно разделить на клинические (вытекающие из симптомов, предъявляемых пациентом, или полученных в ходе медицинского обследования), а также вытекающие из исследования ультразвуковыми волнами.
К симптомам, которые вызывают больше всего опасений, относятся быстрое увеличение узлов, их твердая консистенция, наличие «подозрительных» лимфатических узлов, недавнее облучение.
Отягощающие особенности ультразвукового исследования – это гипоэхогенные изменения, с неровной (то есть видимой, но волнистой или зигзагообразной) границей; с микроотложениями; в секционном виде; «жесткая» в исследовании эластографии; имеющая форму, отличающаяся от удлиненного эллипсоида вращения (высота больше длины или больше ширины).
Стоит отметить, что не все изменения требуют биопсии щитовидной железы. За изменения с минимальным риском считаются кисты (безэховые зоны, иногда с эхогенными «вкраплениями»), мелкоузловая гипертрофия щитовидной железы (многочисленные сливающиеся эхогенные изменения при размытых границах), изменения «губчатые» (частично кистозные с мелкими пузырьками жидкости и нормоэхогенной частью), изолированные обызвествления, изменения типа «white knight» (мелкие гиперэхогенные зоны в пределах воспалительных изменений), изменения частично кистозные с преобладанием жидкости на фоне нормоэхогенной ткани.
Споры вызывает перечень показаний для проведения биопсии у лиц со случайно обнаруженными новообразованиями на УЗИ до 1 см, без других данных. Тем не менее, такие результаты не исключают возможность прогрессирования рака щитовидной железы. У таких больных большинство обнаруженных злокачественных новообразований – это папиллярная микрокарцинома, которую связывают сейчас с таким явлением, как гипердиагностика рака щитовидной железы (ошибочным / преувеличенным медицинским заключением). Подробнее об этом в статье Папиллярная микрокарценома – лечить или наблюдать?
Вопросы, касающиеся риска малигнизации и показаний к биопсии, подробно описаны в главе «Подозрительные» узлы на УЗИ.
Недиагностируемая биопсия или подозрительные результаты
В части случаев рассматриваемый материал не содержит клеток щитовидной железы или содержит их слишком мало, чтобы врач был в состоянии определить однозначную четкую диагностическую картину. Такое состояние хирурги-эндокринологи (врачи, обычно выполняющие микроскопическое исследование) иногда называют термином „неинформативная биопсия”. При некоторых типах образваний, на этот результат может припадать до 30% случаев. Узлы щитовидной железы, как правило, неоднородны, содержат фрагменты ткани и чередуются с фрагментами жидкости, все это перемешано между собой. Некоторые измененные ткани вообще не содержат клеток щитовидной железы, состоят только из белка (коллоидная киста) или жидкости (кистозные узелки).
Если биопсия неинформативная, не содержит клеток щитовидной железы, это может означать, что:
- попали во фрагмент перерождения ткани, который не содержит клеток щитовидной железы или в иглу была втянута кровь из близлежащих сосудов,
- ткань данного образования не содержит клеток щитовидной железы, т. е. она является доброкачественной.
Результат цитологического исследования обязательно должен рассматриваться в совокупности с данными, обнаруженными во время проведения УЗИ, и клинической картиной. Следует иметь в виду, что биопсия „неинформативная” под микроскопом вовсе не означает, что она не информативная в обычном смысле, то есть ничего не может сказать врачу, так как „плохо сделана”. Наоборот, в некоторых случаях (кисты, воспалительные изменения) именно биопсия «неинформативная» подтверждает диагноз.
Если врач сомневается, необходимо еще раз повторить исследование. Иногда (в случае обнаружения других признаков малигнизации), врач принимает положительное решение в сторону проведения лечебных манипуляций пациенту, несмотря на отсутствие явных клинических показаний по поводу перерождения ткани в злокачественную на основе биопсии.
Аналогичным образом некоторые „подозрительные” результаты биопсии не в состоянии указать сразу на злокачественное поражение – это может произойти в случае воспалительных процессов или действия некоторых лекарственных веществ, также свою роль может играть низкий риска прогрессирования.
В научной среде идет дискуссия о таком явлении, как гипердиагностики рака щитовидной железы. Диагнозы, которые раньше классифицировались, как требующие только хирургического лечения, могут быть отнесены к категории, что требуют дальнейшего наблюдения.
Анестезия
Многих пациентов интересует вопрос по поводу методов обезболивания во при биопсии щитовидной железы. Это может показаться странным и привести в замешательство, но во время проведения биопсии оно не применяется. Вот причины отсутствия анестезии:
- Обезболивающее тоже нужно ввести в месте прокола, и для этого необходимо использовать еще одну иглу таких же размеров или даже толще. Кроме того, обезболивающее приносит дискомфорт. Если сказать одним предложением, то болезненность при введении анестезии была бы, как правило, больше, чем во время проведения самой биопсии. Так зачем это делать!?
- При введении анестетика можно получить искаженную цитологическую картину.
- Средства, которые наносятся на кожные покровы (например, мазь Emla) в этом случае совершенно неэффективны, поскольку при введении иглы производят глубокий прокол.
Если сравнить болезненные ощущения, сопровождающие биопсию щитовидной железы с пользой, которую получают благодаря этому исследованию, то все станет на свои места. Часто после биопсии оперативное вмешательство становится нецелесообразным вследствие доброкачественности новообразования. Если, все-таки, обнаружили рак щитовидной железы, то это поможет хирургу правильно спланировать операцию и избежать повторного хирургического вмешательства.
Визуализация иглы для биопсии
Современные аппараты УЗИ позволяют визуализировать иглу для биопсии, благодаря чему она хорошо видна, и возможно выполнение точного прокола. Предоставленный фильм был сделан камерой GE Logiq e (v. BT12) с помощью параметра B-Steer, ниже фото сделано камерой Philips CX50 (датчик L12-5 256).
Биопсия щитовидной железы (визуализация иглы на УЗИ)
Фото ниже было выполнено при помощи современной ультразвуковых платформ – аппарата Supersonic Imagine Aixplorer.
Визуализация биопсии на более современном аппарате
Информированное согласие на лечение
Перед регистрацией на биопсию щитовидной железы, стоит ознакомиться с примерным бланком информированного согласия на проведение тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы, где указаны основные положения о проведении данной манипуляции. Если их недостаточно, или они вызывают сомнения, следует задать соответствующие вопросы, и обсудить их с лечащим врачом перед выполнением процедуры.
Источник