Противопоказания к ер после кс

Статистика и преимущества

По оценкам экспертов, естественные роды после кесарева доступны примерно 85% женщин — очень оптимистичный показатель! Но к сожалению, на практике в нашей стране такие роды происходят только у 10% мам. Это связано с тем, что достоверной информации о преимуществах ЕР после КС очень мало, а медицинские учреждения относятся к ним с чрезмерной осторожностью. Будущей маме часто приходится буквально бороться за роды, и на это противостояние не у всех хватает моральных сил. Важно помнить, что желание естественных родов не блажь. У них есть огромные преимущества.Для мамы:

• Нет риска послеоперационных осложнений;
• Организм восстанавливается намного быстрее;
• Проще наладить грудное вскармливание;
• Ниже риск послеродовой депрессии;
• Появляется целый комплекс позитивных ощущений (гордость собой, удовлетворенность, уверенность в себе).

У новорожденного:

• Меньше вероятность возникновения проблем с дыханием;
• Лучше происходит адаптация к окружающей среде;
• Ниже риск развития инфекций и послеоперационных осложнений.

К сожалению, естественные роды после кесарева окружены множеством мифов. Вот самые распространенные из них.

Мифы о ЕР после КС

1. Во время ЕР после КС очень велик риск разрыва матки.

На самом деле риск расхождения шва при условии, что он находится в низком сегменте матки, около 0,5 – 1%.

2. При ЕР после КС нельзя использовать эпидуральную анестезию.

Это не так — во время ЕР после КС успешно применяют анестезию.

3. Такие роды возможны, только если кесарево сечение было много лет назад.

Решающим фактором здесь является не срок, а состояние рубца. На его формирование уходит максимум полгода, после чего он не меняется.

4. Рожать самой можно при толщине рубца не меньше 3 мм.

На практике многие рожают и с более тонким рубцом. Главное, чтобы он был однородным и эластичным.

5. В случае ЕР после КС необходима досрочная госпитализация на сроке 37 – 38 недель. 

Все зависит от правил конкретного роддома. В некоторых медучреждениях разрешают дожидаться ПДР или даже естественного начала родов.

6. Во время ЕР после КС требуется все время лежать.

Это также зависит от принятой в роддоме практики. В большинстве случаев роженица вполне может переживать схватки в движении.

7. После родов под общим наркозом проводят ручное обследование матки.

Во многих роддомах эту болезненную процедуру заменяют обычным УЗИ.

Благоприятные условия

Несмотря на то, что успех ЕР после КС нельзя стопроцентно предсказать, есть факторы, объективно увеличивающие шансы на самостоятельные роды:

• Возраст женщины меньше 40 лет;
• Естественные роды в анамнезе;
• Доношенная беременность;
• Естественное начало родовой деятельности;
• Единственная операция, проведенная в нижнем маточном сегменте и прошедшая без осложнений;
• Отсутствие диагноза, приведшего к первому КС;
• Небольшая масса плода (не более 3500 – 3700 г);
• Головное предлежание плода;
• Локализация плаценты вне рубца;
• Преобладание в рубце мышечной ткани;
• Отсутствие объективных показаний к проведению повторной операции.

Когда ЕР после КС невозможны

Абсолютными показаниями к повторному кесареву сечению считаются:

• Вертикальный рубец на матке;
• Несостоятельность рубца;
• Прикрепление плаценты в месте шва;
• Истинно суженный или деформированный таз;
• Более двух кесаревых в анамнезе;
• Крупный плод (4 кг и более);
• Высокая близорукость у беременной;
• Предшествующие операции на матке;
• Тазовое предлежание плода.

Как подготовиться к ЕР после КС

Исход родов после кесарева во многом зависит от того, какую «подготовительную работу» провела мама. Вот какие шаги стоит предпринять, если вы настроены на ЕР после КС.

Проанализируйте причины предыдущего кесарева сечения

Дайте самой себе четкий ответ на вопрос: «Почему у меня было кесарево сечение?» Это особенно важно, если операция стала внеплановой и была сделана во время родов. 

Точное понимание причин предыдущего кесарева нужно для того, чтобы перестать прокручивать в голове старый сценарий, «отпустить» его.

Поработайте со своими эмоциями

Чувство страха, вины, разочарования, собственной неполноценности — все это стоит оставить в прошлом. Если внутренней работы недостаточно, не стесняйтесь обратиться к психологу: он подскажет вам эффективные способы избавления от негатива.

Займитесь физической подготовкой

Роды — огромная нагрузка для организма, и к ней стоит подготовиться. Если врач разрешает вам заниматься физкультурой, выполняйте упражнения для укрепления мышц тазового дна, небольшую растяжку, асаны из йоги для беременных. Очень полезна легкая кардионагрузка, например ходьба. Она улучшает кровообращение и делает мышцы более эластичными.

Питайтесь правильно

Доказано, что небольшой набор веса во время беременности увеличивает шансы на самостоятельные роды: чем меньше килограммов, тем ниже нагрузка на рубец. Откажитесь от фастфуда, промышленных сладостей, жирных блюд. Для того чтобы размягчить шейку матки и повысить эластичность тканей, ежедневно употребляйте нерафинированные масла (льняное, оливковое, горчичное). Кроме того, полезны продукты, богатые железом: гречка, шпинат, яблоки, говядина. Они обеспечат высокий уровень гемоглобина в крови, а значит, хорошую родовую деятельность. А чай из листьев малины укрепляет и тонизирует мышцы матки — его можно начинать пить с 36 – 37 недель.

Найдите правильное место для родов

Роддомов, практикующих естественные роды после кесарева, в России не так много, но они есть. Узнайте, где они находятся, соберите как можно больше отзывов, сходите в выбранное учреждение на день открытых дверей. Некоторые роддома за дополнительную плату предоставляют комнаты для «домашних» родов, где ничто не напоминает о больничной обстановке. При возможности забронируйте такую палату: комфортные условия помогут вам полноценно расслабиться, а значит, шансы на естественные роды значительно повысятся.

Найдите единомышленников

Выберите врача, который специализируется на ЕР после КС и не склонен к панике и перестраховке. Стоит обзавестись и собственной акушеркой: по статистике, это значительно повышает шансы на успех. Идеально, если на родах будет присутствовать доула — женщина, владеющая практиками мягкого расслабления и естественного обезболивания.

Выберите правильного партнера для родов

Обдумайте, у кого лучше получится обеспечить вам поддержку и необходимый психологический комфорт. Это может быть муж или мама, свекровь, подруга.

Составьте предполагаемый план родов

Постарайтесь детально обозначить все свои пожелания: например, что вы хотите попробовать обойтись без обезболивания или просите не отсекать пуповину прежде, чем она отпульсирует. Обязательно покажите план врачу, акушерке и будущему партнеру в родах.

Дождитесь естественного начала родов

«Запуск» родовой деятельности в комфортных домашних условиях значительно повышает шансы на успех.

Избегайте стимуляции

Официально стимуляция во время ЕР после КС запрещена, так как она в несколько раз увеличивает риск разрыва матки. Но в некоторых роддомах этот метод по-прежнему применяется. Постарайтесь заранее указать, что вы не хотели бы подвергаться стимулированию родов.

Избегайте постоянного электронного мониторинга плода

По многочисленным исследованиям, непрерывная запись КТГ плода повышает вероятность повторного кесарева сечения. Попросите, чтобы показания снимали время от времени, например раз в час.

Будьте морально готовы к повторному кесареву сечению

Опытные врачи и акушерки говорят, что, если организм не дает запустить естественные роды после кесарева, на то всегда есть объективные причины. Не вините себя, помните, что вы сделали все возможное.

Попытка естественных родов после двух предыдущих операций кажется безумием, но на самом деле она имеет все шансы на успех. Установлено, что возможность естественных родов после двух кесаревых сечений составляет 71%, а частота разрыва матки — не более 1%. Некоторые врачи успешно ведут такие роды в России.

В таком ответственном деле, как естественные роды после кесарева, очень важно найти врача, которому вы полностью доверяете, и действовать по его рекомендациям. Настраивайтесь на успех, верьте в себя и помните, что главное — здоровье, ваше и малыша.

В 1985 году были выпущены рекомендации, в которых говорилось, что врачам следует отдавать предпочтение попытке проведения естественных родов после одного кесарева сечения. Как пишет акушер-гинеколог Татьяна Румянцева, после этого «количество естественных родов после кесарева сечения возросло с 5 процентов до почти 30 процентов». Но не все так просто и радужно.

«В то же время возросло количество разрывов матки и других осложнений, связанных с проведением естественных родов после кесарева сечения. Повышение количества этих осложнений привело к тому, что резко повторно снизилось и количество попыток проведения естественных родов после кесарева сечения (примерно до 8 процентов», — указывает врач. И все это следует учитывать при планировании естественных родов после КС.

Для того чтобы естественные роды после оперативных состоялись, помимо состояния рубца нужно проанализировать четыре основных фактора: вес женщины, предполагаемый вес плода, причину проведения КС, возраст будущей матери.

Вес женщины

На успех ЕР после КС влияет то, как женщина набирала или теряла вес между беременностями. Исследование, опубликованное в 2013 году, показало, что:

• шансы женщины c нормальным диапазоном веса, чей индекс массы тела увеличился на 1-2 единицы между беременностями, на успешные ЕР снижается на семь процентов. В случае, если ИМТ увеличился на 2+, шансы снижаются на 13 процентов.
• женщины с избыточным весом, чей ИМТ уменьшился хотя бы на 1, увеличивают шансы на успешные естественные роды на 12 процентов.
• женщины с ожирением повышают шансы на успех ЕР после КС на 24 процента, если между беременностями их ИМТ снизился хотя бы на единицу.
• 

Вес ребенка

Тут есть определенные сложности. Некоторые ресурсы утверждают, что если вес плода превышает четыре килограмма, то идти в роды женщине, перенесшей КС, попросту не позволят, сославшись на риск разрыва матки (он составляет примерно один процент для всех родов). При этом, как подчеркивает Румянцева, «эта вероятность в десятки раз выше, чем при проведении повторной операции кесарева сечения после однократно проведенной операции в прошлом».

Есть исследование, которое говорит нам, что прямой связи между крупным плодом и разрывом матки во время ЕР после КС нет. Тем не менее на практике вес плода при составлении плана на роды будет обязательно учитываться и контролироваться врачом.

Причина КС

В мире около 30 процентов родов проходят с помощью кесарева сечения — планового или экстренного. И несмотря на то, что многие женщины идут на ЕР после КС, количество оперативных родов с каждым годом увеличивается (при том, что в некоторых странах практикуют КС без прямых показаний — такое, например, довольно часто происходит в Турции).

Шансы на вагинальные роды после КС увеличиваются, если причиной операции были не осложнения именно родового процесса, а состояние матери или ребенка (тазовое предлежание, предлежание плаценты, дистресс плода).

Вагинальные роды с большой долей вероятности будут невозможны при:

• нескольких перенесенных КС в сочетании с отсутствием в анамнезе хотя бы одних ЕР,
• многоплодной беременности,
• осложнениях новой беременности, которые стали причиной КС во время предыдущей,
• наличии вертикального шва после предыдущего КС,
• перенесенной остановке или снижении родовой деятельности, которая послужила причиной предыдущего КС.
• 

Возраст женщины

Чем старше женщина, тем выше риск кесарева сечения. Женщины старше 35 лет, которые пытаются родить естественно после КС, имеют более низкие шансы на успех, чем более молодые роженицы. Кроме того, после 35 риск осложнений, требующих оперативного вмешательства, для ЕР после КС возрастает почти на 40 процентов. С возрастом, конечно, поделать ничего нельзя, но наличие здоровой беременности без осложнений поможет будущей матери претендовать на ЕР после КС.

Дарья Уткина, доула

Как и многие мои коллеги, я работаю с женщинами, которые планируют роды после кесарева сечения. Субъективно мне кажется, что до сих пор спрос на Vbac (vaginal birth after c-section — прим. НЭН) в России невысок.

Федеральные протоколы позволяют врачам принимать вагинальные роды после предыдущих кесаревых родов. И это, конечно, дает возможность тем, кто выбрал для себя такой вариант, искать подходящее место для родов. Это справедливо для Москвы и еще трех-четырех больших городов в России, в регионах, к сожалению, у большинства женщин до сих пор нет никакого особого выбора, кроме варианта повторных кесаревых родов или родов дома без медицинской помощи.

Кстати, так происходит не только в России. В американском Elle была интересная статья о том, почему процент Vbac снижается. Во многом это связано не с отсутствием желания женщин, а с огромными проблемами в организации родов (найти врача, который возьмется, и прочее).

В работе доулы с женщинами, которые готовятся к Vbac, есть несколько особенностей:

1. Часто опыт первых родов оказывается травматичным, и так или иначе ему нужно уделить внимание при подготовке к следующим родам.

2. Более тщательный выбор места и врача для родов, уточнение деталей (например, одни врачи предпочитают стимулировать Vbac на 39-40 неделях, а другие – категорически против даже эпидуральной анестезии в родах после кесарева).

3. Часто женщинам важно понимать свои шансы и хочется узнать статистику: какие риски (например, разрыва матки)? Какие преимущества для мамы/ребенка?

4. Поддержка доулы в самих родах мало отличается от обычных ситуаций. Иногда на том моменте родов, где в прошлый раз случился поворот в сторону кесарева рождения, женщина может встретиться с неожиданно сильными эмоциями: я не могу, это слишком, ничего не получится. И тут доула может быть тем, кто поддержит и добавит веры в свои силы.

5. И, конечно, в родах Vbac выше риск (повторного) кесарева сечения, и работа доулы будет и в том, чтобы поддержать женщину в случае, если малыш рождается верхним путем. Часто мамы говорят, что даже в случае повторного кесарева рождения доульская поддержка становится целительным опытом. Потому что многие травматичные переживания связаны не столько с тем, как именно родился малыш, а с тем, как было одиноко, непонятно и страшно без поддержки.

6. После родов доула помогает женщине обжиться с малышом и постепенно интегрировать тот опыт родов, который она недавно пережила.

Виолетта Елиссева, акушерка

Вообще, практика родов с рубцом начала активно так развиваться около 6-8 лет назад в Москве. Сейчас уже были случаи с естественными родами после двух, и даже трех (!!!) КС в анамнезе. Из моих личных 350 принятых родов около 10-15 процентов были с рубцом на матке после предыдущего КС. Мои любимые коллеги тоже принимают такие роды регулярно и успешно! За последние годы очевидно, очень увеличился процент женщин, желающих попробовать родить самостоятельно, несмотря на то, что первые роды закончились экстренным, либо плановым КС.

Из тех родов, что запускаются самопроизвольно, вторым КС закачивается лишь небольшой процент, может, 5-10 процентов — это связано с особенностями физиологии женщины, которые не изменились, несмотря на новую беременность и другого ребенка. Но все же чаще всего наша природа, наше естество – разумно и дает сигнал, стоит ли вообще запускаться в роды (мы понимаем это по созреванию шейки ближе к родам, недель эдак в 38-39-40). Плюс, безусловно, моральная и психологическая готовность будущей мамы очень важна. Если есть устойчивый страх самопроизвольных родов после КС, то лучше сделать его повторно, так как неспроста это волнение так сильно владеет разумом мамы. Наверное, это и есть интуиция беременной женщины.

Особенности в ведении родов у женщин с рубцом на матке, конечно же, есть: им необходимо с началом родовой деятельности выехать в роддом, желательно иметь рядом персональную акушерку, так как тогда есть постоянный человек, который сможет вовремя оценить ситуацию и пригласить врача для оказания помощи. Крайне желательно не пользоваться эпидуральной анестезией, чтобы чувствительность оставалась в полной мере, и если заболит где-то в области рубца, врачи смогут заметить это вовремя. Также важно чаще обычного записывать монитор (КТГ), чтобы по самочувствию малыша понимать, что все в порядке – ребенок самым первым обычно сигнализирует о проблемах в состоянии рубца. Ну и выделения из половых путей тоже бывают характерными. То есть на самом деле у нас есть много признаков и симптомов для того, чтобы понять, что ситуация нештатная, и необходимо принять меры для помощи маме и малышу. Но если к 40 неделям у нас хорошая, зрелая шейка – это почти всегда сигнализирует о состоятельности рубца, и стоит попытаться родить самостоятельно. Организм себе не враг – и опять же довольно часто такие роды по открытию шейки протекают по типу повторных родов. Только второй период (опускание и рождение малыша) будет типичным для первых родов.

Безусловно, мамы с рубцом на матке испытывают дополнительное давление от врачей «старой закалки», от друзей и родственников, на тему излишней опасности ЕРпКС, и нам, акушеркам, часто приходится успокаивать их, приводя позитивные примеры, делаясь опытом коллег-акушерок и врачей акушеров-гинекологов, взывая к тому, что если бы именно ей роды с рубцом были не показаны, доктор обязательно назначил бы ПКС. Эти роды при грамотном ведении не сложнее обычных для женщины и малыша, просто требуют слегка повышенного внимания от персонала роддома, которые ведут такие роды. Малыши в этом – наши союзники, и по их состоянию мы можем заподозрить, что что-то пошло не так. Но при этом – всегда есть время на коррекцию ситуации при бережном и деликатном ведении таких родов (отсутствие родовозбуждения, стимуляции и обезболивания). А потом, при успешном завершении процесса, результат радует многие годы! Оно того стоит – вне всяких сомнений. Кстати, мои последние роды как раз именно такими и были. И в какой-то момент мама, мечтавшая о ЕР все три года после первого КС, засомневалась. И это нормально. В итоге, благодаря поддержке и правильному настрою, все закончилось благополучно рождением прекрасной девочки!