Противопоказания к естественным родам при тазовом предлежании плода

Рождение малыша – важный процесс в жизни каждой женщины и все надеются, что рождение пройдет без проблем. Но иногда случается так, что положение малыша в утробе может осложнить появление на свет. В данной статье рассматривается как проходят роды при тазовом предлежании плода.

Что за патология

В первые 30 недель развития кроха свободно шевелится в материнском животе. Это и не удивительно — вокруг много жидкости, в которой легко перемещаться. Размеры его еще маленькие и ничего не мешает двигаться.

После 32 недели ему становится тесно, и он принимает положение, в котором скорее всего и пролежит до рождения. Маме любая поза крохи не доставляет каких-либо неудобств.

Определяют ее на УЗИ. В 90% дитя лежит головой вниз — это самое благоприятное для естественного деторождения положение и малыш занимает его рефлекторно.

Но иногда дитя находится ножками или попой вперед. Такую позу называют тазовое предлежание плода.

Причин может быть несколько:

• недоношенная беременность, тогда эмбрион еще слишком маленький и свободно перемещается в животе мамы;
• недоразвитие вестибулярного аппарата у малыша, из-за чего он не принимает позу вниз головой;
• многоводие, в воде дитя не может зафиксироваться в одном положении или же наоборот маловодие, тогда дитя почти неподвижно;
• ограничение подвижности дитя выростами на стенках матки или физиологическими особенностями женщины.

При повторных разрешениях от бремени у женщины может быть снижен тонус матки и брюшной стенки. При его чрезмерном повышении дитя ограничено в подвижности и не может занять правильную позицию.

Положение ногами или ягодицами вперед неблагоприятно для естественного деторождения, но не исключает их.

Прежде всего, нарушение бывает нескольких видов.

1. Ягодичное. Оно самое частое и наиболее благоприятное для роженицы. Ребенок как будто сидит на корточках, или если плод лежит попой вниз.
2. Ножное. Ноги малыша находятся у входа в матку.
3. Смешанное.

На каком сроке надо лечь в больницу

Тазовое предлежание плода определяется только на третьем плановом УЗИ, которое проводится на 32-34 неделе гестации. Роженице назначаются специальные упражнения, рекомендуется посещать бассейн.

Если малыш не меняет своего положения, то за неделю или две до предполагаемой даты мать госпитализируют и консилиум врачей решает, безопасно ли женщине будет рожать самой или есть необходимость кесарева сечения.

Наружный поворот

Проводится в условиях стационара, не раньше 36 недели. Это поможет избежать оперативного вмешательства. Врач может повернуть ребенка в животе матери механически, с помощью давления на попу и голову.

Эта процедура имеет множество противопоказаний и проводится только в условиях стационара.

В случае любых жалоб мамы, процедура прекращается. Существует так же риск преждевременных родов.

В случае успешного окончания процедуры, женщине до появления крохи показано носить специальный бандаж, чтобы исключить риск обратного поворота.

Показания к ЕР

Нарушение неблагоприятно для традиционного способа разрешения. Кроха проходит очень сложный путь с несколькими поворотами при рождении. Первыми выходят ягодицы младенца, которые меньше головы и, в последствии, голова пережимает пуповину.

Консилиум врачей может принять решение не проводить кесарево сечение при тазовом предлежании плода, к этому есть целый ряд причин:

• здоровье мамочки не вызывает опасений у врачей — у нее не было неудачных родоразрешений, повреждений матки, физическое здоровье в полном порядке;
• молодой возраст роженицы — до 35 лет при первом деторождении;
• доношенная беременность, при недоразвитии эмбриона — его голова слишком большая по отношению к телу и при деторождении возможны осложнения.

Традиционное разрешение беременности возможно только для девочек. Мальчики рискуют повредить мошонку при появлении на свет.

Возможные осложнения в период схваток

После принятия решения об естественном разрешении, мать получает предписания специалистов.

В них входят:

• специальная гимнастика;
• общеукрепляющие препараты;
• психологическая подготовка к деторождению.

При отсутствии грамотных действий акушера, травмы различной тяжести может получить и новорожденный и мама. Это могут быть разрывы, неврологические и механические травмы у новорожденного, гипоксия.

Особенности ведения родов

Процесс проходит дольше и сложнее, чем при появлении на свет головой вперед. Он проходит благополучно для матери и дитя при грамотной работе специалистов и правильной тактике.

В период схваток

При естественных ягодичных родах как правило используют анестезию, чаще всего эпидуральную. Она позволяет облегчить этот период.

Механизм родов при тазовом предлежании включает более медленное и долгое раскрытие шейки матки. Чаще наблюдается преждевременное отхождение околоплодных вод, поэтому роженица во время деторождения лежит на боку. Это позволяет максимально долго сохранять околоплодный пузырь целым.

Пузырь с водами защищает дитя от повреждений, оказывает направленное воздействие на материнские кости и давлением вынуждает их расходиться шире. Правильно лежать на том боку, с какой стороны располагается спина ребенка.

На протяжении всего процесса за состоянием матери и дитя наблюдают с помощью КТГ и в случае каких-либо осложнений или рисков врач может принять решение о проведении операции.

В процессе

Во время схваток проведение КС уже невозможно, поэтому этот период наиболее ответственный и требует максимального внимания от медперсонала.

Роды принимаются, лежа на спине с согнутыми ногами. Процесс контролируется с помощью КТГ и обязательно присутствует медикаментозная терапия, вводятся препараты, усиливающие сокращение матки.

Врач контролирует каждое движение младенца, чтобы предупредить осложнения и травмы. Часто приходится делать эпизиотомию для уменьшения травм.

После

В послеродовом периоде особого внимания требует и мать, и ребенок. Новорожденного должны взять под наблюдение неонатологи, так как он находится в группе риска по развитию осложнений.

У матери часто наблюдаются травмы, например, разрыв шейки матки, когда необходимо ушивание. Нередко возникает кровотечение, влекущее за собой срочное медикаментозное вмешательство.

Показания для КС

Естественные роды при тазовом предлежании допускаются решением врачебной комиссии, в случае здоровья мамы и крохи и минимального риска осложнений при деторождении. Во всех остальных случаях консилиум направляет беременную на кесарево сечение.

Причин могут быть такими:

• недоношенная или переношенная беременность, в том числе если дитя весит меньше 2500 или больше 3500 грамм;
• возраст роженицы старше 30-35 лет;
• наличие осложненных деторождениях в анамнезе, а том числе любые повреждения матки;
• узкий таз у матери;
• мужской пол у малыша;
• положение крохи ножками вниз.

Подобное нарушение – нечастое явление при вынашивании. При ягодичных родах предписывают кесарево сечение. Оно облегчает появление ребенка для женщины и уменьшает риск возникновения травм у новорожденного и его мамы.

Рождение проходит быстро и безболезненно, большинство страхов матерей не оправдываются.

При тазовом предлежании кесарево сечение делают не всегда, оно менее опасно, чем обычные роды, когда есть факторы риска: плод крупный, ослабленный, мужского пола, у женщин с узким тазом или сопутствующими болезнями. При чисто ягодичном предлежании, широком тазе и хорошем состоянии матери, ребенка могут быть выбраны естественные рода, но роженице и врачу нужно быть готовыми к экстренному кесареву.

Минусы операции: шов на животе и матке, боль и кровотечение после родов, проблемы с кормлением грудью. Опасность обычных родов: разрывы у матери, для ребенка – родовые травмы головы, позвоночника, головного и спинного мозга, заглатывание и вдыхание околоплодных вод. Определение метода ведения родового периода проводится только индивидуально, роженице важно выбрать врача и полностью прислушиваться к его мнению.

Причины выбора врачами кесарева при тазовом предлежании

Кесарево сечение при тазовом предлежании считается наименее опасным методом родоразрешения. Его врач может назначить, когда ребенок расположен в матке:

• вниз ножками (11-13%), или ножное предлежание бывает полное (две ножки опущены), неполное (только одна) и коленное (ребенок «стоит» в матке на коленях);
• ягодицами (65-75%), а нижние конечности подняты вверх и прижаты к телу (ягодичное предлежание);
• ягодицами и ножками (20-25%), согнутыми и прижатыми к животу или скрещенными (смешанное предлежание).

При втором варианте и некрупном плоде, широком тазе у матери есть возможность провести естественные роды. Первый и третий вид предлежания очень часто нарушает течение родового периода. Для ребенка есть риск травм, удушья, приходится проводить экстренную операцию, которая переносится гораздо тяжелее, чем плановое кесарево сечение.

Почему плод так ложится

Доказано, что плод ложится вперед тазом, а не головкой (5% от всех случаев родов) при:

• опухоли матки (фибромиомы), яичников;
• неправильном строении таза или его сужении;
• наличии перегородки внутри маточной полости;
• матке небольшого размера (неразвитой), двурогой или в форме седла;
• аномалиях развития ребенка – патологиях головного мозга, недостатке питания, дефиците поступления кислорода;
• избытке или дефиците околоплодных вод;
• усиленной двигательной активностью ребенка (чаще при кислородном голодании);
• коротко пуповине или ее расположении на шее (обвитие).

Одна из частых причин – это повышенный тонус матки. При гипертонусе в нижнем сегменте головка сдавливается мышцами, что вынуждает плод переместить ее кверху, в более свободное место. Это бывает после:

• абортов;
• хронических воспалений;
• операций и травм таза;
• диагностических выскабливаний;
• неоднократных беременностей с коротким перерывом;
• тяжелых предшествующих родов;
• кесарева сечения с образованием рубца на матке;
• стрессов, переутомлений.

Установлена закономерность: женщины, которые рождены в тазовом предлежании, испытывают аналогичные проблемы при родах. Примерно у половины рожениц точную причину неправильного положения плода установить не удается.

Как вести беременность

Если после 32 недели вынашивания выявлено тазовое предлежание, то нередко женщине рекомендуется до родов находиться под постоянным наблюдением врача в стационаре. Это объясняется тем, что вынашивание ребенка сопровождается:

• угрозой прерывания, преждевременных родов;
• развитием позднего токсикоза;
• недостаточным поступлением крови через плаценту к плоду.

Такие изменения отрицательно влияют на формирование головного мозга. Из-за этого бывает избыточная стимуляция коры надпочечников с истощением их функции. Это затрудняет реакцию ребенка на стресс, адаптацию к внешней среде после родов. Требуется тщательное обследование плода на предмет выявления врожденных нарушений строения сердца, мозга, органов пищеварения, костной системы.

Женщинам назначают:

• щадящий режим – ограничение физических и эмоциональных нагрузок, сон ночью не менее 9 часов и отдых днем около часа;
• диету с достаточным содержанием белков (отварная рыба, куриное мясо, творог, кисломолочные напитки, яйца), овощей и фруктов, ягод, свежих соков, орехов;
• занятия с психотерапевтом для обучения расслаблению;
• лечебная гимнастика, плавание в бассейне с теплой водой;
• препараты, улучшающие кровоток через плаценту, нормализующие маточный тонус (по показаниям).

Смотрите в этом видео о том, как вести роды при тазовом предлежании плода:

Диагностика

Выявление расположения ребенка в матке проводится при обычном гинекологическом осмотре, его признаки:

• дно матки выше, чем должно быть по сроку беременности, в нем обнаруживают круглую, плотную, крупную головку, ее легко сместить;
• при входе в таз находится мягкая часть со слабой подвижностью, ее форма неровная;
• сердце прослушивается выше, чем при головном предлежании, примерно на уровне пупка;
• при влагалищном исследовании обычно удается найти ягодицы, крестец, паховую складку или ножку.

Для уточнения диагноза проводится УЗИ, его назначает вместе с допплерографией для того, чтобы:

• оценить кровообращения в плаценте, состояние кровотока плода;
• измерить вес ребенка и количество околоплодных вод;
• точно определить положение плода, ручек и головки, пуповины;
• выявить аномалии развития ребенка и риски при родах.

УЗИ

Женщине необходимо также пройти кардиотокографию для исследования состояния сердца плода. Тазовое предлежание можно считать устойчивым не ранее 35 недели, так как до этого срока ребенок несколько раз меняет свое положение в матке.

Показания

Выявление тазового предлежания не всегда является абсолютным показанием к кесареву сечению, врач должен полностью учесть наличие рисков, то есть осложняющих факторов:

• вес (предполагаемый) в родах – ниже 2,2 кг (ребенок ослаблен) или выше 3,6 кг;
• ножное предлежание – шейка матки будет слабо раскрыта тонкими ножками, что усложнит выход самой крупной части (головки и плечиков), возникнет сдавление в родовых путях, что опасно для выживания плода в родах;
• низко прикреплена плацента или предлежит в матке, поэтому возможно тяжелое кровотечение;
• ребенок имеет признаки гипоксии (нехватки кислорода), нарушений развития сердца (пороки клапанов), а роды ухудшают его состояние;
• матка или таз имеют препятствия для продвижения плода – сужение или деформация (нарушения строения) таза, перенесенные гинекологические операции, узел миомы;
• беременность переношенная, а шейка не готова к родам;
• ожидается мальчик (есть риск травмы мошонки);
• возраст женщины до 18 или старше 35 лет;
• беременность наступила после гормональной стимуляции, ЭКО;
• у матери есть ожирение, пороки сердца, артериальная гипертензия, высокая степень близорукости или тяжелые болезни внутренних органов, осложнения беременности.

При их наличии выбор делают в пользу операции. Если женщина не была ранее госпитализирована, то ей нужно на 2 недели до ожидаемого срока родов обязательно быть в стационаре. В этот период проводится углубленное обследование для определения оптимального варианта родов.

Противопоказания

Кесарево сечение не назначается, если диагностирована смерть плода или аномалии развития, которые несовместимы с жизнью. К признакам, которые дают возможность провести обычные роды, относятся:

• хорошее состояние женщины и ребенка;
• полное соответствие таза и размеров плода;
• шейка готова к родам;
• пол ребенка женский;
• предлежат ягодицы или ягодицы и ножки.

На каком сроке делают

Кесарево сечение чаще всего назначается на сроке не ранее 39 недели, при признаках преждевременных родов операция может пройти после 37 недели. Женщину обязательно информируют о возможных рисках оперативных и естественных родов, потом она подписывает заявление о своем согласии.

Как проходит кесарево сечение при тазовом предлежании

При тазовом предлежании кесарево сечение проводится под спинальной анестезией. Делают запланированную операцию по этапам:

1. Горизонтальный разрез над лобком (по складе под животом) около 10 см.
2. Разрез матки в нижней части.
3. Прокол околоплодного пузыря, откачивание вод.
4. Извлечение ребенка за паховые сгибы или ножки, бережное выведение головки.
5. Перерезание пуповины.
6. Отделение плаценты от матки.
7. Ушивание (послойное) тканей.
8. Повязка и лед на низ живота.

Кесарево сечение при тазовом предлежании

Экстренная операция

При тазовом предлежании может возникнуть ситуация, когда было принято решение о самостоятельных родах, но в их ходе возникают осложнения, появляется риск для женщины и плода. Эта операция проводится по таким показаниям:

• нет родовой детальности, а стимуляция опасна;
• плацента отслаивается и начинается сильное кровотечение;
• произошел разрыв стенки матки;
• беременная погибла, а плод жив;
• при продвижении головки полностью пережата пуповина.

Основное техническое отличие при срочном кесарево – это продольный разрез по средней линии живота. Шов будет более длинным и заметным, а в дальнейшем роды будут всегда проходить также при помощи операции.

Плановое кесарево: подготовка

Плановое кесарево сечение предусматривает подготовку в виде обследования:

• анализ крови (коагулограмма, группа крови, резус, общий, биохимия: сахар, холестерин, почечные, печеночные пробы), на ВИЧ, сифилис, вирусный гепатит;
• анализ мочи;
• ЭКГ и кардиотокография сердца плода;
• УЗИ с допплерографией;
• осмотр гинеколога и терапевта;
• по показаниям консультации узких специалистов.

Кардиотокография сердца плода

Уже в стационаре перед самой операцией проводится осмотр анестезиолога. Потом беременная принимает душ, посещает туалет и при отсутствии самостоятельного стула ей ставят клизму. Всем женщинам необходимо установить катетер в мочевой пузырь, так как наркоз снижает чувствительность к позывам на мочеиспускание. На ноги рекомендуется надеть эластичные чулки.

Возможные осложнения при КС у мамы

К вероятным осложнениям КС (кесарева сечения) для женщин относятся:

• воспаление внутреннего слоя матки (эндометрит) при проникновении инфекции;
• кровопотеря из-за недостаточного сокращения матки под влиянием анестезии;
• ухудшение работы кишечника;
• аллергическая реакция на средства для наркоза;
• колебания артериального давления;
• замедленное восстановление чувствительности нижних конечностей;
• нарушение заживления послеоперационного шва – расхождение, воспаление, лигатурный свищ (ход на месте шовного материала), грубый, обезображивающий рубец;
• спаечный процесс в брюшной полости с хроническими болями внизу живота в дальнейшем;
• слабая лактация после родов.

Спаечный процесс в брюшной полости

Опасность для ребенка

Ребенок при кесаревом сечении рождается неподготовленным, так как в ходе естественных родов возникает постепенная стрессовая реакция и запускаются механизмы биологической адаптации. Из-за резкого перехода из маточной полости к внешней среде нередко возникают:

• нарушение дыхания, воспаление легких;
• заторможенность, низкая двигательная активность;
• вялое сосание.

По данным исследований психологов, дети, которые рождены при помощи кесарева сечения, испытывают в дальнейшем проблемы с достижением целей, страдают страхами и паническими атаками.

Смотрите в этом видео о показаниях и противопоказаниях к операции кесарево сечение при тазовом предлежании, проведении акушерского поворота, его рисках:

Есть ли особенности кесарева сечения при тазовом предлежании мальчиков, девочек

Кесарево сечение при тазовом предлежании для мальчиков выбирают чаще, чем для девочек. При прохождении мошонки через относительно узкие родовые пути могут возникать травмы яичек, что во взрослой жизни бывает причиной бесплодия.

Очень важной особенностью при сдавлении мошоночной зоны является сильное болевое раздражение. Это вызывает непроизвольный вдох, и ребенок заглатывает околоплодные воды. Они также проникают в легкие, что приводит к пневмонии аспирационного типа, тяжелой дыхательной недостаточности, удушью с необходимостью срочной реанимации.

Тазовое предлежание: кесарево или естественные роды

При наличии тазового предлежания в 70-85% случаев рекомендуют плановое кесарево сечение, а примерно у 15-25% женщин проводят естественные роды, остальные 3-5% приходится на экстренную операцию. Выбор проходит строго индивидуально, а врач, проводящий роды в ягодичном или смешанном предлежании, должен иметь опыт такого родоразрешения.

В обязательном порядке нужен контроль работы сердца, сокращений матки, медикаментозная поддержка, акушерская помощь при рождении головки.

Риски без операции

Если есть возможность провести естественные роды, то женщине необходимо знать их риски:

• разрыв шейки матки, влагалища, промежности;
• смещение костей таза;
• слабая родовая деятельность;
• послеродовое кровотечение.

Разрыв шейки матки

Это объясняется тем, что ножки и ягодицы недостаточно сильно раскрывают шейку и родовые пути, а когда идет головка, то не исключены родовые травмы. Примерно у 40% рожениц обычные роды протекают без осложнений, но у плода есть вероятность развития:

• дыхательной недостаточности;
• внутричерепного кровоизлияния;
• нарушений функции головного мозга (энцефалопатия);
• травмы позвоночника и спинного мозга, ручек;
• поражения, вывихов тазобедренных суставов, тазовых костей;
• пережатия пуповины с удушьем;
• сдавления головки в шейке матки;
• переразгибания головки у выхода из тазового кольца с внутричерепным кровоизлиянием, травмированием шеи.

Возможный вариант решения — акушерский поворот

Наружный акушерский поворот проводится врачом достаточно редко, так как для него есть много противопоказаний:

• перенесенное ранее кесарево или операция на матке с образованием рубца;
• угроза выкидыша, привычное невынашивание;
• токсикоз второй половины беременности;
• малое или чрезмерно большое количество околоплодных вод;
• возраст женщины более 30 лет и первые роды;
• ожирение;
• зачатие происходило после гормональной стимуляции, длительного лечения бесплодия, наступило при искусственном оплодотворении;
• узкий таз, аномальное строение матки;
• плод ослаблен, имеет дыхательную недостаточность;
• плацента расположена низко или есть признаки ее раннего отслоения;
• обвитие пуповиной или его риск;
• миома;
• многоплодная беременность.

Если нет ограничений для проведения поворота, то на сроке 36-37 недель женщине вводят средства для расслабления матки и врач (под контролем УЗИ) помещает одну руку на таз ребенка, а другую на голову и совершает такие движения, смещая:

• ягодицы к спине;
• спину к головке;
• головку по направлению живота плода.

Наружный акушерский поворот

В некоторых случаях поворот оказывается успешным, но беременную до его проведения ставят в известность о рисках (их частота 6-7%):

• отслоения пациенты;
• начала преждевременной родовой деятельности;
• разрыва околоплодного пузыря, стенки матки;
• резкого кислородного голодания плода.

Как попытаться развернуть ребенка гимнастикой

Гораздо менее опасным методом поворота являются специальные упражнения, они заключаются в придании такого положения матке, чтобы ребенок мог сам повернуться. Начинают их выполнение с 34-35 недели беременности, рекомендуется:

• лечь на кровать с ровной и плотной поверхностью на бок, где находится головка ребенка, и лежать 10 минут, потом перевернуться на другой бок на 5 минут, выполнять 3 раза в день;
• спать на том боку, где расположена головка;
• под поясницу подложить валик (подушки) так, чтобы таз был примерно на 25 см выше, лежать 10-15 минут 2-3 раза в день;
• принять коленно-локтевое положение и находиться в нем до появления дискомфортных ощущений;
• заниматься плаванием в группах для беременных.

Коленно-локтевое положение

Гимнастика дает эффект в 1/3 случаев, но и к ней есть противопоказания:

• рубец на матке;
• угроза преждевременных родов;
• тяжелый токсикоз;
• предлежание плаценты;
• фибромиома.

Поэтому не следует самостоятельно принимать решение о повороте плода, все упражнения назначает гинеколог.

Смотрите в этом видео о том, какие упражнения способствуют развороту ребенка в нужное положение:

Восстановление после родов

После родов женщине проводятся:

• измерения артериального давления, пульса;
• контроль шва, отделяемого из влагалища;
• определение тонуса матки и опускание ее дна;
• анализы крови, объема суточной мочи;
• исследование чувствительности нижних конечностей, восстановления после анестезии.

По показаниям вводят антибиотики, медикаменты для предупреждения тромбоза, стимуляторы работы кишечника. После прекращения действия анестезии назначают обезболивающие. Ребенок обязательно находится под контролем неонатолога и невропатолога.

В неосложненных случаях рекомендуется:

• садиться через 8 часов;
• стать на ноги к ночи (кесарево обычно проходит утром);
• есть можно на следующий день, но только жидкую пищу (некрепкий куриный бульон без жира, кефир, овсяный отвар);
• контрольное УЗИ, осмотр и анализы на 4-5 сутки в стационаре;
• выписка домой на 6-7 день.

Через 2-3 недели после родов женщина должна в обязательном порядке посетить гинеколога для обследования. На 3 месяца вводят ограничения на горячую ванну, баню, поднимание тяжестей от 3 кг. Минимум 8 недель запрещены:

• занятия спортом, нельзя качать пресс;
• половая жизнь;
• ванны (можно принимать теплый душ).

В питании важно избегать запоров. Для этого нужно пить достаточное количество воды (не менее 1,5 литров без учета первых блюд и чая), употреблять отварные овощи и свежие соки. Особенно полезна тыква, морковь, сливы и абрикосы.

Шов смазывают антисептиками (йод, бриллиантовая зелень, Фукорцин), после подсушивания используют Хлоргексидин, Мирамистин. Для ускорения заживления назначается мазь Актовегин, Солкосерил, Левомеколь, силиконовые пластыри или гели (Мепиформ, Дерматикс).

Кесарево сечение при тазовом предлежании помогает избежать родовой травмы у матери и ребенка. При чисто ягодичном предлежании и отсутствии противопоказаний, рождении девочек могут быть выбраны естественные роды.