Противопоказания к фотодинамической терапии
Фотодинамическая терапия (ФДТ) — один из нехирургических способов лечения рака и предраковых состояний. Во всем мире ФДТ активно используется с конца 70-х годов прошлого века, в России — уже в течение 10 лет.
В основе фотодинамической терапии лежит использование специальных веществ-фотосенсибилизаторов, избирательно накапливающихся в патологических клетках и повышающих их чувствительность к свету. Под действием световых волн определенной длины эти вещества вызывают фотохимическую реакцию и в результате приводят к образованию активных форм кислорода, уничтожающих злокачественные клетки. Затем погибшие клетки поглощаются «санитарами» организма — фагоцитами.
Кроме того, в процессе фотодинамической терапии повреждаются кровеносные сосуды, идущие к опухоли, что нарушает доставку питательных веществ и кислорода, и также способствует ее гибели. Под действием ФДТ активируются иммунные механизмы, они тоже помогают бороться с патологическим образованием.
Когда используют фотодинамическую терапию?
Фотодинамическая терапия показана при разных формах рака и предраковых состояниях, а также при заболеваниях кожи, глаз, ревматоидном артрите. Она хорошо переносится пациентами в любом возрасте и может использоваться как самостоятельный способ лечения. ФДТ применяют при сопутствующих тяжелых заболеваниях, при неэффективности традиционных способов или необходимости паллиативного лечения.
Основные показания к применению данного вида терапии:
- Актинический кератоз — предраковое состояние, которое развивается в результате длительного воздействия на кожу солнечного света.
- Базальноклеточный и плоскоклеточный рак кожи.
- Пищевод Барретта — состояние, при котором в слизистой оболочке пищевода появляются «неправильные» клетки. Плоский многослойный эпителий, который должен здесь быть в норме, замещается цилиндрическим. Впоследствии может произойти злокачественное перерождение. Как правило, пищевод Барретта является осложнением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
- Злокачественные опухоли пищевода, ротовой полости, легких на ранней стадии.
- Болезнь Боуэна — редкая разновидность поражения кожи, относится к плоскоклеточным карциномам кожи 0 стадии.
- Дегенерация желтого пятна — участка сетчатки глаза, который обладает наибольшей остротой зрения. Это заболевание является наиболее распространенной причиной слепоты.
Применение фотодинамической терапии имеет существенное ограничение: её проводят только в тех местах, куда можно подвести свет. К доступным областям относятся: кожа, глаза, ротовая полость, пищевод и дыхательные пути.
Преимущества и недостатки фотодинамического метода лечения
К преимуществам фотодинамического лечения относится то, что после него не остается шрамов и рубцов. Кроме того, фотодинамическую терапию можно применять при труднодоступной локализации рака, когда операцию провести затруднительно — например, на губе, языке, ушной раковине и др.
Однако, как мы упомянули, с помощью ФДТ можно лечить патологии только в определенных органах. Лучи лазера могут проникать только на определенную глубину — до 1 см. Метод не подходит при крупных новообразованиях.
Фотодинамическая терапия при поражении шейки матки
Используемые препараты
В настоящее время существует довольно много фотосенсибилизаторов, одобренных для проведения ФДТ. В России доступны такие препараты для фотодинамической и радиационной терапии, как Радахлорин, Фотодитазин, Фотолон, Фоторан Е6, Фотосенс.
Рекомендации перед проведением ФДТ
Специальной подготовки перед процедурой не требуется. Врач осматривает пациента, назначает обследование, определяет, будет ли ФДТ оптимальным методом лечения в данном случае. Подбирают препарат, определяют интенсивность излучения и длительность воздействия.
Этапы терапии
ФОТ проводят в два этапа:
- Препараты-фотосенсибилизаторы вводят в вену или местно в области опухоли (способом аппликации). В течение 1–2 суток они накапливаются в раковых клетках, повышая их чувствительность к свету.
- Затем целевую область в течение нескольких минут облучают лазером. В пищевод и легкие свет подводят с помощью оптоволоконного кабеля.
Гибель опухоли продолжается 2–3 месяца, здоровые окружающие ткани при этом не повреждаются. Как правило, одной такой процедуры бывает достаточно, но при необходимости можно проводить и повторные сеансы.
Чаще всего ФДТ проводят амбулаторно, для этого не требуется госпитализация в стационар. При необходимости метод можно сочетать с хирургическим лечением, лучевой терапией, химиотерапией.
Восстановление организма после ФДТ
После процедуры на место воздействия накладывают повязку, обычно её снимают через сутки. В течение некоторого времени нужно избегать солнечных лучей, травм области, подвергнутой воздействию лазера. Мыться можно, но нужно насухо вытирать обработанную кожу. Обычно полное заживление происходит через 2–6 недель.
Противопоказания к ФДТ
Фотодинамическая терапия противопоказана при заболеваниях печени, почек и сердца в стадии декомпенсации, во время беременности и кормления грудью, а также людям с повышенной чувствительностью к фотосенсибилизаторам.
Источник
Фотодинамическая терапия в онкологии. Показания и противопоказания к фотодинамической терапии.Использование фотодинамической терапии в дерматоонкологии обусловлено способностью опухолей кожи интенсивно и избирательно накапливать и длительно удерживать фотосенсибилизаторы, при этом окружающие здоровые ткани повреждаются незначительно. В России фотодинамическая терапия проводится с использованием фотосенсибилизатора 1-го поколения фотогема — лиофилизированной натриевой соли PHD (зарубежные аналоги — фотофрин, Канада; фотосан, Германия; «HPD», Китай), и фотосенсибилизатора 2-го поколения фотосенса, представляющего собой сульфированный фталоцианин алюминия, с пиком поглощения 620-630 нм и 630-670 нм соответственно (доза 2-3 мг/кг и 0,5-1,0 мг/кг . Фотогем применяется внутривенно на изотоническом растворе хлорида натрия в дозе 2-5 мг/кг за 48-72 ч до сеанса облучения (средняя доза 2,5 мг/кг); при плоских изъязвленных опухолях кожи используются аппликации 0,5% раствора фотогема в димексиде в соотношении 10:1 за 1-2 ч до сеанса облучения; при узловой форме опухоли кожи можно применять внутриочаговое введение 0,2-0,6 мл 0,5% раствора препарата. Фотосенс вводится внутривенно капельно или шприцем в разведении 1:3—1:4 на изотоническом растворе хлорида натрия в дозе 0,5-1 мг/кг (в среднем 0,7 мг/кг) за 24-48 ч до сеанса облучения; иногда применяют внутриочаговую инъекцию 0,5-1 мл 0,2% раствора. Источником света для фотодинамической терапии с фотогемом могут быть лазерные и нелазерные установки, например: Для фотодинамической терапии с фотосенсом используется твердотельный лазер на алюминате иттрия (НПО «Полюс», Москва) с выходной мощностью до 2 Вт и длиной волны 670 нм.
При облучении обширных опухолей кожи для подведения света от ксеноновой лампы используются поливолоконные нерегулярные световоды. Лазерное облучение проводят через 48-72 ч после внутривеного введения фотосенсибилизатора, через 1,5-2 ч после наружной аппликации и через 2-24 ч после внутриочагового введения. При слабо выраженной непосредственно реакции на фотодинамическое воздействие и сохранении высокого уровня флюоресценции опухоли (по данным спектрофотометрии) через 1-5 суток проводится дополнительный сеанс лазерного обучения. Показаниями к фотодинамической терапии являются множественные поверхностные опухоли кожи, особенно при их неудобной для других методов лечения локализации (например, угол глаза, ушная раковина), обширность поражения, разистентность к ранее проводимой терапии. Метод позволяет избежать местных осложнений и получить необезображивающий рубец. Наиболее эффективна фотодинамическая терапия при поверхностных новообразованиях кожи небольшого размера. В настоящее время с помощью фотодинамической терапии лечат больных базалиомой и плоскоклеточным раком кожи, меланомой, солнечным кератозом, болезнью Боуэна, саркомой Капоши, Т-клеточной злокачественной лимфомой кожи. Важно отметить, что фотодинамическая терапия эффективна лишь при толщине опухоли 10-15 мм, зависит от дозы сенсибилизатора и света, от типа доставки его, а также гистологического строения опухол]. Среди злокачественных опухолей наиболее чувствительна к фотодинамической терапии поверхностная базалиома, эффективность ее лечения с использованием фотосенсибилизаторов 1-го поколения составляет 90-100%, менее чувствительна опухолевая форма базалиомы, эффективность лечения которой оценивается в 50-70%. Для сравнения, при опухолевой форме плоскоклеточного рака кожи она составляет 30-40%, при болезни Боуэна и солнечном кератозе 90-100%, тогда как при меланоме 40-60%. Частота рециди-вирования базалиом после фотодинамической терапии с фотогемом, составляет 6,7%. Отмечается, что рецидивы обширных базалиом возникают, как правило, по периферии опухоли — в участках, где она подрастает к структурам уха, глаза, носа. Что касается фотодинамической терапии с фотосенсибилизатором фотосенс, то, по данным В.В. Шанталя и соавт. (1997), при лечении 20 больных с 31 базальноклеточным раком она привела к полному регрессу 27 опухолей у 16 больных, у 4 больных с солитарными базалиомами произошел частичный регресс новообразования. Лечение 5 больных с плоскоклеточным раком кожи привело к полному регрессу в 1 случае и к частичному — в 4 случаях; при лечении 7 больных с солитарной меланомой у 4 наступил неполный регресс, а у 3 — эффект отсутствовал; лечение 5 больных с раком нижней губы привело к полному регрессу опухоли в 3 случаях, к частичному — в одном, еще у одного пациента эффект отсутствовал. По данным А.Ф. Цыба и соавт. (2000), фотодинамическая терапия с фотосенсом привела к выздоровлению каждого из 18 больных с различными формами базалиомы и синдромом Горлина—Гольтца, в том числе 10 больных с солитарными опухолями (4 — с поверхностными, 4 — с язвенными, 2-е опухолевыми). 4 — с рецидивными солитарными (2-е поверхностными, 2-е язвенными), 4 — с множественными поверхностными базалиомами (13 очагов). При опухолях кожи основная масса больных может получать фотодинамическую терапию в амбулаторных условиях, за исключением соматически отягощенных больных, а также больных с тяжелой онкологической патологией. Реакция опухоли на фотодинамическое воздействие оценивается через 24 ч, 3 суток и затем еженедельно — до резорбции опухоли. Регистрируются изменения размеров и формы опухолевых узлов, степень эпителиза-ции изъязвленных поверхностей после отторжения некротических масс и резорбции опухоли, динамика болевой и прочей симптоматики, побочные реакции и осложнения. Пунк-ционная или открытая биопсия обычно производится через 1-3 мес после проведения лечения. Хотя фотосенсибилизаторы 2-го поколения являются на сегодняшний день наилучшими, они имеют ряд недостатков: слабый пик поглощения, сохранение повышенной фоточувствительности кожи к солнечным лучам примерно в течение месяца после лечения По этому после внутривенного введения фотосенсибилизатора пациенты должны соблюдать ограниченный световой режим и избегать попадания прямого солнечного света на открытые участки кожи на протяжении не менее 4 недель. Последнее обстоятельство, а также необходимость применения для фотохимиотерапии дорогостоящей лазерной аппаратуры ограничивают использование данного метода лечения в дерматоонкологии. Поэтому показаниями для проведения фотодинамической терапии при раке кожи являются: Сеансы фотодинамической терапии по поводу внутрикожных метастазов меланомы должны проводиться на фоне повторных курсов полихимиотерапии с соблюдением интервала после окончания курса полихимиотерапии не менее 1 мес. Побочные эффекты и осложнения, связанные с фотодинамической терапией, заключаются в повышении температуры тела до 38°, транзиторном увеличении уровня трансаминаз в периферической крови, гиперпигментации открытых участков кожи, ожогах и дерматитах при нарушении светового режима в первую неделю после лечения. С целью их предотвращения рекомендуется прием высоких доз антиоксид анто в. В последние годы в нашей стране и за рубежом разрабатываются подходы к фотодинамическую терапию предрака и рака кожи, Т- и В-клеточных лимфом кожи, саркомы Калоши с местным использованием фотосенсибилизаторов (аминолевулиновой кислоты и др.) – Также рекомендуем “ПУВА-терапия. Показания и противопоказания к ПУВА-терапии.” Оглавление темы “Принципы лечения опухолей кожи.”: |
Источник
Фотодинамическая терапия — термин, предложенный van Tappeiner и Jesionek в 1903 г. для описания метода фотохимиотерапии рака кожи, кожной волчанки и кондилом половых органов с использованием эозина в качестве фотосенсибилизирующего средства в сочетании с облучением белым светом. В 1940-е гг. в качестве фотосенсибилизирующего средства стали использовать порфирин. Впоследствии фотодинамическая терапия нашла применение во многих областях медицины, в том числе и в дерматологии.
После того как был разрешен к применению крем с 5-аминолевулиновой кислотой (АЛК), этот метод лечения превратился из экспериментального в один из основных методов, используемых для лечения солнечных кератозов, базальноклеточного рака кожи (БРК), болезни Боуэна. В основе фотодинамической терапии лежат кислородзависимые фотохимические реакции.
Пусковой механизм этих реакций заключается в облучении вещества, являющегося предшественником фотосенсибилизирующего соединения, или фотосенсибилизатора, возбуждающим светом (обычно в видимой части спектра) в присутствии кислорода. Само по себе это вещество не обладает фотосенсибилизирующими свойствами. Перед проведением сеанса фотодинамической терапии это вещество наносят на кожу.
За счет естественных внутриклеточных метаболических процессов вещество-предшественник быстро превращается в мощный фотосенсибилизатор протопорфирин IX. После такой обработки кожу облучают видимым светом. Недостаток метода заключается в том, что естественный биосинтез фотосенсибилизатора требует затрат времени для накопления эффективной концентрации, что затягивает процесс лечения.
Однако в результате эти затраты времени окупаются, поскольку предшественник фотосенсибилизатора накапливается преимущественно в злокачественных или находящихся на стадии перерождения клетках. Эти особенности фотодинамической терапии делают ее высокоспецифичной в отношении опухолевых клеток и сводят к минимуму повреждение нормальных клеток.
Действие фотосенсибилизатора заключается в том, что под действием облучения он приводит к образованию высокотоксичных свободных радикалов кислорода, приводящих к гибели пораженных клеток.
Кожа — доступный и поэтому хорошо поддающийся лечению орган. Фотосенсибилизатор можно применять местно, излучение легко проникает через поверхностные слои кожи в дерму. Заболевания, при которых эффективна фотодинамическая терапия, включают солнечный кератоз, болезнь Боуэна и БРК. При этих заболеваниях измененные клетки избирательно поглощают предшественник порфирина и превращают его в протопорфирин IX, используя для этого внутриклеточный механизм синтеза гема. Протопорфирин IX образуется в митохондриях.
Имеются данные, что митохондриальная фототоксичность служит главной причиной гибели клеток. При освещении клеток светом с длиной волны, соответствующей спектру поглощения протопорфирина IX, образуются свободные радикалы кислорода, которые быстро разрушают клетки, поглотившие АЛК. Клетки, не поглотившие это вещество, не повреждаются. Для лечения солнечного кератоза, болезни Боуэна и БРК применяют также фотодинамическую терапию с метиловым эфиром АЛК (Metvix).
По косметическим результатам фотодинамическая терапия значительно превосходит хирургическое лечение и рентгеновское облучение. Существует мнение, что избирательное действие на клетки-мишени при фотодинамической терапии обеспечивает более полное удаление измененных клеток, чем хирургическое лечение или криодеструкция, что видно даже невооруженным глазом. Важно отметить также, что фотодинамическая терапия лишена таких недостатков, как кумуляция цитотоксических веществ, приводящая к избыточной гибели клеток, и индукция мутагенеза.
Стажер должен знать, что существует только два препарата для фотодинамической терапии, лишь один из которых лицензирован (Metvix cream®). Крем с АЛК не лицензирован, однако широко используется вне официальных показаний. Отбор больных, независимо от используемого препарата, проводят очень тщательно и только после гистологического подтверждения диагноза солнечного кератоза, болезни Боуэна или БРК. Больных обязательно предупреждают, что процедура лечения длится несколько часов.
Показания к применению фотодинамической терапии
Фотодинамическая терапия имеет ограниченные показания к применению, которых необходимо придерживаться. Главное показание к применению этого лечения — солнечный кератоз (за исключением кератотической и пигментированной формы) лица и волосистой части головы, плохо поддающийся другим методам лечения. Фотодинамическая терапия с Metvix может использоваться при болезни Боуэна, поверхностной и узелково-язвенной формах БРК в тех случаях, когда другие методы лечения могут приводить к осложнениям или косметическим дефектам.
В этих случаях очаги поражения могут локализоваться в областях, где рецидивов не бывает. Фотодинамическая терапия особенно эффективна при выраженном фотоповреждении и предраковых заболеваниях с обширным поражением кожи.
Методика проведения фотодинамической терапии
Вначале стажеры должны осмотреть довольно много больных, прошедших процедуру фотодинамической терапии у опытного фототерапевта. Затем они сами проводят это лечение под контролем фототерапевта. Курс лечения обычно состоит из двух сеансов с перерывом в одну неделю. Перед нанесением крема с АЛК пораженные участки кожи обрабатывают, удаляя с нее чешуйки и корки и обезжиривая.
При узелково-язвенной форме базальноклеточного рака очаг поражения часто бывает покрыт неповрежденным эпидермисом, который следует аккуратно удалить. На пораженный участок и окружающую его полосу здоровой кожи шириной 5 — 10 мм шпателем наносят тонкий (около 1 мм) слой крема с АЛК под окклюзионную повязку и оставляют на 3 — 4 ч. Затем повязку удаляют, а обработанную кремом кожу промывают физиологическим раствором. Обработанный участок облучают красным светом с непрерывным спектром 570 — 670 мм. Общая доза облучения составляет 75 Дж/см2.
Для облучения можно использовать красный свет и с более узким спектром, обеспечивающим такую же активацию накопившихся в клетках порфиринов. Интенсивность светового потока, падающего на пораженную поверхность, не должна превышать 200 мВт/см2.
Для проведения процедуры можно использовать лишь лампы с маркировкой СЕ, укомплектованные необходимыми фильтрами и отражателями для уменьшения нагревания, облучения синим светом и УФ. Очень важно, чтобы доза облучения была правильной. Дозу выбирают с учетом таких факторов, как площадь поверхности, расстояние между лампой и кожей, продолжительность облучения.
Указанные факторы меняются в зависимости от типа лампы, которые должны выбираться в соответствии с руководством по эксплуатации. При наличии соответствующего датчика дозу облучения измеряют. Больной и оператор, проводящий процедуру, должны придерживаться правил техники безопасности, приведенных в инструкции производителя. Во время облучения глаза больного и оператора должны быть защищены специальными очками, соответствующими спектру излучения лампы. Окружающие участки здоровой, не обработанной препаратом кожи в защите не нуждаются. За один сеанс можно облучать несколько пораженных участков. Оценку результатов лечения проводят через 3 мес. Участки, где не удалось достичь полного эффекта, могут быть подвергнуты повторной процедуре.
Противопоказания к проведению фотодинамической терапии
Стажер должен знать, в каких ситуациях фотодинамическая терапия противопоказана.
Опыт применения фотодинамической терапии с использованием Metvix® или крема с ЛЛК при наличии пигментации или выраженной инфильтрации пораженных участков отсутствует. Более того, при кератотической форме солнечного кератоза лечение с помощью Metvix® или крема с АЛК противопоказано.
Противопоказания к проведению фотодинамической терапии:
– Непереносимость боли во время облучения
– Повышенная чувствительность к активному веществу или другим компонентам препарата
– Базальноклеточный рак с неблагоприятным прогнозом, например склеродермоподобная форма или локализация опухоли в участках, где высок риск рецидивирования
– Поздняя кожная порфирия
– Беременность
Обезболивание при проведении фотодинамической терапии
Фотодинамическая терапия — болезненная процедура, поэтому стажер должен знать, как уменьшить боль. Мужчины часто хуже переносят боль, чем женщины. Особенно чувствительна к боли лысая кожа головы. Облучение обширных участков обычно бывает более болезненным. Для уменьшения боли используют разные подходы.
Обезболивание перед проведением фотодинамической терапии:
– Поддержка со стороны фототерапевта – Отвлечение внимания
– Охлаждение струей воздуха (если больной испытывает жжение)
– Опрыскивание зоны облучения холодной водой – Прием анальгетиков, например парацетамола – Закись азота (в смеси с кислородом, как при обезболи-вании родов)
Чтобы понять, насколько болезненна процедура и как ее можно обезболить, обучающийся должен как можно чаще наблюдать за ее проведением. Необходимо отметить, что местная анестезия применяется редко, поскольку введение анестетика само по себе болезненно. Кроме того, эффект местного анестетика без адреналина сохраняется недолго, а добавление адреналина снижает эффективность фотодинамической терапии, поскольку приводит к гипоксии тканей.
Риск и польза фотодинамической терапии
Лучший способ оценить риск и пользу лечения — проводит!) больше времени в клинике, где оно проводится. Очень важно научиться правильно отбирать больных для фотодинамической терапии. Это лечение нельзя использовать без показаний, оно требует много времени и денег, переносится болезненно и часто бывает неэффективным. Метод высокоэффективен только для лечения указанных выше заболеваний. Основной побочный эффект заключается в болезненности процедуры, которую некоторые больные считают непереносимой. Еще один недостаток — это высокий риск рецидива, особенно при базальноклеточном раке. Чтобы научиться самостоятельно сопоставлять риск и пользу фотодинамической терапии, необходимо накопить большой опыт наблюдения за больными, проходящими эту процедуру. Чтобы закончить на позитивной ноте, подчеркнем, что многие больные довольно легко переносят боль во время процедуры и остаются довольны результатами лечения и прекрасным косметическим эффектом.
– Читать “Базальноклеточный рак кожи (БРК): клиника, диагностика”
Оглавление темы “Дерматология”:
- Определение MED и MPD в фототерапии
- Подбор дозы и режима ультрафиолетового облучения в фототерапии
- Радиометрия в ходе фототерапии. Обслуживание солярия
- Фотодинамическая терапия: показания, противопоказания, методика
- Базальноклеточный рак кожи (БРК): клиника, диагностика
- Лечение базальноклеточного рака кожи: методы, противопоказания
- Плоскоклеточный рак кожи: клиника, диагностика
- Лечение плоскоклеточного рака кожи: методы, прогноз
- Кератоакантома: клиника, диагностика, лечение
- Солнечный кератоз: клиника, диагностика, лечение
Источник