Противопоказания к химиоэмболизации печени

О первичном раке печени говорят в том случае, если опухоль изначально возникла именно в этом органе.

Например, гепатоцеллюлярная карцинома, или печёночно-клеточный рак, является наиболее распространённой разновидностью такой патологии.

Первичный рак печени нередко встречается у пациентов с циррозом и хроническими заболеваниями печени. Как правило, такой рак диагностируется на поздних стадиях, когда опухоль уже достигла значительного объёма.

По этой причине кардинальный метод лечения — хирургическая резекция (иссечение патологически изменённых тканей) — не подходит большинству пациентов. Резекция не показана также при тяжёлых функциональных нарушениях печени, зачастую обусловленных вирусными инфекциями (гепатит B или C).

Первичный рак печени

В подобных случаях чаще всего прибегают к нехирургическим методам лечения. При этом опухоль печени, как правило, подвергается агрессивному воздействию ряда химических веществ, жёстких излучений, высоких или низких температур. Несколько иной механизм прекращения роста опухоли и сокращения её размеров лежит в основе ещё одной технологии лечения рака печени, которая будет рассмотрена ниже. Это — трансартериальная эмболизация, иначе называемая артериальной, или внутриартериальной эмболизацией.

Трансартериальная эмболизация

Этот малоинвазивный метод нехирургического лечения рака печени состоит в устранении притока крови к опухоли путём эмболизации (закупорки) питающего её кровеносного сосуда. Как правило, такими сосудами являются печёночная артерия и её ветви. Для эмболизации сосуда с лечебной целью могут применяться мелкие частички, вводимые через катетер, металлические спирали и даже съёмные силиконовые баллоны. Эмболизация может сочетаться с местной химиотерапией, и такое комбинированное лечение называется химиоэмболизацией.

Проведение артериальной эмболизации рекомендуется пациентам с нерезектабельным раком печени, которым из-за больших размеров опухоли (более 10 см) или множественности её узлов не показано проведение процедуры радиочастотной абляции (RFA), в течение которой участки опухоли разрушаются нагреванием с помощью переменного тока. Эмболизация должна выполняться лишь при относительно сохранённой функции печени, нераспространении опухоли на соседние ткани, отсутствии поражения сосудов или тромбоза основного ствола воротной вены.

Трансартериальная химиоэмболизация (TACE)

В настоящее время для внутриартериальной терапии злокачественных новообразований печени используются следующие типы процедур:

• трансартериальная эмболизация микрочастицами без применения химиопрепаратов (TAE);
• трансартериальная химиоэмболизация (TACE) с применением липиодола (масляного рентгеноконтрастного вещества) или без его использования;
• внутриартериальная химиотерапия с липиодолом или без него.

На практике чаще всего используется трансартериальная химиоэмболизация (TACE). Клинические исследования показывают, что приблизительно у 35 — 40% пациентов после такого лечения размеры опухоли печени уменьшаются на четверть и более. Основными разновидностями этого метода являются масляная химиоэмболизация и химиоэмболизация микросферами.

При масляной химиоэмболизации в печёночную артерию сначала вводятся противоопухолевые химиотерапевтические препараты (цитостатики) в сочетании с липиодолом. В качестве цитостатика может применяться доксорубицин (в строго определённой дозе на процедуру). Иногда к этому химиопрепарату добавляют митомицин или цисплатин; при этом преимущества того или иного варианта лечения рака печени неочевидны.

Новый подход к химиоэмболизации — использование микросфер — шарообразных частиц, выполненных из полимерного материала и насыщенных цитостатиком. Микросферы вводятся в кровеносный сосуд через катетер и в течение месяца после проведения процедуры они очень постепенно высвобождают препарат на ткани, поражённые опухолью, тем самым обеспечивая длительность химиотерапии и уменьшая токсическое системное воздействие на организм. Если доступно проведение химиоэмболизации микросферами, предпочтение может быть отдано именно этой технологии, хотя отдалённые результаты её применения пока что не изучены.

TACE рассматривается Американской ассоциацией по изучению болезней печени и экспертной группой Американской асссоциации по гепатиту, панкреатиту и болезням желчного пузыря как более подходящая технология лечения, нежели эмболизация без применения химиопрепаратов (TAE). Всеобщая онкологическая сеть США рекомендует к использованию химиоэмболизацию (TACE), простую эмболизацию (TAE) или радиоэмболизацию (методы лечения перечислены в порядке снижения предпочтительности).

Вы или Ваши близкие больны раком? Воспользуйтесь возможностью бесплатно проконсультироваться с израильским врачом по поводу лечения рака в Израиле.

Химиоэмболизация печени: побочные эффекты и осложнения

Необходимо соизмерять лечебное воздействие повторных циклов химиоэмболизации и побочные эффекты этой процедуры, особенно у больных с печёночной недостаточностью и циррозом. Наиболее часто (у 60 — 80% пациентов) встречается постэмболизационный синдром. Он проявляется переменчивыми болями в правом верхнем квадранте живота, тошнотой, умеренно выраженной непроходимостью кишечника, утомлением, лихорадкой, временным повышением уровня печёночных ферментов. Как правило, эти симптомы проявляются в течение трёх-четырёх дней и проходят сами по себе, без лечения; в типичном случае полное восстановление наступает через 7 — 10 дней. Полагают, что главной причиной постэмболизационного синдрома является некроз опухоли, между тем, более поздние публикации связывают это явление с повреждением здоровых участков печени.

Опасные осложнения TACE включают поражение здоровых тканей печени из-за недостаточного кровоснабжения, печёночную недостаточность, абсцесс печени, острый холецистит, повреждение желчевыводящих путей, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушение функции почек, эмболию (закупорку) сосудов лёгких или головного мозга (последнее встречается крайне редко, но может приводить к летальному исходу). Смертность, обусловленная лечением, составляет приблизительно 2-3%.

Трансартериальная химиоэмболизация увеличивает риск реактивации инфекции у пациентов с хроническим гепатитом B; таким больным необходима предварительная противовирусная профилактика.

Химиоэмболизация: противопоказания

Существует множество относительных противопоказаний для проведения процедуры TACE, в том числе, сердечная или почечная недостаточность, асцит, наличие кровотечения из варикозно расширенных вен, повышенная концентрация в сыворотке крови билирубина, высокий уровень в крови некоторых ферментов (лактатдегидрогеназа, аспартатаминотрансфераза) и пониженное содержание тромбоцитов. Трансартериальная химиоэмболизация не показана, если опухолью поражено более половины объёма печени.

Мы бы не рекомендовали проведение трансартериальной химиоэмболизации (TACE) перед операцией резекции печени.

Хотя TACE повсеместно используется в качестве вспомогательной процедуры для пациентов, ожидающих трансплантации печени, достоверных данных о пользе подобных манипуляций крайне мало.

TACE наиболее подходит пациентам с большой или многоочаговой опухолью, не подлежащей резекции или локальной деструкции, у которых неплохо сохранилась функция печени, опухоль не затрагивает сосуды и не распространена вне тканей печени, нет тромбоза основного ствола воротной вены, непроходимости желчных путей, тяжёлого цирроза или энцефалопатии (патологии, связанной с функциональными нарушениями головного мозга).

Статьи по теме:

Нехирургическое лечение первичного рака печени: дистанционная лучевая терапия и радиоэмболизация

Что такое лимфома: симптомы, типы лимфом, методы лечения и прогноз

Пересадка костного мозга — вопросы и ответы обо всех этапах трансплантации

Меланома кожи — как отличить злокачественную родинку от обычной

Источник изображения: dream designs

Одной из самых распространённых причин смерти является рак печени. Эта патология трудно поддаётся лечению, поэтому в настоящее время медики находятся в поиске новых терапевтических подходов. Одним из них является химиоэмболизация. Это относительно новый специфический метод лечения, который заключается в местной химиотерапии и эмболизации (перекрытие кровотока в узлах образования с помощью специальных препаратов).

Масляная химиоэмболизация печени позволяет ввести в опухолевые ткани химиопрепарат таким способом, чтобы не навредить органу. Однако эта процедура является эффективной на протяжении короткого времени, при этом кровообращение в сосудах, которые питают опухоль, не прекращалось. Чуть позже были созданы микросферы. Это особые частички, которые накапливают химиопрепарат, после чего он постепенно высвобождается длительное время. Это привело к тому, что кровоток в тканях новообразования останавливался. Тогда появилась надежда на успешное лечение рака печени и других органов.

Виды химиоэмболизации

Основная цель химиоэмболизации артерий печени (ХЭАП) – это уменьшение размера опухоли и устранение метастазов. Во время процедуры кровеносные сосуды железы, питающие раковые новообразования, закупоривают, при этом одновременно в поражённые ткани вводят высокую дозу химиопрепарата.

Современные медики выполняют 2 вида процедуры:

• Масляная химиоэмболизация. Сосуд, который снабжает кровью опухоль, наполняют масляным рентгеноконтрастным раствором, после чего с применением синтетического материала (эмболизирующий агент) выполняют закупорку артерии. Наиболее эффективные масляные контрастные средства – Этиодол, Липиодол. Однако эта процедура имеет кратковременный эффект.
• Химиоэмболизация микросферами. Микросферы являются полимерными гранулами, которые способны впитывать химиопрепараты. Они способствуют необратимой или очень стойкой закупорке сосудов, питающих опухоль. Эти частицы сохраняют высокую дозу химиотерапевтического средства на протяжении нескольких недель.

Справка. Химиоэмболизат выводится из здоровых тканей на протяжении 24 часов, а в злокачественной опухоли задерживается на 28 дней.
Вторая разновидность ХЭАП является более эффективной.

Показания к процедуре

Чаще всего химиоэмболизацию проводят при раке печени. При этом неважно, гепатоцеллюлярная карционома (рак клеток печени) это или вторичная опухоль, которая образуется при перемещении раковых клеток из другого органа. Метастазы в железе могут появиться на фоне рака лёгких, молочных желез, желудка, толстой кишки и т. д.

Основные показания к ХЭАП:

• Первичный рак печени или метастазы в железе вследствие рака других органов.
• Бронхогенный рак.
• Рак почек.
• Рак толстой и тощей кишки.
• Онкологическое образование в поджелудочной или молочной железе.
• Злокачественная опухоль мочевого пузыря.

Химиоэмболизацию применяют в качестве монотерапии или при комплексном лечении с другими методами лечения рака (химиотерапия, радиочастотная абляция, облучение).

Справка. ХЭАП применяется для облегчения состояния пациентов с холангиокарциономой (злокачественное образование, исходящее из мутировавших клеток желчных протоков), которую невозможно удалить без риска для жизни.

Подготовка к операции

Чтобы процедура прошла успешно, больной должен к ней подготовиться. За неделю до назначенного дня нужно проконсультироваться с радиохирургом. Пациент должен рассказать о том, какие медикаменты, травы, пищевые добавки, витаминно-минеральные комплексы он принимает. Специалист должен знать, есть ли у больного аллергия на антибактериальные средства, анестетики, йодсодержащие контрастные препараты. При необходимости врач запретит пациенту принимать некоторые медикаменты перед операцией (например, Варфарин, НПВС, Аспирин).

Перед процедурой врач проконсультирует пациента о правилах подготовки к ней

Осторожно. Если химиоэмболизацию печени собирается проводить беременная, то она должна предупредить специалиста о своём состоянии. Это обусловлено тем, что рентгеновское излучение может быть опасным для будущего ребенка. Тогда врач подберёт такую тактику лечения, которая безопасна для плода.

За несколько суток до ХЭАП радиохирург даст инструкции по вопросу графика приёма медикаментов и правил подготовки к процедуре. Накануне операции нужно удалить волосы из области паха и подмышек.

Если во время процедуры больному будут вводить седативный препарат, то он должен планировать последний приём пищи за 8 часов до назначенного времени.

Пациент должен поступить в клинику за 24 часа до химиоэмболизации. Желательно взять с собой близкого человека, который сможет провести некоторое время с больным после процедуры.

Ребенку ХЭАП проводят под общей анестезией. После процедуры родители должны соблюдать рекомендации анестезиолога.

Аппаратура для ХЭАП

Для операции необходим целый комплект медицинского оборудования. Процедура невозможна без рентгеновского аппарата и тонкого катетера, с помощью которого в сосуд, питающий опухоль, вводят химиопрепарат.

Для проведения химиоэмболизации необходимо современное рентгеновское оборудование

Рентгеновский оборудование должно содержать:

• Большой медицинский аппарат высокого разрешения.
• Стол-штатив, на котором находится пациент.
• Рентгеновская трубка.

Катетер выглядит как длинная тонкая трубка из пластика, её диаметр намного меньше, чем окружность карандаша. Именно через него в кровеносный сосуд вводят вещества, которые провоцируют сужение артерии или полную блокировку кровотока. Для этой цели используют микросферы (полимерные гранулы) или масла.

Во время манипуляции не обойтись без аппаратуры, с помощью которой медики контролируют жизненные показатели больного (пульс, артериальное давление). Кроме того, нужна инфузионная система для введения седативных средств.

Действие цитотоксических препаратов

Во время ХЭАП влияние на опухоль осуществляется 2 путями:

• Через внутривенный катетер химиотерапевтические средства поступают в ткани новообразования. После этого на поражённом участке повышается уровень цитотоксинов. При этом токсические вещества концентрируются в очаге поражения, не повреждая другие органы.
• Во время процедуры останавливается кровоснабжение злокачественного образования. Как следствие, опухоль перестаёт получать свежую кровь, а закрытое пространство вокруг неё заполняется мощным антибластомным препаратом (противоопухолевое средство). Далее происходит гибель раковых клеток вследствие гипоксии и воздействия противоопухолевых медикаментов.

Таким образом, после блокировки кровотока сосуда и введения химиопрепаратов размер опухоли уменьшается.

Механизм ХЭАП основан на уникальном строении железы, которая имеет 2 канала притока крови: портальная вена и печеночная артерия. Около 80% крови проникает через портальный сосуд, и только 20% – через печеночную артерию. При раке печени кровь к опухоли поставляет именно печеночная артерия. Во время химиоэмболизации цитостатики наполняют артерию, после чего они поступают в очаг поражения. Затем проводится закупорка сосуда, после чего опухоль лишается свежей крови. При этом здоровые участки печени продолжают получать питательные вещества через портальную вену.

Ход процедуры

Суперселективная ХЭАП – это сложная, но малотравматичная процедура, во время которой, как правило, применяется местный наркоз. К общему наркозу прибегают крайне редко.

Химиоэмболизация – это сложная, но малотравматичная операция

Процедуру должен проводить радиохирург с высокой квалификацией в стерильных условиях операционной. Перед мероприятием специалист осуществляет рентгенодиагностику, с помощью которой можно изучить сосуды, снабжающие кровью новообразование. Исследование проводится с применением контрастного вещества, благодаря которому специалист может наблюдать, как двигается катетер по сосудам.

Справка. Перед операцией радиохирург предупреждает пациента о возможных осложнениях. После этого специалист берёт у больного согласие на проведение химиоэмболизации.

Ход процедуры:

1. Врач насыщает микросферы химиопрепаратом.
2. Чтобы защитить почки от негативного действия цитотоксических средств и токсинов опухолевых тканей, пациенту назначают Аллопуринол. Для предупреждения инфицирования органа используют антибактериальные препараты. Чтобы купировать или ослабить боль и тошноту, перед операцией тоже используют специальные медикаменты.
3. Рентгенохирург помогает больному расположиться на столе, его укрывают стерильным бельём, подключают к нему специальное оборудование, которое помогает следить за его пульсом и артериальным давлением.
4. Медсестра занимается установлением инфузионной системы, через которую осуществляют введение седативных средств. Некоторым пациентам предлагают провести операцию под общей анестезией.
5. Для обработки места прокола используют анестезирующие вещества. При этом пациент остаётся в сознании, отвечает на вопросы врача, но болезненные ощущения отсутствуют.
6. В области бедренной артерии делают небольшой прокол, осторожно вводят катетер в просвет сосуда и не спеша продвигают его к печеночной артерии. Далее сосуд наполняют контрастным веществом, после чего специалист выполняет серию рентгеновских снимков железы.
7. Когда катетер достигает ответвления артерии печени, врач вводит в её просвет смесь эмболизирующего агента и цитостатиков. После этого необходимо сделать ещё несколько снимков, чтобы убедиться в том, что закупорка кровеносного сосуда произошла успешно.
8. По окончании процедуры из места прокола аккуратно извлекают катетер. Далее врач накладывает на рану давящую повязку, чтобы остановить кровоизлияние. Швы накладывать не нужно, так как размеры отверстия незначительные.

Вся процедура занимает примерно 1,5 часа.

Затем пациента переводят в обычную палату, где за его состоянием наблюдает медицинский персонал. Подниматься с постели запрещено на протяжении 6–8 часов после химиоэмболизации.

Меры предосторожности

Большинство пациентов после ХЭАП страдают от постэмболизационного синдрома. Он проявляется тошнотой, рвотой, лихорадкой, болезненными ощущениями. Так организм реагирует на химиопрепараты. Однако негативные реакции незначительные, так как больший объём противоопухолевых средств остаётся в печени.

После операции медики контролируют состояние пациента

После операции многие пациенты ощущают боль из-за того, что произошла закупорка печеночной артерии. Для устранения неприятного симптома используют морфин (внутривенно) или НПВС (перорально).

Большинство пациентов выписывают после того, как снизится интенсивность болевых ощущений и прекратится тошнота. Как правило, это происходит через 2–3 дня после ХЭАП. Чтобы состояние стабилизировалось, больные должны принимать противорвотные, анальгетические, антибактериальные средства.

Жар может длиться около недели после лечения. На протяжении 2–3 недель пациент ощущает слабость, а также у него снижается аппетит. Кроме того, могут проявиться следующие побочные явления:

• Выпадают волосы.
• Снижается концентрация лейкоцитов и тромбоцитов.
• Малокровие, которое характеризуется понижением уровня гемоглобина и эритроцитов.

У пациентов младшей возрастной категории существует риск тромбоза вен нижних конечностей.

Важно. Самое опасное осложнение химиоэмболизации – это инфицирование печеночных тканей. По статистике, 1% пациент погибает после процедуры по этой причине.

Плюсы и минусы химиоэмболизации

ХЭАП обладает несомненными преимуществами:

• В 75% случаев после процедуры временно прекращается или существенно уменьшается размер новообразования. Терапевтический эффект длится от 10 до 14 месяцев. Если опухоль начала опять увеличиваться, то операцию проводят повторно.
• Химиоэмболизацию можно сочетать с абляцией опухоли, радио- и химиотерапией. При комплексном лечении рост опухоли можно контролировать.
• После ХЭАП качество жизни больного улучшается, рост новообразования останавливается, а функциональность железы постепенно нормализуется.

Недостатки химиоэмболизации связаны с определёнными рисками:

• Во время операции повреждается целостность кожных покровов, поэтому существует вероятность инфицирования операционной раны.
• Во время процедуры повышается риск повреждения сосудистых стенок, кровоизлияния, а также инфицирования операционной области.
• Если эмболизирующее средство проникнет в здоровые ткани, то существует риск нарушения их кровоснабжения.
• Существует вероятность аллергии на компоненты контрастного вещества.

Осторожно. Если пациент страдает от почечных патологий или сахарного диабета, то контрастный препарат может ухудшить состояние почек.

Химиоэмболизация имеет свои противопоказания:

• Тяжёлая функциональная недостаточность почек.
• Закупорка желчных протоков.
• Нарушение свертываемости крови.

При печеночной недостаточности ХЭАП можно проводить, правда тогда дозировку цитостатиков снижают. Это необходимо, чтобы защитить здоровые ткани от повреждения.

Отзывы

Чаще всего состояние пациентов после химиоэмболизации улучшается, а рост опухоли уменьшается или хотя бы останавливается. Многие из них жалуются на распространённые негативные реакции: тошнота, рвота, боль, жар.

Отзывы пациентов:

Ирина:
«У меня диагностировали рак молочной железы, который дал метастазы в печень. На протяжении года я проходила курс химиотперапии, потом врач назначил мне химиоэмболизацию. После очередной диагностики у меня выявили сахарный диабет и воспаление поджелудочной железы с хроническим течением. После введения цитостатиков (Элоксатин и Липоидол) моё состояние ухудшилось: начались сильные опоясывающие боли, тошнота. Как объяснил врач, так проявляется панкреатит, который обострился. Вечером у меня поднялась температура до 38°. Потом состояние потихоньку начало улучшаться. Через 4 дня меня выписали из больницы. Врач назначил ещё 2 курса химиотерапии и 1 процедуру химиоэмболизации. После чего нужно провести контрольное исследование».

Лариса:
«Моей маме дважды проводили химиоэмболизацию печени. Первые часы после операции её состояние было очень болезненным. Появлялась тошнота, боль в области прокола и печени, иногда рвота. Температура повышалась незначительно, а через 2 недели нормализовалась. Анализы после процедуры улучшились».

Сергей:
«У моего отца обнаружили множественные метастазы в печени на фоне меланомы глаза. Химиоэмболизацию печени проводили трижды. Каждый раз состояние после операции ухудшалось, но через несколько суток опять нормализовалось. Однако каждый раз гиподенсивные очаги продолжают увеличиваться. Врач назначил ещё одну процедуру, но я уже сомневаюсь, стоит ли продолжать».

Таким образом, химиоэмболизация печени – это отличный способ облегчить состояние больного и продлить ему жизнь. Но чтобы лечение было успешным, нужно правильно к нему подготовиться и соблюдать все рекомендации радиохирурга.