Противопоказания к химиотерапии по анализу крови

Анализ крови после химиотерапии очень волнует пациента, но пугает не сам факт сбора крови — это делают всегда одинаково и по лабораторному стандарту, тревожит возможный результат, определяющий жизнь больного на ближайшие две недели и перспективы на следующий курс химиотерапии.

Женщины переносят химиотерапию с более выраженными осложнениями на кровь, мужской организм меньше реагирует на токсичность терапии, чему пока не нашли объяснения, и традиционно «перевели стрелку» на половые гормоны.

Кровь после химиотерапии

Применение большинства цитостатиков неблагоприятно отражается на кроветворении пациента, какие-то препараты убивают больше клеток крови, какие-то, как винкаалкалоиды, почти не изменяют анализа. Для каждого противоопухолевого препарата определён процент вероятности тяжелого падения лейкоцитов, но применение комбинаций лекарств, причём неоднократно на протяжении нескольких недель, отметает все прогнозы на благополучный исход — пройти химиотерапию без потерь для кроветворения.

Не все ростки крови повреждаются цитостатиками одинаково, больше всех страдают лейкоциты, не подготовленные природой к долгой жизни — срок их существования чуть меньше двух недель, а потому и нестойкие к превратностям противоопухолевого лечения.

Тромбоциты живут чуть меньше, но приемлемый уровень поддерживается большим числом — их в 30-40 раз больше лейкоцитов. Тромбоцитопения — снижение числа тромбоцитов ниже 150 тысяч развивается при использовании небольшого числа цитостатиков, к примеру, тиофосфамида, часто начинается вместе с лейкопенией, но нормализация численности тромбоцитов задерживается на несколько недель после завершения цикла химиотерапии. Критический уровень тромбоцитов 32-34 тысячи, когда существенно возрастает риск кровотечения.

Красное кровяное тельце — эритроцит должен жить почти 120 дней, только через 3-4 месяца ему на смену из костного мозга выйдет молодая клетка, поэтому он более устойчив к химиотерапии и по организму их циркулирует 2-4 миллиона. Анемия — снижение гемоглобина и числа эритроцитов характерно для очень небольшого числа цитостатиков, как правило, к ней приводят несколько циклов химиотерапии платиновыми производными. Последствия анемии фатальны — не только ухудшается качество, но снижается продолжительность жизни и меняется чувствительность к лекарственному лечению, и при глубокой анемии противопоказано проведение химиотерапии даже для спасения жизни. Особенность постхимиотерапевтической анемии в нормальном содержании железа, то есть она не железодефицитная, я связана с недостаточным воспроизводством популяции красных кровяных клеток.

Устойчивость оболочки эритроцита к внешнему воздействию, в том числе к химиотерапии, определяет скорость их выпадения в осадок, проверяемую реакцией оседания эритроцитов в пробирке за 60 минут — СОЭ. СОЭ возрастает при дефектах красных кровяных телец, химиотерапия способна деформировать эритроцит, но в большей мере от цитостатиков страдает именно воспроизводство клеток крови в костном мозге. В большинстве случаев СОЭ после ХТ изменяется относительно исходного показателя не очень сильно и часто параллельно содержанию в эритроците гемоглобина. Вопреки расхожему мнению, СОЭ мало реагирует на течение онкологического заболевания, но активно изменяется при воспалении или инфекции, нередко сопровождающих распространенную злокачественную опухоль. Высокая СОЭ часто сочетается с анемией.

Активнее всех на химиотерапию реагируют лейкоциты, составляемые пятью фракциями: нейтрофилы, эозинофилы, лимфоциты, моноциты и базофилы. Самые чувствительные к цитостатикам — нейтрофилы, в анализе крови их обозначают, как палочкоядерные и сегментоядерные лейкоциты. В норме нейтрофилов должно быть не менее 1500, то есть не меньше половины всех лейкоцитов, именно они отвечают за противостояние иммунитета воспалению и инфекции.

Снижение фракции лимфоцитов, представленных главными иммунными защитниками Т-лимфоцитами и клетками иммунной памяти В-лимфоцитами, после химиотерапии часто не явное и не столь разительное, как нейтрофилов. Выраженная лимфопения характерна для тяжелых нарушений иммунитета, ВИЧ/СПИД в том числе. После химиотерапии пациенты отмечают некоторое учащение заболеваемости вирусными респираторными инфекциями, но исследований по проблеме не проводилось, неизвестно насколько личное впечатление соответствует действительности. Предполагают, что при успешной химиотерапии злокачественной опухоли показатели иммунитета только улучшаются.

Трансаминазы крови — АЛТ и АСТ отражают не влияние противоопухолевых препаратов на клеточные фракции крови, а повреждающее действие цитостатиков и иммуноонкологических препаратов на печеночную ткань. Химиопрепараты приводят к токсическому гепатиту, а иммунные противоопухолевые лекарства — к аутоиммунному гепатиту. Гепатиты могут протекать бессимптомно и проявляться только изменением уровня трансаминаз, причём в зависимости от тяжести печеночного повреждения АЛТ может повышаться втрое и даже более чем в 20 раз превышать верхнюю границу нормы.

Как повысить лейкоциты после химиотерапии?

Лейкоциты, а именно нейтрофилы, после химиотерапии могут снизиться до критического уровня, что оборачивается тяжелыми инфекциями. Особенная форма генерализованной воспалительной реакции после химиотерапии — фебрильная нейтропения, когда ничего, кроме высокой температуры и тяжелого состояния у пациента не находят: нет объективных признаков сепсиса, пневмонии и воспалений других органов. В анализе крови не находят никакой патологической микрофлоры — всё стерильно, только нейтрофилов меньше нормы, причём процентное соотношение может сохраниться.

Нейтропения по степеням разделяется так:

• абсолютное число клеток от полутора тысяч до тысячи, что не исключает развития фебрильной нейтропении после химиотерапи, то есть однократного повышения температуры более 38,5℃ или дважды за одни сутки более 38℃
• средняя степень от тысячи до 500 клеток;
• тяжёлая нейтропения или агранулоцитоз, то есть отсутствие гранулоцитов — падение уровня нейтрофилов ниже 500.

Стимуляция лейкопоэза необходима только при фебрильной нейтропении, бессимптомное снижение фракции лейкоцитов требует коррекции только у ослабленных множественными хроническими болезнями пациентов.

Единственно эффективные препараты — колониестимулирующие факторы (КСФ), их несколько видов по преимущественной направленности на стимуляцию ростков белого кроветворения. Препараты активируют повышение рождаемости и скорость созревания нейтрофилов в костном мозге, при первичном использовании КСФ в анализе крови результат виден уже через несколько часов.

Никакие другие лекарства, кроме КСФ, не влияют на воспроизводство лейкоцитов, а только способствуют быстрому выведению депонированных лейкоцитов из костного мозга, истощая ресурсы кроветворение. На численности представителей белой крови не отражается питание пациента и какие-либо процедуры.

Использование стимуляторов кроветворения не только сопровождается неприятными побочными реакциями, но со временем тоже истощает резервы костного мозга, поэтому для КСФ определены строгие показания. КСФ никогда не совмещают с химиотерапией, препарат вводят на следующие сутки после цитостатика.

Как повысить гемоглобин после химиотерапии?

Как правило, анемия развивается после многократных курсов химиотерапии и в большинстве случаев не требует срочных мер в виде переливания эритроцитарной массы, как необходимо при обильном кровотечении. 

По степени выраженности анемия бывает:

• легкой — гемоглобин на уровне 100-119 грамм на литр, как правило, на самочувствии почти не отражается, если у больного не очень распространенный раковый процесс;
• средняя степень при гемоглобине 80-99 г/л, недостаток переносимого в ткани кислорода проявляется снижением функциональных возможностей организма, возможна одышка при физической нагрузке и слабость с быстрой утомляемостью;
• тяжелой анемия становится при снижении уровня гемоглобина за 80 грамм на литр крови, главным образом, страдает самочувствие, но возможны и объективные нарушения со стороны органов сердечно-сосудистой системы.

Уровень гемоглобина повышают инъекциями эритропоэтинов, приступают к лечению при тяжелой степени. Повышение гемоглобина констатируют после нескольких месяцев лечения только у 60-70% пациентов, особенно эффективны эритропоэтины при анемии на фоне химиотерапии производными платины.

Лечение анемии длительное — несколько месяцев и часто на фоне инъекций препаратами железа. Нет однозначного понимания, меняют ли стимуляторы эритропоэза качество жизни в лучшую сторону, но использование эритропоэтина тоже сопряжено с побочными эффектами, особенно неприятное и опасное — повышение свертываемости крови с образованием тромбов. Из-за вероятности тромбозов стимулятор противопоказан пациентам с ограниченной двигательной активностью и историей тромбозов, не сочетается с КСФ и некоторыми цитостатиками.

Как часто нужно делать анализ крови?

Анализы крови — общий с лейкоцитарной формулой и тромбоцитами, а также развернутый биохимический, необходимо делать перед каждым циклом химиотерапии. При длительном цикле с еженедельными введениями препаратов уровень нейтрофилов должен проверяться накануне введения, потому что уровень лейкоцитов начинает снижаться на 7-10 дни после первой инъекции цитостатика.

Время выполнения контрольного анализа крови после химиотерапии ориентируется на исходное состояние и применяемую комбинацию цитостатиков, то есть всегда индивидуально, но не позже 5-7 дней после завершения химиотерапии. Дальнейший контроль зависит от глубины нейтропении, не исключается ежедневный мониторинг показателей. При нормализации уровня лейкоцитов следующий анализ планируется перед началом химиотерапии.

Как подготовиться к анализу крови после химиотерапии?

Для большей достоверности показателей любой анализ крови сдается натощак и лучше утром после 8-часового перерыва на еду. Перед анализом необходимо пару часов воздержаться от курения. Остальные ограничения определяются лечащим химиотерапевтом.

В анализе крови важны все показатели, отклонившиеся от нормы, потому что каждый отражает какие-то патологические изменения в организме. Ошибки в достоверности показателей возможны, но надо учитывать, что изменения в численности клеток крови не только ежедневные, но и ежечасные, костный мозг не имеет перерывов на обед и выходных, он каждую секунду трудится, рожая новые клеточки и выращивая их для выпуска в кровеносное русло.

Колебания биохимических показателей более стабильны, так как отражают состояние органов и целых систем органов, поэтому исследование делается ежемесячно, если нет повода смотреть чаще.

Противопоказания к химиотерапии

Противоопухолевое лечение токсичное по своей сути — химиотерапия убивает любые клетки, не все нормальные ткани способны противостоять цитостатикам.

В каждом клиническом случае время введения химиопрепарата и его доза определяется индивидуально, исходя из множества критериев. Формально химиотерапию нельзя начинать при уровне лейкоцитов ниже стандартной нормы, но при нейтрофилах выше 1500 не всегда есть необходимость в снижении разовой дозы химиопрепарата. И при меньшем уровне нейтрофилов возможно продолжение лечения, но при тщательном и регулярном мониторинге показателей и при наличии в резерве КСФ.

Нижняя граница начала химиотерапии для тромбоцитов — выше 100 тысяч, для гемоглобина — выше 90 г/л, в индивидуальном порядке эти пределы могут понижаться с изменением дозы вводимого цитостатика и интервалов между инъекциями. Конечно, средняя степень снижения, а тем более тяжелая —противопоказание для химиотерапии, но временное — до восстановления.

Конечно правдивость показателей, особенно в процессе противоопухолевого лечения, зависит от имеющегося лабораторного оборудования и качества реактивов, немаловажную роль играет скорость выполнения исследования. В нашей клинике любое исследование соответствует уровню экспертного заключения, иначе наши сотрудники просто не умеют работать.

Список литературы:

1. Луговская С.А., Морозова В.Т., Почтарь М.Е., Долгов В.В. /Лабораторная гематология// М.: Изд. Юнимед—пресс; 2002.
2. Орлова Р. В., Гладков О. А., Жуков Н. В., и соавт. /Практические рекомендации по лечению анемии при злокачественных новообразованиях // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8)
3. Оганесян А.А., Гарбацевич М.С., Костюкович Д.И. и др. /СОЭ: старый тест, новые возможности // Лаб. диагностика. Восточная Европа; 2012; № 4.
4. Проценко С. А., Антимоник Н. Ю., Берштейн Л. М., и соавт./ Практические рекомендации по управлению иммуноопосредованными нежелательными явлениями // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8).

Противопоказания к химиотерапии развиваются в результате наличия хронических заболеваний и патологий, при которых любые химиотерапевтические препараты будут оказывать больше вреда, чем пользы. Перед назначением курса противоопухолевой терапии, пациента тщательно обследуют, что необходимо для выявления возможных осложнений. Даже самый здоровый и крепкий организм страдает от химии, а при наличии противопоказаний может развиться преждевременный летальный исход.

Принцип воздействия химиотерапии на организм

По своей природе химиопрепараты являются ядами, с помощью которых уничтожаются раковые клетки. Это достигается за счет пагубного воздействия медикаментов, которое осуществляется в несколько этапов:

1. Разрушают оболочки клеточных структур, меняя форму клеток и размер.
2. Тормозят процессы деления и делают их невозможными, внося коррективы в работу ДНК молекул, делая их неполноценными.
3. Нарушают все обменные процессы внутри клетки, приводя ее к нежизнеспособности.

Принцип воздействия на организм может иметь два направления, что обусловлено особенностью препаратов:

1. Цитостатический – препараты этой группы замедляют процессы деления раковых клеток, что помогает притормозить развитие опухолевого процесса. Такая химиотерапия направлена на снижение агрессивности опухоли до тех пор, пока не будет разработан четкий план дальнейшего лечения. Этот метод эффективен перед трансплантацией костного мозга и в качестве паллиативной терапии.
2. Цитотоксический – препараты данной группы обладают свойствами не только нарушать обменные процессы в раковых клетках и препятствовать их размножению, но и способствуют их полному расщеплению. Механизм воздействия обусловлен сложным процессом угнетения и уничтожения онко клеток.

К сожалению, все химиотерапевтические препараты, независимо от группы и механизма воздействия, не способны действовать избирательно. Даже самые инновационные технологии не позволяют воздействовать на раковые клетки избирательно, не затрагивая остальных здоровых клеток организма. Это в свою очередь формирует ряд патологических последствий, которые проявляются в виде побочных реакций:

• сильная тошнота, рвота, расстройство стула;
• полное отсутствие аппетита;
• снижение подвижности;
• мышечные боли;
• сильное головокружение и мигренеподобные боли в голове;
• сонливость и слабость;
• нарушение работы отдельных органов и систем;
• коматозное состояние.

Сильная тошнота, рвота, расстройство стула – побочные эффекты химиотерапии

Самым опасным следствием химиотерапии является летальный исход, когда организм человека не способен справиться с высокотоксичным воздействием. Дабы избежать преждевременной смерти, больного предварительно готовят к химиотерапии, оценивая возможные риски и последствия, что помогает составить прогноз, а также предугадать течение реабилитационного периода.

Подготовка к химиотерапии включает полное медицинское обследование, что помогает определить «слабые» места организма, которыми являются хронические заболевания и нарушения в работе органов и систем. В некоторых случаях химиотерапия не может использоваться по причине развития противопоказаний. Если риск ожидаемого вреда выше потенциальной пользы, то борьбу с раковыми клетками ведут локально или дают организму отсрочку до тех пор, пока его основные функции не придут в норму.

Виды противопоказаний к проведению химиотерапии

Существует два типа противопоказаний, которые исключают возможность проведения химиотерапии:

1. Относительные – основываются на низких показателях крови или нарушении работы второстепенных органов, что можно поправить в течение определенного времени с помощью медикаментозной терапии. Больному дают отсрочку до тех пор, пока все показатели не будут соответствовать предельно допустимым нормам, разрешенным для проведения химиотерапии.
2. Абсолютные – заключаются в наличии серьезных отклонений в виде хронических заболеваний и аутоиммунных процессов, состояние которых невозможно контролировать. Пациенту назначается паллиативная терапия, направленная на облегчение состояния. Дальнейшее лечение рака с помощью химиотерапии невозможно по показаниям.

Относительные противопоказания основываются на низких показателях крови

Абсолютные и относительные противопоказания выявляются в ходе комплексного обследования пациента.

Относительные противопоказания

Отклонениями, которые можно устранить с помощью различных способов, считают:

1. Иммунодефицитные состояния – устраняются с помощью введения иммуностимуляторов, способных повысить естественные защитные свойства организма.
2. Низкий гемоглобин – купируется с помощью нормализации питания и переливания крови, обогащенной эритроцитами.
3. Высокие показатели лейкоцитов – устраняется с помощью фильтрации собственной крови, пропуская ее через специальный фильтр, удерживающий исключительно лейкоцитарные клетки.
4. Низкие показатели тромбоцитов – нормализуются с помощью переливания тромбоцитарной массы или обогащения собственной плазмы крови тромбоцитами.
5. Ревматоидный артрит – снижение его проявления осуществляется с помощью комплексного лечения.
6. Возраст после 55 лет – состояние пациента можно стабилизировать с помощью поддерживающих препаратов, нормализующих показатели крови, давления и работу всех внутренних органов.
7. Использование противоэпилептических препаратов и других медикаментов на постоянной основе, что недопустимо при одновременном введении химии – пациенту предлагают на некоторое время отказаться от приема привычных лекарств, купируя всевозможные приступы по мере их возникновения.
8. Наличие респираторных заболеваний и болезней в острой форме – назначают комплексное лечение, с помощью которого болезнь излечивают, после чего назначают химию.

Абсолютные противопоказания

Категорически запрещено использовать химиотерапию при наличии таких заболеваний, как:

1. Хронические заболевания и патологии развития печени и почек – эти органы будут подвержены повышенной нагрузке при выведении химиопрепаратов из организма, а при наличии их затрудненной работы без нагрузки, это может спровоцировать полный их отказ и летальный исход.
2. Хронические воспалительные процессы в организме, которые не поддаются лечению – под воздействием химии защитные свойства организма резко снижаются, что может спровоцировать увеличение масштаба воспаления.
3. Стремительное ухудшение состояния пациента, который находится на аппаратах искусственного поддержания жизнеобеспечения.
4. Наличие обширных очагов закупорки желчных протоков и язвенная болезнь желудка – при проведении химии патологии могут обостриться, а сниженные показатели крови спровоцируют развитие обширного кровотечения и летальный исход.
5. Инфаркт и предынфарктное состояние сосудов головного мозга – мозговые кровоизлияния чреваты развитием отека головного мозга, что может спровоцировать противоопухолевая терапия.
6. Сердечно-сосудистые заболевания, включая тромбоэмболию сосудов – при воздействии химии сердечно-сосудистая система будет приспосабливаться к новым изменениям, поэтому при снижении эластичности сосудов и при наличии тромбов высок риск для жизни.
7. Наличие хронических заболеваний, требующих постоянного использования определенных категорий препаратов, несовместимых при одновременном использовании с химиотерапией.
8. Патологии сердца, наличие ранее перенесенных инфарктов и инсультов.
9. Беременность – при наличии беременности оценивают возможные риски для жизни матери и ребенка. В большинстве случаев женщине предлагают сделать аборт, поскольку токсическое воздействие химии на организм способно вызвать уродства плода и мертворождение. Как показывает статистика, у женщин онкология может быть спровоцирована гормональными изменениями, что характерно для периода беременности.

Хронические заболевания и патологии развития печени и почек являются противопоказаниями к химиотерапии

Если консилиум врачей пришел к выводу, что химиотерапия способна оказать больше вреда для организма и является неэффективной в отношении данного вида опухоли, химиотерапию не используют. На основании полученных данных о состоянии организма будет разработана и подобрана индивидуальная методика борьбы с раком, с помощью которой удастся продлить жизнь пациенту.