Противопоказания к хирургической обработке ран

Хирургическая обработка ран.

Говоря о лечении раненных и ран, нельзя не упомянуть о советской военно-полевой хирургической доктрине. Основные ее положения следующие:

1) все огнестрельные раны являются первично бактериально загрязненными;

2) единственно надежным методом предупреждения развития раневой инфекции является возможно более ранняя хирургическая обработка;

в ранней хирургической обработке нуждается большая часть раненых;

3) прогноз течения и исхода ранения наилучший, если хирургическая обработка произведена в ранние сроки;

4) обьем медицинской помощи, выбор лечебных мероприятий и порядок эвакуации зависит от хирургических показаний. Но главным образом от боевой и медицинской обстановки. Значение боевой обстановки вполне понятно. Под медицинской же обстановкой подразумевается число поступающих на данный этап раненых, их состояние, число хирургов, наВличие транспортных средств и т.д.

Все раны делятся на две группы:

1. подлежащие хирургической обработке;

2. не подлежащие хирургической обработке.

Хирургической обработке не подлежат:

1) мелкие поверхностные раны;

2) сквозные пулевые раны с узким входным и выходным отверстиями при отсутствии признаков повреждения крупного кровеносного сосуда;

3) множественные мелкие, поверхностные раны.

Противопоказанием к хирургической обработке является агональное состояние больного; относительным противопоказанием-шок.

Виды хирургической обработки ран.

Хирургическая обработка ран бывает первичной, вторичной и повторной.

Первичной хирургической обработкой раны называют оперативное вмешательство, имеющее целью создание благоприятных услувий для заживления раны и предупреждения развития раневой инфекции.

Хирургическая обработка, призведенная в первые сутки после ранения называется раной, во вторые сутки- отсроченной, после 48 часов с момента ранения-поздней. Деление это условно. Вынужденная отсрочка хирургической обработки допускается в пределах 24-48 часов.

При определении сроков первичной хирургической обработки раны необходимо считаться со следующим положением: чем совершение (радикальнее) выполняется хирургическая обработка до развития инфекционных осложнений, тем быстрее идет заживление раны и тем реже возникают в ней инфекционные процессы.

Повторная хирургическая обработка раны- это оперативное пособие, выполняющееся по первичным показаниям.

Вторичная хирургическая обработка раны – это оперативное пособие, направленное на лечение инфекционных процессов в ране.

Техника хирургической обработки раны.

Для проведения обработки необходимо уложить раненого. Должен быть обеспечен всесторонний доступ к поврежденному сегменту. После обезболивания всю одежду удаляют, снимают повязки и шины. Основные этапы обработки раны:

1) рассечение

2) иссечение

3) остановка кровотечения;

4) вскрытие карманов;

5)дренирование;

6)закрытие раны.

Однако, хирургическая обработка ран в таком объеме не всегда может быть выполнена. Кроме того, есть категория ран, иссекать которые нет необходимости, например, множественные раны, ограничивающиеся кожей и подкожной клетчаткой. Поэтому, некоторые этапы обработки могут быть упущены. Одним из центральных вопросов хирургии вообще и военно-полевой хирургии в частности является закрытие операционной раны.

Показанием для наложения первичного шва является:

1) отсутствие обильного загрязнения в ране;

2) целостность сосудисто-нервного пучка;

3) возможность свободного сопоставления краев раны;

4) возможность наблюдения за больным.

Противопоказанием для наложения первичного шва являются обратные данные Первичный шов накладывается одновременно с проведением хирургической обработки раны. Однако, в связи с наличием неизбежного травматического отека, остатками нежизнеспособных тканей происходит беспрепятственный рост микрофлоры, главным образом при зашитой коже.

Именно поэтому стали применять так называемый отсроченный шов, который может быть наложен между 4 и 7 днями. Наиболее правильно называть его отсрочено первичным швом. Показанием к наложению вторичных швов являются раны мягких тканей, не заживающие в обычные сроки в следствие их больших размеров или замедленной регенерации. Ранний вторичный шов накладывают при наличии в ране здоровых грануляций и в хорошем состоянии раненого. Основным противопоказанием к наложению вторичных швов всех видов является острое гнойное или другое инфекционное воспаление в ране и общее тяжелое состояние раненого.

После проведения хирургической обработки раны должна быть наложена хорошая повязка, проведена надежная иммобилизация, в том числе и при ранении только мягких тканей. Особое значение имеет то обстоятельство, что в промежутке между хирургической обработкой и наложением отсроченного шва может возникнуть вторичное микробное обсеменение раны. Большую роль в профилактике вторичного обсеменения играют специальные многослойные повязки, в частности импрегнированные гидрофобными материалами. После наложения отсроченного шва наступает критический период. Необходимо тщательное клиническое наблюдение за раненым и за состоянием раны в течение 8-10 дней в стационарных условиях, тогда же можно с уверенностью судить о характере течения послеоперационного периода. Наложенные отсроченные швы не вызывают дополнительных болевых ощущений. Увеличивающийся отек закономерен, как и некоторое повышение температуры тела. Интермиттирующая лихорадка, озноб заставляют ставить вопрос о ревизии раны.

Таким образом, если в мирное время большинство ран закрывают первичным швом, отсроченные и вторичные швы являются редкостью, то в условиях войны отказ от первичного шва является важнейшим положением.

Одним из средств существенного сокращения сроков лечения является необходимость совершенствования хирургического мастерства. Это и безукоризненное значение топографической анатомии, тщательно выполненная анестезия, бережное отношение к тканям, нетерпимое отношение к самому незначительному кровотечению, строжайшее соблюдение асептики. Необходимо обращать внимание на качество и выбор шовного материала. Следует ограничить применение кетгута, т. к. отмечена его местная воспалительная реакция, в генезе которой немаловажная роль принадлежит аллергическому фактору. Один из путей снижения частоты послеоперационных нагноений – орошение подкожной жировой клетчатки 10% раствором поведон-йода, представляющего собой смесь растворов поливинилпирролидона и йода. Большое значение в профилактике гнойной инфекции ран придают своевременному активному постоянному дренажу с использованием лаважа антисептиками и антибиотиками. Дренаж осуществляется с помощью полихлорвиниловых трубок, введенных субкутанно и выведенных через дополнительные проколы. Аспирацию производят или постоянным отсосом, или грушей. Хорошо зарекомендовал себя проточный дренаж с антисептиками.При первичной хирургической обработке раны уделяют большое внимание применению ранней кожной пластики, как мероприятию, предупреждающему развитие раневой инфекции и способствующему заживлению ран в короткие сроки. Для улучшения окислительных процессов в настоящее время используется кислород в барокамере под повышенным давлением, для того, чтобы значительно увеличить его парциальное давление в тканях и способствовать нормализации течения обменных процессов.

Источник

ПХО
–
это первая хирургическая операция,
выполняемая пациенту с раной с соблюдением
асептических условий, при обезболивании
и заключающаяся в последовательном
выполнении следующих
этапов:

1)
рассечение

2)
ревизия

3)
иссечение краев раны в пределах видимо
здоровых тканей, стенок и дна раны

4)
удаления гематом и инородных тел

5)
восстановление поврежденных структур

6)
при возможности наложение швов.

Возможны
следующие варианты ушивания ран:

1)
послойное ушивание раны наглухо ( при
небольших ранах, малозагрязненных, при
локализации на лице, шее, туловище, при
малом сроке с момента повреждения)

2)
ушивание раны с оставлением дренажа

3)
рану не зашивают (так поступают при
высоком риске инфекционных осложнений:
поздняя ПХО, обильное загрязнение,
массивное повреждение тканей, сопутствующие
заболевания, пожилой возраст, локализации
на стопе или голени)

Виды
ПХО:

1)
Ранняя (до 24 часов с момента нанесения
раны) включает все этапы и обычно
заканчивается наложением первичных
швов.

2)
Отсроченная (с 24-48 часов). В этот период
развивается воспаление, появляется
отек, экссудат. Отличие от ранней ПХО
является осуществление операции на
фоне введения антибиотиков и завершение
вмешательства оставлением открытой
(не ушитой) с последующим наложением
первично-отсроченных швов.

3)
Поздняя (позже 48 часов). Воспаление
близко к максимальному и начинается
развитие инфекционного процесса. В этой
ситуации рану оставляют открытой и
проводят курс антибиотикотерапии.
Возможно наложение ранних вторичных
швов на 7-20 сутки.

ПХО
не подлежат следующие виды ран:

1)
поверхностные, царапины

2)
небольшие раны с расхождением краев
менее 1 см

3)
множественные мелкие раны без повреждения
глубжерасположенных тканей

4)
колотые раны без повреждения органов

5)
в некоторых случаях сквозные пулевые
ранения мягких тканей

Противопоказания
к выполнению ПХО:

1)
признаки развития в ране гнойного
процесса

2)
критическое состояние пациента

Показания
к ПХО:
глубокая случайная рана в течение 72ч с
момента нанесения.

14. Принципы и методы лечения гнойных ран. Роль дренирования гнойных ран. Способы дренирования.

Рана
– механическое повреждение тканей с
нарушением их целостности.

Лечение
гнойных ран

Лечение
гнойных ран должно соответствовать
фазам течения раневого процесса.

В
первой фазе – воспаления – рана
характеризуется наличием гноя в ране,
некроза тканей, развитием микробов,
отеком тканей, всасыванием токсинов.
Задачи лечения:

Удаления
гноя и некротических тканей;
Уменьшение
отека и экссудации;
Борьба
с микроорганизмами;

Методы
лечения

Лечение
ран в первой фазе регенерации раневого
процесса

Дренирование
ран: пассивное,
активное.

В
качестве дренажей используют резиновые
и полихлорвиниловые трубки, а также
полоски, нарезанные из резиновых
перчаток. Установлено, что выпускники
из марли не обеспечивают адекватного
дренирования гнойных полостей, поскольку
хлопчатобумажная ткань быстро
пропитывается гноем и по существу
становится пробкой. Резиновая полоска
обладает низкими дренирующими свойствами,
поэтому эвакуация экссудата происходит
прежде всего за счет силы тяжести, в
связи с чем отток его затруднен. При
применении в качестве дренажа
резиновых и полихлорвиниловых трубок
можно рассчитывать только на пассивный
отток гнойного отделяемого, что возможно
лишь при строгом положении дренажа
в самом низком участке гнойной полости.

Активное
дренирование (прерывистое или постоянное
отсасывание экссудата)

После
вскрытия одонтогенного абсцесса или
флегмоны М.М. Соловьевым (1969) было
предложено длительное прерывистое
отсасывание экссудата из раны.
Аспирацию производили каждые 3-4 часа в
течение 2-3 минут через двойные трубчатые
полиэтиленовые дренажи. В дальнейшем
им была предложена замена прерывистого
отсасывания экссудата постоянным.
Трубчатый дренаж, введенный в рану,
соединяли с аппаратом Боброва, который
создавал вакуум. Вакуум поддерживали
в течение 3-5 суток до очищения раны от
некротических тканей, благодаря чему
достигалось постоянное активное
дренирование раны. Данный метод
позволяет одновременно с активным
дренированием раны производить промывание
полости гнойника антисептическими
растворами и вводить лекарственные
вещества без смены повязки. При этом
возможно проведение разрезов небольшой
длины при абсцессах и флегмонах
поверхностных клетчаточных пространств.

Диализ
– это промывание раны с целью удаления
микробов и их токсинов, продуктов распада
тканей. В зависимости от режима введения
растворов антисептиков различают
фракционный и непрерывный диализ.

Гипертонические
растворы:
Наиболее часто применяется хирургами
10 % раствор хлорида натрия (так называемый
гипертонический раствор). Кроме него,
есть и другие гипертонические растворы:
3-5% раствор борной кислоты, 20% р-р сахара,
30% р-р мочевины и др. Гипертонические
растворы призваны обеспечить отток
раневого отделяемого. Однако установлено,
что их осмотическая активность длиться
не более 4-8 ч.после чего они разбавляются
раневым секретом, и отток прекращается.
Поэтому в последнее время хирурги
отказываются от гипертонического.

Мази:
В хирургии применяются различные мази
на жировой и вазелинланолинвой основе;
мазь Вишневского, синтомициновая
эмульсия, мази с а/б – тетрациклиновая,
неомициновая и др. Но такие мази
гидрофобны, то есть не впитывают влагу.
Вследствии этого тампоны с этими мазями
не обеспечивают оттока раневого секрета,
становятся только пробкой. В то же время
антибиотики, имеющиеся в составе мазей,
не освобождаются из композиций мазей
и не оказывают достаточного антимикробного
действия.

Патогенетически
обоснованно применение новых гидрофильных
водорастворимых мазей – Левосин,
левомиколь, мафенид-ацетат. Такие мази
содержат в своем составе антибиотики,
легко переходящие из состава мазей в
рану. Осмотическая активность этих
мазей превышает действие гипертонического
раствора в 10-15 раз, и длится в течении
20-24 часов, поэтому достаточно одной
перевязки в сутки для эффективного
действия на рану.

Энзимотерапия:
Для скорейшего удаления омертвевших
тканей используют некролитические
препараты. Широко используются
протеолитические ферменты – трипсин,
химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти
препараты вызывают лизис некротизированных
тканей и ускоряют заживление ран. Однако,
эти ферменты имеют и недостатки: в ране
ферменты сохраняют свою активность не
более 4-6 часов. Поэтому для эффективного
лечения гнойных ран повязки надо менять
4-5 раз в сутки, что практически невозможно.
Устранить такой недостаток ферментов
возможно включением их в мази. Так, мазь
“Ируксол” (Югославия) содержит
фермент пентидазу и антисептик
хлорамфеникол. Длительность действия
ферментов можно увеличить путем их
иммобилизации в перевязочные материалы.
Так, трипсин, иммобилизованный на
салфетках действует в течение 24-48 часов.
Поэтому одна перевязка в сутки полностью
обеспечивает лечебный эффект.

Использование
растворов антисептиков.
Широко применяются р-ры фурациллина,
перекиси водорода, борной кислоты и др.
Установлено, что эти антисептики не
обладают досточной антибактериальной
активностью в отношении наиболее частых
возбудителей хирургической инфекции.

Из
новых антисептиков следует выделить:
йодопирон-препарат, содержащий йод,
используют для обработки рук хирургов
(0,1%) и обработки ран (0,5-1%); диоксидин
0,1-1%, р-р гипохлорид натрия.

Физические
методы лечения.
В первой фазе раневого процесса применяют
кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию
гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая
оксигенация.

Применение
лазера. В фазе
воспаления раневого процесса применяются
высокоэнергетические, или хирургический
лазер. Умеренно расфокусированным лучом
хирургического лазера выполняют
выпаривание гноя и некротизированных
тканей, таким образом можно добиться
полной стерильности ран, что позволяет
в ряде случаев накладывать первичный
шов на рану.

Лечение
ран во второй фазе регенерации раневого
процесса

Задачи:

Противовоспалительное
лечение
Защита
грануляций от повреждения
Стимуляция
регенерации

Этим
задачам отвечают:

мази:
метилурациловая, троксевазиновая – для
стимуляции регенерации; мази на жировой
основе – для защиты грануляций от
повреждения; водорасворимые мази –
противовоспалительное действие и
защита ран от вторичного инфицирования.
препараты
растительного происхождения – сок алоэ,
облепиховое и шиповниковое масло,
каланхоэ.
применение
лазера – в этой фазе раневого процесса
используют низкоэнергетические
(терапевтические) лазеры, обладающие
стимулирующим действием.

Лечение
ран в третьей фазе регенерации раневого
процесса (фазе эпителизации и рубцевания)

Задача:
ускорить процесс эпителизации и
рубцевания ран. С этой целью используют
облепиховое и шиповниковое масло,
аэрозоли, троксевазин – желе,
низкоэнергетическое лазерное облучение.

При
обширных дефектах кожных покровов,
длительно незаживающих ранах и язвах
во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е.
после очищения ран от гноя и появления
грануляций, можно проводить дермопластику:

искусственной
кожей
расщепленным
перемещенным лоскутом
шагающим
стеблем по Филатову
аутодермопластика
полнослойным лоскутом
свободная
аутодермопластика тонкослойным лоскутом
по Тиршу

Соседние файлы в папке К экзамену

Источник

Первичная хирургическая обработка ран

При глубоких проникающих повреждениях кожи и мягких тканей проводится хирургическая обработка раны. Это комплекс мер, направленных на ускорение заживления, антисептику и предотвращение осложнений. Пройти срочную первичную хирургическую обработку в Нижнем Новгороде можно в нашей клинике. Квалифицированные медики быстро оценят состояние пациента, и окажут необходимую помощь.

Описание хирургической обработки ран

Под первичной хирургической обработкой понимают первое хирургическое вмешательство, проводимое с соблюдением асептики и антисептики. В ходе процедуры выполняется анализ, очистка, дезинфекция и ушивание повреждения.

Выделяют такие этапы первичной хирургической обработки:

проведение рассечения для улучшения обзора;
ревизия или оценка повреждений;
резекция инфицированных тканей со всех поверхностей раны, включая края, стенки и дно;
выполнение гемостаза;
процесс восстановления целостности мягких тканей и внутренних структур;
дренирование пореза (при необходимости);
ушивание кожных покровов.

Полезно знать: рваные ранения заживают хуже, чем резанные. Поэтому при проведении хирургической обработки выполняется механическая очистка и иссечение поврежденных тканей. В итоге, получается асептическая резаная рана, которая быстрее заживает.

Чаще резекция краев выполняется путем удаления тканей на 0,5-2 см. Масштабы процесса зависят от типа и размещения раны. Так, при обработке ран лица стараются минимизировать глубину повреждений, ограничиваясь деликатным устранением участков с некрозом. Если же ранение резаное – от этой процедуры отказываются, ограничиваясь очищением.

Если обработке подлежат травмы ног, то резекция проводится полноценно. Это касается и загрязненных ранений, а также повреждений с изобилием мелких осколков.

Учтите: хирурги ограничивают иссечение при ранах, затрагивающих внутренние органы, включая кишечник, головной мозг, сердечную мышцу. Поэтому при хирургической обработке ран головы, грудной клетки и живота резекция краев и дна минимальна или не проводится вовсе.

Завершив очистку и удаление омертвевших и зараженных тканей, хирург приступает к гемостазу и восстановительным манипуляциям. Возобновляется целостность сухожилий и связок, нервных волокон, сосудов и костных составляющих. Лишь после этого проводится закрытие пореза и наложение швов (по показаниям).

Классификация в деталях

Выделяют 3 типа процедуры:

Ранняя. Наиболее эффективный вид обработки. Выполняется в срок до суток с момента появления раны. Зачастую проводится оперативно и требует наложения первичных швов. Но при значительных и достаточно глубоких повреждениях, а также при невозможности остановить капиллярное кровотечение, рекомендована установка дренажа. Его снимают через 1-2 дня.
Отсроченная. Манипуляция выполняется, спустя 24-48 часов после травмы. Обычно заметны признаки воспалительного процесса, отечность и появление экссудата. Обработка заключается в очистке, иссечении и введении антибактериальных препаратов локального или широкого спектра действия. При этом порез оставляют открытым. Через некоторое время, если признаки воспаления отсутствуют, проводится наложение первично-отсроченных швов.
Поздняя. С момента появления повреждений прошло более 2-х суток. На данном этапе воспаление уже дополнено инфекционным процессом. Это повышает риск гнойных осложнений, поэтому проведение хирургической обработки раны заключается в иссечении и терапии антибиотиками. Ранение не ушивают. После завершения курса медикаментов (на 7-20 сутки), накладывают ранние вторичные швы.

Помните: чем раньше вы обратились к доктору, тем меньше риск развития осложнений. Поэтому не стоит откладывать оказание первой помощи!

Показания и противопоказания

При наличии любой глубокой раны следует выполнить первичную хирургическую обработку. В Нижнем Новгороде для этого стоит обратиться в нашу клинику! Опытные хирурги быстро выполнят первичную обработку, что ускорит заживление и снизит риск развития осложнений. Но необходимость в таких манипуляциях присутствует не всегда. Не требуют ушивания такие типы травм:

поверхностные повреждения и царапины;
порезы, края которых расходятся менее чем на 1 см;
мелкие ранки, не сопровождаемые травмами глубоких тканей.

В остальных случаях, первичная хирургическая обработка ран обязательна. Исключением являются лишь тяжелые шоковые состояния пациента, а также наличие в поврежденных тканях гноя. Это указывает на необходимость в более сложном лечении.

Своевременное проведение ПХО – залог быстрого заживления. Поэтому при появлении раневых поверхностей, не забудьте обратиться к доктору. В Нижнем Новгороде первую помощь готовы оказать хирурги нашей клиники.

Источник