Противопоказания к индукции родов

Показания

Со стороны матери:

1. Акушерские:

– дородовый разрыв плодных оболочек;

– преэклампсия;

– хорионамнионит;

– срок беременности (42 недели).

2. Экстрагенитальные заболевания:

– ухудшение течения заболевания, когда пролонгирование беременности неблагоприятно отражается на состоянии беременной (рефрактерная артериальная гипертензия, сахарный диабет со склонностью к кетоацидозу, с прогрессированием диабетической нефропатии и др.).

Со стороны плода:

– внутриутробная гибель плода;

– аномалии развития плода, требующие хирургической коррекции в определенное время;

– гемолитическая болезнь плода;

– ВЗРП.

Индукция родов целесообразна, когда риск от пролонгирования беременности превышает риск самой индукции или преимущества вагинального родоразрешения значительно превышают возможные осложнения со стороны матери и плода.

Осложнения индукции родов:

1. Гиперстимуляция/разрыв матки.

2. Нарушение состояния плода.

3. Послеродовое кровотечение, обусловленное атонией матки.

4. Выпадение петель пуповины.

5. Отслойка плаценты.

6. Инфекция.

7. Увеличение количества инструментальных и оперативных родов.

Противопоказания для родовозбуждения:

– полное предлежание плаценты;

– поперечное или косое положение плода;

– предлежание пуповины;

– рубец на матке после корпорального кесарева сечения;

– разрыв шейки матки и промежности 3 степени в предыдущих родах, корригированные мочеполовые и кишечно-половые свищи;

– первичный генитальный герпес;

– инвазивный рак шейки матки.

При тазовом предлежании плода, ВЗРП, многоплодной беременности, рубце на матке – вопрос о проведении индукции родов решается индивидуально – консилиумом.

Условия проведения родовозбуждения:

– информированное согласие пациентки после проведения консультирования (показания, способы, лекарственные средства, возможность повторной индукции, возможность абдоминального родоразрешения, срок гестации);

– удовлетворительное состояние матери и плода.

Оценка срока беременности проводится (см. приложение):

– по данным УЗИ при условии, что исследование проводилось до 16 недель;

– по дате последней менструации, при условии, что они регулярные.

Индукция родов проводится только при наличии информированного согласия женщины.

Определение состояние шейки матки по шкале Бишопа

Оценка:

– до 6 баллов – незрелая;

– 6-8 баллов – созревающая;

– 9 баллов и более – зрелая.

Методы индукции в зависимости от зрелости шейки матки

Мифепристон применяется только при антенатальной гибели плода.

I. Незрелая шейка матки (по Бишопу менее 6 баллов)

1. Природные дилататоры (ламинарии) – 1 раз в сутки до созревания шейки матки, максимально до 3-х дней.

2. Простагландины Е2 – мизопростол – 25-50 мкг (% или % таблетки 200 мкг) каждые 6 часов интравагинально (в задний свод влагалища) до созревания шейки матки. Не использовать более 50 мкг на одно введение. Не превышать общую суточную дозу 200 мкг.

3. Простагландины Е2 – динопростон.
Интравагинальное применение:

– 1 мг и повторно 1 мг или 2 мг через шесть часов при необходимости;

– 1 мг каждые шесть часов до 3-х доз;

– 2 мг каждые шесть часов до 3-х доз;

– 2 мг каждые 12 часов до 3-х доз.
Интрацервикальное применение:

– 0,5 мг каждые шесть часов до 3-х доз;

– 0,5 мг каждые шесть часов до 4-х доз (на протяжении двух дней);

– 0,5 мг 3 раза в день до двух дней.

Родовозбуждение путем введения окситоцина внутривенно капельно после 6-12 часов с момента применения простагландинов.
Правила использования мизопростола:

– информирование беременной и получение письменного согласия;

– после введения простагландина необходимо полежать в течение 30 минут;

– провести КТГ контроль или аускультацию плода;

– при появлении условий (зрелая шейка матки) перевести в родильный блок, провести амниотомию. При отсутствии спонтанной родовой деятельности в течение 2-х часов начать родовозбуждение окситоцином по схеме.

Осложнения при родовозбуждении:

1. Гиперстимуляция.

2. Отслойка нормально расположенной плаценты.

3. Разрыв матки.

Использование простагландина F2 (энзапрост) с целью родовозбуждения и родостимуляции противопоказано, так как он имеет побочные эффекты:

1. Гипертонус матки вплоть до тетануса.

2. Тошнота, рвота.

3. Гипертензия.

4. Тахикардия, брадикардия, аритмия.

5. Аллергические реакции, бронхоспазм и другие.

При гиперстимуляции матки – немедленно прекратить введение окситоцина, уложить женщину на левый бок, обеспечить подачу кислорода со скоростью 8 л/мин. Провести инфузию физиологического раствора 500 мл за 15 минут, провести острый токолиз (гексопренолином), либо ввести сальбутамол 10 мг внутривенно капельно 1,0 литр физ. раствора по 10 капель в 1 минуту.

С момента появления схваток необходимо следить за ЧСС плода с помощью КТГ.

II. Созревающая шейка матки (по шкале Бишопа 6-8 баллов)

1. Природные дилататоры (ламинарии) – 1 раз в сутки до созревания шейки матки, максимально до 3-х дней.

2. Простагландины Е2 – мизопростол – 25-50 мкг (% или % таблетки 200 мкг) каждые 6 часов интравагинально (в задний свод влагалища) до созревания шейки матки. Не использовать более 50 мкг на одно введение. Не превышать общую суточную дозу 200 мкг.

1.1.6. Простагландины Е2 – динопростон.

Интравагинальное применение:

– 1 мг и повторно 1 мг или 2 мг через шесть часов при необходимости;

– 1 мг каждые шесть часов до 3-х доз;

– 2 мг каждые шесть часов до 3-х доз;

– 2 мг каждые 12 часов до 3-х доз.

Интрацервикальное применение:

– 0,5 мг каждые шесть часов до 3-х доз;

– 0,5 мг каждые шесть часов до 4-х доз (на протяжении двух дней);

– 0,5 мг 3 раза в день до двух дней.

Введение окситоцина внутривенно капельно после 6-12 часов с момента применения простагландинов.

III. Зрелая шейка матки (по Бишопу 9 баллов и более):

1. Пальцевая отслойка нижнего полюса плодного пузыря.

2. Амниотомия.

3. Инфузия окситоцином после амниотомии, через 2 часа при отсутствии спонтанной родовой деятельности.

1. Пальцевая отслойка нижнего полюса плодного пузыря проводится до начала родовозбуждения. Метод является простым в исполнении. Не требует затрат.

Пациентка должна быть информирована, что:

– процедура может быть болезненна;

– не увеличивает риск инфицирования;

– возможен ДРПО;

– кровотечение при низкорасположенной плаценте или оболочечном прикреплении сосудов пуповины.

Техника отделения плодных оболочек от нижнего полюса матки:

– информировать беременную и получить письменное согласие;

– уложить пациентку на спину;

– ввести 1 или 2 пальца в цервикальный канал и пилящими движениями отделить плодные оболочки от цервикального канала и нижнего сегмента матки;

– убедиться, что патологические выделения отсутствуют (кровь, воды);

– помочь беременной встать;

– занести данные в историю родов.

2. Амниотомия – искусственное вскрытие плодных оболочек с использованием специального инструмента.

Условия амниотомии:

– головное предлежание плода;

– уверенность в соответствии головки плода данному тазу;

– соблюдение правил профилактики инфекций.

При многоводии для профилактики ПОНРП и выпадения пуповины амниотомию проводить с осторожностью. Околоплодные воды необходимо выводить медленно (вдоль руки).

Недостатки амниотомии:

2.1 Повышение риска:

– восходящей инфекции, выпадение петель пуповины;

– вертикальной передачи инфекции, например ВИЧ;

– кровотечения.

2.2 Непредсказуемый и иногда продолжительный интервал времени до начала родов.

2.3 Эффективна лишь в 50% случаев.

Техника амниотомии:

– информировать беременную и получить письменное согласие;

– выслушать сердцебиение плода в течение одной минуты;

– уложить пациентку на спину;

– подложить чистое судно под таз;

– указательный и средний палец одной руки ввести в цервикальный канал, провести отделение плодных оболочек от нижнего сегмента матки;

– другой рукой взять браншу пулевых щипцов и ввести в цервикальный канал между указательным и средним пальцем другой руки, стараясь не касаться мягких тканей;

– подцепить оболочки и вскрыть их, медленно выпустить воду;

– провести осмотр околоплодных вод (количество, цвет, примеси);

– выслушать и оценить сердцебиение плода;

– занести данные в историю родов.

3. Инфузия окситоцина. Проводится только при вскрытом плодном пузыре:

– проводится только в стационаре в родовом блоке. Акушерка присутствует постоянно;

– ведение партограммы врачом, акушеркой с момента поступления пациентки в родовой блок;

– при проведении родовозбуждения простагландинами последующая инфузия окситоцина не ранее, чем через 6-12 часов;

– контролировать инфузии по возможности инфузоматом;

– проводить строгий контроль состояния плода: КТГ монитор непрерывно; при отсутствии аппарата – аускультация сердцебиения плода каждые 15 минут, оценка схваток каждые 30 минут;

– при возникновении гипертонуса или признаков угрожающего состояния плода немедленно прекратить введение препарата;

– время начала родовозбуждения обязательно документировать в истории родов.

Схема введения окситоцина:

– 5 ЕД окситоцина развести в 500 мл изотонического раствора;

– введение начать с 4 кап./мин., что соответствует примерно 2 мЕд/ мин.;

– увеличивать скорость инфузии каждые 30 мин. (доза увеличивается – см. таблицу № 1) до достижения: 3 схватки за 10 мин. продолжительностью 40 сек. и более;

– поддерживать дозу окситоцина той концентрации, которая оказалась достаточной и продолжить введение окситоцина до родоразрешения и первые 30 мин. после родов;

– обязательна периодическая запись КТГ (каждый час, продолжительностью не менее 15 мин. исключая особые случаи, когда показано постоянное мониторирование).

– в случае гиперстимуляции (любые схватки продолжительностью более 60 сек. частотой 5 и более за 10 мин.): остановить инфузию окситоцина и в/в медленно в течение 5-10 мин. провести токолиз гексапренолином в дозе 10 мкг, предварительно растворив в 10 мл 0.9% NaCl;

– адекватные схватки чаще достигаются при скорости введения 12 мЕд/мин., что примерно соответствует 20 кап./мин.;

– максимально допустимая скорость введения окситоцина – 20 мЕд/мин. (40 кап./мин.);

– в исключительных случаях, когда требуется превысить эту концентрацию, она не должна быть более 32 мЕд/мин. (64 кап./мин.);

– эффективность индукции оценивается через 4 часа с начала введения окситоцина.

Раствор окситоцина: 5 ЕД окситоцина в 500 мл физиологического раствора.

Концентрация: 10 мЕД/мл.

В/в доза окситоцина, пересчет в капле: 1 мл = 20 капель.

Таблица №1

Если после применения окситоцина в дозе 32 мЕД/мин. родовая деятельность не установилась, у первородящих женщин возможно использование более высоких концентраций окситоцина в дозе 10 ЕД в 500 мл физиологического раствора со скоростью 30 кап./мин. (30 мЕД/мин.). Повышать скорость введения на 10 капель каждые 30 минут до установления адекватной родовой деятельности (см. таблицу № 2).

Раствор окситоцина: 10 ЕД окситоцина в 500 мл физиологического раствора.

Концентрация: 20 мЕД/мл.

В/в доза окситоцина, пересчет в капли: 1 мл=20 капель.

Таблица №2

Если хорошая родовая деятельность не установилась при скорости ведения 60 кап./мин. (60 мЕ/мин.), показано родоразрешение путем кесарева сечения.

Если после применения окситоцина в дозе 32 мЕ/мин. родовая деятельность не установилась у повторно родящих женщин и у женщин с рубцом на матке, необходимо родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Родостимуляция – усиление родовой деятельности при сроке гестации 22 недели и более.

Показание – слабость родовой деятельности.

Противопоказания:

– повышенная чувствительность к препарату;

– рубец на матке после корпорального кесарева сечения;

– обструктивные роды (клинически узкий таз);

– ПОНРП;

– неправильное положение и предлежание плода;

– угрожающий разрыв матки;

– угрожающее состояние плода.

Использование простагландинов с целью родостимуляции противопоказано.

Пациентка, которой проводится родоусиление, никогда не должна оставаться одна.