Противопоказания к ингаляционных анестетиков

Десфлуран
Преимущества десфлурана над другими
ингаляционными анестетиками:

низкая растворимость в крови, что
позволяет осуществлять строгий контроль
анестезии и быстрое восстановление
после нее;
минимальный метаболизм в организме,
отсутствие токсического воздействия
на печень и почки;

Недостатки десфлурана:

невозможность применения для ингаляционной
индукции из-за раздражающего действия
на дыхательные пути;
тахикардия при высоких концентрациях;
необходимость специального испарителя,
высокая стоимость.

Энфлуран

Преимущества энфлюрана:

низкий риск дисфункции печени;
низкая вероятность аритмий.

Недостатки энфлюрана:

судорожная активность на ЭЭГ;

Галотан

Основные преимущества галотана:

гладкая индукция;
минимальная стимуляция слюноотделения
и бронхиальной секреции; бронходилатация.

Недостатки галотана:

аритмии;
риск гепатотоксичности, особенно при
повторном применении;
медленное пробуждение в сравнении с
остальными более новыми препаратами.

Изофлуран
Преимущества изофлюрана:

быстрое пробуждение;
минимальная биотрансформация с небольшой
вероятностью гепатотоксичности и
нефротоксичности;
крайне низкий риск аритмий;
миорелаксация.

Недостатки:

резкий запах, в результате чего
ингаляционная индукция протекает
относительно неприятно, в особенности
у детей.

Закись азота (N2O)
Хороший
анальгетик, но слабый анестетик

Противопоказания.
Общим для
всех ингаляционных анестетиков
противопоказанием является отсутствие
специфических технических средств для
точной дозировки соответствующего
анестетика (дозимет-ры, испарители).
Относительным противопоказанием
является выра-женная гиповолемия,
возможность возникновения злокачественной
ги-пертермии и внутричерепная гипертензия.
В остальном противопоказания зависят
от свойств ингаляционных и газообразных
анестетиков.

ния зависят от
свойств ингаляционных и газообразных
анестетиков.

17.Масочный наркоз: показания, противопоказания, осложнения и их профилактика.

Преимуществами
масочного наркоза являются:

простота
применения;
относительная
безопасность;
небольшая
стоимость.

Недостатки
этого вида наркоза следующие:

опасность
нарушения проходимости верхних
дыхательных путей (западение языка,
аспирация рвотных масс, ларингоспазм).
возможность
угнетения дыхания.

Показания. Масочный
наркоз применяется при малотравматичных,
непродолжительных операциях, не требующих
миорелаксации.

Противопоказания. Нельзя
применять при расстройствах дыхания и
нарушениях функций других жизненно
важных органов.

Во
время масочного наркоза необходимо
тщательное наблюдение за состоянием
больного

Плавный
выход из состояния медикаментозного
сна. Болевая чувствительность возвращается
быстрее, чем сознание

18.Эндотрахеальный наркоз. Методика проведения (вводный, основной наркоз и период выведения).

При
эндотрахеальной ингаляционной анестезии
поступление
дыхательной смеси из дыхательного
контура к больному осуществляется через
эндотрахеальную трубку.

Существуют два
способа интубации трахеи: 1) оротрахеальная
интубация под контролем прямой
ларингоскопии; 2) назотрахеальная
интубация под контролем прямой
ларингоскопии. Наиболее распространенной
методикой является первый вариант
интубации трахеи.

I
этап — введение. Вводный
наркоз может быть осуществлен любым
наркотическим веществом, на фоне которого
наступает достаточно глубокий наркозный
сон без стадии возбуждения. В основном
применяют барбитураты, фентанил в
сочетании с сомбревином, промедол с
сомбревином. Часто используют и
тиопентал-натрий. Препараты используются
в виде 1% раствора, вводят их внутривенно
в дозе 400—500 мг, но не более 1000 мг. На фоне
вводного наркоза проводят интубацию
трахеи.

Оротрахеальная
интубация: Ларингоскопию
обычно выполняют недоминирующей рукой.
Рот больного открывают, язык смещают
влево и поднимают клинком вверх, к своду
глотки. Кончик изогнутого клинка вводят
в валлекулу (ямку, располагающуюся на
передней поверхности надгортанника),
тогда как кончиком прямого следует
приподнимать непосредственно надгортанник.
После этих манипуляций открываются
голосовая щель и вход в трахею. Правой
рукой под контролем зрения вводят
эндотрахеальную трубку в голосовую
щель и продвигают ее до исчезновения
за голосовыми связками надувной манжетки.
Сразу же после интубации необходимо
провести аускультацию над легкими и в
эпигастрии, а также оценить капнографическую
кривую, чтобы подтвердить положение
трубки в трахее. Если трубка находится
в трахее, ее закрепляют в нужном положении
лейкопластырем.

Назотрахеальная
интубация:
аналогична оротрахеальной, за исключением
того, что перед ларингоскопией
эндотрахеальную трубку вводят в
ротоглотку через нос. Для интубации
используется более проходимый носовой
ход . Эндотрахеальную трубку увлажняют
и вводят в нижний носовой ход.
Затем
трубку осторожно продвигают, пока ее
конец не окажется в поле зрения в
ротоглотке. Под контролем ларингоскопа
трубка проводится через открытую
голосовую щель. Иногда для проведения
трубки через голосовые связки требуется
манипулировать щипцами Мэйджилла.

II
этап — поддержание. Для
поддержания общей анестезии можно
использовать любое анестетическое
средство, которое может создать защиту
организма от операционной травмы
(фторотан, циклопропан, закись азота с
кислородом), а также нейролептаналгезию.
Наркоз поддерживают на первом-втором
уровне хирургической стадии, а для
устранения мышечного напряжения вводят
мышечные релаксанты, которые вызывают
миоплегию всех групп скелетных мышц, в
том числе и дыхательных. Поэтому основным
условием современного комбинированного
метода обезболивания является ИВЛ,
которая осуществляется путем ритмичного
сжатия мешка или меха или с помощью
аппарата.

В
последнее время наибольшее распространение
получила нейролептаналгезия. При этом
методе для наркоза используются закись
азота с кислородом, фентанил, дроперидол,
мышечные релаксанты. Анестезию
поддерживают в помощью закиси азота с
кислородом в соотношении 2:1, дробным
введением фентанила и дропе-ридола по
1—2мл каждые 15—20 мин. При учащении пульса
вводят фентанил, при повышении
артериального давления — дроперидол.
Этот вид анестезии более безопасен для
больного.

III
этап — выведение. К
концу операции анестезиолог постепенно
прекращает введение наркотических
веществ и мышечных релаксантов. К
больному возвращается сознание,
восстанавливаются самостоятельное
дыхание и мышечный тонус. Критерием
оценки адекватности дыхания являются
показатели Ро2, Рсо,, рН. После восстановления
основных показателей гомеостаза
анестезиолог может экстубировать
больного и транспортировать его для
дальнейшего наблюдения в послеоперационную
палату.

Методы
контроля за проведением наркоза. В ходе
общего обезболивания постоянно определяют
и оценивают основные параметры
гемодинамики. Измеряют артериальное
давление, частоту пульса каждые 10—15
мин. Улиц с заболеваниями сердца и
сосудов, а также при торакальных операциях
особенно важно осуществлять постоянное
мониторное наблюдение за сердечной
деятельностью.

Для
определения уровня анестезии можно
использовать электроэнцефалографическое
наблюдение. Для контроля вентиляции
легких и метаболических изменений в
ходе наркоза и операции необходимо
проводить исследование кислотно-основного
состояния (РO2,
РCO2,
рН).

Во
время наркоза медицинская сестра ведет
анестезиологическую карту больного,
где обязательно фиксируются основные
показатели гомеостаза: частота пульса,
уровень артериального давления,
центрального венозного давления, частота
дыхания, параметры ИВЛ. Отражаются все
этапы анестезии и операции. Указываются
дозы наркотических веществ и мышечных
релаксантов. Отмечаются все препараты,
используемые в течение наркоза, включая
трансфузионные среды. Фиксируется время
всех этапов операции и введения
медикаментов. В конце операции определяется
общее количество всех использованных
препаратов, которое также отмечается
в наркозной карте. Делается запись о
всех осложнениях в течение наркоза и
операции. Наркозная карта вкладывается
в историю болезни.

Источник

Сбалансированная анестезия. Фармакокинетика ингаляционных анестетиков

Под сбалансированной анестезией понимают все формы комбинированного применения ингаляционных и внутривенных анестетиков. Этот метод анестезии позволяет оптимизировать использование преимуществ различных путей введения анестетиков:

— легкая управляемость ингаляционной анестезии;

— отсутствие фазы возбуждения при внутривенной анестезии;

— длительная аналгезия, сохраняющаяся и в послеоперационном периоде, при применении опиоидов.

Поэтому сбалансированная анестезия все еще остается наиболее часто применяемым методом анестезии, даже несмотря на то, что в последние годы все большее распространение получают новые методы внутривенной анестезии.

При всех описанных методах общего обезболивания (кроме анальгоседации), применяемых в настоящее время, в связи с вызываемым анестетиками угнетением дыхания и нарушением защитных дыхательных рефлексов необходима та или иная степень защиты дыхания и дыхательных путей. Она осуществляется с помощью таких средств, как:

— обычная лицевая маска;

— гортанная маска;

— эндотрахеальная трубка.

В соответствии с типом упомянутых искусственных дыхательных путей различают наркоз масочный, гортанно-масочный и интубационный.

сбалансированная анестезия

Фармакокинетика ингаляционных анестетиков

Ингаляционные анестетики представляют собой либо летучие жидкости с температурой кипения, едва превышающей комнатную температуру (парообразующие, или летучие анестетики), или газы, такие как закись азота (веселящий газ, N20). В группу летучих анестетиков входят эфироподобные вещества, подвергшиеся дальнейшей химической обработке (например, Изофлуран, Севофлуран), или галогенированные углеводороды (например, Галотан).

Ингаляционные анестетики поступают в организм через легкие, где они диффундируют в кровь и, растворяясь в ней, доставляются с током крови в ЦНС. Выводятся ингаляционные анестетики также преимущественно через легкие. Поэтому действие этих веществ зависит от их физико-химических свойств и функционального состояния легких и органов кровообращения. На поступление, распределение и выведение ингаляционных анестетиков влияют следующие показатели:

— альвеолярная концентрация;

— растворимость в воде и в крови;

— растворимость в тканях, в том числе нервной;

— альвеолярная вентиляция;

— минутный объем сердца (МОС);

— мозговой кровоток.

Поступление. Для того чтобы анестетики смешались с воздухом и поступили в кровь, необходимо, чтобы они были в газообразном состоянии. Для летучих анестетиков необходимы специальные испарители. Так называемое давление насыщенного пара дает представление о количестве ингаляционного анестетика, которое при комнатной температуре переходит в газообразное состояние, и тем самым является важным показателем насыщения вдыхаемой газовой смеси ингаляционным анестетиком. Чем выше давление насыщенного пара, тем больше концентрация ингаляционного анестетика, достигаемая во вдыхаемой газовой смеси. Газонаркотическая смесь («свежий газ»), состоящая из

— кислорода (02),

— закиси азота (N20) (иногда вместо нее используют азот N2) и

— летучего анестетика,

достигает по дыхательным путям альвеол и перемешивается здесь с альвеолярным воздухом. Для выравнивания концентраций анестетика во вдыхаемой смеси и альвеолярном воздухе требуется некоторое время, так как сначала должна «вымываться» так называемая функциональная остаточная емкость легких (ФОВ — объем воздуха, который остается в легких после нормального выдоха; у взрослых ФОВ равна примерно 2,5 л). Скорость уравнивания концентраций зависит от альвеолярной вентиляции, а также части дыхательго воздуха, которая поступает в альвеолы и участвует в газообмене. Постоянная альвеолярная концентрация при неизменной концентрации во вдыхаемой газовой смеси достигается позднее, учитывая поступление анестетика в кровь, в результате которого концентрация до установления равновесного состояния уменьшается. Чем меньше ФОЕ и больше альвеолярная вентиляция, тем быстрее концентрация во вдыхаемой газовой смеси приблизится к альвеолярной концентрации, т.е. тем быстрее произходит заполнение легкого анестетиком.

Переход ингаляционного анестетика из альвеол в легочные капилляры, т.е. альвеолярно-капиллярная диффузия, происходит в основном благодаря парциальному давлению (давление анестетика в общем давлении газовой смеси) паров применяемого анестетика во вдыхаемом или альвеолярном воздухе. Высокий градиент парциального давления между альвеолами и капиллярами способствует быстрому переходу анестетика в кровь. Анестетик диффундирует в кровь до тех пор, пока парциальное давление в альвеолах и в крови не сравняется. Предполагаемая при этом концентрация анестетика в крови, помимо парциального давления зависит и от физической его растворимости в крови. Соотношение концентраций анестетика в крови и газонаркотической фазы после достижения равновесного pacтворения описывается коэффициентом распределения. Чем меньше растворимость инфуционного анестетика в крови, тем более должно быть его парциальное давление достижения эффективной концентрации. При этом сокращается время достижения равновесия, так как для этого должно быть введено меньше анестетика. Растворимости анестетика в крови обратно пропорциональна скорости достижения анестезии.

Другим важным показателем, характеризующим поступление ингаляционного анестетика через легкие, является легочный кровоток, который при физиологичусловиях равен МОС. Чем больше легочный кровоток, тем больше анестетика может поступить в кровь в единицу времени. Альвеолярная концентрация анестетика (при условии, что легочная вентиляция не изменяется) при этом снизится, что приведет к уменьшению градиента между альвеолами и кровью и, следовательно, к уменьшению поступления анестетика в кровь, и концентрация его в крови будет расти медленнее. В клинических условиях это означает, что введение в наркоз при высоком МОС замедляется, а при низком (например, при шоке), наоборот, ускоряется.

– Также рекомендуем “Распределение ингаляционного анестетика. Ускорение проникновения ингаляционного анестетика”

Оглавление темы “Анестетики в хирургии”:

1. Методы назначения премедикации. Препараты для премедикации

2. Препараты отменяемые перед операцией. Лекарства которые следует отменять перед операцией

3. Методы обезболивания. Ингаляционная и внутривенная анестезия

4. Сбалансированная анестезия. Фармакокинетика ингаляционных анестетиков

5. Распределение ингаляционного анестетика. Ускорение проникновения ингаляционного анестетика

6. Элиминация ингаляционного анестетика. Минимальная альвеолярная концентрация анестетика

7. Эффективность ингаляционных анестетиков. Закись азота

8. Ксенон в качестве ингаляционного анестетика. Распределение анестетика

9. Элиминация седативных препаратов. Период полувыведения препаратов

10. Дозы анестетиков. Фармакодинамика препаратов

Источник

Со времени первого публичного эксперимента с применением общего наркоза, когда были использованы ингаляционные анестетики в 1846 году, прошло немало времени. В качестве анестетика два века назад применяли такие средства, как закись углерода («веселящий газ»), эфир, галотан и хлороформ. С тех пор анестезиология шагнула далеко вперед: постепенно совершенствовались и разрабатывались препараты, более безопасные и имеющие минимальное количество побочных явлений.

В связи с высокой токсичностью и огнеопасностью, уже практически не используются такие препараты, как хлороформ и эфир. Их место надежно занимают новые (плюс к закиси азота) ингаляционные средства: галотан, изофлюран, севоран, метоксифлюран, десфлюран и энфлюран.

Ингаляционную анестезию часто применяют для детей, которые не всегда выдерживают внутривенное введение. Для взрослых обычно масочный метод применяют для поддержания обезболивающего эффекта при основном внутривенном, хотя именно ингаляционные препараты дают более скорый результат благодаря тому, что при поступлении в легочные сосуды эти средства быстрее разносятся в кровь и так же быстро выводятся.

Ингаляционные анестезирующие препараты, краткая характеристика

Севоран (в основе – вещество севофлюран) – эфир для общего наркоза, содержащий фтор.

Фармакология: севоран — ингаляционный анестетик общеобезболивающего действия, выпускаемый в виде жидкости. Препарат обладает растворимостью в крови чуть выше, чем, например, десфлюран, по мощности воздействия немного уступает энфлюрану. Идеально применение средства для подачи наркоза. Севоран не имеет цвета и резкого запаха, его действие в полной силе наступает через 2 минуты и менее с начала подачи, что очень быстро. Выход из севоранового наркоза наступает почти сразу благодаря его скорому выводу из легких, из-за чего обычно требуется послеоперационное обезболивание.

Севоран не огнеопасен, не взрывоопасен, не содержит никаких добавок или химических стабилизаторов.

Воздействие, оказываемое севораном на системы и органы, считается незначительным по той причине, что побочные явления, если и случаются, то выражены слабо и незначительно:

повышение внутричерепного давления и мозгового кровотока несущественное, не способно спровоцировать судороги;
немного снижен кровоток в почках;
подавление функции миокарда и снижение давления незначительное;
работа печени и кровоток в ней остаются на уровне нормы;
тошнота, рвота;
изменение давления в ту или иную сторону (повышение/понижение);
усиление кашля;
озноб;
возбуждение, головокружение;
может вызывать некоторую депрессию дыхания, что поправимо при грамотных действиях анестезиолога.

Противопоказания:

предрасположенность к злокачественной гипертермии;
гиповолемия.

С осторожностью следует применять севоран для подачи наркоза при нейрохирургических операциях у пациентов с ВЧГ (внутричерепной гипертензией), и при прочих хирургических вмешательствах при нарушении функций почек, во время лактации. В некоторых случаях эти заболевания и состояния могут выступить как противопоказания. В период беременности вреда от наркоза с севораном для матери и плода не выявлено.

Свои плюсы, минусы и принципы использования имеют и другие ингаляционные препараты.

Галотан. Степень распространения этого средства в крови и тканях довольно высокая, поэтому наступление сна происходит медленно, и чем дольше длится наркоз, тем больше времени уйдет на восстановление после него. Сильный препарат, подходящий как для вводной, так и для поддерживающей анестезии. Часто применяется у детей при невозможности установить внутривенный катетер. В связи с появлением более безопасных анестетиков, галотан применяю все реже, несмотря на его небольшую стоимость.

Среди побочных явлений отмечают понижение АД, брадикардию, нарушение кожного, почечного и мозгового кровотока, а также кровотока брюшной полости, аритмию, очень редко – мгновенный цирроз печени.

Изофлюран. Препарат из ряда последних разработок. По крови распределяется быстро, наступление наркоза (чуть менее, чем за 10 минут) и пробуждение также занимают минимальное время.

Побочные явления в основном дозозависимые: снижение артериального давления, вентиляции легких, печеночного кровотока, диуреза (при повышенной концентрации мочи).

Энфлюран. Скорость распределения средства в крови средняя, соответственно, наркоз и пробуждение тоже требуют времени (10 минут или чуть меньше). Благодаря тому, что со временем появились препараты, имеющие значительно меньшее количество побочных явлений, энфлюран отошел на второй план.

Побочные явления: дыхание учащается, становится поверхностным, снижает артериальное давление, иногда может повышать внутричерепное, а также вызывать судороги, ухудшает кровоток желудочно-кишечного тракта, почек и печени, расслабляет матку (поэтому в акушерстве не используется).

Десфлюран. Низкая степень распределения в крови, отключение сознания наступает очень быстро, так же, как и пробуждение (5-7 минут). Используют десфлюран в основном в качестве поддерживающей анестезии при основном внутривенном обезболивании.

Побочные явления: приводит к слюнотечению, поверхностному учащенному дыханию (возможна его остановка), снижению АД на все время ингаляции, кашлю, бронхоспазму (поэтому как вводная анестезия не используется), может повысить ВЧД. На печень и почки негативно не влияет.

Закись азота. Фармакология: анестетик очень плохо растворяется в крови, соответственно, наркоз наступает быстро. После прекращения его подачи наступает диффузная гипоксия, и чтобы ее прекратить, некоторое время вводится чистый кислород. Имеет хорошие анальгезирующие свойства. Противопоказания: воздушные полости в организме (эмболы, воздушные полости при пневмотораксе, пузырьки воздуха в глазном яблоке и др.).

Побочные явления от средства: закись азота способна значительно повысить ВЧД (в меньшей степени – при комбинировании с неингаляционными анестетиками), увеличить появившуюся легочную гипертензию, повысить тонус вен большого и малого круга кровообращения.

Ксенон. Инертный газ, анестезирующие свойства которого открыли в 1951 году. Трудно поддается выработке, так как должен выделяться из воздуха, а очень малое количество газа в воздухе объясняет дороговизну препарата. Но при этом ксеноновый метод обезболивания – идеальный, подходящий даже для особо критических случаев. Благодаря этому пригоден в детской, общей, экстренной, акушерской и нейрохирургии, а также с лечебной целью при болевых приступах и при особенно болезненных манипуляциях, в скорой помощи как догоспитальная помощь при сильных болях или приступах.

Растворяется в крови он крайне плохо, что гарантирует быстрое наступление и окончание действия наркоза.

Противопоказания не обнаружены, но имеются ограничения:

вмешательства на сердце, бронхи и трахею при пневмотораксе;
способность заполнить воздушные полости (как закись азота): эмболы, кисты и др.
диффузионная гипоксия при масочном методе (при эндотрахеальном – нет), во избежание проблем первые минуты проводят вспомогательную вентиляцию легких.

Фармакология ксенона:

экологически чистый, без цвета и запаха, безопасный;
не вступает в химические реакции;
действие и окончание действия анестетика наступают в считаные минуты;
не наркотический препарат;
спонтанное дыхание сохраняется;
оказывает анестезирующее, анальгезирующее и миорелаксирующее действие;
стабильные гемодинамика и газообмен;
общая анестезия наступает при вдыхании 65-70% смеси ксенона с кислородом, анальгезия – при 30-40%.

Применять ксеноновый способ возможно самостоятельно, но также с ним хорошо комбинируются и многие препараты: ненаркотические и наркотические анальгетики, транквилизаторы, и внутривенные седативные средства.

Источник