Противопоказания к искусственному пневмоперитонеуму

Медицинский эксперт статьи

Fact-checked

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Искусственный пневмоперитонеум – введение газа в брюшную полость для ограничения подвижности диафрагмы.

Во фтизиатрии метод используют для лечения туберкулёза лёгких, во фтизиохирургии применяют для временной коррекции объёма плевральной полости после обширной резекции лёгкого.

trusted-source [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Показания к пневмоперитонеуму

Основные показания к применению искусственного пневмоперитонеума (по И.А. Шаклеину):

Инфильтративный туберкулёз лёгкого с локализацией поражения ниже уровня ключицы;
диссеминированный подострый туберкулёз;
пневмоническая фаза первичного туберкулёза лёгкого;
фиброзно-кавернозный туберкулёз с прикорневой локализацией каверн;
лёгочное кровотечение.

Иногда искусственный пневмоперитонеум применяют в сочетании с односторонним искусственным пневмотораксом как альтернативу френикоалкоголизации.

Искусственный пневмоперитонеум усиливает действие химиотерапевтических препаратов, увеличивает частоту закрытия полостей с эластичными стенками, особенно в средних и нижних отделах лёгких, ускоряет рассасывание обширных инфильтративно-пневмонических изменений, аспирационных пневмоний. В комбинации со специфической химиотерапией этот метод эффективен при воспалении доли лёгкого, гематогенно-диссеминированном процессе, кавернозном туберкулёзе (независимо от локализации каверны). Данный вариант коллапсотерапии используют при неэффективности химиотерапии в связи с непереносимостью препаратов или лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулёза.

Подготовка к пневмоперитонеуму

Искусственный пневмоперитонеум накладывают натощак. Перед введением газа в брюшную полость больному необходимо опорожнить мочевой пузырь.

Механизмы лечебного действия искусственного пневмоперитонеума

Механический – уменьшение эластического напряжения лёгкого и частичное сближение стенок каверны.

Нейрорефлекторный – снижение тонуса эластических и гладкомышечных элементов лёгкого. Это способствует.

перераспределению микроциркуляции;
развитию относительной гипоксии, которая сдерживает рост микобактерий туберкулёза;
развитию лимфостаза и замедлению всасывания токсинов.

Введённый в брюшную полость воздух препятствует туберкулёзному воспалению за счёт ограничения движений диафрагмы, уменьшения объёма лёгочной ткани и уменьшения эластического натяжения лёгкого. Подъём диафрагмы на 2 см уменьшает объём лёгких примерно на 700 мл. Оптимальным считают подъём купола диафрагмы до уровня IV ребра. Введение в брюшную полость газа вызывает висцеро-висцеральный рефлекс; спадение лёгкого, подъём диафрагмы, усиление рёберно-диафрагмального дыхания, повышение лимфотока, улучшение кровообращения, усиление окислительных процессов, артериализацию крови.

Методика пневмоперитонеума

Применяют иглу для наложения искусственного пневмоторакса или более длинную (6-10 см) иглу. Больного укладывают на спину; под нижние отделы грудной клетки подкладывают валик. Кожу живота обрабатывают 5% раствором йода спиртового или 70% раствором этилового спирта. Брюшную стенку прокалывают на два поперечных пальца ниже и левее от пупка по наружному краю прямой мышцы живота, иглу прочищают мандреном. Воздух в брюшную полость вводят через иглу, соединённую с аппаратом для наложения искусственного пневмоторакса.

В отличие от искусственного пневмоторакса, при наложении пневмоперитонеума манометр не регистрирует колебаний давления. Только в момент введения газа в брюшную полость отмечают небольшие положительные колебания, величина давления колеблется от +2 до +10 см вод.ст. Показатели правильного положения иглы: свободное поступление воздуха в брюшную полость, появление характерного перкуторного звука (тимпанит на месте печёночной тупости), быстрое выравнивание уровня жидкости в манометре после прекращения поступления газа в брюшную полость.

При первой инсуффляции вводят 400-500 мл газа, через сутки – 400-500 мл, через 3-4 дня (в зависимости от скорости рассасывания воздуха) – 600-700 мл.реже – 800 мл. В дальнейшем инсуффляции проводят 1 раз в 7-10 дней. Иногда вводят до 1000 мл газа.

При вертикальном положении тела газ перемещается в верхние отделы брюшной полости, приподнимая диафрагму, оттесняет печень, желудок и селезёнку книзу. Для получения лечебного эффекта достаточен подъём купола диафрагмы до передних отрезков IV-V рёбер.

Противопоказания к пневмоперитонеуму

trusted-source [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Общие противопоказания:

крайняя степень истощения (слабость передней брюшной стенки, наличие грыж);
сопутствующие заболевания органов брюшной полости;
перенесённые операции на органах брюшной полости;
тяжёлые сопутствующие заболевания;
дыхательная недостаточность II-III степени.

Специальные противопоказания:

распространённые формы фиброзно-кавернозного или цирротического туберкулёза лёгких:
субплевральная локализация каверн выше уровня III ребра;
казеозная пневмония.

Осложнения пневмоперитонеума

повреждение стенки кишки (до 1%);
подкожная или медиастинальная эмфизема (3-5%);
развитие спаек в брюшной полости (30-40%);
пневмоперитонит (2-8%);
воздушная эмболия (до 0,01%).

Лечение пневмоперитонеумом в сочетании с противотуберкулёзными препаратами продолжают в течение 6-12 мес. Ликвидацию пневмоперитонеума обычно проводят без затруднений: постепенно уменьшают дозы вводимого газа, и в течение 2-3 нед газовый пузырь полностью рассасывается.

trusted-source [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Источник

Пневмоперитонеум (pneumoperitoneum; греч. pneuma воздух + лат. peritoneum, от греч. peritonaion брюшина) — заполнение газом брюшной полости. Возникает вследствие патологического процесса либо повреждения, приводящих к перфорации стенки желудка или кишечника (прободной Пневмоперитонеум), а также накладывается искусственно с диагностической (диагностический Пневмоперитонеум) или лечебной (лечебный Пневмоперитонеум) целью.

Прободной пневмоперитонеум чаще всего является следствием прободения стенки желудка или кишки (перфорация язвы, изъязвленной опухоли, травма живота и др.) и обнаруживается рентгенологически в виде светлой полоски газа под куполом диафрагмы в вертикальном положении больного или между брюшной стенкой и брюшными органами в латеропозиции (см. Полипозиционное исследование).

Диагностический пневмоперитонеум

Диагностический пневмоперитонеум (син. пневмоперитонеография) — рентгенол. исследование органов брюшной полости после введения в нее газа. Разработан в 1913 г. Вебером (Е. Weber) в условиях эксперимента и впервые применен в клин, практике Лореем (А. Lorey). В развитии этого метода активное участие принимали М. И. Неменов, Г. С. Рухимович, Л. Д. Линденбратен, Гетце (О. Goetze), Парч (F. Partsch), Штейн (J. Stein) и др.

Показания

К диагностическому П. прибегают в тех случаях, когда другие рентгенологические методы оказались недостаточно эффективными и для уточнения диагноза требуется оценить состояние поверхности органов брюшной полости и их взаимоотношение. В связи с развитием современных методов исследования — эндоскопии (см.), гамма-сцинтиграфии (см. Сцинтиграфия), ангиографии (см.) и компьютерной томографии (см. Томография компьютерная) потребность в П. возникает редко. Основные показания: дифференциальная диагностика поражений диафрагмы и прилежащих к ней опухолей и кист, распознавание аномалий развития печени и селезенки, прорастания опухоли желудка или толстой кишки в соседние органы, а также диагностика опухолей, кист, пороков развития матки и придатков.

Противопоказания

Тяжелое состояние больного, острые воспалительные поражения органов брюшной полости, декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, печени и почек. К числу относительных противопоказаний относят перенесенный инфаркт миокарда, стенокардию, мерцательную аритмию и пароксизмальную тахикардию.

Техника

Диагностический П. накладывают натощак после очищения кишечника и опорожнения мочевого пузыря. В нек-рых случаях, напр. детям, проводят премедикацию (см. Наркоз). Больного укладывают на спину, средний отдел живота обнажают, а остальные отделы тела закрывают стерильными простынями. Как правило, прокол производят в точке, расположенной на 3—4 см влево и книзу от пупка. После обработки операционного поля проводят местную анестезию 0,5% р-ром новокаина. Иглой длиной 6— 10 см с мандреном прокалывают брюшную стенку, а затем продвигают иглу еще на 0,2—0,3 см и прочищают ее мандреном. Обратным движением поршня шприца проверяют, не появляется ли в шприце кровь, т. е. не проник ли конец иглы в кровеносный сосуд. Иглу присоединяют к аппарату для наложения пневмоторакса. После введения 25— 30 см3 газа (закиси азота или углекислого газа) обнаруживают колебания стрелки манометра: на вдохе давление становится положительным, а на выдохе — отрицательным. Отсутствие таких колебаний давления наблюдается при обширных сращениях в брюшной полости, а быстрое и резкое повышение давления — при случайном проколе стенки кишки. Газ обычно вводят со скоростью 100—200 см3 в 1 мин. Для исследования диафрагмы и верхнего полюса желудка взрослому достаточно ввести 800—1000 см3 газа, для изучения печени, селезенки, желчного пузыря, почек и брюшины — 1200—1600 а органов малого таза — 700—900 см^. Детям в возрасте от 3,5 мес. до 2 лет вводят от 40 до 200 в более старшем возрасте — от 250 до 700 см3 газа. При выделении крови из иглы, появлении сильных болей в животе, а также резком ухудшении состояния больного введение газа немедленно прекращают. После того как введение газа закончено, иглу извлекают. На место пункции накладывают стерильную наклейку.

Рис. 1. Рентгенограмма брюшной полости в норме после наложения диагностического пневмоперитонеума (в вертикальном положении больного): правый и левый куполы диафрагмы (1), верхняя поверхность печени (2) И верхненаружный контур селезенки (3).

Рис. 2. Рентгенограмма брюшной полости после наложения диагностического пневмоперитонеума при метастазах рака желудка в печень (в положении больного лежа на левом боку): стрелками указана неровная бугристая поверхность печени.

После наложения Пневмоперитонеума производят Полипозиционное рентгенологическое исследование. Предложены типовые позиции, которые в подавляющем большинстве случаев обеспечивают наилучшее рентгенол. отображение органов брюшной полости. Иногда П. комбинируют с томографией (см.) и раздуванием желудка или кишечника (см. Париетография). В норме газ равномерно заполняет вышележащие отделы брюшной полости (рис. 1). На его фоне четко вырисовывается изображение брюшинной поверхности диафрагмы, печени, селезенки, верхнего полюса желудка, кишечных петель, матки и ее придатков, а также поверхности почек. Изменение положения, величины, формы, контуров и взаимоотношения этих органов, а также появление тени патологических образований позволяют судить о локализации, распространенности и характере патол, процесса (рис. 2).

Осложнения

При соблюдении техники исследования П. является безопасным вмешательством. Реакции больного не выходят за пределы физиологических и отмечаются лишь в течение нескольких часов. Больной испытывает чувство распирания в животе и боль в надплечьях, особенно правом. Иногда возникают головокружение, тошнота и даже рвота. Вечером в день исследования может наблюдаться повышение температуры до субфебрильных цифр. При развитии гематомы брюшной стенки достаточно наложения давящей повязки. Подкожная эмфизема брюшной стенки не требует лечения.

Лечебный пневмоперитонеум

Лечебный пневмоперитонеум — введение воздуха в брюшную полость с лечебной целью. Воздух, введенный в брюшную полость, вызывает раздражение рецепторов брюшины, последнее передается рефлекторно на нервно-мышечный аппарат легкого, вызывая спадение легочной паренхимы. Наступающие в этих условиях в легких изменения крово- и лимфообращения, окислительных процессов положительно влияют на течение туберкулеза.

Показания и Противопоказания

Показания. В условиях антибактериальной терапии лечебный П. показан при инфильтративно-пневмоническом, гематогенно-диссеминированном, кавернозном туберкулезе легких; при легочном кровохарканье, не прекращающемся под действием лекарственных средств, после нек-рых оперативных вмешательств на легких.

Противопоказания: цирротический туберкулез легких с явлениями пневмосклероза и эмфиземы легких; нарушения функции сердечно-сосудистой системы, воспалительные процессы органов брюшной полости и малого таза, грыжи, беременность.

Техника лечебного Пневмоперитонеума аналогична наложению диагностического Пневмоперитонеума. Количество вводимого газа колеблется от 500 до 600 интервалы между поддуваниями составляют 5—7 дней, продолжительность лечения от 6 мес. до 1,5—2 лет.

Осложнения могут быть такие же, как при диагностическом Пневмоперитонеуме.

Библиография: Линденбратен Л. Д. Искусственный пневмоперитонеум в рентгенодиагностике, М., 1963, библиогр.; Линденбратен Л. Д. и Наумов Л. Б. Методы рентгенологического исследования органов и систем человека, Ташкент, 1976; Неменов М. И. Рентгенодиагностика эхинококка, Пневмоперитонеум, Вестн, рентгенол, и радиол., т. 2, № 1, с. 1, 1922; Харчева К. А. Коллапсотерапия в комплексном лечении больных туберкулезом легких, Л., 1972; Loreу А. Hydropneumoperitoneum, Verh. dtsch. Rontg.-Ges., Bd 8, S. 46, 1912; Weber E. tiber die Bedeutung der Einfiihrung von Sauerstoff resp. Luft in die Bauchhohle fiir die experimentelle und diagnostiscJie Rontgenologic, Fortschr. Rontgenstr., Bd 20, S. 453, 1913.

Л. Д. Линденбратен; К. Я. Келеберда (фтиз.).

Источник

Диагностический пневмоперитонеум следует применять в тех случаях, когда более простые методы исследования (обзорные и прицельные рентгенограммы, исследование желудочно-кишечного тракта, холеграфия, урография) недостаточны для выяснения диагноза или уточнения морфологических особенностей патологического процесса в органах брюшной полости.

Конкретные показания к введению газа в брюшную полость могут быть формулированы только после тщательного изучения клинической картины и течения заболевания. В этом смысле общие соображения не имеют особой цены – требуется максимальная индивидуализация показаний в отношении каждого конкретного больного. Чем точнее определены показания, тем больше ценных данных доставляет пневмоперитонеум исследователю.

В настоящее время пневмоперитонеум применяют для диагностики следующих патологических состояний: 1) заболеваний диафрагмы (сегментарные гипоплазии, грыжи, опухоли); 2) хронических заболеваний печени (цирроз, гепатит, сифилис, кисты и опухоли); 3) заболеваний селезенки (спленомегалии разной природы, кисты и опухоли, спайки); 4) доброкачественных и злокачественных опухолей кардиального отдела желудка и брюшной части пищевода. 5) заболеваний органов малого таза (кисты и опухоли матки, придатков, мочевого пузыря, аномалии развития этих органов, внематочная беременность, туберкулезные поражения, спайки); 6) туберкулезных и опухолевых поражений брюшины. Данное перечисление отнюдь не исчерпывает круг показаний – оно лишь утверждает область наиболее вероятного приложения метода.

Пневмоперитонеум заслуживает особого внимания при исследовании больных, изучение которых в клинике наталкивается на значительные трудности ввиду малой доступности внутренних органов для пальпации. К таким больным Боллер и Папе причисляют людей с асцитом, ожирением, сильным рефлекторным напряжением брюшной стенки, глубоким расположением патологического образования. Гебауэр подчеркнул необходимость рентгенологического исследования в условиях пневмоперитонеума для выявления спаек, которые потенциально опасны при введении троакара с целью лапароскопии.

Введение газа в брюшную полость может быть произведено людям любого возраста. Бьюс и Гоулд накладывали пневмоперитонеум больным в возрасте 29 дней и 72 лет, Максфилд – ребенку 2 месяцев и больному в возрасте 86 лет.

Искусственный пневмоперитонеум должен выполняться только в условиях стационара – таково наше убеждение. Ведь пневмоперитонеум создают, как правило, для распознавания серьезного заболевания. Для целей диагностики применяют всего одно вдувание, но зато сразу вводят сравнительно большое количество газа. Нельзя согласиться с Тешендорфом, рекомендующим проведение пневмоперитонеума в амбулатории.

К числу общих противопоказаний необходимо отнести тяжелое состояние больного, острые воспалительные поражения органов брюшной полости, декомпенсацию деятельности сердечно сосудистой системы и почек. В остальном, противопоказания конкретизируются применительно к каждому больному и формулируются после ознакомления с его состоянием. Следует присоединиться к Лакайо, который отказывается от пневмоперитонеума при достоверно установленном плохом прогнозе. Винтц и Дироф, а также Партш считали противопоказанием заболевание легких с нарушением дыхательной функции. А. С. Вишневский и Д. Д. Яблоков рассматривали как относительное противопоказание наличие большого количества жидкости в плевральных полостях. Штейн и Стьюарт предостерегали от введения газа в брюшную полость алкоголикам, вследствие лабильности их кровообращения. Гебауэр воздерживался от исследования больных, страдающих стенокардией, и отказывался от пневмоперитонеума у лиц, перенесших инфаркт миокарда. По его мнению, следует по возможности избегать пневмоперитонеума в комплексе обследования больных с наклонностью к пароксизмальной тахикардии, с частой экстрасистолией и с полной аритмией. Г. И. Хармандарьян выдвигал как противопоказание хронический запор и метеоризм, полагая, что они увеличивают опасность прокола стенки кишки при пункции живота. Опыт многих исследователей позволяет считать это противопоказание весьма относительным.

До сих пор нет единодушия в вопросе о применении пневмоперитонеума у больных с ограниченными гнойниками в брюшной полости. Анчев-Гиргинов в последнее время вновь подчеркнул, что инкапсулированные гнойники при вдувании газа могут вскрыться и вызвать разлитой перитонит. Между тем Лал применял пневмоперитонеум при абсцессе печени, Орндорф, С. Я. Стрелков, Монод и Азонлеи и др.- поддиафрагмальном абсцессе, Максфильд – при хронических перитонитах и воспалительных процессах в тазу (без признаков активации болезни). По-видимому, можно согласиться с Винтцем и Дироф, что ограниченный воспалительный процесс не является абсолютным противопоказанием, по прибегать к пневмоперитонеуму в этой ситуации надо с большой осторожностью.

В случаях, где диагноз ясен, а прогноз отчетливо плох, прибегать к пневмоперитонеуму нет никаких оснований.

Источник