Противопоказания к искусственному пневмотораксу

Механизм лечебного действия искусственного пневмоторакса

Применение искусственного пневмоторакса в лечении туберкулёза лёгких возможно благодаря наличию эластических свойств лёгкого. Уменьшение эластической тяги и частичный коллапс лёгкого приводят к спадению стенок и закрытию каверн или полостей деструкции. При гипотензивном искусственном пневмотораксе с коллапсом лёгкого на 1/3 объёма и отрицательном внутриплевральном давлении амплитуда дыхательных движений уменьшается, поражённый участок лёгкого находится в состоянии относительного покоя, в то же время он участвует в газообмене. Повышение давления в плевральной полости приводит к перераспределению кровотока и смешению зоны активной перфузии из нижних отделов лёгких в верхние. Это способствует улучшению доставки лекарственных препаратов в зоны наибольшего поражения лёгких. Искусственный пневмоторакс приводит к развитию лимфостаза, замедляет всасывание токсинов, усиливает фагоцитоз, стимулирует фиброз и инкапсуляцию очагов, а также стимулирует репаративные процессы, рассасывание инфильтративно-воспалительных изменений, заживление полостей распада с образованием на их месте линейных или звёздчатых рубцов. В основе лечебного действия пневмоторакса лежат и другие нервно-рефлекторные и гуморальные механизмы.

Методика искусственного пневмоторакса

Известно более 200 различных модификаций аппаратов для наложения искусственного пневмоторакса. Принцип действия большинства из них основан на законе сообщающихся сосудов: жидкость из одного сосуда попадает в другой и выталкивает воздух, который, поступая в плевральную полость, формирует газовый пузырь.

Для повседневной работы рекомендуют аппарат АПП-01. Он состоит из двух сообщающихся ёмкостей (по 500 мл), на которые нанесены деления для определения объёма воздуха (газометр). Они соединены между собой и с плевральной полостью через трёхходовой кран. Перемещение жидкости из одной ёмкости в другую приводит к вытеснению воздуха в полость плевры.

Необходимая часть любого аппарата для наложения искусственного пневмоторакса – водный манометр. Он позволяет врачу определять местоположение иглы (в полости плевры, в лёгком, в кровеносном сосуде) и давление в плевральной полости до введения газа, в процессе его введения и после окончания манипуляции.

Давление в плевральной полости во время вдоха в норме от -6 до -9 см вод.ст., во время выдоха – от -6 до -4 см вод.ст. После наложения пневмоторакса и формирования газового пузыря лёгкое должно быть коллабировано менее чем на 1/3 объёма, при этом оно может участвовать в акте дыхания. После введения воздуха давление в плевральной полости повышается, но оно должно оставаться отрицательным: от -4 до -5 см вод.ст. на вдохе и от -2 до -3 см вод.ст. на выдохе.

Если во время наложения пневмоторакса игла введена в лёгкое или в просвет бронха, манометр регистрирует положительное давление. При проколе сосуда иглу поступает кровь. Если игла введена в мягкие ткани грудной стенки, колебаний давления нет.

Процесс лечения туберкулёза наложением искусственного пневмоторакса состоит из нескольких этапов:

• формирование газового пузыря;
• поддержание искусственного пневмоторакса с помощью постоянных инсуффляций;
• прекращение инсуффляций и ликвидация искусственного пневмоторакса.

Для наложения пневмоторакса больного укладывают на здоровый бок, кожу обрабатывают 5% раствором йода спиртового или 70% раствором этилового спирта. Грудную стенку прокалывают в третьем, четвёртом или пятом межреберье по средне-подмышечной линии специальной иглой с мандреном. После прокола внутригрудной фасции и париетальной плевры мандрен извлекают, иглу присоединяют к манометру, определяют местоположение иглы.

Запрещено введение газа при отсутствии колебаний давления, синхронных с дыхательными движениями или при отсутствии уверенности в том. что игла находится в свободной плевральной полости. Отсутствие колебаний давления может быть вызвано закупоркой иглы тканями или кровью. В таких случаях следует прочистить иглу мандреном и изменить положение иглы. Устойчивое отрицательное давление в плевральной полости, изменяющееся в зависимости от фазы дыхания, свидетельствует о правильном положении иглы в плевральной полости. При первичном формировании газового пузыря вводят 200-300 мл воздуха, при повторных – по 400-500 мл. В протоколе записывают начальные и конечные показания манометра, а также количество введённого воздуха. Запись делают в виде дроби: в числителе указывают давление во время вдоха, в знаменателе – давление на выдохе. Пример: ИП dex (-12)/(-8); 300 мл (-6)/(-4).

В течение первых 10 дней после наложения искусственного пневмоторакса инсуффляции проводят с интервалом 2-3 дня, после формирования газового пузыря и коллапса лёгкого интервалы между инсуффляциями увеличивают до 5-7 дней, а количество вводимого газа – до 400-500 мл.

После наложения пневмоторакса необходимо оценить его эффективность, целесообразность продолжения лечения и возможность коррекции. Эти вопросы решают в течение 4-8 нед от момента наложения пневмоторакса. Оптимальным лёгочным коллапсом считают то минимальное уменьшение объёма лёгкого, при котором пневмоторакс обеспечивает необходимый терапевтический эффект.

Варианты сформированного искусственного пневмоторакса

Полный гипотензивный пневмоторакс – лёгкое равномерно коллабировано на 1/3 объёма, внутриплевральное давление на вдохе (-4)-(-3) см вод.ст., на выдохе (-3)-(-2) см вод.ст.. функциональные показатели сохранены.

Полный гипертензивный пневмоторакс – лёгкое равномерно коллабировано на 1/2 объёма и более, внутриплевральное давление положительное, лёгкое не участвует в дыхании. Применяют для остановки кровотечений.

Селективно-положительный пневмоторакс – коллапс поражённых участков лёгкого, внутриплевральное давление (-4)-(-3) см вод.ст. во время вдоха. (-3)-(-2) см вод.ст. во время выдоха, поражённые участки лёгкого расправлены, участвуют в дыхании.

Селективно-отрицательный пневмоторакс – коллапс здоровых отделов лёгкого без спадения поражённых участков, растяжение каверны спайками, угроза разрыва. Требует хирургической коррекции.

Факторы, влияющие на результат искусственного пневмоторакса

Основная причина неэффективности искусственного пневмоторакса – плевральные спайки и сращения, препятствующие полноценному спадению поражённых участков лёгкого и заживлению каверн. Спайки формируются у большинства (до 80%) больных туберкулёзом лёгких. Различают следующие виды плевральных сращений: лентовидные, веерообразные, воронкообразные, плоскостные. Современные хирургические технологии с применением видеоторакоскопии позволяют эффективно и безопасно разделять такие сращения. Противопоказание к видеоторакоскопии – обширные (более двух сегментов) плотные сращения лёгкого с трудной стенкой (разделение спаек технически сложно).

Видеоторакоскопическую коррекцию искусственного пневмоторакса проводят под наркозом. Необходимое условие операции – раздельная интубация бронхов с «выключением» оперированного лёгкого из вентиляции. В некоторых случаях вместо «отключения» лёгкого можно применять ИВЛ. В плевральную полость вводят видеоторакоскоп и производят тщательную ревизию лёгкого. Сращения и спайки разделяют с помощью специальных инструментов (коагуляторы, диссекторы, ножницы). Операцию завершают установкой дренажа (на сутки) для контроля гемостаза и аэростаза. Эффективность коррекции искусственного пневмоторакса контролируют с помощью КТ или рентгенологического исследования.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Коллапсотерапия

В лечении туберкулёза лёгких используют четыре основных метода: противотуберкулёзную химиотерапию, коррекцию гомеостаза (режим, диета, симптоматическое лечение), коллапсотерапию и хирургическое лечение. Коллапсотерапия – лечение с помощью создания искусственного пневмоторакса или искусственного пневмоперитонеума.

В последние годы отмечают снижение эффективности лечения современными химиотерапевтическими препаратами из-за появления полирезистентных штаммов микобактерий, поэтому в некоторых случаях стратегию лечения необходимо пересматривать. При непереносимости противотуберкулёзных препаратов и множественной лекарственной устойчивости возбудителей туберкулёза возрастает роль коллапсотерапии. В ряде случаев коллапсотерапия – единственный способ лечения, иногда она позволяет подготовить больного к хирургической операции. В современных условиях следует учитывать и экономический фактор: методы коллапсотерапии доступны, недороги и эффективны.

[23], [24], [25], [26], [27]

Пневмоторакс искусственный (греч. pneuma воздух + греч. thorax грудь, панцирь) — один из методов коллапсотерапии, заключающийся во введении воздуха в плевральную полость с целью создания условий для спадения пораженного легкого; применяется при особых показаниях для лечения больных деструктивными формами туберкулеза легких, иногда с диагностической целью.

Впервые Пневмоторакс искусственный был применен в 1882 г. итальянским врачом Форланини (С. Forlanini). В России первые сообщения об использовании Пневмоторакса искусственного были сделаны А. Н. Рубелем (1912) и А. Я. Штернбергом (1921). В последующем Пневмоторакс искусственный разрабатывался Ф. А. Михайловым (1952), В. А. Равич-Щербо (1953) и др.

Механизм лечебного действия Пневмоторакса искусственного полностью не изучен. В сократившемся легком спадаются эластические стенки каверны и создаются благоприятные условия для ее заживления. Усиление кров о- и лимфообращения ведет к улучшению окислительно-восстановительных процессов в тканях, способствуя дезинтоксикации организма, разрушению токсинов микобактерий туберкулеза и продуктов тканевого распада, снижению повышенной чувствительности организма и развитию репаративных процессов. Такое понимание механизма действия П. и. в отличие от прежних взглядов о «покое» коллабпрованного легкого получило широкое распространение.

До внедрения в практику антибактериальных средств П. и. считался наиболее эффективным методом лечения туберкулеза легких.

Показания к наложению Пневмоторакса искусственного больным туберкулезом в условиях эффективного применения современных противотуберкулезных средств (см.) значительно сузились. Однако сочетанное лечение методами химиотерапии и П. и. продолжает применяться в случаях, когда невозможно провести адекватную длительную химиотерапию в силу особенностей работы больного, его личностных качеств, при непереносимости противотуберкулезных средств, а также при беременности, сахарном диабете и т. д. Наиболее эффективен П. и. при недавно возникшем туберкулезном процессе; при очаговом и инфильтративном туберкулезе легких в фазе распада, кавернозном туберкулезе с эластической каверной, реже при ограниченном диссеминированном (преимущественно одностороннем) процессе в фазе распада. П. и. может быть наложен по срочным показаниям при легочном кровотечении.

С диагностической целью П. и. применяется при рентгенологическом исследовании для выявления или уточнения локализации различных патологических образований в грудной полости: ганглионевромы в заднем средостении, инородных тел (в легочной ткани или грудной стенке), перед оперативным вмешательством по поводу туберкулемы для уточнения состояния плевральной полости (наличие спаек или облитерации).

В случае облитерации плевральной полости пневмоторакс (экстраплевральный пневмоторакс) или заполнение полости маслом (см. Олеоторакс) применяют после различных оперативных вмешательств, в т. ч. экстраплеврального пневмолиза (см.).

Противопоказаниями к Пневмотораксу искусственному являются хронических распространенный фиброзно-кавернозный туберкулез, пневмосклероз, эмфизема легких, выраженные явления легочно-сердечной недостаточности, сильная одышка, непрекращающпйся кашель, краевое расположение деструктивного процесса, массивные плевральные наслоения после перенесенного экссудативного плеврита, эпилепсия.

Методика

Пневмоторакс искусственный рекомендуется накладывать после курса антибактериальной терапии продолжительностью от 2 до 4 мес., к-рая снимает туберкулезную интоксикацию, способствует рассасыванию инфильтративных п свежих очаговых изменений в легких. Примененный по показаниям на фоне антибактериальной терапии П. и. повышает эффективность лечения, а также стойкость излечения с минимальными остаточными изменениями, не вызывая существенных отклонений в функциональном состоянии организма, в частности со стороны внешнего дыхания, сердечно-сосудистой системы.

Для наложения П. и. используют специальные аппараты, подающие воздух в плевральную полость. Известны ранее широко использовавшиеся аппарат системы Качкачева и аппарат для наложения П. п., выпускаемый Ленинградским производственным объединением «Красногвардеец» (рис. 1). Данные аппараты работают по принципу сообщающихся сосудов. Аппарат для пневмоторакса снабжен U-образным жидкостным манометром, являющимся контролирующим элементом, двумя сообщающимися баллонами, до половины наполненными жидкостью (2,5% р-ром карболовой к-ты), и иглой для введения воздуха в плевральную полость.

При наложении П. и. больного укладывают на здоровый бок, под который подложен упругий валик, рука, согнутая в локтевом суставе, поднята или закинута за голову. Место прокола грудной стенки выбирают индивидуально; чаще всего его производят в подмышечной области, в четвертом — пятом межреберье по верхнему краю ребра, используя стерильную платиновую или стальную иглу. Иглой быстро проходят кожу и подкожную клетчатку и более медленно париетальную плевру (при этом появляется ощущение прохождения через препятствие), а затем игла как бы проваливается в свободное пространство (рис. 2).

В момент проникновения иглы в плевральную полость на манометре появляются выраженные колебания отрицательного давления, после чего можно приступать к введению воздуха в плевральную полость. Отсутствие колебаний на манометре указывает на то, что игла либо не прошла париетальную плевру, либо находится в легком, либо закупорилась. В этом случае воздух вводить нельзя. При появлении из просвета иглы крови иглу нужно немедленно извлечь во избежание развития воздушной эмболии. Если колебания на манометре вокруг нуля небольшие, воздух вводить также нельзя, т. к. игла находится в просвете бронха.

При введении воздуха один из баллонов аппарата поднимают на большую высоту, при этом жидкость поступает из него в баллон, расположенный ниже,вытесняет находящийся там воздух, который под небольшим давлением через иглу нагнетается в плевральную полость. В первый раз вводят 200—300 см3 воздуха.

Лечение методом Пневмоторакса искусственного может быть разделено на три периода: формирование газового пузыря и создание коллапса легкого; сохранение П. и. путем периодических вдуваний воздуха; прекращение П. и. и расправление легкого.

В периоде формирования газового пузыря для создания оптимального коллапса легкого дополнительно вдувают воздух сначала через день по 200—300 см3 (2—3 раза), затем два раза в неделю по 300—400 см3 в течение 1—2 нед. Постепенно промежутки между вдуваниями удлиняют до 5—7 дней, а количество вводимого воздуха увеличивают до 400— 500 см3 в зависимости от давления в плевральной полости, к-рое должно быть отрицательным и оптимальным в каждом конкретном случае.

В общей сложности для создания оптимального П. и. необходим 1 мес. (рис. 3, а). Формирование газового пузыря и создание коллапса легкого проводится под еженедельным рентгенол, контролем; этот период завершается оценкой эффективности П. и. по данным клинико-рентгенологического и лаб. исследования. П. и. является эффективным в том случае, если удается отрегулировать оптимальный газовый пузырь, создать коллапс легкого, обеспечивающий спадение полости деструкции, прекращение бактерпо-выделения и ликвидацию клин, проявлений туберкулеза.

Препятствовать терапевтическому эффекту П. и. могут, в первую очередь, плевральные сращения, которые не позволяют спадаться каверне, расположенной в зоне плевральных сращений (рис. 3. б). В таких случаях производят торакоскопию (см.) и внутриплевральное пережигание спаек (см. Торакокаустика). Если сращения массивны, то удается создать лишь частичный (селективный) П. и., который может оказаться эффективным (селективно-положительным), если очаг деструкции закрывается (рис. 3,f?). Если патол, изменения располагаются в участке легкого, который не удается колла-бировать (селективно-отрицательный П. п.), леч. эффект не достигается и П. и. должен быть прекращен (рис. 3, г). Иногда спадения каверны не происходит даже при полной! коллапсе легкого, напр, в тех случаях, когда развивается ригидность ее стенок за счет фиброза. При отсутствии леч. эффекта П. и. прекращают и применяют другие методы лечения.

В периоде сохранения П. и. для удержания легкого в состоянии коллапса периодически производят поддувание воздуха в плевральную полость. Чаще всего вдувания делают 1 раз в неделю; иногда, при замедленном рассасывании воздуха, реже — 1 раз в 10—14 дней. Период сохранения П. п.- 1,5—2 года. При сочетании П. и. с леченгсем противотуберкулезными средствами продолжительность этого периода сокращается до 6 мес. Во избежание развития так наз. ригидности легкого не следует поддерживать П. и. более 2 лет.

В период прекращения П. и. уменьшают количество вводимого в плевральную полость воздуха, увеличивают интервалы между введениями. Если в результате утолщения висцеральной плевры развилась ригидность легкого, то легкое, несмотря на рассасывание воздуха, не расправляется, о чем свидетельствует высокое отрицательное давление в плевральной полости, или оно расправляется очень медленно. При появлении первых признаков ригидности легкого П. и. рекомендуется прекращать. Длительность периода прекращения П. и. зависит от эластичности легкого. При сохранившейся эластичности легкое расправляется в течение 1—2 мес., в случае развившейся ригидности легкого сроки его расправления увеличиваются до 3—6 мес. и более. Двусторонний П. и., а также сочетание П. и. и пневмоперитонеума (см.) применяются в единичных случаях.

Сочетанное лечение противотуберкулезными средствами и П. и. эффективно, по данным А. Е. Рабу хина (1960) у 94,5% больных, по данным М. А. Клебанова (1961) у 93,2 %, по данным Л. С. Картозия (1965) у 90,2—94,7%. Определить эффективность П. и. в 70—80 гг. не представляется возможным ввиду редкого применения этого метода.

Осложнения

Осложнения при проведении Пневмоторакса искусственного могут быть связаны с погрешностями в технике прокола, вдувания и другими причинами. Самым грозным осложнением является воздушная эмболия, возникающая при ранении иглой легкого и попадании воздуха в кровеносный сосуд. Воздушная эмболия (см.) проявляется внезапно наступающей бледностью, судорогами, потерей сознания. Больного в этом случае нужно уложить в положение Тренделенбурга (см. Тренделенбурга положение), ввести кофеин, при расстройствах дыхания-лобелии, цититон, сульфокамфокаин, провести искусственное дыхание, ингаляцию кислорода и другие реанимационные мероприятия (см. Реанимация). Во избежание этого осложнения П. и. следует накладывать только при выраженных колебаниях отрицательного давления в плевральной полости, выявляемых на манометре.

При повышенной болевой чувствительности, проявляющейся резкими болевыми ощущениями в месте прокола, или прп травматично проведенной манипуляции может возникнуть плевропульмональный шок (см.), сопровождающийся обмороком. В этих случаях больному вводится кофеин или кордиамин, при продолжающихся болях — анальгин и другие обезболивающие средства.

При проколе иглой висцеральной плевры и ранении легкого возникает травматический (укол очный) пневмоторакс; чаще такое осложнение возможно при первичном наложении П. и.; при этом еще до введения воздуха развивается спадение легкого или при введении небольших количеств воздуха (50—150— 200 см3) возникает неадекватно большой коллапс легкого. Если травматический пневмоторакс развивается при повторных вдуваниях воздуха, у больного возникают одышка, тахикардия, боли в боку, кровохарканье; иногда травматический пневмоторакс протекает без субъективных ощущений и проявляется только при рентгеноскопии неадекватным коллапсом легкого. Специального лечения при этом осложнении не требуется; назначается покой на 2—4 дня, симптоматические средства.

Иногда П. и. осложняется спонтанным пневмотораксом (см.), возникающим в результате разрыва тонкого плеврального сращения, буллезно измененного участка легкого, расположенного субплеврально. Клинические проявления такие же, как и при травматическом пневмотораксе. Дальнейшие вдувания в таких случаях прекращают.

В периоде формирования газового пузыря воздух может попасть парамедиастинально. Клинически у таких больных отмечаются боли в области сердца, чувство тяжести за грудиной, тахикардия; диагноз ставится при рентгенол, исследовании. Эти явления постепенно ликвидируются; лишь изредка осложнение носит стойкий характер.

На любом этапе П. и. при наличии плевральных спаек, неспавшейся каверне, продолжающемся бактериовыделении может развиться пневмоплеврит, однако чаще он развивается в первые месяцы после начала лечения; возможны и поздние пневмоплевриты. Пневмоплеврит является проявлением активности туберкулеза. Источником его могут быть субплевральпо расположенные очаги, туберкулезное поражению плевры. Экссудат при этом бывает серозным или гнойным. При возникновении пневмоплеврита П. п. прекращают, экссудат повторно аспирируют, добиваясь активного расправления легкого и облитерации плевральной полости.

При сочетанном применении противотуберкулезных средств и П. и. частота пневмоплевритов значительно снизилась, по данным А. Г. Хоменко (1958)— до 11%, Л. А. Винника (1960) — до 6,6%, Л. С. Картозия (1965) – до 11,3%.

Больные, лечившиеся в прошлом Пневмотораксом искусственным, находятся под диспансерным наблюдением. У нек-рых больных, длительно лечившихся П. и. или перенесших пневмоплеврит, остаются плевральные спайки, отмечаются ограничение подвижности диафрагмы, остаточные изменения в виде очагов фиброза легочной ткани, нередко приводящие к хроническим нарушениям функции дыхания.

См. также Коллапсотерапия, Туберкулез органов дыхания.

Библиография: Pабухин А. Е. Химиотерапия больных туберкулезом, с. 300, М., 1970; Равич-Щербо В. А. Туберкулез легких у взрослых, с. 131, М., 1953; Рубель А, Н. Искусственный пневмоторакс при лечении туберкулеза легких, Спб., 1912; Харчева К. А. Коллапсотерапия в комплексном лечении больных туберкулезом легких, Л., 1972; Dumаre St F. e. a. La pratique de pneumothorax therapeutique. P., 1945; Forlanini С. Primi tentativi di pneumotorace artificiale della tisi polmonare. gozz. med. Torino, p. 381, 401, 1894.

A. Г. Хоменко; B. И. Белькевич (техн.).