Противопоказания к кожной пластике

Пересадка кожи после ожога и других повреждений кожного покрова имеет определенные показания и противопоказания, определяющие то, какому пациенту она может быть выполнена. Перед проведением пластики больного осматривает врач, определяет подходящий тип пересадки, объем вмешательства и назначает вспомогательную лечение.

…

Противопоказания к кожной пластике

Общая информация

Дерматопластика — это хирургическое вмешательство, в процессе которого больному проводят замену кожного материала на его собственные или донорские ткани. Чаще вмешательство применяют при лечении ожогов и обширных ран.

Существует несколько основных видов кожной пластики, основными из которых является свободная и несвободная пересадка. Методики отличаются друг от другом техникой выполнения, а также показаниями к своему проведению.

Вмешательства выполняются больным любого возраста. Материал для пересадки получают из трех источников:

кожа человека, в том числе самого пациента;
дермальный покров животных, после его предварительной подготовки;
искусственные материалы, сочетающие в себе биологические полимеры и клеточные элементы.

Тип материала выбирают в зависимости от клинических показаний и доступности методов. Наиболее часто дерматопластика ран основывается на свободной пересадке кожи.

Основные показания и противопоказания

К показаниям для пересадки относят следующие состояния:

ожоговые и другие термические повреждения кожного покрова;
травматические раны;
дефекты после хирургического удаления рубцовых образований, опухолей и пр.;
диабетическая стопа, сопровождающаяся язвенными дефектами, плохо поддающимися лечению консервативными методами;
операции по поводу лечения пороков развития рук и ног, а также слоновости.

Кожная пластика — «золотой стандарт» лечения ожоговых повреждений. Своевременная пересадка кожного покрова или использование искусственного раневого покрытия позволяет предупредить инфицирование раны, потерю плазмы, а также улучшить долгосрочные результаты терапии.

Хирургические вмешательства противопоказаны в случаях наличия у больного декомпенсации соматических болезней, повышения температуры тела или инфицирования раны. Операцию откладывают до устранения указанных состояний.

Классификация вмешательств

В клинической практике используют несколько видов классификаций проводимых операций. Основной из них является выделение типов пересадки в зависимости от материала:

Аутодермопластика, т. е. использование тканей самого больного. Проводят у пациентов, имеющих дефекты кожи до 35-50% от общей площади тела. Со здорового участка спины или ноги с помощью дерматома срезают тонкий слой кожного покрова, который и используют для закрытия раны.
Аллодермопластика основывается на применении донорских материалов другого человека, животного или синтетического происхождения. Операция может проводится пациентам, имеющим повреждения кожи более 50% или при наличии противопоказаний к аутодермопластике.
Применение клеточных продуктов, состоящих из биологических материалов и клеток самого больного. Выполняется в небольшом количестве лечебных заведений, имеющих крупные научные подразделения.

По срокам проведения выделяют первичную и вторичную пересадку кожи. В первом случае трансплантацию осуществляют при госпитализации больного, не дожидаясь начала регенеративных процессов в дерме. Вторичная пластика проводится через 5-7 дней лечения, когда в ране начинается формироваться грануляционная ткань, представленная незрелыми соединительнотканными структурами.

Противопоказания к кожной пластике

Искусственная кожа

В хирургии выделяют два типа дерматопластики: свободную и несвободную.

При свободной, кожный лоскут полностью переносят с донорского места на рану.
При несвободной — участок кожи имеет питающую ножку, позволяющую улучшить лечебный эффект.

В зависимости от техники проведения хирургического вмешательства и формы донорского фрагмента врачи различают несколько десятков операций.

Подготовка пациента

Улучшить эффективность лечения возможно с помощью правильной подготовки больного и кожного дефекта. Пациента обследуют на предмет сопутствующих заболеваний внутренних органов, а также инфекционных очагов. Перед проведением оперативного вмешательства необходимо устранить острые инфекционные процессы и декомпенсированные болезни сердца, сердечно-сосудистой и других систем.

Раневой дефект на коже очищают от поврежденных и разрушенных тканей. Хирурги тщательно удаляют нежизнеспособные тканевые элементы. Это снижает риск отторжения трансплантатов и улучшает прогноз на выздоровление. Иссечение некротизированной ткани осуществляют хирургическим методом.

В процессе подготовки к свободной или несвободной кожной пластике назначают общеукрепляющее лечение: физиотерапевтические процедуры, применение витаминов и др. Используют антибактериальную терапию для профилактики раневой инфекции и гнойных осложнений. Предпочтение отдают антибиотикам широкого спектра действия из группы пенициллинов, цефалоспоринов и т. д.

Проведение операции

Выбор метода хирургические вмешательства для лечения кожных повреждений осуществляет лечащий врач после обследования пациента.

Свободная пластика

Может проводится полнослойным или расщепленным кожным лоскутом. К преимуществам относят хороший косметический эффект, в связи с чем операцию проводят на лице и открытых участках тела. Также полнослойные лоскуты пересаживают на кожу в области крупных суставов или большой механической нагрузки.

Говоря о том, как делают пересадку кожи свободным методом, врачи упоминают пластику по Джанелидзе. При данной процедуре у пациента со здорового участка тела (наружная поверхность бедра, спина) срезают фрагменты кожи до 0,5 см в глубину. Отделив их от подкожной клетчатки, производят разрезы до 1 см в длину в шахматном порядке. Это позволяет использовать небольшие по площади донорские лоскуты для закрытия больших кожных дефектов. Фиксацию трансплантатов проводят с помощью временных швов.

Противопоказания к кожной пластике

Методы свободной пересадки кожи: I — схема показывает толщину срезов кожи (А — тонкий срез; Б — срез средней толщины или расщепленный; В — срез во всю толщу); II — взятие лоскута по Тиршу; III и IV — пластика кожи по Янович-Чайнскому

Если от момента скальпирующей травмы прошло 3-8 часов, кожный лоскут может быть помещен на место дефекта. Его очищают от попавшей грязи, а со стороны эпидермиса обрабатывают йодом. Хирург фиксирует края лоскута хирургическими швами. Этот метод получил название кожной пластики по Красовитову.

Помимо указанных видов операций с применением полнослойного лоскута, возможна его трансплантация с ампутированных частей тела или с одновременной пластикой донорского ложа.

Пластика расщепленным кожным лоскутом проводится по Тиршу. Операция начинается с того, что участок кожных тканей берут с помощью дерматома, бритвы или ножа Гамби. При этом лоскут состоит не из цельной кожи, а из эпидермиса с тонким слоем дермы. Для увеличения площади полученного трансплантата в нем делают отверстия через каждые 2-3 см. Донорское место после пересадки обрабатывают дезинфицирующим раствором и покрывают покрытием на основе биологических полимеров, например, коллагена.

Несвободная пластика

Выделяют два варианта: местными тканями или участками кожи, расположенными на удалении от первичной раны. В первую группу входит несколько десятков типов операций, отличающихся друг от друга техникой взятия донорского кожного покрова. Второй вариант подразумевает создание лоскутов на питающей ножке, которые предотвращают некроз и отторжение участка трансплантата. Несвободный вариант пластики имеет ряд преимуществ — высокий уровень приживления донорского материала и возможность выполнения пациентам различных возрастных групп. К недостаткам относят длительность госпитализации больного и невозможность проведения операции при обширных дефектах кожи.

Кожная пластика местными тканями включает в себя следующие варианты оперативных вмешательств:

При частичном отторжении участка трансплантата в результате травматического воздействия, хирург возвращает его на место и пришивает временными швами.
К операциям с перемещением кожного лоскута относят вмешательства по Шимановскому, по Лимбергу и индийскую пластику при вращении лоскута. Эти варианты применяются при кожных дефектах небольших размеров.

В отдельную группу хирурги выделяют методы с перемещением лоскута. Классический пример операции — пересадка кожи по Филатову. В этом случае фрагмент ткани со здорового участка тела частично отделяется при сохранении питающей сосудистой ножки. Врач переносит его на очищенную от некротизированных тканей рану и пришивает. К методам с перемещением лоскута относят итальянский способ, применяемый для пластики носа. Откуда берут кожу в этом случае? Дермальный фрагмент с ножкой отделяют на плече. Аналогичной процедурой является перекрестная кожная пластика, используемая для лечения ожогов на кистях.

Противопоказания к кожной пластике

Пластика кожным лоскутом на ножке индийским (А) и итальянским (Б, В) методами

Комбинированные методы основываются на использовании свободного и несвободного способа. Их проводят при сложных дефектах кожи: термических ожогах различной глубины, химических ожогах и др.

Реабилитационный период

Процессы регенерации кожи после пересадки зависят от качества проводимой реабилитации. Специалисты отмечают, что восстановление дермы и эпидермиса проходит 3 последовательных этапа:

Адаптивные изменения в пересаженной ткани. Фрагменты, полностью или частично лишенные кровоснабжения, адаптируются к новым условиям и начинают контактировать с раневым дефектом. Этот этап продолжается 2-3 дня.
Период регенерации. Продолжается до 3 месяцев. Пересаженные ткани полностью адаптированы и начинают заменяться на новые. Клетки активно размножаются и синтезируют белки соединительной ткани.
Этап стабилизации характеризуется восстановлением нормальной структуры кожного покрова. Он приобретает физиологическую пигментацию и эластичность. В течение 6-18 месяцев участки с пересаженной кожей не отличить от соседних.

Сколько прирастает кожа после дермопластики?

Врачи отмечают срок в 7-10 дней. В этот период больному требуется специальный уход. Раневую повязку необходимо менять каждый день после стихания острого воспалительного процесса. Процедуру производит медицинская сестра или хирург в условиях стерильной перевязочной. Для ускорения приживления и профилактики осложнений используют ряд лекарственных препаратов:

антибактериальные средства (Амоксициллин, Азитромицин, Цефепим и др.) уменьшают риск развития бактериальной инфекции в ране и снижают вероятность отторжения в раннем послеоперационном периоде;
антиоксиданты (Токоферол, Дигидрокверцетин и пр.) улучшают состояние клеток в области раневого дефекта и ускоряют их регенерацию.

Любые медикаментозные препараты назначает только лечащий врач. Лекарственные средства имеют определенные показания и противопоказания к своему использованию, что необходимо учитывать в процессе лечения. Вне острого процесса и при отсутствии повышенной температуры тела, специалисты назначают физиотерапию. Местное воздействие электрическим током, магнитным полем и ультразвуком улучшает процессы восстановления.

Приживление донорской ткани

Сколько времени заживает кожный покров?

В среднем, на приживление пересаженного лоскута необходимо 1-2 недели. У некоторых пациентов с сопутствующими болезнями (при буллезном дерматите, сахарном диабете и др.) процесс приживления затягивается до нескольких месяцев.

В первую неделю после проведения операции с перемещением кожного лоскута перевязки не проводят. Это время необходимо для адаптации пересаженной ткани и начала процессов регенерации. Обработку раны при перевязках начинают с 7-10 дня при наличии показаний. Скопление экссудата является показанием к полной смене повязки. Если же экссудата и лихорадки нет, то проводят частичную перевязку с заменой верхних бинтов.

Противопоказания к кожной пластике

Прижившая кожа после пересадки

Через 12-14 дней от момента пересадки трансплантата он полностью срастается с кожным покровом.

Как выглядит кожа после пересадки?

Она имеет бледный оттенок и отличается от здоровых участков. В течение нескольких месяцев кожный покров приобретает нормальный цвет.

Повторная обработка раны проводится при наличии гноя. Гнойное отделяемое механически отодвигает трансплантат и создает неблагоприятные условия для процессов регенерации. Промывание раневого дефекта растворами антисептиков позволяет предупредить указанные осложнения.

Необходимый уход

При лечении обширных ран и небольших дефектов, для улучшения восстановления кожного покрова, пациенту следует придерживаться врачебных рекомендаций:

регулярно приходить на перевязки и посещать врача для осмотра области пересадки трансплантата;
исключить негативное термическое и механическое воздействие на раневой дефект, а также донорское ложе при аутотрансплантации;
область раны не должна намокать (при проведении гигиенических процедур, место трансплантации закрывают водонепромокаемыми материалами);
нельзя снимать повязку и самостоятельно использовать лекарственные средства;
пациент должен пить большое количество жидкости, для взрослого человека — 2-2,5 л воды;
питание обогащают продуктами с высоким содержанием белков, витаминами и микроэлементами, исключают жирные, острые, соленые и копченые блюда;
отказ от вредных привычек — табакокурения и употребления спиртных напитков.

После того, как повязка снята, назначают дополнительные медицинские процедуры:

прием обезболивающих препаратов из группы простых анальгетиков (Анальгин, Баралгин) или нестероидных противовоспалительных средств (Кеторол, Нимесулид и др.);
использование мазей, устраняющих зуд на основе антигистаминных средств или глюкокортикоидов;
область с пересаженным трансплантатом обрабатывают увлажняющими мазями и гелями.

Пациент находится под медицинским наблюдением весь период регенерации и стабилизации.

Возможные осложнения

Противопоказания к кожной пластике

Основное осложнение дерматопластики — отторжение кожного лоскута. Это возможно даже в тех случаях, когда донором был сам пациент. К основным причинам отторжения относят развитие гнойных изменений и массивного некроза. Лечение осложнения основано на удалении всех некротизированных тканей и повторной пересадки. При частичной гибели трансплантата возможно удаление его участков.

Помимо отторжения донорской ткани, возможны следующие негативные последствия вмешательства:

кровотечения из раневого дефекта;
в области соединения донорской и здоровой кожи возможен избыточный рост соединительной ткани и образование рубцов;
ненадлежащая подготовка больного к операции и несоблюдении техники ее выполнения приводит к вторичному инфицированию раневого дефекта;
септические осложнения, возникающие на фоне бактериального очага;
дистрофические и язвенные дефекты трансплантата, возникающие из-за нарушения его трофики (подобные явления часто отмечаются в участках с высокой механической нагрузкой, например, в области суставов и др.);
нарушения чувствительности.

При появлении неприятных ощущений в области пересадки, повышении температуры тела и возникновении рвоты, следует обратиться к лечащему врачу.

Источник

Контрольные вопросы

1. Понятие о кожной пластике (КП).

2. Классификация кожной пластики.

3. Основные виды свободной кожной пластики.

4. Основные виды несвободной кожной пластики.

5. Комбинированная кожная пластика.

6. Показания к кожной пластике.

7. Противопоказания к кожной пластике.

Задача кожно-пластической хирургии заключается в искусстве частичного или полного восстановления внешнего вида, формы и функции различных органов и областей человеческого тела, нарушенных или утраченных в результате травмы, заболевания, а также вследствие пороков развития или возрастных изменений.

Кожа – покровная ткань, защищающая организм от внешних неблагоприятных влияний, через которую осуществляется взаимосвязь организма с внешней средой. Она обеспечивает постоянство среды организма, без чего не могут правильно протекать обменные процессы. Общая площадь кожи в среднем равна 1600 см2. Толщина кожи достигает 1 мм, на ладонях толщина кожи равна 1,5-2 мм, на подошвах -до Змм.

Оценивая значение структур кожи для заживления ран, уместно подчеркнуть двойной механизм этого процесса. Раны заживают в результате эпителизации с краев раны и сближения краев раны соединительной тканью, которое происходит вследствие стягивания фиброзной тканью, развивающейся на дне раны.

К несвободному виду КП относят способы, при которых перемещаемый лоскут кожи оставляют в постоянной связи с донорским участком (КП местными тканями) или временной -на период приживления его на новом месте (пластика из отдаленных частей тела) на временной питающей ножке.

Методы КП, при которых участок кожи, переносимой на новое место, полностью отделяют от донорского участка, называют свободной пересадкой кожи, а лоскут, образующийся при этом, может быть расщепленным или полнослойным. В зависимости от толщины трансплантата соответственно различают 2 вида свободной пересадки кожи: пересадку расщепленным лоскутом и пересадку лоскутом полной толщины.

В практической работе часто приходится использовать одновременно свободную и несвободную пересадку кожи, что позволяет выделить комбинированные способы КП.

При несвободной КП для замещения дефектов используют предлежащие ткани и кожу из отдаленных участков.

Для пластики местными тканями проводят мобилизацию краев раны и сближают их швами, делают сквозные насечки и разрезы кожи, позволяющие снять натяжение тканей и свободно соединить края раны.

К этой же группе относится ротационный способ, когда мобилизированный лоскут поворачивают на дефект и фиксируют отдельными швами.

Классическим способом пластики местными тканями является перемещение встречных лоскутов треугольной формы по А.А. Лимбергу. Он применяется после иссечения стягивающих рубцов, при небольших пигментных опухолях, длительно незаживающих ранах на конечностях.

Пластика кожей из отдаленных частей тела заключается в перенесении кожи на питающей ножке, нередко в несколько этапов.

Одним из методов несвободной кожной пластики является итальянский способ: выкраивается языкообразный лоскут, он фиксируется швами на дефекте, а донорский участок закрывается местными тканями.

Из других методов широкое применение находит пластика мостовидными лоскутами и круглым стеблем по В.П. Филатову.

Последний метод является многоэтапным, но он оправдан в пластической хирургии при закрытии дефектов на лице и когда необходимо закрыть объемный дефект тканей на опорной поверхности стопы.

При всех способах несвободной КП лоскут включает кожу, подкожную клетчатку, фасции с сосудами, кровоснабжающими лоскут. Фиксация лоскутов проводится без какого-либо натяжения питающей ножки.

При свободной трансплантации лоскуты кожи полностью изолируют от кровеносной системы и укладывают на дефект для врастания.

Приживление свободных трансплантатов кожи осуществляется в три этапа. Буквально с первых минут происходит прилипание кожного трансплантата ко дну раны, во время которого между обеими раневыми поверхностями происходит выпадение фибрина. В последующие часы и дни питание трансплантата осуществляется за счет диффузии богатой клетками тканевой жидкости, которая поддерживает на должном уровне клеточный обмен. Тонкие трансплантаты, состоящие преимущественно из эпителия и не имеющие никаких кровеносных сосудов (лоскут Тирша), могут тотчас же использовать тканевую жидкость и в последующие дни полностью довольствоваться таким интерстициальным кровоснабжением. На этом основывается непритязательность тонких кожных лоскутов к питанию и возможность приживления их на ране с плохими условиями собственного кровоснабжения. Наоборот, при толстых кожных трансплантатах, включающих слой дермы, питание осуществляется только тогда, когда тканевая жидкость попадает в сосуды трансплантата. Реваскуляризация, а с ней окончательное приживление кожного трансплантата, осуществляется в интервале до 2 недель за счет прорастания сосудов. Степень восстановления кровообращения у разных трансплантатов различна. Их толщина и механизм заживления являются определяющими. Циркуляция во вновь проросших капиллярах приобретает существенное значение только примерно с 7 – 8-х суток и устанавливается в одном направлении. При использовании свободного трансплантата следует обязательно учитывать его тенденцию к подвижному сморщиванию, которое происходит за счет сокращения коллагеновых волокон. Вторичное сморщивание осуществляется во время процесса заживления, обусловливается образованием рубцов под кожным лоскутом. Чем трансплантат тоньше, тем больше это выражено. Наоборот, более мощный кожный лоскут из цельной кожи подвергается меньшей ретракции.

Соотношение тканей на месте приживления трансплантата, безусловно, играет важную роль. Неподвижная основа (кости, фасции) не вызывает сморщивания трансплантата, тогда как пересадка его на мышцы или очень подвижные области тела (шея) вызывает значительное сокращение площади пересаженной кожи.

Сенсорная иннервация трансплантированной кожи появляется через 3-6 месяцев за счет врастания нервных волокон с краев раны и из ее глубины. Спустя 1-1,5 года этот процесс завершается полностью. Восстановление происходит в такой последовательности: сначала появляется тактильная чувствительность, затем – болевая и тепловые восприятия.

Внешний вид свободно пересаженной кожи восстанавливается за счет образования соединительной и жировой тканей в течение нескольких месяцев.

Широкое применение в настоящее время находит пластика дефектов кожи расщепленными дерматомными лоскутами (И. Педжет, 1939). При отсутствии дефицита кожи дефект целесообразнее закрыть сплошным перфорированным трансплантатом. При обширных раневых поверхностях расщепленный лоскут рассекают и пересаживают в форме почтовых марок, располагая их друг от друга на расстоянии, равном ширине «марки» (метод Габарро, 1943).

Среди способов полнослойной пластики наиболее широкое применение находит способ Дрегстедта-Вильсона-Парина для закрытия дефектов на лице, кисти, области суставов. Лоскут выкраивают на донорском участке, отсепаровывают от подкожной клетчатки, перфорируют и переносят на дефект. Фиксируют отдельными швами в состоянии натяжения лоскута, накладывают давящую повязку. По таким же правилам производится реимплантация кожи по В.К Красовитову (1935) при обширных скальпированных ранах. Возможна пластика кожно-жировыми лоскутами с сосудистыми анастомозами, т.е. свободная трансплантация сегмента кожи и подкожно-жировой клетчатки с помощью межваскулярного анастомози-рования. Важнейшей предпосылкой для успешной трансплантации, например, при устранении кожного дефекта после удаления опухоли, является наличие в подчревной области или на тыле стопы здоровой кожи с хорошо пульсирующей артерией и, как минимум, одной вены с достаточной дренажной емкостью.

Комбинированная кожная пластика включает сочетание несвободной пластики со свободной. Классическим вариантом является способ А. К. Тычинкиной (1960). Показанием к его применению, прежде всего являются дефекты на опорной поверхности стопы.

По сроку от момента возникновения дефекта до момента закрытия его пластику подразделяют на первичную и вторичную. Первичной называют кожную пластику послеоперационных и свежих ран в первые часы после повреждения.

Вторичной называют КП ран после образования грануляций (ранняя пластика) либо при длительно незаживающих ранах и язвах (поздняя пластика).

Показания к первичной кожной пластике:

– случайные раны;

– скальпированные раны;

– раны после иссечения ограниченных ожогов;

– раны послеоперационные (после удаления опухолей, гемангиом);

– пороки развития (синдактилия, фалангизация кисти, предплечья);

– раны после иссечения дермогенных контрактур, обширных рубцов.

Показания к вторичной кожной пластике:

– гранулирующие раны;

– длительно незаживающие раны;

– язвы различного происхождения.

Для осуществления первичной КП могут быть применены следующие способы:

– мобилизация краев раны с послабляющими разрезами и без них;

– пластика расщепленными лоскутами;

– реимплантация кожи по Красовитову;

– перемещение встречных треугольных лоскутов по Лимбергу;

– итальянский способ.

Для вторичной КП могут применяться следующие способы:

– мобилизация краев раны;

– расщепленный лоскут;

– перемещение встречных треугольных лоскутов;

– пластика стеблем Филатова;

– комбинированная КП.Противопоказания к первичной трансплантации кожи следующие:

– отсутствие уверенности в надежном иссечении краев раны;

– невозможность подвергнуть ткани первичному иссечению из-за обширности повреждения

– необходимость применения методов пластики, которые невозможно использовать при оказании первой медицинской помощи;

– ненадежность гемостаза;

– тяжесть общего состояния больного.

Особые требования должны предъявляться при первичной пластике ран кисти. В этом случае следует вмешиваться немедленно, причем вмешательство должно быть исчерпывающим и окончательным.

Источник