Противопоказания к лазерной дисцизии
Описание
Показания.
Основным показанием к лазерной капсулотомии у взрослых пациентов считают снижение остроты зрения до 0,4 и ниже, а в последние годы — до 0,6—0,7 или на 0,2—0,3 по сравнению с максимальной остротой зрения, достигнутой после операции, а также неполное восстановление зрения в послеоперационном периоде, обусловленное фиброзом задней капсулы. Как показатель снижения остроты зрения используют понятие «резерв остроты зрения», определяемый по разнице в показаниях табличной и ретинальной остроты зрения; при резерве более 0,2—0,3 считают удаление вторичной катаракты показанным.
Так как у детей, особенно младшего возраста, оценку динамики остроты зрения нельзя считать достоверной, основным показанием к лазерному лечению является наличие оптического препятствия в области зрачка — зрачковой мембраны, выявляемой биомикроскопически и затрудняющей офтальмоскопию, а также изменение фиксации взора, появление косоглазия. У старших детей можно принять во внимание достоверное снижение остроты зрения по сравнению с максимальной остротой зрения, достигнутой в результате оперативно-плеоптического лечения первичной катаракты.
Большинство авторов считают показанием к ИАГ-лазерной капсул отомии утолщение задней капсулы или ее фиброз I— II степени.
При грубом фиброзе задней капсулы III степени и наличии хорошего доступа к задней капсуле, т.е. на афакичных глазах и глазах с ирисклипслинзой методом выбора многие авторы считают инструментальную капсулотомию. При мембранах, толщина которых превышает 1,2 мм, рекомендуют мембранэктомию через плоскую часть цилпарного тела с использованием витрэктомии, так как при простой инструментальной капсулотомии через лимбальный разрез или лазерной дисцизии не удается полностью удалить толстую и плотную мембрану на задней поверхности ИОЛ, образовавшуюся после удаления травматической или врожденной катаракты.
При разрастании клеток-шаров Адамюка—Эльшнига более щадящим методом считают инструментальную капсулотомию (аспирация эпители¬альных клеток-шаров передним доступом), так как при этой технике чаще сохраняется задняя капсула, являющаяся анатомическим барьером между передним и задним отделами глаза, что особенно важно для растущего детского глаза. Однако при достаточном опыте лазерного хирурга и точной ровке возможно создание оптически чистого окна в конгломерате (напластование клеток-шаров Адамюка—Эльшнига) и лазерным методом без раскрытия задней капсулы.
Вторичные катаракты на глазах с миопией обычно рекомендуют удалять инструментальным способом, так как ИАГ-лазерная капсулотомия с малым диаметром Капсулотомического окна (из-за высокого риска развития витреальных осложнений при миопии) не создает оптимальных условий для офтальмоскопии и лазер- коагуляции периферии сетчатки, хотя с о пряже на с риском отслойки сетчатки. Другие авторы, применяя лазерную капсулотомию при миопии, не выявляют ретинальных осложнений.
В последние годы при заднекамерном типе фиксации ИОЛ у детей ИАГ-лазерную капсулотомию считают методом выбора и применяют в большинстве (94,5 %) случаев фиброза задней капсулы. Только в единичных случаях при технической невозможности ее выполнения (отсутствие подхода к задней капсуле) используют инструментальную хирургическую капсулотомию.
При артифакии с ИОЛ из ПММА возможно инструментальное рассечение задней капсулы передним доступом, а с ИОЛ из сополимера коллагена (из-за свойств материала и монолитной конструкции ИОЛ) имеется плотный контакт линзы с задней капсулой, поэтому чисто инструментальная техника весьма затруднительна и небезопасна. Предложен комбинированный лазерно-инструментальный метод рассечения задней капсулы: формирование отверстия в ней одним-двумя импульсами ИАГ-лазера с иссечением центрального участка капсулы цанговыми витреалными ножницами через плоскую часть цилиарного тела и закрытой передней витрэктомией для профилактики нарастания задней отслойки стекловидного тела.
Лазерная капсулотомия стала метдом выбора, особенно при наличии противопоказаний к инструменталь¬ной капсулотомии: тяжелых соматических заболеваний, поливалентной медикаментозной аллергии.
Абсолютными противопоказаниями к проведению лазерной капсулотомии большинство авторов считают наличие помутнения роговицы (обширные рубцы или отек роговицы, препятствующие прохождению лазерного луча), выраженную васкуляризацию зрачковой мембраны, некомпенсированную глаукому и признаки воспалительного процесса в глазу. При наличии признаков воспаления в оперируемом глазу противопоказаны как лазерная, так и инструментальная капсулотомия. Исключение составляют случаи зрачковых мембран со зрачковым блоком и офтальмогипертензией, когда лазерная капсулотомия в сочетании с лазерной иридотомией является наиболее рациональным, эффективным и безопасным методом устранения блока.
А.В. Степанов (1991) считает, что абсолютных противопоказаний к лазерной хирургии вообще не существует, необходима только оценка критериев атравматичности предстоящей лазерной операции (сохранность эндотелия роговицы, отсутствие новообразованных сосудов в зоне вмешательства, безопасные топографические дистанции) и оптических критериев (сохранность оптических сред за разрушаемыми структурами и перед ними, сохранность зрительно-нервного аппарата).
У неконтактных детей дополнительным противопоказанием к лазерному лечению являются противопоказания к общей анестезии в связи с соматическим состоянием или заболеванием ребенка.
Относительными противопоказаниями к лазерной капсулотомии считают факторы, при которых повышается риск операционных и послеоперационных осложнений. К ним относят: срок менее 6 мес после экстракции катаракты, большое количество остаточных хрусталиковых масс в области зрачка, наложения на поверхности ИОЛ, полный контакт задней капсулы с ИОЛ, незначительную неоваскуляризацию зрачковой мембраны, низкую плотность эндотелия роговицы, исходно высокое внутриглазное давление, макулярный отек сетчатки, неспособность больного фиксировать взгляд .
Некоторые авторы считают противопоказанием к лазерной дисцизии плотные толстые (более 1 мм) зрачковые пленки из-за риска офталъмогипертензии и внутриглазных кровоизлияний. При помутнении задней капсулы III степени, особенно с витреокапсулярными сращениями, лазерную капсулотомию также считают относительно противопоказанной, поскольку она требует больших энергетических затрат, что чревато осложнениями. Инструментальная капсулотомия в этих случаях также не лишена риска развития тракционных осложнений и известных последствий инвазивного метода, а комбинированное лазерное вмешательство (послойная дисцизия типа факофрагментации с иридотомией и др.) может быть единственным альтернативным методом лечения в так называемых хирургически инкурабельных случаях.
Статья из книги: Зрительные функции и их коррекция у детей | С.Э. Аветисов, Т.П. Кащенко, А.М. Шамшинова.
Источник
Лазерная дисцизия проводится при вторичной катаракте. Ее образование не означает повторное проявление болезни, так как имеет иное происхождение. При вторичной катаракте отмечается помутнение участков задней капсулы хрусталика. Оперативное решение проблемы помогает полностью восстановить остроту зрения.
Почему изменяется структура капсулы хрусталика?
Структура капсулы хрусталика может измениться после проведения оперативного вмешательства по удалению первичной катаракты, но если при катаракте зрение ухудшается из-за помутнения хрусталика, то при вторичной острота зрения снижается из-за уплотнений эластичного мешка, в котором находится хрусталик.
Уплотнения эластичного мешка при вторичной катаракте влияют на прозрачность волокон и затрудняют прохождение светового потока сквозь преломляющую систему глаза.
Поэтому пациентам с этим недугом рекомендуют операцию лазером — быструю, абсолютно безопасную и высокоэффективную.
Симптоматика при вторичной катаракте:
- пелена, туман перед глазами;
- постепенное снижение остроты зрения;
- ухудшение контрастной чувствительности;
- двоение изображения, потеря видимости четких форм
- у рассматриваемых объектов;
- оптические эффекты в виде черных и белых точек в
- поле зрения;
- засветы, блики от источников света.
Среди причин, влияющих на образование вторичной катаракты, наиболее частыми являются: сильная миопия, дегенеративные процессы в сетчатке, воспаления сосудистой оболочки глаз, аутоиммунные процессы, эндокринные патологии, остатки частей хрусталика из-за неполного его извлечения.
Также развитие сопутствующего заболевания провоцируют появление сахарного диабета, ревматизма, гипертонии. На процесс активного разрастания эпителия может влиять форма и материал имплантируемой интраокулярной линзы.
Считается, что после вживления силиконовых линз округлой формы риск развития патологии выше, чем при внедрении полиакриловых имплантов квадратной формы.
Точно знать, появится ли повторная катаракта после экстракции, нельзя, все зависит от индивидуальных особенностей организма пациента и имеющихся системных заболеваний.
Данные статистики таковы, что подобная проблема возникает у каждого пятого человека, перенесшего операцию. Дело в том, что после оперативного вмешательства организм запускает регенеративные процессы, способствующие образованию уплотнений. Это отчасти объясняет тот факт, что вторичная катаракта чаще диагностируется у пациентов молодого возраста.
Дисцизия при вторичной катаракте — преимущества метода лечения
Вторичная катаракта характеризуется разрастанием фиброзной ткани в капсуле, в которой находится хрусталик, и диагностируется при осмотре с использованием щелевой лампы. Лазерная дисцизия вторичной катаракты позволяет полностью избавиться от разросшегося эпителия и полностью восстановить зрение.
В ходе операции используется YAG-лазер, тонкий луч которого способен точно фокусироваться на определенных участках, не задевая остальные зоны. Избавиться от помутнений с помощью только медикаментозного лечения не получится, необходима операция.
После основной операции должно пройти не менее трех месяцев, а после имплантации интраокулярной линзы — не менее полугода.
Преимущества операции с использованием YAG-лазера:
- проводится амбулаторно — пациент находится в
- клинике несколько часов и после операции отправляется домой;
- абсолютно безболезненна, для анестезии
- используются обезболивающие капли;
- быстрое восстановление зрения;
- отсутствие ограничений на различные нагрузки.
Проведение операции с использованием ИАГ-лазера эффективно и безопасно, а главное, позволяет вернуть исходную остроту зрения. Среди противопоказаний к проведению процедуры: воспаление радужки, отек макулы сетчатки глаза, некомпенсированная глаукома, отечность роговицы. Лазерную дисцизию можно выполнять после устранения патологий и нарушений.
Как проходит лазерная дисцизия задней капсулы хрусталика
Лазерная дисцизия проводится на участках задней капсулы хрусталика. Инструментальный способ выбирается, если существуют препятствия к лазерному воздействию, связанные с технической невозможностью выполнения необходимых манипуляций.
Например, отсутствие подхода к задней капсуле. В некоторых случаях может применяться комбинированный метод: лазерно-инструментальный. Формирование отверстия происходит за счет взаимодействия импульсов ИАГ-лазера и иссечения центрального участка капсулы цанговыми ножницами.
Перед проведением операции пациент получает местную анестезию, также глаза закапываются мидриатическими препаратами, расширяющими зрачок.
Это необходимо, чтобы специалист хорошо видел заднюю капсулу хрусталика. Если существует риск повышения внутриглазного давления, вводится препарат «Апраклонидин».
Во время процедуры используется YAG-лазер, действие которого направлено на деструкцию участков задней капсулы хрусталика с помутнениями. Благодаря тому, что у лазера нет реакций на температуру, нет свойств, влияющих на свертывание и сгущение мелких частиц дисперсных систем, риск появления негативных последствий после оперативного вмешательства минимален.
Метод лазерной дисцизии предусматривает создание отверстия в задней камере хрусталика, что позволяет световому потоку без помех фокусироваться на сетчатке. Неприятные ощущение во время процедуры человек может испытывать только из-за интенсивного светового потока, который необходим специалисту для того, чтобы хорошо видеть нужные участки капсулы хрусталика. Пациентам, перенесшим такую операцию, потребуется постоянный контроль за состоянием сетчатки. Повторное развитие вторичной катаракты встречается очень редко.
Возможны ли осложнения после лазерного воздействия на заднюю капсулу хрусталика?
Лазерная дисцизия проводится быстро, безболезненно и с высокой эффективностью. После такого оперативного вмешательства практически не бывает ухудшений, потому что процедура проста и при должной квалификации специалиста протекает без осложнений. Негативные последствия после операции имеют место быть, если во время процедуры органы зрения инфицируются патогенными микроорганизмами. Поэтому оперируемые ткани обрабатываются антибактериальными средствами.
В связи с индивидуальными особенностями организма иногда появляются небольшие отечности на тех участках, где проводилось рассечение, но они проходят достаточно быстро и не вызывают значительного дискомфорта. При отсутствии осложнений и сопутствующих основному заболеванию патологий зрение пациента после лазерной дисцизии восстанавливается в течение одного-двух дней.
Источник
Лазерная дисцилия — это процедура, которая нацелена на лечение вторичной катаракты после хирургического вмешательства, связанного с вживлением искусственного хрусталика. Какие у нее показания и есть ли противопоказания к ее проведению — подробности в нашей статье.
Такое отклонение, как помутнение задней капсулы хрусталика глазного яблока приводит к значительному ухудшению остроты зрения. В современной офтальмологии при удалении катаракты специалисты оставляют капсулу, в которую и происходит вживление искусственного хрусталика. Важно понимать, что вторичная катаракта начинает прогрессировать не на вживленном хрусталике, а именно на оставшейся капсуле. Аномалия очень распространена у пациентов в постоперабельный период, по статистике она возникает примерно у 40% пациентов спустя 2-5 лет после проведения операции.
Сегодня для устранения заболевания производится именно лазерный метод корепраксии задней капсулы хрусталика — формирования нового зрачкового отверстия. Это довольно быстрая, при этом высокоэффективная и малотравматичная процедура.
Причины возникновения вторичной катаракты
Исследования ученых пока не позволяют установить точных причин, которые способствуют проявлению данного заболевания. В процессе развития помутнения задней капсулы хрусталика происходит активное разрастание эпителия, которое локализуется на ее поверхности. В связи с этим происходит помутнение зрения, пациент плохо различает предметы, будто смотрит через загрязненные контактные линзы или очки.
Эти процессы совершенно не связаны с ошибкой врача во время операции. Появление вторичной катаракты связано именно с реагированием организма на клеточном уровне, когда эпителий превращается в функционально неполноценные волокна, неправильной формы, теряющие свою прозрачность. Также помутнение может быть вызвано фиброзом капсулы.
Риски проявления помутнения задней капсулы хрусталика
Специалисты определяют несколько факторов, которые могут влиять на прогрессирование вторичной патологии зрительных органов. Среди них:
- Возрастная категория, к которой относится человек. Так, установлено, что у детей после лазерной операции аномалия возникает гораздо чаще, чем у взрослых. Это объясняется более высоким уровнем регенерации тканей, что вызывает клеточную миграцию эпителия. Именно эти процессы вызывают деление в капсуле, оставшейся после удаления первичной катаракты.
- Форма интраокулярной линзы (ИОЛ). Как показывает практика, квадратная форма такой линзы уживается в организме пациента гораздо быстрее, что значительно снижает риски поражения капсулы.
- Материал, из которого изготовлена ИОЛ. Офтальмологи подчеркивают, что, если интраокулярная линза произведена из материала с высоким процентом содержания акрила и вживлена в заднюю капсулу хрусталика, вторичная катаракта возникает гораздо реже. Силиконовые же ИОЛ наоборот взывают патологию довольно часто.
- Сахарный диабет и ряд сопутствующих зрительных заболеваний.
Признаки возникновения вторичной аномалии
После окончания лазерной операции по замене хрусталика определить наличие повторного развития заболевания невозможно. Временной период начальной стадии развития помутнения задней капсулы при вторичной катаракте может составить от 2 до 10 лет. Только после этого промежутка могут появиться явные признаки глазной болезни и потеря предметного зрения. Так, клиническая картина патологии значительно изменяется в зависимости от области деформации хрусталика, если это происходит в его периферии, ухудшения зрения может не наблюдаться вовсе.
Помутнение задней капсулы хрусталика с возникновением вторичной катаракты, чаще всего, обнаруживается при плановом осмотре у лечащего врача-офтальмолога. Если было установлено стойкое ухудшение зрения, даже при условии, что оно было восстановлено во время лазерной операции, назначается лечение. Также к ряду проявлений относится наличие пелены, ореолы и засветы при плохом освещении, двоение рассматриваемых предметов, искажение цветовосприятия, развитие миопии (близорукости). Помутнение задней поверхности хрусталика может появиться как на одном зрительном органе, так и на обоих.
Устранение помутнения задней капсулы хрусталика при вторичной катаракте
Лечение патологии аномалии происходит при помощи капсулотомии — освобождении центральной оптической зоны зрительной системы от помутнения, что позволяет световым лучам проникать внутрь глаза и повышать остроту зрения. Реже такая процедура проводится механически с помощью специальных хирургических инструментов, чаще лазерным методом. Это связано с тем, что последняя процедура практически нетравматичная и очень быстрая, она длится несколько минут.
В том время как, хирургическое вмешательство подразумевает иссечение/рассечение помутневшей пленки. Чаще всего, диаметр отверстия составляет 3 мм. Минусы операбельного метода в том, что в последствии могут возникать инфекционное заражение глаз, отек роговичной оболочки, грыжа при нарушении целостности мембраны.
Лазерная дисцизия задней капсулы при вторичной катаракте — особенности
Устранение помутнения с задней капсулы хрусталика производится при помощи лазерных лучей. Этому методу характерна высочайшая степень надежности, которая достигается точной фокусировкой и малыми затратами энергии лучей в среднем в 1 мДж/импульс. Такая процедура с вмешательством лазерным прибором получила наименование дисцизия (очищение) задней капсулы.
В процессе такой процедуры путем прожигания в задней поверхности капсулы специалист делает отверстие, через которое и удаляет помутнение. Операция длится всего несколько минут, а при ее успешном исходе пациенту нет необходимости находиться в больнице больше 1-2 часов. В процессе пациент не будет испытывать боли и иных дискомфортных ощущений, предварительно специалист подвергает его местному наркозу.
Лазерная дисцизия задней капсулы хрусталика вторичной катаракты подразумевает следующие этапы:
- Офтальмолог наносит на роговичную поверхность зрительных органов специальные капли, расширяющие зрачки, а также препятствующие повышению глазного давления;
- Осуществляется несколько выстрелов лазерными лучами, что вызывает появление прозрачного окна в капсуле хрусталика, вторичная катаракта устраняется.
После проведения процедуры пациенту не накладываются повязки. Период реабилитации проходит довольно быстро (в среднем один месяц) и безболезненно. В это время человеку необходимо проходить несколько плановых осмотров, следовать указаниям офтальмолога и использовать назначенные гормональные капли. Исследования показывают, что при соблюдении всех рекомендаций риск повторного осложнения очень мал, он составляет всего 2%.
Кому назначается дисцизия и кому она противопоказана?
При возникновении вторичной катаракты процедура показана пациентам с:
- поврежденной задней стенкой капсулы, вызывающей значительное падение зрения;
- плохой социальной адаптацией при снижении зрения;
- проблемами видения предметов при ярком свете или наоборот — плохом освещении.
Лазерную операцию нельзя проводить людям с наличием:
- рубцовых тканей на роговице;
- воспалительных процессов;
- отеком сетки;
повышенной толщиной зрачка от 1 мм.
Источник