Противопоказания к лазерной литотрипсии
Лазерная литотрипсия является современным методом лечения мочекаменной болезни. Лазер эффективно удаляет камни во всех участках мочевыводящей системы, позволяет вылечить пациентов при значительно небольшой травматичности самой операции. Метод базируется на минимальном вмешательстве в организм. Малоинвазивность метода позволяет добиться хороших результатов лечения и быстрой реабилитации, пациенты хорошо переносят операцию.
В ходе процедуры проводят гибкий тонкий оптоволоконный канал через уретру до места локализации камня. Затем обеспечивается непосредственное воздействие лазера на камень под контролем специалиста. Камень подвергающийся данной процедуре разрушается до мельчайших частиц. Разрушенный камень без препятствий покидает тело в течении некоторого времени.
В процедуре лазерного дробления камней используется гольмиевый лазер, который работает в инфракрасном диапазоне частот. Лазерные импульсы генерируют ударную волну, которые на фоне локального повышения температуры разрушают камни потенциально до мелких частиц.
Показания и противопоказания к литотрипсии
Показания к применению метода лазерной литотрипсии:
1. Мочекаменная болезнь. Камни любой локализации.
2. После проведения не успешного дистанционного удаления камней.
— При наличии камня размером более 1 см;
— При камнях высокой плотности;
3. В случае противопоказаний к ударной литотрипсии.
— Наличие уратных камней. Плотность данных конкрементов такова, что уничтожить их с помощью энергии направленного удара не удастся;
— Ожирение не позволит нанести энергию направленного удара с необходимой силой;
— Деформация позвоночника ставит вопрос повреждения его при ударе, а потому исключает возможность ударной литотрипсии;
— При невозможности наведения на камень;
4. При наличии нескольких камней дистанцированных друг от друга (мочеточника и мочевого пузыря, уретры и почки).
5. Длительно фиксированный, вклинившийся конкремент.
К сожалению, имеются и противопоказания:
1. Простатит в острой фазе.
2. Инфекционные заболевания мочеполовой системы в острой фазе, особенно гнойные. Следует обратить внимание на гнойный пиелонефрит.
3. Тяжелое состояние пациента. Так как данная операция не является жизненно важной сперва необходимо привести
4. Наличие протяженных стриктур уретры.
5. Стенозы расположенные позади камня.
НАШИ ВРАЧИ
Преимущества лазерного дробления камней в почках перед другими методами лечения
• Гибкий и небольшой в диаметре кабель эндоскопа открывает доступ в любую зону локализации камней;
• Малоинвазивность (минимальное вмешательство) метода;
• Быстрое восстановление после вмешательства, уже в течении нескольких дней пациент может наблюдаться амбулаторно, то есть покидать клинику на вечер и ночь и возвращаться днем для консультации;
• 
Нет предела плотности камней. Можно дробить даже уратные камни, которые обладают очень высокой плотностью и не способны разрушаться методом ударной литотрипсии;
• Нет риска откалывания конкремента;
• Низкий риск осложнений;
• Высокая эффективность дробления (осколки менее 3мм);
• Нет повреждения кожных покровов;
• Процедура сравнительно безболезненна;
• Прямое воздействие лазера под контролем врача позволяет максимально эффективно удалять камни;
Особенности операции по удалению почечных камней
Оперативное вмешательство выполняется под наркозом. Его тип определит врач индивидуальным подходом к возрасту и состоянию пациента, а также к возможной длительности операции:
-Внутривенный;
-Эндотрахеальный;
-Спинномозговой;
До операции за 30 минут или в ходе операции парентерально вводят антибиотик для профилактики послеоперационных осложнений.
Эндоскопический инструмент вводится через наружное отверстие уретры, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь и дальше по мочеточнику до самой почки в зависимости от локализации камней. Эндоскоп свободно продвигается по физиологическим путям мочевой системы, что исключает травматизацию при выполнении манипуляций. Это очень важно, так как вмешательство, выполненное лазером снижет время послеоперационной реабилитации и уже в течении нескольких дней после операции пациент может наблюдаться амбулаторно. Пациенты сравнительно легко переносят операцию.
Затем происходит непосредственно удаление камней с помощью лазера. Когда частицы камня достигают необходимого размера они могут выйти с током мочи не повреждая при этом физиологические пути либо с помощью специальных эндоскопических инструментов, которые позволяют извлечь их.
Проведение процедуры в нашей клинике
Каждый человек имеющий проблемы со здоровьем заинтересован в том, чтобы ему оказали квалифицированную медицинскую помощь. Место, где будет проведена операция, должно располагать необходимым оборудованием, квалифицированным персоналом. Только квалифицированный врач способен выполнять такие высокотехнологичные манипуляции. И именно у нас в клинике урологии имени Р.М. Фронштейна работают высококвалифицированные специалисты способные выполнять операции такого рода. Клиника является ведущим урологическим центром страны, входит в структуру Первого МГМУ имени Сеченова.
В клинике происходит консультирование пациентов. Непосредственная подготовка к операции и удаление камней из мочеполовой системы.
Богатый опыт врачей, работа в структуре престижнейшего ВУЗа страны позволяет с уверенностью заявлять, что в нашей клинике Вам окажут медицинские услуги высочайшего качества.
Источник
Литотрипсия (разрушение камня) — метод лечение мочекаменной болезни, подразумевающий под собой дистанционное (без прямого вмешательства в организм) или контактное разрушение камней при помощи разных видов энергии. Малоинвазивные операции по удалению камней из почек осуществляются посредством разрушения конкрементов на мелкие фрагменты, которые удаляются непосредственно во время операции и/или выводятся из организма естественным путем.
Дистанционная литотрипсия (ДЛТ) или дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) синонимы одного метода лечения. Основной смысл процедуры заключается в разрушении (дезинтеграции) камня в почке или мочеточнике при помощи воздействия ударной волны, которая генерируется в терапевтической головке аппарата при помощи разных методов получения разряда (электромагнитные, электрогидравлические, пьезоэлектрические литотрипторы).
Импульсы, сфокусированные на камень при помощи УЗ-датчика и/или рентгеновского наведения постепенно разрушают внутреннюю структуру конкремента, благодаря чему он распадается на более мелкие фрагменты. Камни разрушаются до состояния песка и небольших фрагментов с последующим самостоятельным отхождением с мочой по мочевым путям.
Виды литотрипсии по способу воздействия на камень
Дистанционная литотрипсия. Метод лечения мочекаменной болезни с использованием специальных сложных и высокотехнологичных аппаратов – литотрипторов. Литотрипторы генерируют ударную волну, которая, фокусируясь на камень при помощи ультразвука или рентгеновского излучения, приводит к его разрушению. Безболезненная и малотравматичная операция чаще всего выполняется под внутривенной анестезией и хорошо переносится пациентами.
Контактная литотрипсия (КУЛТ – контактная уретеролитотрипсия). При этой эндоскопической операции применяют уретероскопы – специальные инструменты, которые подводятся непосредственно к конкременту, расположенному в мочеточнике или в почке, через естественные мочевые пути. После того как конкремент визуализирован, его разрушают с использованием лазерной, ультразвуковой или пневматической энергии. Спинальная анестезия является «золотым стандартом» этих операций. При использовании данного метода лечения вероятность полного разрушения конкремента достигает почти 100%. Иногда операцию завершают установкой мочеточникового катетера-стента, который удаляют через 2–4 недели.
Перкутанная (чрескожная) нефролитотомия (ЧНЛТ). Операция подразумевает создание прокола в поясничной области для введения эндоскопа непосредственно в почку с последующим разрушением камней и извлечением их фрагментов. Данный вид оперативного лечения применяют при коралловидных камнях и камнях больших размеров. Чрескожную нефролитотрипсию выполняют под общей или спинальной анестезией.
Вышеописанные малоинвазивные операции как альтернативу хирургическому вмешательству можно выполнить в нашей клинике. Операции проводят квалифицированные специалисты с использованием современного медицинского оборудования. Узнать, сколько стоит удаление камней из почек и мочеточников одним из методов лечения, вы можете из прайса или по телефону.
Показания к операции
Показания к дистанционной литотрипсии: камни, размерами от 5 до 20 мм, располагающиеся в чашечках почек, в лоханке или в мочеточнике.
При камнях бОльших размеров применяют другие методы лечения.
Показания к контактной литотрипсии: камни в мочеточнике, размерами до 20 мм.
Показания к чрескожной нефролитотрипсии: камни в почках, размерами более 20 мм, коралловидные камни.
Целесообразность применения того или иного метода лечения определяет лечащий врач на консультации после осмотра больного и ознакомления с результатами его анализов и обследований.
Противопоказания к литотрипсии
Общие противопоказания к литотрипсии:
- острый пиелонефрит;
- острая почечная недостаточность или прогрессирование хронической почечной недостаточности;
- низкая свертываемость крови (гипокоагуляция);
- деформации позвоночника;
- ожирение;
- сердечно-сосудистые заболевания в стадии обострения;
- беременность;
- аневризма почечной артерии и аорты;
- острые заболевания ЖКТ;
- мерцательная аритмия;
- менструация;
- опухоли почек.
Выбор конкретного метода лечения зависит от индивидуальных особенностей течения заболевания пациента.
Противопоказания к дистанционной литотрипсии:
- сужение мочеточника ниже конкремента;
- нарушение выделительной функции почки;
- острый пиелонефрит или инфекция мочевой системы в стадии обострения;
- размер конкремента более 20 мм или его высокая плотность.
Противопоказания к контактной литотрипсии:
- инфекция мочевой системы в стадии обострения;
- стриктура мочеточника.
Противопоказания к чрескожной нефролитотрипсии:
- соматический статус пациента
Подготовка к операции
Перед проведением литотрипсии необходимо комплексное лабораторное и инструментальное обследование:
- клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, посев мочи, анализ крови на гепатиты В и С, сифилис, ВИЧ, определение группы крови;
- КТ органов забрюшинного пространства с контрастным усилением, УЗИ почек, мочеточников, предстательной железы (у мужчин), ЭКГ, рентген органов грудной клетки;
- эзофагогастродуоденоскопия и дуплексное сканирование вен нижних конечностей (при необходимости);
- лечение сопутствующих заболеваний при их обострении;
- дренирование верхних мочевых путей (при необходимости);
- проведение антибактериальной профилактики инфекции мочевой системы.
Этапы проведения операции
Сеанс дистанционной литотрипсии длится около 1 часа. При плохой фрагментации конкремента может потребоваться проведение повторных сеансов дробления. Возможна комбинация с другими видами лечения, в частности с контактной литотрипсией. В случае наличия крупных осколков конкремента пациенту могут установить мочеточниковый катетер-стент. Длительность стояния мочеточникового стента в среднем варьирует от 2 до 4-х недель.
Контактная литотрипсия (лазерная, ультразвуковая, пневматическая) длится от 30 до 60 минут. Вероятность полного разрушения конкремента (особенно при их расположении в нижних отделах мочеточника) достигает 100%. При данном методе лечения разрушение конкремента выполняется под визуальным контролем, позволяющим врачу фрагментировать камень до мелкодисперсной массы и удалить крупные фрагменты.
Чрескожная нефролитомия предназначена для удаления коралловидных камней или камней почек больших размеров. Длительность операции может достигать нескольких часов. После завершения операции пациенту на несколько дней в поясничную область устанавливают нефростомический дренаж.
Что входит в стоимость операции по удалению камней из почек
Стоимость операций по разрушению камней в почке и/или мочеточнике зависит непосредственно от выбранного метода оперативного лечения, видом анестезии, длительностью пребывания в стационаре и необходимостью предоперационного инструментального и лабораторного обследования.
Узнав цену операции по удалению камней в нашей клинике, будьте уверены, что цена по окончании лечения не поменяется. У нас нет скрытых доплат, в тарифы включены консультация и осмотр врача-уролога, анестезиолога, инструментальная и лабораторная диагностика, анестезия.
Реабилитация
Длительность реабилитации после удаления камней зависит от метода литотрипсии и особенностей соматического состояния пациента. Измельченные камни при отхождении могут вызвать почечную колику или привести к обострение калькулезного пиелонефрита.
После выполнения дистанционной литотрипсии пациентов обычно выписывают на 2–3-е сутки. После выписки из стационара необходимо диспансерное наблюдение урологом в течение 2-х недель. На 10—14-й день необходимо выполнить УЗИ либо рентген, сдать клинические (биохимические) анализы крови и мочи.
После контактной литотрипсии в течение нескольких дней может наблюдаться примесь крови в моче, умеренное жжение и боль при мочеиспускании или в поясничной области. При отсутствии ярко выраженных болевых ощущений пациента выписывают на 2-3-й день.
Реабилитационный период перкутанной литотрипсии занимает больше временит. Длительность пребывания в стационаре в среднем составляет от 5 до 7 и более дней. Нефростомический дренаж обычно удаляют на 2-4-й день после операции.
Для повышения эффективности лечения и предупреждения развития рецидивов мочекаменной болезни пациентам, прошедшим литотрипсию, необходимо ответственно отнестись к реабилитационному периоду и четко следовать рекомендациям врача.
Назначения в послеоперационном периоде:
- диетическое питание (исключение слишком соленых и острых блюд);
- повышенный питьевой режим (более 3,0 литров/сут);
- антибактериальная терапия;
- употребление витаминов;
- двигательная активность;
- фито- , лазеро- , вибротерапия и т.п.
Бесспорно, Москва открывает массу возможностей для лечения, в т.ч. проведения литотрипсии. Но цена операции, очереди, качество обслуживания, отзывчивость персонала, результативность и прочие критерии могут не соответствовать вашим требованиям.
Эффективность лечения мочекаменной болезни в ФНКЦ ФМБА гарантирована. В клинике работают высококвалифицированные специалисты, в штате есть кандидаты наук. Современное отделение, комфортабельные палаты и операционные оснащены высокотехнологичным оборудованием мировых фирм производителей. Отделение урологии располагает всеми видами современного оборудования (цистоскопы, уретероскопы, нефроскопы; литотрипторы: лазерный, ультразвуковой, пневматический и дистанционный) для малоинвазивного эндоскопического удаления конкрементов любой локализации любых отделов мочевой системы. Цены на литотрипсию камней в почках/мочеточниках лазером, ультразвуком и другими методами демократичны.
Цены на операции по удалению камней из почек (литотрипсия)
Источник
Отложения солей и минералов в почках, мочеточнике и мочевом пузыре называются камнями или конкрементами.
В случае, если диаметр образований превышает 5-6 миллиметров, консервативные методы лечения будут бессмысленны, потому нередко используется лазерный метод удаления.
Как известно, формирование конкрементов в органах мочевыделительной системы может быть диагностировано не только в зрелом и пожилом возрасте.
Нередко на начальной стадии заболевание проходит бессимптомно, в особенности у молодых людей. По этой причине мочекаменная болезнь часто выявляется в ходе сторонних обследований.
В то же время, современные методы лечения предполагают быстрое восстановление после проведения эффективных манипуляций, одной из которых является лазерная литотрипсия.
В этой статье мы выясним, как проходит дробление конкрементов с помощью лазера, а также какие есть преимущества и недостатки у данной процедуры.
Общие сведения о мочекаменной болезни
Прежде чем углубится в этапы проведения литотрипсии, следует разобраться, в каким случаях ее необходимо проводить. В первую очередь, удаление камней назначается при мочекаменной болезни, или другими словами, «уролитиазе».
Основным признаком патологии является формирование камней в почках, которые провоцируют сильнейшие боли во время движения и дискомфорт в состоянии покоя.
Урологи по всему миру отмечают, что мочекаменная болезнь до сих пор трудно поддается консервативным методам лечения, и зачастую протекает в тяжелой форме с осложнениями.
Нередко пациенты с уролитиазом ощущают настолько сильные почечные колики, что не могут передвигаться, и вынуждены постоянно принимать болеутоляющие.
Однако важно помнить, что медикаменты лишь блокируют боль, но не решают первопричину проблемы и не ускоряют процесс выздоровления.
Важно. Не стоит игнорировать симптомы уролитиаза и оттягивать посещение врача до последнего. Чем скорее пациент обратиться за медицинской помощью, тем скорее его состояние улучшиться, а риски возникновения осложнений будут сведены к минимуму.
Лазерная литотрипсия: общая характеристика
Контактная лазерная литотрипсия – это эффективный современный метод лечения мочекаменной болезни, при которой происходит удаление конкрементов в почках и других органах мочевыделительной системы (смотри иллюстрацию ниже).
Большим преимуществом манипуляции считается путь выведения солей. Как видно на схематическом изображении, вывод раздробленных камней осуществляется естественным путем – через уретру.
Кроме того, поскольку во время литотрипсии не используется пневматический литотриптор, слизистые оболочки, а также ткани мочевыделительных органов не травмируются, благодаря чему вероятность инфицирования – нивелирована.
Согласно многочисленным клиническим исследованиям, лазерное удаление камней является абсолютно безопасной методикой для пациентов разного возраста.
Более того, данную процедуру можно проводить даже во время беременности, поскольку для деструкции минеральных формирований используется лазер с мощностью 80 Вт.
Показания к проведению лазерной литотрипсии
К показаниям проведения процедуры могут относится следующие пункты:
- Безуспешное консервативное лечение, которое не улучшило состояние пациента на протяжении 2-х месяцев терапии.
- Диаметр камней в почках или других органах мочевыделительной системы превышает 5-6 миллиметров и вероятность самостоятельного их выведения через естественные пути практически невозможна.
- Ввиду специфического размещения в органах мочевыделительной системы нарушается функция почек, которая необходима для жизнедеятельности человека.
- Конкременты обнаружены не только в почках, но и в мочевом пузыре или мочеточнике.
- У пациента наблюдаются сопутствующие урологические воспаления, ведущие к уросепсису.
Описание проведения лазерной литотрипсии
Если пациент прошел необходимые обследования и его диагноз был подтвержден, при необходимости врач назначит проведение лазерного дробления камней.
На первом этапе специалист введет обезболивающий препарат, после чего, подождет несколько минут пока подействует анестезия.
Затем, через входное отверстие уретры (смотрите иллюстрацию выше) он введет очень тонкий, пластичный эндоскоп, похожий на обычный шнур, с закрепленным на конце лазером.
Зонд с лазером будет продвигаться до необходимого места в почке или другим органам мочевыделительной системы по уретре и мочевыводящим путям.
Благодаря тому, что врач использует эндоскоп – камеру, он может наблюдать весь процесс движения зонда и корректировать его траекторию во время манипуляции.
После того, как зонд расположиться в нужном месте – возле камня, врач включит специальный аппарат, и лазер начнет дробление. Когда формирование будет разбито на маленькие частички, в почку будет введен специальный раствор для вымывания осадка.
Чаще всего, по окончанию процедуры, пациент самостоятельно может справить малую нужду, во время которой все остатки солей выведутся естественным путем.
Последующие дни, от одной до двух недель, возможны частые позывы к мочеиспусканию с примесями крови. Такой процесс считается нормой, поскольку из-за дробления и выведения осколков конкрементов, ткани мочевыделительных органов были травмированы.
В случае, если в период после проведенной литотрипсии человек испытывает сильные боли, лечащий врач может назначить обезболивающие препараты.
Кроме того, в восстановительный период пациент обязательно проходит медикаментозную терапию, которая состоит из:
- Препаратов на растительной основе, растворяющие минеральные отложения, соли и остатки конкрементов в органах мочевыделительной системы – «Цистон» или «Урохолум».
- Спазмолитики (обезболивающие) – «Но-шпа», «Дротраверин», «Спазмомен» и т. д.
- Антибактериальные препараты (антибиотики) – «Цефтриаксон» или его альтернативы третьего поколения.
- Нестероидные (негормональные) противовоспалительные препараты – «Ибупрофен» или его альтернативы.
Как известно, согласно клинической практике по всему миру, лазерное удаление камней эффективно более чем в 95% случаев.
Способы дробления с помощью лазера
Нередко пациенты интересуются, сколько способов дробления конкрементов с помощью лазера существует и какие из них самые лучшие и безболезненные.
Однако медики заверяют, что литотрипсия проводится исключительно по одному стандарту, а ее эффективность и результативность не зависит от конкретного оборудования или инструментов.
Преимущества и недостатки манипуляции по удалению камней
Такой вид терапии, как лазерная литотрипсия, является одним из самых современных и безболезненных, потому имеет ряд неоспоримых преимуществ.
- После проведения медицинского вмешательства у пациента не остается шрамов или других заметных дефектов.
- Лазерное оборудование позволяет разрушить конкременты любых диаметров и плотности, независимо от локализации.
- Лазер на тонком и пластичном зонде практически не травмирует стенки мочевыделительных органов.
- Отсутствует вероятность образования обломков камней.
- Для того, чтобы избавится от новообразований достаточно провести одну процедуру литотрипсии.
- Высокий показатель эффективности и результативности.
- Отсутствуют болезненные ощущения во время проведения процедуры.
Однако главным недостатком такого метода контактного удаления конкрементов является высокая стоимость, несмотря на то, что цена вполне оправдана его эффективностью.
В то же время существуют некоторые противопоказания к лазерному дроблению новообразований, среди которых могут быть:
- Острая стадия простатита.
- Злокачественные образования (онкология).
- Гематома почек.
- Коралловые камни.
- Сложная форма аритмии.
- Кисты в органах мочеполовой системы.
- Несвертываемость крови (или плохая свертываемость — гематокрит).
- Инфекционные или гнойные процессы в организме.
- Тяжелое состояние пациента и другие сложные состояния.
Важно. Особенно осторожными следует быть женщинам на последних месяцах беременности, потому необходимо прислушиваться к рекомендациям лечащего врача, как во время проведения литотрипсии, так и в восстановительный период.
Длительность восстановления после манипуляции лазерной литотрипсии
Средний восстановительный период длиться от восьми до десяти дней.
Но каждый пациент может ускорить данный процесс, есть будет строго соблюдать все назначения лечащего врача, а именно: ежедневно пить не менее двух с половиной литров чистой воды без газов и придерживаться предписанной диеты.
Вода и рацион крайне необходимы для того, чтобы раздробленные остатки конкрементов быстрее вышли естественным путем.
Что же касается меню, первые 14 дней пациенту нужно питаться дробно и часто овощами, фруктами, а также продуктами, богатыми кальцием.
Кроме того, важно помнить, что несколько дней после проведения процедуры запрещены любые физические нагрузки на организм.
Что говорят пациенты
Некоторые люди, которые перенесли лазерное удаление конкрементов, поделились личным опытом.
«Мне удалили камни в почках лазерным методом около двух лет назад. Изначально я долгое время сомневался на эту процедуру, поскольку метод считается новым, современным, но меня он все же пугал. Однако через пару месяцев я решился на литотрипсию, чему очень рад, так как жуткие боли меня больше не беспокоят» (Иван, 26 лет).«Я страдала от мочекаменной болезни несколько лет. По словам моего врача, проблема появилась из-за некачественной воды, которая содержала большое количество различных отложений. Долгое время я лечилась медикаментами, но когда боли стали нестерпимыми, а лекарства не помогали вовсе, я согласилась на литотрипсию. Процедура прошла абсолютно безболезненно, а главное, что сейчас меня совсем не беспокоят боли, а мое самочувствие улучшилось в разы» (Анна, 34 года).
«Уролитиаз мне поставили больше 6-ти лет назад. В начала я практически не испытывал боли и попросту забывал, что страдают от такой болезни. Но всего через несколько лет колики стали настолько сильными, что я был согласен на любые процедуры, лишь бы скорее избавится от камней. Несмотря на то, что лазерное дробление показалось мне слишком дорогостоящим, моя супруга уговорила меня на эту процедуру, чему я искренне рад. Само вмешательство прошло очень быстро и что главное, конкременты были раздроблены всего за одну процедуру. Первые трое суток я лежал в стационаре и выполнял все рекомендации по питанию под наблюдением медиков. По итогу, уже через семь дней я чувствовал себя новым человеком, будто я родился снова!» (Олег, 52 года).
Как видно из отзывов реальных пациентов, лазерная терапия действительно оправдывает ожидания по лечению мочекаменной болезни.
Цена лазерной литотрипсии
Стоимость литотрипсии может отличаться в зависимости от города, конкретной больницы и пакета услуг, которые входят в цену.
К примеру, в частных клиниках столицы в стоимость лазерной терапии также включены: первичная консультация уролога, анестезия, стационар в послеоперационный период и диетическое питание.
Потому, учитывая вышеописанные факторы, ценовой диапазон в больших городах колеблется от 8 до 50-ти тысяч рублей, а меньших – от 4,5 до 39 тысяч.
Как показывает медицинская практика, лазерное удаление является наиболее эффективным, потому, одноразовое вложение в литотрипсию, для многих пациентов, на самом деле лучший вариант, чем страдания от болей на протяжении долгих лет.
Источник