Противопоказания к м холинолитикам

Ипратропиума бромид (атровент)

Ф.в. – фреоновый ДАИ,
содержащий 300 доз по 20 мкг препарата
каждая.

Фармакодинамика

 – Ипратропиума
бромид
(ИБ) обратимо блокирует М-холинорецепторы
в органах-мишенях, которыми при
ингаляционном пути введения препарата
являются гладкие мышцы бронхов и
железистый аппарат ЛОР – органов и БЛС.
В результате достигается бронхолитический
эффект и снижается секреция желез
слизистой оболочки носа и бронхов.
Клинически важно, что при этом МЦК не
страдает.

 – Особенно
значительно
бронхиальная проходимость улучшается
при длительном назначении ИБ.

– Продолжительное
применение препарата снижает количество
обострений ХОБЛ, улучшает газообмен и
качество сна у таких больных

– У ЛПВ чувствительность
к ИБ не снижается.

– К препарату не возникает
тахифилаксии.

– Препарат не оказывает
кардиотоксического действия и не
вызывает вазодилатации.

– При недостаточной
эффективности целесообразно сочетание
с БДА и метилксантинами.

Фармакокинетика

Бронхолитическое
действие ИБ развивается относительно
медленно но, достигает максимума через
30 – 60 мин после ингаляции и продолжается
5 – 8 ч.

Показания к назначению

– Базисная терапия ХОБ
и ХОБЛ.

– Симптоматическая
терапия БА (при противопоказаниях к
применению БДА и метилксантинов или их
непереносимости, а также для потенцированиях
терапевтических эффектов).

– Функциональные пробы
на обратимость бронхиальной обструкции.

Режим дозирования

Взрослым по 2 дозы 3-4
раза в сутки.

Побочные эффекты

Возможны: кашель, сухость
во рту, боль в горле.

Противопоказания

Повышенная чувствительность
к атропиноподобным веществам и пищевым
продуктам, содержащим соевые бобы и
арахис.

Особые указания

ИБ следует с осторожностью
применять у больных с закрытоугольной
глаукомой и аденомой предстательной
железы.

 
Тиопропия бромид
(спирива)

Ф.в. – капсулы, каждая
из которых содержит 18 мкг порошка для
ингаляций, в комплекте с ингалятором
ХандиХалер.

Фармакодинамика

– Тиопропия бромид (ТБ)
– М-холинолитик. Особенностью препарата
является высокое сродство к
М-три-холинорецепторам и медленнаядиссоциация
образующегося комплекса препарат-рецептор,
благодаря чему выраженный бронхолитический
эффект ТБ продолжается не менее 24 часов.
Причем бронходилатация, возникающая
после ингаляций ТБ является практически
местным эффектом.

– В терапевтических
дозах ТБ не оказывает системного
холинолитического действия, а
следовательно, соответствующих побочных
эффектов.

 – Выраженный
бронхолитический эффект достигается
на третий день лечения.

 – При применении
в
течение 1 года появления толерантности
не отмечается.

 – На протяжении
всего
периода лечения значительно улучшается
качество жизни больных.

 – Возможно
применение
ТБ с БДА, метилксантинами, ИГК.

Фармакокинетика

При ингаляционная
фракция препарата отличается высокой
биодоступностью. Из ЖКТ ТБ всасывается
плохо. Препарат не проникает через ГЭБ
При длительном приеме препарата (1 раз
в сутки) больными ХОБЛ фармакокинетическое
равновесие достигается спустя 2 – 3
недели, при этом кумуляции препарата в
дальнейшем не наблюдается.

Показания к назначению

– Поддерживающая терапия
больных ХОБ и ХОБЛ, в частности
предупреждение обострений.

Режим применения

ТБ используются с
помощью ингалятора ХандиХалер,
рассчитанного на эксплуатацию в течение
1 года.

Рекомендуется применять
по 1 капсуле в сутки в одно и то же время.

Побочные эффекты

Со стороны ЖКТ: небольшая
сухость во рту, которая часто исчезает
при продолжении лечения; запор.

Со стороны дыхательной
системы: кашель, изредка, бронхоспазм.

Со стороны
сердечно-сосудистой
системы: тахикардия.

Со стороны мочеполовой
системы: затруднение и задержка
мочеиспускания у мужчин с аденомой
предстательной железы.

Возможны нечеткость
зрения, и даже острый приступ глаукомы.

 
Метилксантины

Препараты теофиллина
(ТФ) или метилксантины (МК) применяются
для лечения БА более 50 лет.

Фармакодинамика

– Известно, что
фосфодиэстераза (ФДЭ) превращает АТФ в
цАМФ. Оказалось, что существуют 2 (низко-
и высокомолекулярная) формы ФДЭ.
Активность указанных форм ФДЭ у больных
БА в стадии ремиссии такая же, как у
здоровых лиц. При обострении БА активность
высокомолекулярной формы ФДЭ значительно
повышается и именно в этом случае ТФ в
терапевтических концентрациях подавляет
активность, в результате чего быстро
возникает бронхолитический эффект,
вплоть до купирования острого бронхоспазма

– Важная роль в регуляции
тонуса гладких мышц бронхиального
дерева и патогенезе бронхоспазма
принадлежит пуриновым рецепторам (ПР),
которые возбуждаются аденозином. В
отсутствии гипоксии аденозин почти не
оказывает влияния на ПР. Однако при
гипоксии формируется своебразный
«порочный круг». С одной стороны,
увеличивается образование аденозина,
а с другой стороны, в условиях гипоксии
аденозин через ПР оказывает мощное
бронхоконстрикторное действие. ТФ,
блокируя ПР разрывает указанный «порочный
круг». Блокада пуриновых рецепторов
в условиях гипоксии – один из основных
механизмов бронхолитического действия
метилксантинов. Вне отчетливого
бронхоспазма и гипоксии ТФ оказывает
слабый бронхолитический эффект. Однако
в этих условиях метилксантины действуют
профилактически, предупреждая
появление/нарастание бронхиальной
обструкции.

– Оказалось, что
ФДЭ-рецепторы локализуются на поверхности
«клеток аллергии и воспаления»
(тучные клетки, нейтрофилы, эозинофилы
др.), чем объясняются антиаллергический,
иммуномодулирующий и противовоспалительный
эффекты ТФ.

– Через пуриновые
рецепторы ТФ оказывает модулирующее
воздействие на адрено- и холинорецепторы.

– Установлено, что при
терапии ТФ, длительностью более 2-3 недели
увеличивается плотность / численность
и одновременно повышается активность
ГК-рецепторов, что приводит к увеличению
чувствительности соответствующих
клеток и органов-мишеней к эндогенным
и экзогенным ГК. Особенно эффективны в
этом плане препараты ТФ пролонгированного
го действия. Кроме того, МК увеличивают
содержание эндогенных ГК в плазме крови
у больных БА.

– Доказано, что ТФ
увеличивает выброс надпочечниками
катехоламинов, в большей степени
адреналина, менее значительно –
норадреналина.

– Известно, что ТФ
повышает сократительную способность
дыхательной мускулатуры, и особенно
диафрагмы, истощенных при длительной
бронхиальной обструкции (БО).

– Неоспоримо полезным
действием ТФ является снижение повышенного
давления в малом кругу кровообращения
(легочная гипертензия) неизменного
спутника синдрома БО.

– Метилксантины улучшают
мукоцилиарный клиренс, в основном в
проксимальных отделах бронхиального
дерева.

– Нормализуют газовый
состав крови у больных с бронхообструктивными
заболеваниями.

– Повышают физическую
работоспособность.

– Увеличивают частоту
и силу сердечных сокращений. Этот эффект
в/в ведения начинается практически «на
игле» и продолжается 30-45 мин.

– За счёт улучшения
кровоснабжения почек МК оказывают
умеренный диуретический эффект. Кроме
того, ТФ может вызвать транзиторную
гипотонию мочевыводящих путей
(мочеточников и мочевого пузыря).

– Увеличивают коронарный
кровоток, одновременно повышая потребность
миокарда в кислороде за счет увеличения
частоты и силы сердечных сокращений.
Поэтому МК не используются при лечении
ИБС.

– Весьма неоднозначный
эффект оказывают МК на церебральные
сосуды и мозговой кровоток. Так, с одной
стороны хорошо известна способность
ТФ повышать сопротивление церебральных
сосудов, что приводит к снижению
внутричерепного давления и ослаблению
головной боли.

В неврологической
практике используется благоприятный
эффект ТФ при остром нарушении мозгового
кровообращения, что объясняют значительным
увеличением притока крови в зону ишемии
из-за перераспределения кровотока в
системе церебральных сосудов.

– ТФ расслабляет, особенно
находящиеся в спазмированном состоянии,
внепеченочные желчные пути.

– МК вызывают снижение
тонуса нижнего пищеводного сфинктера,
что способствует возникновению /
обострению гастроэзофагальной рефлюксной
болезни, которая нередко сопутствует
БА.

Кроме того, ТФ повышает
уровень гастрина, что приводит к усилению
секреции соляной кислоты. В результате
возможно обострение язвенной болезни
желудка и/или двенадцатиперстной кишки.

– При необходимости МК
можно сочетать практически с любыми
препаратами, используемыми при
фармакотерапии заболеваний БЛС.

Формы выпуска

В настоящее время
препараты чистого теофиллина в клинической
практике не используются. Однако
продолжают достаточно широко применятся
комбинированные препараты, содержащие
теофиллин: например, теофедрин Н, в
состав, каждой таблетки которого входит
теофиллина 0,1 г; кофеина 0,05 г; парацетамола
0,2 г; фенобарбитала 0,02 г; экстракта
красавки 0,003 г; цитизина 0,0001 г. В последние
10 -15 лет в пульмонологии нашли широкое
применение препараты теофиллина
пролонгированного действия в таблетках
(теопэк, теобилонг, теодур, теотард,
ретафил, вентакс и др.) по 0,2 -0,3 г.

Поскольку теофиллин
плохо растворяется в холодной воде, то
в препаратах короткого действия ТФ
традиционно используется в комплексе
с этилендиамином под хорошо известным
название эуфиллин, в виде таблеток, по
0,15 г и ампул, содержащих по 10 мл 2,4%
раствора.

Фармакокинетикл

Для МК установлена
зависимость эффектов не только от
величины введенной дозы, но и от
концентрации в крови, а, следовательно,
и в органах-мишенях. Серьезным
обстоятельством, сдерживающим широкое
применение ТФ является узкая терапевтическая
широта, то есть близость терапевтической
к токсической концентрации. Для достижения
оптимального терапевтического действия
и во избежание возникновения побочных
эффектов необходим мониторинг концентрации
лекарственного средства в плазме крови,
тем более что параметры фармакокинетики
ТФ отличаются высокой индивидуальной
вариабельностью. Для большинства больных
оптимальная концентрация ТФ в плазме
крови находится в пределах от 8 до 15
мг/л. Концентрации на уровне 5 мг/л редко
оказываются терапевтически эффективными.
Увеличение концентрации до 15 – 20 мг/л
сопровождается не только более выраженным
бронхолитическим эффектом, но и
одновременно может вызывать ряд
нежелательных явлений, особенно у лиц
пожилого возраста. А вот что касается
противовоспалительного эффекта, то он
весьма отчетлив даже при невысоких
(5-10 мг/л) концентрациях препарата.

При внутривенном,
особенно быстром введении, концентрация
препарата в крови и органах очень быстро
нарастает, нередко достигая токсического
уровня (более 20 – 25 мг/л), что сопровождается
возникновением соответствующих побочных
эффектов.

При пероральном приеме
ТФ всасывается быстро и полно. Однако
биодоступность и кинетика всасывания
зависят от лекарственной формы препарата.
Так, абсолютная биодоступностъ ТФ для
короткодействующих таблетированных
форм = 90 -100%. При приеме пролонгированных
препаратов фармакокинетические параметры
всасывания во многом зависят от
биофармацевтических свойств лекарственной
формы и варьируют в весьма широких
пределах.

При использовании
пролонгированных форм ТФ обнаруживается
в плазме крови через 2ч, максимальная
концентрация сохраняется в течение 4 –
8 ч, а через 12ч уровень ТФ опускается до
20 – 30% от максимального. Таким образом,
в течение длительного времени сохраняется
относительно стабильная терапевтическая
концентрация действующего начала. Это,
с одной стороны, обеспечивает достаточно
устойчивый терапевтический эффект, а
с другой – сводит к минимуму возможность
побочных эффектов. Пролонгированные
препараты ТФ чаще принимают по 1 таблетке
в день Учитывая особенности фармакокинетики
пролонгированные препараты обычно
используются при затухающем обострении
и в межрецидивный период. Не исключается
их длительное применение и в период
устойчивой ремиссии, поскольку привыкания
к МК не наблюдается.

Основным путем элиминации
ТФ является биотрансформация в печени,
где 90% введенной дозы подвергается
окислению до более полярных метаболитов,
которые затем выводятся через почки.

Общий клиренс ТФ почти
вдвое выше у курящих, чем у некурящих,
а Т/2 у первых находится в пределах 4 – 6
ч, тогда как у вторых увеличивался до 7
– 9 ч. Это свидетельствует о необходимости
коррекции доз у курящих лиц.

Среди заболеваний,
снижающих клиренс ТФ, наибольшее
клиническое значение имеют острая и
хроническая сердечная недостаточность;
гепатиты и цирроз печени; гипотиреоз;
лихорадка. При гипопротеинемии
увеличивается свободная фракция
теофиллина. Для гипертиреоза характерно
увеличение скорости элиминации ТФ почти
в 4 раза.

ТФ хорошо проникает в
грудное молоко. Отношение его концентрации
в молоке и плазме крови матери = 0,78; время
пиковой концентрации в молоке наступает
через 1-3 часа после приема ТФ.

В отличие от взрослого
печень плода способна превращать
теофиллин в кофеин. У новорожденных
имеет место низкая скорость элиминации
ТФ. Однако с возрастом клиренс ТФ
прогрессивно увеличивается и к 4 годам
значительно превышает таковой у взрослых.

Показания к назначению

– Растворы эуфиллина
в/в вводят для купирования острого
бронхоспазма или при затянувшейся
тяжелой бронхиальной обструкции.

– Пролонгированные
препараты, содержащие микрокапсулированный
ТФ, применяют в клинической практике,
главным образом, в качестве бронхолитиков
при длительном лечении обструктивных
заболеваниях легких (ХОБ, БА, ХОБЛ). Они
воздействуют на обратимый компонент
бронхиальной обструкции, преимущественно
на уровне крупных и средних бронхов. Их
используют, начиная с этапа затухающего
обострения.

– У больных с
рестриктивными,
а также необратимыми обструктивными
изменениями ТФ уменьшает одышку, однако
без улучшения показателей ФВД.

Режим применения

Взрослым таблетки
эуфиллина по 0,15 г назначаются по 1 (реже
2) штуки до 3 раз в день.

Детям – из расчета 7-10
мг/кг в сутки в 4 приема.

Прием обязательно после
еды.

Следует помнить, что
при обычной схеме приема таблетированной
формы эуфиллина (то есть по 1 таблетке
3 раза в день) практически не создается
терапевтической концентрации препарата
в органах-мишеняхВ этом случае
бронхолитический действие, как правило,
отсутствует; зато нет и побочных эффектов.

Взрослым в вену медленно
(в течение 4-6 мин) вводят от 5 до 10 мл 2,4%
раствора эуфиллина, предварительно
разведенного 10 мл 0,9% раствора хлорида
натрия. Для профилактики побочных
эффектов нередко, используют капельное
введение препарата. Действие эуфиллина
послевведения в вену продолжается, как
правило, не более 1,5-2 часов. Taкой способ
применения чаще используется для
купирования острого бронхоспазма.

Высшие разовые дозы
для взрослых внутрь – разовая 0,5 г,
суточная 1,5 г; в вену – разовая 0,25, суточная
0,5 г.

Побочные эффекты

При концентрации до 20
мг/л побочные эффекты ТФ проявляются
тошнотой, болями в области желудка,
сердцебиением, тремором, головной болью,
головокружением и нарушением сна. Причем
эти эффекты чаще возникают на ранних
этапах лечения; при длительном приеме
они обычно ослабевают.

При концентрациях,
превышающих 20 мг/л возможны тахикардия
и тахиаритмия, гипервентиляция легких,
обострение язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки, возбуждение,
беспокойство, бессонница, головная
боль, тошнота и рвота, судорожные
припадки.

Противопоказания

ТФ и содержащие его
препараты противопоказаны при
индивидуальной непереносимости,
выраженной артериальной гипотензии,
тиреотоксикозе, остром инфаркте миокарда,
ряде нарушений сердечного ритма
(пароксизмальная тахикардия, частая
желудочковая экстрасистолия), судорожных
состояниях, беременности.

Особые указания

Осторожность необходима
при язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки, а также при
гастроэзофагальной рефлюксной болезни.

Дмитриева
Елена
Германовна

Смотрите также:

У нас также читают: