Противопоказания к мануальной терапии ситель
В мануальной терапии показания для ее применения рассматриваются не на основе причины заболевания, а на основе того, как развивалось заболевание (т. е. патогенеза), когда установлено, что в клинической картине заболевания присутствует вертеброгенный фактор и функциональная блокада, т. е. ограничение подвижности не органического, а функционального характера, в пределах нормальной физиологической функции сустава [Белова А.Н. 1991; Ситель А. Б., Тетерина Е.Б., 1991; Solinger A., 1996; Gal J.et al, 1997].
Показанием к использованию мануальной терапии является ограничение пассивной подвижности в пределах нормальной физиологической функции сустава — функциональная блокада.
Для основных показаний к применению мануальной терапии из комплекса симптомов, имеющих четко очерченный круг этиологических факторов, патогенез и, следовательно, нозологическую самостоятельность, выделены дискогенная, вертебральнобазилярная и сколиотическая болезни.
Мануальному терапевту необходимо четко знать те нозологические формы заболеваний, при которых мануальную терапию использовать нельзя.
Абсолютные противопоказания к применению мануальной терапии следующие:
1. Опухоли позвоночника, спинного и головного мозга, суставов, конечностей, внутренних органов.
2. Специфические и неспецифические инфекционные процессы в позвоночнике и суставах (туберкулезный спондилит, остеомиелит, ревматизм в активной форме).
3. Острые и подострые воспалительные заболевания суставов.
4. Острые и подострые воспалительные заболевания спинного мозга и его оболочек.
5. Свежие травматические повреждения позвоночника и суставов.
6. Состояние после операций на позвоночнике.
7. Болезнь Бехтерева.
8. Осколки секвестрированной грыжи (в результате травмы).
9. Дисковые миелопатии.
10. Любые факторы, вызывающие резкое расслабление сосудов с лавинообразным увеличением проницаемости сосудистой стенки и, как следствие, ведущие к возможности геморрагического пропитывания мозга (инфекции, алкогольное опьянение, повышение артериального давления выше 180 мм рт. ст.).
11. Острые заболевания желудочно-кишечного тракта, органов грудной полости, острые нарушения мозгового и венечного кровообращения (инсульт, инфаркт, кровотечения, острое воспаление, инфекции и др.).
К относительным противопоказаниям относятся следующие нозологические формы и состояния:
1. Вертеброгенные синдромы остеохондроза позвоночника в острой стадии.
2. Нестабильность позвоночных сегментов III ст. (спондилолистез более 1/з к нижележащему позвонку, спондилолизный спондилолистез).
3. Выраженные аномалии развития (незаращение дужек позвонков, сакрализация, люмболизация).
4. Болезнь Форестье (фиксирующий лигаментоз).
5. Консолидированные переломы позвоночника и травматические повреждения межпозвоночных дисков до образования костной мозоли (в среднем б месяцев).
6. Артрозы III—IV степени.
7. Врожденные аномалии развития.
8. Интеркуррентные заболевания.
9. Беременность свыше 12 нед.
10. Пожилой возраст старше 65 лет (остеопороз костей).
При отборе больных на мануальную терапию необходимо, прежде всего, опираться на клинические проявления заболевания, четко собирать данные анамнеза, особенно о перенесенных травмах (в том числе и перинатальных), учитывать сопутствующие заболевания. Но основным критерием успешного применения мануальной терапии являются рентгенологические данные, МРТ.
А. Б. Ситель. Мануальная терапия. Руководство для врачей– М. «Русь» «Издатцентр», 1998.
Осложнения мануальной терапии
Показания в мануальной терапии определяются исполнителем лечебных приемов от самых широких до абсолютно противопоказанных, а не сущностью патологического процесса. Вдумчивый врач с «умными» руками при самой грубой органической патологии локомоторной системы определит перечень возможных лечебных приемов для облегчения состояния больного путем устранения функциональной патологии, тогда как врач с противоположными качествами способен при простой клинической ситуации вызвать самые серьезные осложнения.
Осложнения ятрогенного (приченненого врачем вреда) характера в основном происходят вследствие неточной оценки существа патологического процесса и применения неадекватных технических приемов в конкретной ситуации. Недообследованные в клиническом отношении больные, отсутствие рентгенограмм и общеклинических данных ставят врача в затруднительное положение. Дефицит информации способен лишь активизировать фантазии, а не анализ конкретных фактов. Очевидно, что заблуждение в диагнозе сопровождается заблуждением в лечении Набор стандартных лечебных приемов, имеющихся у дилетанта, массажиста и применяемых по отношению к любой клинической ситуации обречен на осложнения, порой очень серьезные.
При заболеваний внутренних органов (висцеро-вертебральные синдромы), формирующихся как рефлекторные синдромы и приобретающих видимость самостоятельного. В сознании пациента эти новые ощущения проецируются как обострение основного. Устранение вторичных вертебральных синдромов, как часто бывает с пациентом (к сожалению и с врачом), создает у него иллюзию излечения от основного заболевания методами мануальной терапии. Поэтому очень важно, чтобы причинно-следственные отношения, легко устанавливаемые формально-логическим путем, имели в основе патогенетическую связь. Решение этой задачи позволит избежать ошибок не только в установлении верного диагноза, но и в построении схемы лечения и ее исполнени.
Источник
Клинико-компьютернотомографические сопоставления при неврологических проявлениях дегенеративно-дистрофической патологии поясничного отдела позвоночника
В доступной литературе встречается единственная публикация Н. Н. Яхно и соавторов, специально посвященная сопоставлению клинических данных с результатами КТ-исследования. Работы Н. Н. Охрименко и соавторов не содержат клинико-компьютернотомографических сопоставлений, а носят описательный характер и посвящены, главным образом, сравнению информативности пневмомиелографии и компьютерной томографии.
Распределение КТ-симптомов дегенеративно-дистрофических поражений поясничных ПДС по возрастным группам
При КТ-обследовании у всех больных первой группы обнаружены диффузные или постеролатеральные выпячивания межпозвонкового диска (МД) с относительным сужением передних отделов эпидурального пространства, латеральных карманов и корешковых отверстий без компрессионного воздействия на нервные образования спинномозгового канала. Кроме того, у 6 (2%) больных визуализированы начальные проявления спондилоартроза в виде дисконгруэнтности суставных поверхностей.
При КТ-обследовании у всех больных второй группы обнаружены патологические изменения МД в виде медиальных, парамедиальных или фораменальных грыж, а также значительных постеролатеральных пролапсов с облитерацией эпидурального пространства, латеральных карманов и значительным сужением корешковых отверстий.
Выпячивания дегенеративно измененных частей межпозвонкового диска оказывали компрессирующее воздействие как на дуральный мешок с оттеснением его в здоровую сторону, так и на соответствующие спинномозговые корешки с развитием отека последних, что соответствовало клинической картине корешкового синдрома. 66-и (33%) больным было проведено контрольное КТ-обследование после достижения ремиссии неврологических проявлений заболевания.
Уменьшение размеров выпячиваний дегенеративно измененных тканей МД обнаружено не было. Положительным КТ-симптомом явилось значительное уменьшение или полный регресс отёка соответствующего спинномозгового корешка, что свидетельствовало об устранении дискрадикулярного конфликта.
Здесь следует напомнить две анатомо-физиологические особенности венозной системы позвоночного столба: направление венозного оттока в поясничном отделе позвоночника – продольное. При выпячивании дегенеративно измененных тканей МД в просвет спинномозгового канала последние компремируют эпидуральные вены, что значительно затрудняет венозный отток от вен, расположенных ниже места компрессии, ПДС с развитием венозного застоя на соответствующей стороне.
Второй важной анатомической особенностью является объемное соотношение содержимого межпозвонкового отверстия: 1/3 его объёма занимает артерия и корешок, а 2/3 – венозное сплетение. При уменьшении объёма межпозвонкового отверстия, обусловленном дегенеративно-дистрофическим поражением структур ПДС, в первую очередь компремируется plexus venosus, что приводит к развитию отека соответствующего спинномозгового корешка.
Таким образом, полученные нами данные подтвердили предположение, которое сделали Н. Ф. Филиппович и А. А. Остапович, о важной роли венозных нарушений в патогенезе неврологических проявлений дегенеративно-дистрофических поражений поясничных ПДС.
Показания и противопоказания к проведению мануальной терапии
Показания для применения мануальной терапии определяются не на основании этиологии, а на основании патогенеза, когда выявлено, что в основе клинической картины заболевания лежит вертеброгенный фактор – ограничение подвижности не органического, а функционального характера в пределах нормальной физиологической подвижности – функциональная блокада.
Функциональная блокада, в свою очередь, вызывает:
– изменение суставных поверхностей дугоотросчатых суставов, которые вначале носят характер дистрофических изменений, а затем склерозируются;
– склерозирование суставных поверхностей дугоотросчатых суставов ведет к перераспределению осевой нагрузки на межпозвонковый диск, дегидрации пульпозного ядра и его постепенному уплотнению;
– увеличивается действие вертикальных сил сжатия на фиброзное кольцо, и в нем появляются дистрофические изменения: трещины, протрузии и грыжи;
– трещины, протрузии, грыжи, воздействуя на чувствительные окончания задней продольной связки, капсулы дугоотросчатых суставов и периост, ведут к раздражению синувертебрального нерва, формированию болевого синдрома;
– раздражение синувертебрального нерва приводит к дисциркуляторным явлениям в зоне очага поражения: нарушению венозного оттока, венозному стазу и отеку корешка спинномозгового нерва, что приводит к усилению боли;
– в результате формируется совокупность неврологических симптомов и синдромов, характерных для определенного распределения функциональных блокад в позвоночном двигательном сегменте и разной степени сосудистых нарушений, на основании чего А. Б. Сителем (1998) и были выделены новые нозологические формы заболеваний – дискогенная и вертебрально-базилярная болезни.
Коротко говоря, показанием к применению мануальной терапии является ограничение пассивной подвижности в пределах нормальной физиологической функции сустава – функциональная блокада.
В период бурного развития мануальной терапии в нашей стране были выделены две группы – относительных и абсолютных противопоказаний к проведению мануальной терапии (В. С. Гойденко и др., 1988). Однако в связи с широким внедрением в клиническую практику мануальных терапевтов так называемых мягкотканных методик их количество сократилось до двух абсолютных противопоказаний – метастаз в кость и свежий перелом (А. Б. Ситель, 1993).
Очевидно, каждый практикующий специалист сам должен решать, какие методы мануальной терапии и при каких состояниях он может применять, руководствуясь своим опытом, знаниями и квалификацией.
Лечение (из опыта лечебной практики доктора В. Н. Проценко, г. Запорожье)
Известно, что наиболее эффективно – этиологическое лечение, направленное на устранение причины, вызвавшей развитие патологического процесса. Исходя из результатов проведенных мною и описанных выше исследований, очевидно, что основной причиной формирования дегенеративно-дистрофических поражений поясничных ПДС является наличие структурных и функциональных асимметрий в поясе нижних конечностей.
Следовательно, определение величин этих асимметрий и их ортопедическая коррекция – основные методы лечения, направленные на устранение первопричины, вызвавшей развитие цепи патологических процессов, приводящих к вертеброгенным поражениям нервной системы.
Учитывая тот факт, что в процессе роста ребенка возможно оказание существенного влияния на формирование его опорно-двигательного аппарата, в начале главы рассмотрим разработанный и с успехом применяемый мною в течение последних трех лет способ лечения сколиотических деформаций позвоночника у детей и подростков.
Этот способ, кроме исправления дефектов осанки, является основным методом профилактики дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника и связанных с ними неврологических проявлений заболевания в зрелом возрасте.
Новый способ лечения сколиотических деформаций позвоночного столба у детей и подростков
Сколиоз, как принято считать,— болезнь растущего организма. В. Я. Фищенко и В. Г Вердиев на основании обзора мировой литературы, посвященной рассматриваемой проблеме, пришли к выводу о том, что ортопеды не могут в настоящее время предложить достаточно эффективные мероприятия, предупреждающие развитие сколиотических деформаций позвоночного столба, поскольку причины заболевания остаются в основном недостаточно известными. Следовательно, истинная этиопатогенетическая профилактика сколиоза, по мнению вышеупомянутых авторов, пока еще невозможна.
В то же время сколиоз – это, прежде всего, физиологическая компенсаторная реакция позвоночника на косое положение таза, обусловленное наличием функциональной разницы длины нижних конечностей (ФРДНК).
Единичные литературные данные свидетельствуют о высокой эффективности ортопедической коррекции ФРДНК при сколиотических деформациях позвоночника. Так, например, Э. В. Ульрих и соавторы приводят опыт лечения 39 детей с синусовой тахикардией и экстрасистолией, у которых имелись сколиотические деформации позвоночника в сочетании с ФРДНК. По данным авторов, ортопедическая коррекция функциональной разницы длины нижних конечностей позволила восстановить сердечный ритм у большинства пациентов без использования антиаритмических средств.
Итак, в основу изобретения было положено наблюдение L. Redler о том, что скорректированная в детстве ФРДНК с возрастом уменьшается.
Была разработана специальная схема дифференцированного лечения детей и подростков со сколиотическими деформациями позвоночника в зависимости от величины имеющейся функциональной разницы длины нижних конечностей:
1. При величине ФРДНК менее 10 мм ортопедическую коррекцию осуществляют путем одномоментного подъема пятки короткой ноги на величину имеющейся разницы с помощью постоянного ношения корригирующего подпятника в течение одного месяца и параллельным воздействием на мышцы спины с помощью массажа в течение первой недели с момента начала ортопедической коррекции ФРДНК.
2. При величине функциональной разницы длины нижних конечностей, находящейся в пределах 10-20 мм, ортопедическую коррекцию осуществляют путем подъема пятки короткой ноги с помощью подпятника на 1/2 величины ФРДНК в течение первой недели с последующим ее подъемом на полную величину ФРДНК и дальнейшим постоянным ношением подпятника в течение одного месяца с параллельным выполнением массажа мышц спины в течение двух недель с момента начала ортопедической коррекции функциональной разницы длины нижних конечностей.
3. При величине ФРДНК, находящейся в пределах 20-30 мм, ортопедическую коррекцию осуществляют путем подъема пятки короткой ноги с помощью подпятника на 1/3 величины ФРДНК в течение первой недели, на 2/3 – в течение второй недели с последующим ее подъемом на полную величину функциональной разницы длины нижних конечностей и дальнейшим постоянным ношением подпятника в течение одного месяца с параллельным выполнением массажа мышц спины в течение трех недель с момента начала ортопедической коррекции ФРДНК.
4. При величине функциональной разницы длины нижних конечностей более 30 мм ортопедическую коррекцию осуществляют путем подъема пятки короткой ноги с помощью подпятника на 1/4 величины ФРДНК в течение первой недели, на 1/2 – в течение второй недели, на 3/4 – в течение третьей недели с последующим ее подъемом на полную величину ФРДНК и дальнейшим постоянным ношением ортопедической обуви в течение одного месяца с параллельным выполнением массажа мышц спины в течение четырех недель с момента начала ортопедической коррекции функциональной разницы длины нижних конечностей.
5. По истечении каждого месячного срока с момента ортопедической коррекции полной величины ФРДНК повторно определяют ее величину и, при необходимости, осуществляют ее коррекцию в сторону уменьшения высоты корригирующего подпятника или каблука ортопедического ботинка, причем, динамическое наблюдение за величиной ФРДНК осуществляют до полного устранения последней.
Применение поэтапной ортопедической коррекции с учетом величины функциональной разницы длины нижних конечностей и параллельным воздействием на мышцы спины позволяет выработать у ребенка адекватный ортостатический двигательный стереотип, который закрепляется в процессе устранения ФРДНК и препятствует органической фиксации сколиотических деформаций позвоночного столба в процессе формирования опорно-двигательного аппарата.
Хороший дополнительный лечебный эффект, закрепляющий правильный ортостатический двигательный стереотип, дает ношение специального корректора осанки (реклинатора) Dosi EQ Posture Support, выпускаемого компанией Rehband, входящей в состав Otto Bok Compani Group.
В тех случаях, когда сколиотические деформации приводят к формированию функциональных блокад ПДС, обязательным условием успешного лечения является устранение последних с использованием приемов мануальной терапии.
Описанным способом пролечено 50 детей и подростков в возрасте от 6 до 17 лет с С- и S-типами сколиозов различных степеней выраженности. Величина имевшейся ФРДНК находилась в пределах от 4 до 37 мм.
Длительность лечения составляла от 1 до 14 месяцев и была обусловлена исходной величиной функциональной разницы длины нижних конечностей и связанной с ней степенью выраженности сколиотической деформации позвоночника.
Положительная динамика отмечена у всех пациентов: у 48 (96%) детей ФРДНК была полностью устранена, у 2 (4%) подростков после 14 месяцев коррекции величина ФРДНК составляла 2 и 4 мм, причем, исходная ее величина была равна, соответственно, 34 и 37 мм. Полного устранения сколиотических деформаций позвоночного столба удалось достичь у 39 (78%) пациентов.
У остальных 11 (22%) подростков отмечено значительное уменьшение степени выраженности сколиотической деформации. Все дети этой группы на момент обращения были старше 15 лет и имели величину функциональной разницы длины нижних конечностей, превышавшую 25 мм.
Напрашивается вывод, о том что, по-видимому, к моменту обращения та часть сколиотической деформации, которая не подверглась обратному развитию после устранения ФРДНК, была органически закреплена в процессе формирования опорно-двигательного аппарата. Это обстоятельство подтверждает мнение Е. А. Илизарова и соавторов о том, что при неравенстве длины опорных конечностей целесообразно корригировать ФРДНК в возможно более раннем возрасте, до формирования устойчивых деформаций скелета.
В процессе лечения отмечена еще одна любопытная закономерность: наиболее эффективным оказалось применение ортопедической коррекции функциональной разницы длины нижних конечностей, совпавшее по времени с периодом интенсивного роста ребенка.
Следует подчеркнуть, что необходимое условие для успешного лечения – двигательная активность пациента. В процессе клинического применения описанного способа отмечена тенденция к замедлению скорости устранения ФРДНК у школьников в течение учебного года, что обусловило необходимость включения в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий специальной спортивной реабилитации, увеличивающей двигательную активность учащейся молодежи.
В комплекс спортивной реабилитации включены: лечебная физкультура, плавание, терморелаксация, занятия в тренажерном зале и игровые виды спорта (баскетбол, волейбол, футзал).
И.М. Данилов, В.Н. Набойченко
Источник