Противопоказания к местным анестетикам

Местная анестезия – это уменьшение чувствительности (вплоть до полного её устранения) отдельных участков тела. В отличие от общей анестезии (наркоза) при местной не происходит отключения сознания.

Показания

Большинство стоматологических манипуляций проводится под местной анестезией.

Её использование обязательно в следующих случаях:

• Лечение пульпита (первое посещение)
• Пародонтологические операции (закрытый и открытый кюретаж, гингивопластика, устранение рецессий десны, направленная тканевая регенерация)
• Протезирование витальных (живых) зубов несъёмными конструкциями (коронками, вкладками, накладками, мостовидными протезами)
• Удаление зубов, имплантация, наращивание костной ткани, зубосохраняющие операции (резекция верхушки, ампутация корня, гемисекция), проведение разрезов при периостите, перикоронарите, вскрытие абсцессов и флегмон, удаление кист и опухолей

В некоторых ситуациях анестезия в основном используется, но пациенты с пониженной чувствительностью могут обходиться и без неё:

• Лечение кариеса, клиновидных дефектов, некариозных поражений, периодонтита

Процедуры, при которых анестезия чаще всего не нужна, но особо чувствительным пациентам может потребоваться:

• Профессиональная гигиена полости рта
• Реставрация депульпированных зубов (как пломбами, так и коронками или вкладками)
• Съёмное протезирование (при повышенном рвотном рефлексе может возникнуть необходимость обезболивания слизистой)

Анестезия не рекомендована:

• Осмотр полости рта
• Профилактические мероприятия (аппликации фторлака, герметизация фиссур)
• Отбеливание зубов
• Ортодонтическое лечение

Дети препарирование зуба при кариесе чаще переносят гораздо легче, чем укол в десну. Поэтому не стоит в первое посещение непременно делать инъекцию до начала лечения. Разумнее попробовать посверлить без анестезии и переходить к ней только при жалобах ребёнка на болезненность. Сердобольные родители, не беспокойтесь, что ваше чадо может испытать при этом адскую боль и откажется от дальнейшего лечения. Чувствительность дентина у детей меньше, чем у взрослых. От укола вероятность получить психологическую травму выше.

Диагностическая местная анестезия используется для определения больного зуба. Когда несколько рядом стоящих зубов сильно разрушены, определить источник пульпитной боли затруднительно и пациенту, и врачу. Чтобы не депульпировать их все подряд, можно сделать анестезию для одного и подождать. Если боль прошла – его и нужно лечить в первую очередь, если нет – обезболить следующий зуб и проверить реакцию.

Противопоказания

• Аллергия на местные анестетики
• Панический страх стоматолога
• Психические расстройства
• Ранний детский возраст (до 2-4 лет)
• Неэффективность местной анестезии (встречается у 2-3% населения, широко распространена среди алкоголиков и наркоманов)

Виды местной анестезии в стоматологии

Поверхностная (аппликационная) анестезия

Осуществляется путём распыления, орошения или смазывания слизистой оболочки аппликационным анестетиком (чаще всего лидокаином). Основным достоинством является безболезненность выполнения (не проводится инъекция). Однако, эффективна только для обезболивания мягких тканей. Чувствительность зубов не снижает вовсе. Поэтому применение лишь поверхностной анестезии при лечении небольших кариозных полостей или ультразвуковой чистке зубов неоправданно.

Часто применяется для снижения болезненности перед уколом.

Аппликационная анестезия помогает пациентам с повышенным рвотным рефлексом (при снятии оттисков, например).

Для удаления подвижных молочных зубов у детей иногда бывает достаточно поверхностной анестезии, но если корни рассосались ещё не полностью, то такого обезболивания недостаточно – необходима инфильтрационная анестезия.

Смазывание мазью предпочтительнее разбрызгивания спреем, поскольку легче контролировать площадь нанесения. При разбрызгивании анестетик может попасть на мягкое нёбо, создавая дискомфорт и дополнительную тревожность пациента в плане затруднения дыхания (удушья).

Инфильтрационная анестезия

Проводится путём инъекции обезболивающего препарата в то место, чувствительность которого требуется уменьшить. Раствор анестетика от точки вкола распространяется в близлежащие ткани (в том числе и зубные нервы), выключая на время болевые и прочие ощущения. При лечении зубов инфильтрационную анестезию делают в проекцию верхушек (там, где нервы входят в каналы зуба). Такой вид анестезии является предпочтительным для верхних и передних нижних зубов. Для нижних жевательных зубов инфильтрационная анестезия малоэффективна (из-за толстой и плотной костной ткани в этой области).

Самый безопасный способ из всех инъекционных. Из возможных незначительных осложнений можно назвать гематомы (синяки), стоматит на месте вкола.

При обезболивании однокоренных зубов (резцы и клыки) достаточно одного укола с щёчной стороны. Многокорневые зубы (моляры и некоторые премоляры) требуют инъекций с двух сторон: щёчной (губной, вестибулярной) и нёбной (язычной на нижней челюсти). С нёбной стороны укол более болезненный, чем с щёчной (поскольку слизистая нёба более плотная, и вводимый раствор больше травмирует мягкие ткани).

При периостите, абсцессе и других острых воспалительных процессах в мягких тканях эффективность инфильтрационного обезболивания снижается, а болезненность укола – увеличивается. В таких ситуациях показана проводниковая анестезия.

Проводниковая анестезия

Заключается в блокировании чувствительности нервного ствола целиком путём введения анестетика к месту его выхода из челюсти на поверхность. При этом можно лечить сразу несколько зубов одновременно.

Различают следующие подвиды проводниковой анестезии в стоматологии: мандибулярная и торусальная (обезболиваются нижние зубы на одной стороне), ментальная (нижние премоляры, клыки и частично резцы), нёбная (верхние зубы с нёбной стороны), резцовая (верхние резцы и клыки с нёбной стороны), туберальная (верхние моляры с щёчной стороны), инфраорбитальная (верхние премоляры и клыки с губной стороны).

Проводниковая анестезия не всегда удачно выполняется стоматологом. Приходится время от времени выполнять её повторно. По причине технической сложности выполнения: врач не видит нервного ствола, игла подводится к среднестатистическому месту его расположения в анатомическом атласе, а у конкретного пациента возможны индивидуальные (довольно сильно отличающиеся от стандартных) особенности анатомии. Введение анестетика на значительном удалении от крупного нерва не позволяет достичь полноценной блокады чувствительности.

Ещё хуже прямое попадание иглой в нерв при проводниковой анестезии. Помимо резкой боли (как описывают её пациенты – «удар током»), возможна потеря чувствительности впоследствии. Чаще всего выполняется мандибулярная или торусальная анестезия, поэтому наиболее распространена парестезия языка и нижней губы (одной половины). Покалывание, нарушение вкусовых ощущений, дискомфорт могут продолжаться несколько недель или месяцев. Обычно чувствительность самостоятельно возвращается без каких-либо манипуляций, однако в редких случаях парестезия остаётся на всю жизнь.

Поэтому проводниковая анестезия не рекомендуется тогда, когда можно обойтись более безопасной инфильтрационной.

Интралигаментарная анестезия

Осуществляется путём инъекции препарата в периодонтальную связку (расположенную между альвеолой и десной с одной стороны и зубом – с другой). Для полного выключения зуба требуется несколько вколов по периметру. Обезболивается только один зуб. Эффективна для всех зубов, но крайне болезненна. Рекомендуется её использовать после предварительной инфильтрационной анестезии.

При чрезмерном введении анестетика возможен некроз периодонтальной связки (с последующей потерей зуба). Если анестезия делается для удаления зуба – эта проблема неактуальна.

Внутрипульпарная анестезия

Проводится путём инъекции анестетика непосредственно в пульпу зуба при пульпите. Такой укол очень болезненный, поэтому делают его только после предварительной инфильтрационной, проводниковой или интралигаментарной анестезии. Зуб ещё предварительно рассверливается (иначе до пульпы не добраться). Эффективность близка к 100%, обезболивающее действие длится недолго, но обычно хватает этого отрезка времени для удаления пульпы.

Кроме болезненности осложнений не имеет.

Внутрикостная анестезия

Обеспечивается введением анестетика в костную ткань, окружающую зуб, после перфорации её. Необходима предварительная инфильтрационная или проводниковая анестезия. Из-за технической сложности выполнения применяется редко. Только при неудаче других видов местного обезболивания. Эффективность около 90%, может блокировать несколько зубов.

Инструменты для местной анестезии

Для проведения инъекции требуется шприц, игла и раствор местного анестетика.

Уже несколько десятилетий в стоматологии вместо одноразовых шприцов используется многоразовый карпульный шприц. В него вставляется одноразовая карпула анестетика и одноразовая игла. Они используются однократно, а сам металлический шприц стерилизуется после каждого пациента. Повторное использование не до конца израсходованной карпулы запрещается, поскольку во время проведения инъекции возможен обратный ток крови или иной жидкости через иглу в карпулу (возникает риск инфицирования следующего пациента).

Для интралигаментарной анестезии выпускается специальный шприц-пистолет. В него вставляются те же иглы и карпулы, что и в карпульный шприц. Он позволяет более аккуратно дозировать объём анестетика для данного вида анестезии (но обычным карпульным шприцом интралигаментарную анестезию выполнить также возможно).

Толщина игл, используемых в карпульных шприцах – 0,3-0,5 мм. Это значительно тоньше, чем у одноразовых шприцов (поэтому и укол намного менее болезненный). Длина – 8-30 мм. Для мандибулярной и торусальной анестезии используются более длинные и толстые иглы, чем для инфильтрационной. Для проведения внутрипульпарной и интралигаментарной анестезии иглу можно сгибать (она не ломается).

Карпула – это герметичный стеклянный картридж с резиновым плунжером. В стоматологии в большинстве случаев анестезирующий раствор помимо самого обезболивающего препарата содержит вазоконстриктор – сосудосуживающий компонент, препятствующий быстрому выведению анестетика через общий кровоток. Это адреналин (эпинефрин). Его концентрация ничтожно мала – 1:100000 или 1:200000. При ручном наборе подобной смеси в одноразовый шприц к раствору анестетика добавляют 1 каплю адреналина. Однако размер капли – величина настолько относительная, что концентрация этого весьма активного компонента может отличаться в разных шприцах в десятки раз. Это создаёт множество осложнений, вплоть до угрожающих жизни пациента ситуаций.

Внедрение карпул с точной промышленной дозировкой компонентов намного сократило число подобных осложнений. Правда, следует отметить, что разные производители по-разному относятся к соблюдению строгой дозировки собственных карпул. У продукта российской фармацевтической промышленности Брилокаина (изготовитель – брынцаловский Ферейн) анестезирующий эффект двух карпул из одной упаковки может радикально отличаться: от полного отсутствия обезболивания до сверхсильного («аж ноги заморозились», по словам пациента). Хотя на упаковке заявлен точь-в-точь те же самые ингредиенты, что и у импортных Ультракаина, Убистезина или Септанеста.

Местные анестетики

В России наибольшее распространение получили 4 вида анестетиков: новокаин, лидокаин, артикаин и мепивакаин.

Новокаин (прокаин) синтезирован в 1905 году и получил широчайшее распространение во всём мире как первый ненаркотический анестетик. Является базовой точкой отсчёта – все последующие анестетики сравниваются по эффективности и токсичности с новокаином, чьи показатели взяты за единицу. После внедрения лидокаина потерял популярность в развитых странах. Отмечается высокая частота аллергических реакций на новокаин.

Лидокаин был изобретён в 1943 году. Его эффективность оказалась в 4 раза выше, чем у новокаина (при токсичности только вдвое большей). Широко распространён во всём мире (1 место по числу инъекций среди анестетиков в США). Однако, как и новокаин имеет относительно высокий процент аллергических реакций (в том числе и развитие анафилактического шока). Кроме того, часто применяется с повышенными концентрациями вазоконстриктора 1:50000 и 1:25000, что повышает его эффективность, но увеличивает число осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Показан беременным женщинам – категория B по классификации FDA (см. статью Использование местных анестетиков для лечения зубов во время беременности; безопасность для рожениц).

Артикаин синтезирован в 1969 году. Начал использоваться в Германии, где был зарегистрирован под коммерческим названием «Ультракаин». Это наименование препарата и сейчас не менее популярно артикаина, хотя представляет продукт только одного производителя. «Убистезин», «Септанест», «Альфакаин» и несколько других коммерческих имён – это то же самое, что и «Ультракаин». Наиболее распространённый местный анестетик в Европе и России (в США был разрешён только в 2000 году, на 10 лет позже, чем у нас). Эффективнее новокаина в 5 раз. Токсичнее в 1,5 раза. По классификации FDA имеет категорию C.

Мепивакаин разработан в 1957 году. По эффективности равноценен лидокаину и уступает артикаину. Примечателен тем, что несмотря на категорию C часто используется для беременных пациенток, по причине разрешения безадреналиновых форм выпуска (карпулы лидокаина и артикаина продаются только с вазоконстриктором). Хотя на самом деле не является препаратом первого выбора для будущих мам (см. статью Можно ли делать местную анестезию при беременности?). 

Адреналин, он же эпинефрин – не является местным анестетиком, но в подавляющем большинстве случаев используется при стоматологических инъекциях. Сужая кровеносные сосуды, он способствует сохранению депо анестетика в месте вкола, снижает его токсическое действие на организм, а также уменьшает кровоточивость (что улучшает обзор при хирургических манипуляциях). Нежелательно его применение у беременных, пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (пароксизмальная желудочковая тахикардия, мерцательная тахиаритмия). С осторожностью следует использовать у пациентов с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, гипертиреозом.

Помимо анестетика и вазоконстриктора в состав раствора могут входить консерванты (метилпарабен) и стабилизаторы адреналина (пиросульфит натрия). И метилпарабен, и пиросульфит (метабисульфит) натрия имеют высокую частоту аллергических реакций вплоть до наиболее опасной – анафилактического шока. Этот риск значительно выше, чем у самих анестетиков (а аллергической реакции на адреналин не может быть в принципе). Поэтому в карпулах от метилпарабена отказались полностью – он нужен только при использовании больших ёмкостей для консервации ещё не использованного раствора после вскрытия ампулы. Сульфиты необходимы для предотвращения окисления адреналина – в карпулах с вазоконстриктором от них отказаться нельзя. Поэтому пациентам с поливалентной аллергией рекомендуется анестезия без адреналина. Высока частота (до 5 %) провоцирования сульфитами приступа бронхиальной астмы, поэтому астматикам анестезия с адреналином также не рекомендована.

Местная анестезия в детской стоматологии

Маленьким детям до 2-4 лет местная анестезия не рекомендуется. Даже если обманным путём удаётся уговорить ребёнка сделать укол, после него он, как правило, рот уже не откроет для дальнейшего лечения. До 6-7 лет оптимальным способом является инфильтрационная анестезия (в том числе и для лечения нижних зубов). В этом возрасте нижняя челюсть ещё не такая плотная и в проводниковой анестезии нужды нет. Из препаратов для детей оптимальным выбором будет артикаин с низким содержанием адреналина 1:200000 – поскольку длительные по времени манипуляции детям всё равно противопоказаны (они быстро устают от лечения) необходимости в длительном многочасовом обезболивании нет.

Эффективность местной анестезии

Успешность наступления глубокой анестезии зависит от анестетика, концентрации вазоконстриктора, вида анестезии, дозы препарата, квалификации стоматолога и индивидуальной реакции пациента. 4% артикаин с концентрацией адреналина 1:100000 – наиболее эффективен. Проводниковая анестезия лучше обезболивает, чем инфильтрационная, но требует более высокой квалификации врача. (Тем не менее, даже у самых опытных специалистов имеется некоторый процент неудач). Взвинченное паническое состояние пациента, продолжительное терпение боли в течение нескольких дней перед визитом снижают результативность местной анестезии. Алкоголь и наркотики – тем более.

Дозировка

Объём одной карпулы 1,7-1,8 мл. Такого количества хватает для большинства манипуляций в пределах одного-двух зубов. При лечении большего числа зубов (особенно, если они расположены далеко друг от друга) требуется несколько карпул и инъекции в разные участки ротовой полости.

Повторная инъекция анестетика в то же место проводится при безрезультатности первой или через некоторое время, когда продолжительное лечение ещё не завершено, а анестезия начинает отходить. Введение того же препарата может помочь при неэффективности проводниковой анестезии с первого раза. При других видах анестезии необходимо менять сам анестетик на более мощный. Увеличивать объём введённого раствора нельзя до бесконечности – при передозировке наступает токсическая реакция. Для артикаина с адреналином и лидокаина с адреналином максимальная доза – 7 мг/кг веса. Одна карпула (1,7-1,8 мл) содержит 34-36 мг 2%-ного лидокаина или 68-72 мг 4%-ного артикаина. Следовательно, для человека массой 70 кг  предельное количество карпул за один приём: 14  – для 2%-ного лидокаина и 7  – для 4% артикаина. 

Время наступления

Внутрипульпарная и интралигаментарная анестезия начинают действовать через несколько секунд. Аппликационная, инфильтрационная, внутрикостная – через 1-5 минут. Наиболее вариабельна проводниковая анестезия – от мгновенного обезболивания в ту же секунду (если игла попала прямо в нерв) до получаса. Иногда пациенты, поднимаясь из стоматологического кресла после завершения лечения, утверждают, что «только сейчас заморозка взяла по-настоящему».

Мягкие ткани обезболиваются раньше, чем зубы. Если губа или язык «уже заморозились», зубы ещё могут сохранять чувствительность, и их преждевременное препарирование окажется болезненным.

Период действия

Срок длительности анестезии также зависит от анестетика, концентрации вазоконстриктора, вида анестезии, дозы препарата, квалификации стоматолога и индивидуальной реакции пациента. Проводниковая анестезия сохраняется до 2-3 и более часов. Кто-то из пациентов отмечает, что полностью отходит анестезия только к вечеру (если лечение проводилось утром). Но это при сильном анестетике, высокой концентрации адреналина, значительной дозировке, близкому попаданию к нервному стволу. При других раскладах проводниковая анестезия может не продержаться и одного часа. Инфильтрационная анестезия работает 1 час и меньше. Другие виды – ещё меньше.