Противопоказания к металлокерамическим коронкам

Абсолютные:

– протезирование зубов с живой пульпой у детей и подростков до 18 лет ;

– низкие, мелкие или плоские клинические коронки опорных зубов с тонкими стенками, при которых невозможно сошлифовывать твердые ткани на толщину коронки без вскрытия полости зуба ;

– заболевание пародонта тяжелой степени .

Относительные:

– резцы нижней челюсти с живой пульпой и невысокой и узкой клинической коронкой ;

– аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием, глубокий прикус;

– парафункция жевательных мышц.

II. Клинико-лабораторные этапы изготовления

металлокерамических коронок.

Первый клинический этап.

III. V. Препарирование зубов производится обязательно с обезболиванием (проводниковым или инфильтрационным). Сошлифовывание тканей должно осуществляться алмазными борами с алмазным покрытием с применением воздушно-водяного охлаждения. Для изготовления металлокерамической коронки требуется значительное препарирование твердых тканей, при этом учитываются зоны безопасности по Н.Г.Аболмасову с рентгенологическим контролем.

Глубина препарирования режущего края центральных резцов нижней челюсти до 1,5 мм, боковых резцов – до 1,8 мм, центральных резцов верхней челюсти и клыков обеих челюстей до 1,8 – 2 мм, жевательную поверхность боковых зубов (премоляров, моляров) – до 2,0 мм. Значительно меньше (0,8 – 1,2 мм) можно сошлифовать твердые ткани с боковых поверхностей (вестибулярной, оральной, мезиальной, дистальной), так как слой эмали и дентина на них намного меньше, чем на жевательной поверхности боковых зубов и по режущему краю резцов и клыков обеих челюстей. При этом следует учитывать толщину стенки коронок у резцов, клыков, премоляров и моляров. Объем сошлифовываемых тканей определяют из расчета толщины металлического каркаса 0,3 – 0,4 мм и слоя фарфоровой облицовки – 0,8 мм.

Препарирование зуба начинают с сепарации контактных поверхностей. Для этого используют сепарационные диски с односторонним алмазным покрытием или тонкими конусовидными борами. Сепарационный диск располагают чуть отступя от контактной поверхности на 1 – 1,5 мм и удерживают с небольшим наклоном к оси зуба в пределах 5 – 7о . Сняв ткани в области межзубного контакта и открыв межзубной промежуток, диску придают чуть меньший наклон (3 – 5о) и подвергают обработке всю контактную поверхность, пока в пришеечной области на уровне десны не будет создан уступ шириной 0,3 – 0,5 мм . На вестибулярной и оральной поверхности диаметрированным цилиндрическим бором (толщиной 0,8 мм) наносят 2 – 3 маркировочные борозды, погружая бор на весь диаметр перпендикулярно продольной оси зуба, а в пришеечной части одна бороздка проводится параллельно десневому краю на одном уровне с ней колесовидным бором заданного диаметра (рис. 38). Небольшой запас твердых тканей оставляют для последующего окончательного формирования уступа. С вестибулярной поверхности борозды идут по всей поверхности коронки, с оральной стороны борозды делают у режущего края, захватывая две трети небной поверхности зуба. Цилиндрическим бором твердые ткани зуба сошлифовывают с губной и оральной поверхности до дна ориентированных борозд. В пришеечной части ткани снимают до маркировочной борозды уступа. Зубу придают слабо конусную форму 5– 7о , а для премоляров и моляров – 7-12о . Затем обрабатывают режущую (окклюзионную) поверхность зуба, укорачивая ее на 1,5 – 2 мм по отношению к зубу антагонисту, причем наклон сошлифованной поверхности у верхних фронтальных зубов с небной поверхности должен быть под углом 20 – 45о, для нижних зубов фронтальной группы такой же наклон вестибулярной поверхности при ортогнатическом прикусе.

а                                                         б

Рис. 38. Маркировочные борозды.

А – на губной поверхности и режущем крае; б – сглаживание борозд.

Важное значение имеет формирование края коронки, ее расположение, толщина, а, следовательно, препарирование с погружением или без погружения в десневой желобок. Существует две методики препарирования зуба под металлокерамическую коронку с формированием уступа на уровне десневого края или же с погружением под десневой край на глубину 0,2 мм в норме.

Если протезирование производится металлокерамическими коронками с использованием плечевой массы, то уступ препарируется до десневого желобка, если же металлокерамическая коронка изготавливается без плечевой массы, то по косметическим соображениям уступ формируется под десной.

Решение о формировании кругового уступа или частичного (только с вестибулярной и сходящего на нет с контактных сторон) принимает врач, исходя из клинической картины. Форма уступа может быть прямой (90о), под углом 135о, желообразной, под углом 90о со скосом в 45о и символ уступа.

Но большинство авторов придерживается мнения препарировать уступ для металлокерамических коронок под углом 135о. Для этого используются специальные боры с алмазным покрытием под углом 135о на вершине. Ширина уступа зависит от анатомических особенностей и толщины стенок препарируемого зуба и колеблется в пределах 0,8 – 1,2 мм. Диаметр вершины бора должен соответствовать ширине уступа.

Перед окончательным препарированием уступа производят раскрытие десневого желобка. Для этого используются ретракционные кольца или нити. Далее с помощью конусовидного бора на вершине с углом 135о уступ постепенно сошлифовывается и его погружают под десневой желобок на 0,2 мм.

IV. Перед снятием оттиска необходимо провести ретракцию десневого желобка для более точного отображения уступа. Рабочий оттиск рекомендуется снимать силиконами «А» (винилполиксилаксанами), предпочтение отдают слепочной массе «Экзофлекс». Методика двухслойного оттиска позволяет получить точный отпечаток как самих препарируемых зубов, так и поддесневой части корня (рис. 39). С противоположной челюсти снимается вспомогательный оттиск. Отпрепарированный зуб покрывают провизорной (временной) коронкой или покрывают фторлаком.

а                                                            б

Рис. 39. Двухслойный оттиск.

а – оттиск снят базисной массой; б – оттиск снят корригирующей массой .

Первый лабораторный этап.

Изготавливается комбинированная, разборная модель, так же как и при изготовлении цельнолитой металлической коронки. На гипсовую культю изготавливают восковой колпачок. К нему присоединяют литниковую систему и передают в литейную. После механической обработки металлического колпачка его припасовывают на гипсовой модели и передают врачу для припасовки в полости рта.

Второй клинический этап.

Припасовка металлического колпачка в полости рта.

Толщина колпачка от 0,3 – 0,4 мм. Он должен без усилий припасовываться на культю опорного зуба, заходить в десневой желобок на 0,20 – 0,25 мм, точно прилегать к уступу, межокклюзионная щель с зубами антаганистами должна быть в пределах 1,5 – 2 мм. Металлический колпачок в межзубных промежутках не должен касаться соседних зубов. Если колпачок сразу не накладывается на зуб , то используется маркировочный лак (Pico-Mark) – белого цвета , который наносится на культю препарированного зуба , а металлический колпачок припасовывают на зуб. Метки, полученные на внутренней поверхности колпачка от маркёра сошлифовывают фрезой или борами до полной припасовки.

После этого врач определяет цвет облицовочного материала, который в каждом конкретном случае проводится индивидуально для каждого зуба по расцветке имеющей много цветов. Это проводится только при естественном освещении, исключая прямое попадание солнечных лучей. Соседние зубы предварительно увлажняются. Приступая к определению цвета, полезно нарисовать на бумаге цветовую схему коронки с обозначением границ отдельных цветов. При выборе цвета коронки пациент должен находиться в вертикальном положении, рот на уровне глаз врача, расцветка на уровне вытянутых рук. Цвет коронки должен быть определен сравнительно быстро, так как определение в течении длительного времени вызывает усталость глаз врача, и выбранный цвет может не соответствовать действительному цвету. В таких случаях целесообразно советоваться с зубным техником и пациентом.

Третий лабораторный этап.

Поверхность металлического колпачка обрабатывают твёрдосплавной фрезой (рис. 40) , уточняя толщину стенок при помощи специального измерительного инструмента (рис. 41).

Перед нанесением керамической массы производят дегазацию каркаса колпачка, т.е. удаление всевозможных шлаков. В зависимости от металлического сплава выбирают температурный режим 980 – 1000о и обжигают в печи в течение 5 – 7 мин.

После дегазации каркас необходимо обработать в пескоструйном аппарате (рис. 42,43) .

При этом частицы абразива (песок оксида алюминия) очищают поверхность металла и делают ее шероховатой, что значительно увеличивает площадь ее контакта с фарфоровой массой. Затем колпачок обезжиривают пароструйным аппаратом. Высушенный колпачок подвергают обжигу с целью создания оксидной пленки, которая необходима для прочного соединения металла с фарфором. Оксидную пленку не получают если наносят на колпачок бондинг (WASH-OPAQUE), который обжигают в печи. После этого за колпачок нельзя браться руками. Он зажимается в корнцанг и на него кисточкой наносят фарфоровую массу (рис. 45).

Рис. 45.  Слойная техника нанесения фарфоровой массы.

Первый опаковый (грунтовый) слой заданного цвета наносится тонким слоем. Производится обжиг в печи при температуре = 930оС с вакуумом (для массы vita WMK 95). затем покрывают колпачок вторым опаковым (грунтовым) слоем, более толстым, чем первый, заполняя трещины, впадины (рис. 46,47). При этом конденсируют его рифленым инструментом. Для этого шпатель с рифленой поверхностью перемещают по корнцангу . Колпачок с грунтовым слоем устанавливают на специальную подставку (триггер) и помещают в печь, производя обжиг. От цвета нанесенного грунтового слоя в дальнейшем зависит основной цвет коронки зуба. После обжига грунтового слоя колпачок устанавливают на модель.

Следующим этапом является моделирование из слоя дентина коронки металлокерамического протеза, придавая ей анатомическую форму. Порциями разводят порошок с моделировочной жидкостью, наносят, уплотняют рифлением и удаляют избыток влаги фильтровальной бумагой (рис. 48).

Затем по режущему краю вырезают слой дентина в виде треугольников и заполняют эти промежутки прозрачным (эмалевым) слоем(рис. 49).

При этом фарфоровая масса наносится на всю коронку с избытком, учитывая, что при обжиге она даст усадку (рис. 50).

Обжиг в печи производят при температуре = 930оС с вакуумом (рис. 51) .

Третий клинический этап.

На этом этапе окончательно припасовывают коронку, оценивают точность восстановления анатомической формы зуба, межзубных и фиссурно – бугорковых контактов, межокклюзионной высоты, прилегания коронки к придесневой части, уступу.

Коронка без усилия накладывается на культю зуба. Используя копировальную бумагу, можно получить отпечатки тех участков контактных поверхностей коронки , которые мешают наложению протеза. Постепенно коррекция должна привести к полному наложению коронки на культю зуба.

 При завышении межокклюзионной высоты (суперконтакта) с зубами антагонистами, на окклюзионную поверхность металлокерамической коронки кладется окклюзионная бумага “Baush” и пациента просят совершить жевательные движения. На коронке остаются метки, которые затем при помощи алмазных головок на малой скорости вращения бора сошлифовывают.

Обращают внимание на плотный фиссурно – бугорковый контакт с зубами антагонистами. При необходимости отмечают те места, где нужно добавить фарфоровую массу. Так же уточняется цвет коронки по отношению к соседним зубам.

Третий лабораторный этап.

VII. На этом этапе окончательно корректируют форму зуба путём нанесения (рис. 52 ) или сошлифовывания фарфоровой массы (рис. 53).

В отдельных случаях проводится коррекция цвета искусственной коронки с помощью набора красителей «Колорит» , «Vitachrom – L».

Если есть необходимость коррекции цвета, то красители вместе с глазурью наносятся на искусственную коронку. Глазурирование направлено на придание естественного блеска коронки, которая покрывается тонким слоем стекловидной пленки, предохраняющей от стирания фарфоровой массы. Глазурирование производят при t = 900 – 930оС, без вакуума.

Четвёртый клинический этап .

Временная фиксация металлокерамических коронок осуществляется на временные фиксирующие материалы ( Provicol , Temp Bond) до одного месяца.

Пятый клинический этап .

Постоянная фиксация металлокерамических коронок осуществляется на стеклоиономерные цементы или цинк-фосфатные цементы по общепринятой методике .См. фиксация цельнолитых коронок .(рис. 54)

VIII. Ошибки и осложнения при протезировании металлокерамическими коронками могут возникать на любом этапе изготовления данных конструкций. Они связаны с необходимостью значительного сошлифовывания твердых тканей зубов, а так же с многоэтапностью и технологической сложностью изго­товления этих коронок.

    Наиболее частым осложнением при препарировании интактных зубов является травматический пульпит , периодонтит , который является следствием ожога пульпы. Такое осложнение может возникнуть при неправильном препарировании твердых тканей зубов, отсутствии воздушно-водяного охлаждения, препарирование не отрывистыми движениями. Травматический пульпит мо­жет развиться и в отдаленные сроки после препарирования , при следующих условиях :

– не проведено временное защитное покрытие препарированных зубов;

– временные коронки изготовлены во рту пациента из быстротвердеющих акрилатов;

– временные коронки не фиксированы надежно лечебными пастами (цинкоксидэвгинольные пасты).

Отдельную группу составляют осложнения, обусловленные с возникновением вторичного кариеса (зубы с кариозным поражением твердых тканей; ранее непломбированных; некроза твердых тканей зубов под коронкой). Причиной вторичного кариеса зубов могут быть ошибки связанные с неправильной фиксацией искусственной коронки , некачественное (широкие коронки) изготовление колпачка, некачественное литье.

Ошибки могут наблюдаться при создании культи естест­венных зубов. При чрезмерном укорочении препарируемого зуба часто наблюдается расцементировка коронки, плохая ее фиксация, скол облицовочного материала.

При недостаточном укорочении культи зуба и при различных движениях нижней челюсти возникает недоста­точность окклюзионного пространства и, как следствие, откол облицовочной массы и перегрузка пародонта протезируемого зуба (прямой травматический узел).

При малой конусности могут возникнуть затруднения при наложении протеза или для этого потребуется большое усилие, что может привести к возникновению в каркасе внутреннего напряжения и отколу облицовочного материала.

При чрезмерной конусности значительно ослабляется фиксация коронки и может часто происходить расцементирование.

При препарировании зубов без уступа в пришеечной области могут развиться следующие осложнения:

– скол облицовочного материала в пришеечной зоне из-за деформации металлического каркаса;

– косметический дефект коронки в области шейки зуба;

– травма краевого пародонта утолщенным краем коронки.

Ошибки при получении оттисков препарированных зубов могут быть вызваны несколькими причинами:

– при использовании некачественного слепочного материала, с истёкшим сроком годности;

– неправильном замешивании компонентов слепочных масс;

– применение корригирующей массы от других слепочных материалов;

– плохое проснятие и отображение в оттиске пришеечной зоны препарированного зуба вследствие использования корригирующей массы недостаточной текучести и без предварительной ретракции десны;

–   использование пластмассовых ложек для оттиска .

Литература:

1. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н. с соавт. Ортопедическая стоматология. – Смоленск. 2000. (С. 211- 219).

2. Жулев Е.Н. Материаловедение в ортопедической стоматологии. Ниж. Новгород. НГМА, 1997.

3. Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. – М.:Медицина, 1993.

4. Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Часть 1. М.: ГОУ ВУМЦ МЗ РФ. 2001. (С. 65-79) .

5. Рыбаков А.И., Корольник Д.М. Фарфоровые коронки и металлокерами-ческие протезы. – М.: Медицина, 1984.

6. Скорикова Л.А. с соавт. Пропедевтика стоматологических заболеваний. г. Ростов на-Дону.: Феникс. 2002. (С. 461 – 472) .

Занятие № 13.

Тема занятия: «Ортопедическое лечение литыми металлопластмассовыми коронками. Светоотверждаемые облицовочные композитные материалы и пластмассы».

Цель занятия: изучить показания к применению литых металлопластмассовых коронок. Разобрать принципы и методику препарирования. Освоить клинико-лабораторные этапы изготовления металлопластмассовой коронки.

Контрольные вопросы

I. Показания и противопоказания к изготовлению литой металлопластмассовой коронки.

II. Клинико-лабораторные этапы изготовления металлопластмассовой коронки.

III. Принципы и методика препарирования твердых тканей зуба под металлопластмассовую коронку.

IV. Припасовка цельнолитого металлического каркаса металлопластмассовой коронки.

V. Припасовка металлопластмассовой коронки и фиксация в полости рта.

VI. Пластмассы и светоотверждаемые облицовочные композитные материалы .

Содержание занятия

I. Показания к изготовлению литой металлопластмассовой коронки.

– дефекты коронковой части зуба кариозного и некариозного происхождения (флюороз, клиновидные дефекты, травма и др.);

– аномалии формы, размера, положения зубов в зубном ряду (при невозможности ортодонтического лечения);

– невозможность реставрации разрушенной коронки зуба с помощью пломбировочных материалов и вкладок;

– наличие несъемных конструкций, не отвечающих функциональным или эстетическим требованиям (изменение цвета, потеря блеска и др.);

– в качестве шинирующей конструкции при заболеваниях пародонта;

– как опорный элемент мостовидного протеза и съемных ортопедических конструкций (бюгельного протеза), телескопических коронках.