Противопоказания к нагрузочным тестам

Сердце человека способно достаточно долго компенсировать различные нарушения в своей работе, поэтому и многие серьезные болезни на начальных стадиях протекают бессимптомно. И конечно, точные методы диагностики помогают врачам вовремя выявить болезнь. Среди множества различных обследований особенно выделяются так называемые нагрузочные тесты. Что это такое и кому они рекомендованы, расскажет MedAboutMe.

Что такое нагрузочные тесты в кардиологии

Все виды нагрузочных тестов (стресс-тестов) основаны на одном принципе — обследование сердца в период физической активности. Большая часть кардиологических диагностик проводится в состоянии покоя, однако часто это не дает полной картины о нарушениях в работе органа.

Преимущество стресс-теста в том, что он помогает выявить различные отклонения еще на том этапе, когда в состоянии покоя сердце не показывает сбоев. К тому же такие обследования помогают понять, насколько хорошо человек переносит различные физические нагрузки. Поэтому нагрузочные тесты — обязательная часть профилактических обследований у людей, чьи профессии связаны с повышенным риском (пожарные, пилоты, водители и другие). Также кардиологические стресс-тесты помогают спортсменам правильно рассчитать допустимую нагрузку и эффективнее проводить тренировки.

ЭКГ с нагрузкой — самый популярный стресс-тест

Основной тест такого типа — это электрокардиограмма (ЭКГ) с нагрузкой. Причем, по типу и продолжительности это могут быть достаточно разные обследования. Основные виды такие:

• Нагрузочная проба (Степ-тест, ходьба).

Самый простой тест, который не требует специального оборудования. У пациента снимаются показания ЭКГ в состоянии покоя, затем он определенное время делает физические упражнения (бег на месте 2 минуты, ходьба, приседания). После этого делается еще одна электрокардиограмма. В некоторых случаях ЭКГ проводится и в третий раз — спустя некоторое время после нагрузки (например, через 3 минуты).

• Велоэргометрия (ВЭМ).

Человек занимается на велосипеде (специальном велоэргометре, подключенном к компьютеру), при этом нагрузка может быть разной и по-разному увеличиваться, все зависит от поставленных задач диагностики. ЭКГ снимается в состоянии покоя перед тестом, во время его проведения и после прекращения физической нагрузки.

• Тредмил-тест.

Отличается от ВЭМ тем, что проводится на беговой дорожке. Тредмил позволяет более точно менять нагрузку — увеличивать скорость, а также наклон полотна дорожки. Если обследование проходит ребенок, тредмил предпочтительнее, поскольку не имеет ограничений по росту и весу.

Показания: сердечные болезни, риск инфаркта миокарда

Нагрузочные тесты, как уже говорилось, проводятся в обязательном порядке спортсменам и людям определенных профессий. Но такое обследование может быть рекомендовано и обычным пациентам. Основные показания к проведению стресс-тестов следующие:

• Выявление ишемической болезни сердца (ИБС) на ранней стадии.
• Определение аритмий при физических нагрузках, если есть подозрение на их наличие.
• Диагностика ранних стадий хронической сердечной недостаточности (ХСН).
• Выявление гипертонии при физических нагрузках.

Стресс-тесты важны и для оценки состояния пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Диагностика проводится в следующих случаях:

• Контроль над состоянием сердца больного с ИБС или ХСН.
• Определение переносимости физической нагрузки для людей с заболеваниями сердца.
• Оценка состояния здоровья человека с электрокардиостимулятором.
• Оценка динамики состояния пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в процессе лечения.
• Послеоперационный период, оценка темпов реабилитации.

Противопоказания к проведению нагрузочного теста

Нагрузочные тесты могут быть небезопасными для пациентов некоторых категорий, поэтому перед их проведением нужно обязательно получить назначение кардиолога. Запрещены тесты с нагрузкой в таких случаях:

• Острый инфаркт миокарда, первые 2 суток после перенесенного приступа.
• Тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии.
• Нестабильная стенокардия.
• Острые воспаления сердца — миокардит, перикардит, эндокардит.
• Стеноз артерии.
• Тахиаритмии.
• Блокада сердца.
• Артериальная гипертензия (от 200/100 мм рт. ст.).
• Гипертрофическая кардиомиопатия.

В процессе проведения стресс-теста пациент находится под наблюдением кардиологов. Физическая нагрузка прекращается, если во время диагностики возникают следующие симптомы:

• Резкое повышение артериального давления.
• Бледность или синюшность кожных покровов.
• Резкая боль в груди, приступ стенокардии.
• Сильная аритмия.
• Измерения ЭКГ показывают, что сердце получает недостаточно кислорода.
• Головокружения, потемнение в глазах.
• Любое сильное ухудшение самочувствия.

Подготовка к тестированию

К назначенному стресс-тесту нужно подготовиться, иначе полученные показатели могут быть недостоверными. Особенно это касается людей с заболеваниями сердца и сосудов. Таким пациентам лечащий врач может порекомендовать за несколько дней до тестирования прекратить прием медикаментов, в первую очередь, это касается бета-блокаторов. Эта группа препаратов замедляет ритм сердца, чем уменьшает реакцию на стресс и снижает потребность сердца в кислороде. Все это может сильно исказить данные теста.

Также для получения точных показателей нужно:

• Не есть за 3 часа до процедуры.
• За день до теста отказаться от курения и алкоголя.
• Накануне обследования исключить из рациона шоколад, кофе и другие кофеиносодержащие продукты, сладкие газированные напитки, бананы.

Как проводится нагрузочный тест

Все стресс-тесты проходят в три этапа:

1. Запись данных (ЭКГ, ЭХО-КГ, измерение артериального давления (АД) и прочее) в состоянии покоя. Поэтому пациенту важно прийти на тестирование заранее, отдохнуть перед кабинетом, дать возможность сердцу восстановить нормальный ритм.
2. Основная часть тестирования — нагрузка. В зависимости от типа тестов, она может быть физической или медикаментозной (пациенту вводится специальный препарат, заставляющий сердце работать в режиме физических нагрузок). В это время в большинстве вариантов тестов снимается ЭКГ в 12 отведениях, также может проводиться эхокардиография и другие способы выявления ишемии миокарда (например, введение радиоактивных изотопов на высоте нагрузки). В самых простых тестах данные снимаются сразу после упражнений.
3. Пациенту дается время на отдых, после чего снова проверяется работа сердца. Также данные могут регистрироваться беспрерывно (от окончания упражнений на протяжении 10-15 минут) — в этом случае врач получает полную картину того, как восстанавливается ритм сердца.

В зависимости от типа тестирования диагностика может продолжаться от 15 минут до нескольких часов. ВЭМ и тредмил чаще всего требуют около 1 часа.

Виды нагрузочных тестов: что предложит кардиолог

В современной кардиологии стресс-тесты — это целая группа различных исследований. Ниже приведены самые популярные, не считая описанного выше ЭКГ с нагрузкой.

• Проба Мартине

Самый простой и быстрый стресс-тест, в котором данные могут сниматься с помощью ЭКГ или же врач просто измеряет АД и частоту пульса. Нагрузка в данном обследовании — это 20 приседаний за 30 секунд. Конечные измерения проводятся два раза — сразу после приседаний и через 3 минуты.

• Кардиопульмональный тест

Иногда его называют еще комплексным тестом нагрузки, поскольку, кроме данных по работе сердечно-сосудистой системы, врач обследует еще и дыхательную систему, в частности, работу легких. Тест проводится как ЭКГ с нагрузкой — на тредмиле или велоэргометре. Дополнительно пациенту надевается специальная маска.

• Стресс-эхокардиография

Для проведения этого теста используется стандартная нагрузка на велоэргометре или беговой дорожке, но показатели снимаются не с помощью электрокардиографа, а с помощью эхокардиографа, работающего на принципе эффекта Допплера. Считается более чувствительным тестом, чем ЭКГ с нагрузкой.

• Стресс-тест с таллием или другими радиоактивными агентами

Отличается от стандартного стресс-теста тем, что пациенту в кровь вводится малое количество радиоактивного вещества (навредить здоровью доза не может). В состоянии покоя и сразу после нагрузки делаются снимки в гамма-камере, на которых видно перемещение и скопление вещества. Это помогает оценить кровоток, состояние коронарных артерий и качество работы сердечной мышцы. Диагностическая ценность выше, чем у ЭКГ с нагрузкой (90% против 70%).

• Стресс-тест с фармакологической нагрузкой

В некоторых случаях пациент не может по тем или иным причинам выполнять физические нагрузки. В этом случае сердце стимулируется с помощью препаратов, врач может полноценно провести тестирование и получить точные результаты.

Пройдите тестТест на выявление риска гипертонииЗнаете ли вы о том, какое у вас артериальное давление? А ведь оно является одним из главных показателей состояния здоровья. Мы предлагаем пройти маленький тест, который позволит вам определиться с этим вопросом и разобраться с тем, что следует предпринять для поддержания АД в норме.

А

Б

В

Г

В зависимости от цели исследования, врач должен решить в каждом конкретном случае, сохранять или отменять медикаментозную терапию перед тестированием. Так,

если речь идет о первичной диагностике ИБС, идеальной является ситуация, когда до проведения нагрузочного теста пациент не получает кардиотропной терапии. Однако в реальной жизни чаще всего это не так, поэтому врач должен отменять те медикаментозные препараты, прием которых может привести к появлению неинформативных, ложноотрицательных и ложноположительных результатов тестирования. Обычно за 4 дня до исследования постепенно (во избежание развития синдрома отмены) отменяются β-адреноблокаторы таким образом, чтобы за сутки до теста пациент их не принимал, в день исследования пациент не должен принимать нитраты. Желательно, чтобы пациент до проведения нагрузочного теста не принимал блокаторы кальциевых каналов с отрицательным хронотропным эффектом, а также диуретики (оценка специфичности ST-Т может быть затруднена из-за электролитных нарушений). Невысокая специфичность динамики ST-Т отмечается также на фоне приема сердечных гликозидов.

Абсолютные противопоказания к проведению нагрузочного теста

Принято выделять абсолютные и относительные противопоказания к проведению нагрузочного теста.

Под абсолютными противопоказаниями понимают патологические изменения сердечно-сосудистой и других систем, при наличии которых нагрузочный тест не должен проводиться ни при каких обстоятельствах.

Абсолютные противопоказания согласно АСС/AHA Practice Guidelines следующие:

•  острый инфаркт миокарда в течение первых 2-х суток;
•  нестабильная стенокардия с высоким риском осложнений;
•  неконтролируемые гемодинамически значимые нарушения сердечного ритма;
•  критический аортальный стеноз с клиническими проявлениями (см. табл. 4)
•  декомпенсированная сердечная недостаточность;
•  ТЭЛА или инфаркт легкого;
•  острый миокардит или перикардит;
•  диссекция аневризмы аорты.

В большинстве Российских авторитетных изданий абсолютные противопоказания сформулированы следующим образом:

•  острая стадия инфаркта миокарда (менее 3 недель);
•  нестабильная стенокардия;
•  НК IIБ и III стадий;
•  острый тромбофлебит;
•  предынсультное состояние;
•  выраженная легочная недостаточность.

Острый инфаркт миокарда не случайно стоит на первом месте как абсолютное противопоказание. На наш взгляд, сроки проведения нагрузочного теста сильно зависят от оснащенности и реальных кардиохирургических возможностей того медицинского учреждения, в котором он проводится. Если возможности экстренной реваскуляризации в Вашем лечебном учреждении нет, или пациент вообще не рассматривает для себя вариант хирургического лечения, подумайте, так ли необходим нагрузочный тест на первой неделе после перенесенного инфаркта миокарда. Нагрузочный тест перед выпиской (к концу третьей недели на фоне расширения режима) позволяет реально определить возможности и объем кардиореабилитации.

Нестабильная стенокардия с высоким риском осложнений является абсолютным противопоказанием к проведению нагрузочного теста в тех случаях, когда Вы уверены, что имеете дело действительно с нестабильной стенокардией. Реально в повседневной

жизни жалобы пациента на впервые появившуюся боль в области сердца при ходьбе являются непосредственной причиной проведения первого в его жизни нагрузочного теста, хотя, по сути, для таких пациентов нагрузочный тест опасен. Такой тест должен быть проведен в стационаре, при этом в обязательном порядке в распечатке должен быть выведен наиболее подозрительный на ишемию фрагмент ЭКГ с пометкой ощущений пациента (рис. 2).

Рис.2. Спорный фрагмент ЭКГ у пациента, госпитализированного с подозрением на впервые выявленную стенокардию.

Тяжелые неконтролируемые нарушения ритма также являются абсолютным противопоказанием к проведению нагрузочного теста. При регистрации во время холтеровского мониторирования групповой желудочковой экстрасистолии врачу стоит задуматься, так ли необходим этому пациенту нагрузочный тест. Индукция желудочковой тахикардии во время теста является одним из наиболее частых и опасных осложнений у таких пациентов (рис.3). Если во время холтеровского мониторирования у пациента регистрировалась пароксизмальная желудочковая тахикардия во время интенсивной физической активности, запланированный нагрузочный тест должен быть отменен или проведен позднее на фоне подобранной антиаритмической терапии, эффективность которой подтверждена при повторном суточном мониторировании ЭКГ.

Рис.3. Индукция неустойчивой желудочковой тахикардии у пациента с частой желудочковой экстрасистолией, выявленной во время холтеровского мониторирования.

Критический аортальный стеноз с клинической симптоматикой является абсолютным противопоказанием к проведению нагрузочного теста. При наличии признаков критического аортального стеноза (градиент левый желудочек-аорта более 80 мм рт. ст., площадь аортального отверстия менее 1.1 см2, систолическое раскрытие створок менее 8 мм, скорость тока крови через клапан более 5 м/сек) не следует выполнять тестирование даже при отсутствии клинической симптоматики. Причиной асимптомного течения стеноза аорты чаще всего является невысокая физическая активность пациентов, особенно пожилого возраста. Такая ситуация обусловливает высокий риск тяжелых осложнений у больных с асимптомным течением аортального стеноза. Необходимо помнить, что артериальная гипотензия у таких пациентов чаще всего не контролируема и требует реанимационных мероприятий.

Декомпенсированная сердечная недостаточность обычно не вызывает трудностей в диагностике и желания проведения нагрузочного теста. После подбора эффективной терапии эти пациенты могут заниматься в отделениях и кабинетах кардиореабилитации с подбором индивидуального режима тренировок для постепенного увеличения толерантности к физическим нагрузкам.

ТЭЛА можно заподозрить у пациентов с внезапной необъяснимой одышкой. Мы советуем всем начинающим врачам быть внимательными и дифференцировать одышку и дискомфорт в области сердца при ходьбе и внезапный приступ одышки без четкой связи с физической нагрузкой. Помимо подробного сбора анамнеза, мы советуем помнить все то же правило, что нагрузочный тест завершает обследование пациента.

Всем пациентам с аневризмой аорты перед нагрузочным тестом в обязательном порядке должна проводиться эхокардиография для исключения диссекции аневризмы аорты.

Под термином «предынсультное состояние», которое можно встретить в ряде Российских изданий, принято понимать ситуацию выраженной нестабильности значений АД с частыми значимыми подъемами на фоне неэффективной гипотензивной терапии, с преходящей общемозговой или незначительной очаговой симптоматикой. В такой

Если у Вас имеется информация о наличии у пациента стеноза ствола левой коронарной артерии, прежде всего, стоит подумать о целесообразности проведения такого теста. Чаще всего это пациенты, которым проводилась коронароангиография длительное (более 6 месяцев) время назад, при этом стеноз был выявлен, но реваскуляризация по каким-либо причинам не проводилась. В такой ситуации тест, как правило, показан для решения вопроса о необходимости повторной КАГ и необходимости коррекции антиангинальной терапии. Такое тестирование должно проводиться обязательно в условиях стационара по одному из щадящих протоколов (NAUGHTON, MOD BRUCE). Вся выявленная динамика ЭКГ должна тщательно документироваться.

Те же требования можно предъявить к проведению нагрузочного тестирования у пациентов с выраженной клапанной патологией. Таким пациентам перед тестом в обязательном порядке должна проводиться эхокардиография.

Электролитные нарушения (чаще – гипокалиемия) нередко являются причиной исходной тахи- или брадикардии и могут привести к индукции различных нарушений ритма (чаще всего – экстрасистолия, реже – пароксизмальные тахикардии и тахиаритмии, рис.5). Электролитные нарушения также могут быть причиной ложноположительной динамики ST-Т.

Рис.5. Индукция желудочковой бигеминии у пациента с гипокалиемией.

Тяжелая (неконтролируемая) артериальная гипертония обычно не позволяет

«продвинуться» по выбранному протоколу из-за раннего значительного повышения АД (неадекватно высокий стартовый прирост АД): тест у таких пациентов часто является не информативным, поскольку пациент не успевает достичь субмаксимальной ЧСС.

Тахи- и брадиаритмии как относительные противопоказания к проведению нагрузочного теста заслуживают отдельного обсуждения. Прежде всего перед нагрузочным тестом необходимо провести холтеровское мониторирование ЭКГ.

Регистрация большого количества (тысячи) одиночных экстрасистол, пароксизмальных нарушений ритма, преобладание нарушений ритма в дневные часы позволяет усомниться в необходимости и своевременности нагрузочного тестирования. Тем не менее, нередко в таких случаях приходится проводить нагрузочный тест, если решается вопрос о целесообразности коронароангиографии в ближайшее время.

Обструкция выносящего тракта левого желудочка у пациентов с ГКМП (H. Newman et al.). У таких пациентов тест может проводиться только в том случае, когда абсолютно необходимо верифицировать ИБС. При этом оценка тяжести обструкции производится по градиенту давления в выносящем тракте: тест может быть проведен со всеми необходимыми предосторожностями при градиенте 20-40 мм рт.ст. Обструкция считается выраженной при значении градиента выше 40 мм рт.ст. У таких пациентов проведение нагрузочного тестирования не рекомендуется.

Невозможность контакта с пациентом является серьезным ограничением к проведению тестирования. Неадекватное поведение больного во время тестирования может привести к травме пациента за счет движения дорожки и моральной травме врача. В реальной практике часто отсутствие контакта с пациентом является абсолютным противопоказанием к проведению нагрузочного теста.

АВ блокада высокой степени, выявленная при суточном мониторировании ЭКГ в ночные часы, является относительным противопоказанием к тестированию. Тем не менее, исключив наличие таких эпизодов в дневное время и их связь с нагрузкой, тест может быть проведен со всеми мерами предосторожности.

Тахикардия неясного генеза встречается в практике терапевта и кардиолога достаточно часто. Начинать обследование нужно не с нагрузочного теста, какими бы явными ни казались жалобы Вашего пациента, а с выяснения, не является ли тахикардия симптомом не кардиальной, а какой-либо иной патологии. Так, например, у пациента с состоявшимся язвенным кровотечением при проведении нагрузочного теста был получен ложноположительный результат (Рис.6)

Рис.6. Ложноположительная динамика сегмента ST у пациента с постгеморрагической анемией: А – фрагмент ЭКГ на высоте нагрузки, Б – усредненные циклы.

А

Б

Указания на наличие в анамнезе пациента синкопальных состояний позволяет провести нагрузочный тест только в том случае, если у больного предварительно проводились эхокардиография и суточное мониторирование ЭКГ в течение 72 часов, но при обоих исследованиях патологии не было выявлено.

При физической неполноценности (часто речь идет о пациентах после протезирования тазобедренного сустава) для верификации ИБС больным должна проводится стресс-эхокардиография или однофотонная эмиссионная компьютерная томография (перфузионная сцинтиграфия миокарда) с нагрузкой. Дополнительную информацию у таких пациентах может также дать 12-канальное суточное мониторирование ЭКГ.

Нагрузочный тест не должен проводиться при лихорадочных заболеваниях (нередко вопрос о своевременности теста возникает на 3-4 сутки явлений ОРЗ и вызывает массу споров среди докторов). У таких больных, как правило, регистрируется синусовая тахикардия, выраженная общая слабость, выраженная лабильность АД, что затрудняет и часто не позволяет корректно провести и проанализировать нагрузочный тест. При этом риск индукции синкопального состояния и других осложнений значительно возрастает.

В заключении хотелось бы отметить: абсолютным противопоказанием для проведения нагрузочного теста является нежелание врача проводить это исследование. Какова бы ни была причина Вашего нежелания (отсутствие достаточного опыта или объективная невозможность тестирования у конкретного пациента), в этом случае Вам стоит отказаться от проведения теста. Трезвая уверенность в правильности своих действий (но не самоуверенность) является обязательной составляющей безопасного и информативного нагрузочного тестирования.

Москва, 31.03.2009