Противопоказания к наркозу эпилепсия

Эпилепсия является одной из самых распространенных патологий в неврологии, которая характеризуется развитием внезапных судорожных припадков. Заболевание встречается достаточно часто – на 1000 человек 5-10 зарегистрированных больных. Лечение и диагностика таких пациентов требует от врача особого внимания и осторожности, так как любые медицинские манипуляции могут способствовать развитию нового судорожного приступа.

Опасности при проведении анестезии у больных эпилепсией

Самое серьезное осложнение во время проведения анестезии у пациента, страдающего эпилепсией – развитие судорожного синдрома. Длительные судороги зачастую плохо поддаются лекарственной терапии и могут приводить к осложнениям – развитию острой дыхательной недостаточности и стойкой потери сознания.

По статистике, риск развития судорог при общем наркозе составляет всего 2%, при этом вероятность значительно повышается при отсутствии надлежащей лекарственной терапии противоэпилептическими средствами. Не менее важную роль играет адекватная подготовка больного к предстоящему вмешательству и общее состояние организма пациента.

Как готовиться к наркозу больному, страдающему эпилепсией

Обязательным условием для минимизации риска развития судорожного припадка во время общего наркоза является прием противоэпилептических лекарственных средств накануне операции. Доказано, что именно пропуск таблетки является одной из самых частых причин развития судорог у пациента, поэтому врач обязательно должен убедиться в регулярном приеме лекарств больным. Несмотря на то что проведение общей анестезии предполагает голодную диету в течение 8 часов перед процедурой, пациент должен принять прописанный препарат, запив его несколькими глотками воды.

Для снижения вероятности развития судорожного припадка больной должен хорошо выспаться перед процедурой. При бессоннице возможен прием легких снотворных лекарственных веществ.

Недопустимо принимать алкоголь перед анестезией – он снижает эффективность анестезирующего препарата и способствует развитию приступов во время наркоза. Если пациент страдает хроническим алкоголизмом, воздержание от крепких напитков должно составлять не менее 4 дней – на фоне резкого снижения концентрации алкоголя в крови возможны стойкие судороги.

В день проведения общей анестезии специалист проводит так называемую премедикацию — пациенту вводят седативные (успокоительные) препараты, снимающие тревогу и способствующие расслаблению больного. В премедикацию также входит прием противосудорожных веществ за час до процедуры.

При выходе из наркоза необходимо как можно скорее вернуться к постоянному приему назначенных противоэпилептических препаратов. Даже в том случае, когда пациенту запрещен прием жидкости и пищи, лекарственное вещество вводят внутривенно по схеме назначенной врачом.

Своевременный прием лекарств и хорошая подготовка к процедуре сводят к минимуму вероятность развития судорожного припадка во время и после общего наркоза.

Выбор препарата для анестезии у пациентов, больных эпилепсией

Для снижения риска развития судорог во время анестезии специалист должен учитывать особенности действия препарата для анестезии на организм, а также его взаимодействие с другими лекарственными веществами. Достоверно известно, что правильно подобранный анестезиологический препарат в необходимой дозировке не выступает причиной развития судорог. Большинство анестезирующих веществ, используемых для общего обезболивания, обладают противосудорожным эффектом. Анестетики для внутривенного и ингаляционного наркоза могут оказывать как противоконвульсивное, так и проконвульсивное (провоцирующее судороги) действие в зависимости от дозировки – небольшие дозы анестетика для наркоза вызывают возбуждение у пациента.

Нежелательно использовать такие препараты, как Кетамин, Энфлуран и Севофлуран. Применение этих препаратов вызывает эпилептиформную активность, провоцируя развитие судорог не только во время, но и после наркоза.

Галотан – ингаляционный анестетик, обладающий противосудорожным эффектом. Способствует расслаблению и успокоению центральной нервной системы. Схожим эффектом обладает Изофлуран – наиболее часто использующийся препарат, обладающий минимальной эпилептогенной активностью и способный останавливать уже начавшиеся судороги.

Для предотвращения припадков при выходе из наркоза используются бензодиазепины – с прекращением действия анестетика повышается вероятность развития судорог. Помимо этого, бензодиазепины обладают противотревожным действием, поэтому могут применяться при подготовке пациента к процедуре.

Местная анестезия у больных с эпилепсией

Выбор веществ для местного обезболивания зависит от их способности оказывать возбуждающее воздействие на ЦНС. Больные эпилепсией должны быть хорошо подготовлены, врачу важно убедиться в профилактическом приеме противоэпилептических средств перед началом процедуры.

Местные анестетики легко проникают в головной мозг, поэтому их влияние на ЦНС зависит от концентрации препарата – высокие дозы вызывают судорожные припадки. Врач должен удостовериться в правильно подобранной дозировке, а при введении анестетика внимательно следить за состоянием пациента.

Четкое выполнение всех правил подготовки к наркозу значительно снижает риск возникновения судорог. Больной эпилепсией должен четко соблюдать все рекомендации и не пропускать прием назначенных препаратов для профилактики возникновения приступов.

Эпилепсия – это одно из самых распространённых хронических неврологических заболеваний, встречающееся с частотой около 5-10 случаев на 1000 населения.

Проведение анестезии при эпилепсии имеет небольшие, однако довольно важные особенности, о которых мы и поговорим в данной статье.

Возможные осложнения анестезии при эпилепсии

Единственно возможным и одновременно самым серьёзным осложнением проведения анестезии у страдающих эпилепсией пациентов является развитие судорожного синдрома. Чаще всего возникающие во время анестезии судороги очень быстро устраняются и поэтому они не приносят никакого вреда для пациента. Однако в некоторых случаях судороги длятся достаточно долго, очень плохо поддаются проводимому лечению и приводя к серьёзным расстройствам (дыхательной недостаточности и следующему за ней стойкому нарушению сознания).

По данным статистики вероятность возникновения судорог во время наркоза (анестезии) составляет около 2%. Результаты исследований показывают, что риск развития судорог определяется, в основном, особенностями течения основного заболевания, так, наиболее подвержены обострению эпилепсии лица, имеющие плохой контроль над болезнью (не принимающие или принимающие неадекватные дозы противоэпилептических препаратов).

Выбор оптимального вида анестезии при эпилепсии

Доказано, что ни особенности оперативного вмешательства, ни вид анестезии не оказывают никакого влияние на частоту возникновения судорог, при безусловном условии, что анестезия проводится с учётом всех особенностей используемых анестезиологических препаратов, то есть профессионально и грамотно.

Следует сказать, что большинство используемых в анестезиологии лекарственных средств обладают выраженным противосудорожным эффектом, поэтому могут не только безопасно использоваться во время анестезии при эпилепсии, но и применяться для купирования судорожных припадков. К потенциально опасным наркозным препаратам относят: кетамин, ингаляционные анестетики (галотан, севофлюран, изофлюран и пр.), а также большие дозы местных анестетиков. Наиболее предпочтительными средствами для проведения общей анестезии при эпилепсии, обладающими сильными противосудорожными свойствами, являются: бензодиазепины (дормикум, диазепам), тиопентал натрия, пропофол.

Для страдающих эпилепсией пациентов регионарная анестезия имеет такой же хороший (а то и лучший) профиль безопасности, что общий наркоз, причём выбор анестезирующего препарат здесь не имеет никакого значения. Единственным нюансом является то, что в малых дозах местные анестетики обладают противосудорожным эффектом, а в больших дозировках, наоборот, просудорожным действием, то есть потенцируют возникновение судорог. В этом плане из нейроаксиальных методов обезболивания наиболее предпочтительной представляется спинальная, нежели эпидуральная анестезия (при первой используется всего лишь 3-4 мл, а при второй – 10-20 мл раствора местного анестетика).

Подготовка к анестезии при эпилепсии

Главным условием благополучного протекания анестезии при эпилепсии является достижение хорошего лекарственного контроля над болезнью. Вы сможете максимально нивелировать риск судорог, если ляжете на операцию в максимально хорошем состоянии здоровья.

Принципиально важным моментом хорошего хирургического исхода является приём противосудорожных средств вплоть до самого начала операции, то есть последняя доза препарата должна быть принята утром в день проведения операции.

Не менее значимым является скорейший возврат к постоянному приёму противосудорожных средств. Если по прошествии 24 часов после операции употребление жидкости и пищи будет всё ещё не позволено, то необходимо, чтобы была начала профилактическая поддерживающая терапия – внутривенное введение противосудорожных средств (с кратностью 2-3 раза в день).

Определённую роль в снижении рисков играет также назначение за 30-60 минут до операции какого-нибудь из противосудорожных препаратов (обычно диазепам или дормикум).

Выполнение всех вышеуказанных рекомендация позволит свести к минимуму риск возникновения судорог как во время, так или после проведения анестезии.

Операция и проведение анестезии при эпилепсии

Цель — уберечь пациента от судорог в периоперационном периоде, избегая перекрестного действия с лекарственной терапией (поддерживая функцию ЖКТ), а также избегая метаболических расстройств (поддерживая гидратацию, уровень глюкозы и электролитов). Следует избегать длительного голодания и подбирать метод анестезии, минимизирующий хирургический стресс и дисфункцию ЖКТ.

Предоперационное обследование

• Природа, длительность, частота судорог, влияние на них условий жизни и способность иметь водительские права должны быть зафиксированы до операции.
• Следует тщательно изучить лекарственный анамнез. Зафиксируйте своевременность приема очередной дозы лекарств или ее пропуска.
• Если после операции ожидается длительная дисфункция ЖКТ, необходимо сформулировать план назогастрального или парентерального введения антиконвульсантов.
• План послеоперационной анальгезии следует согласовать с пациентом.

Анестезия

• Длительного предоперационного голодания следует избегать.
• Седативная премедикация, если она необходима, достигается бензодиазепинами. Полезны длительно действующие препараты, такие как диазепам (10 мл перорально) или лоразепам (2-4 мг перорально).
• Противоэпилептическую терапию следует поддерживать до момента операции.

• Все традиционно используемые анестетики в обычных дозировках являются антиконвульсантами, и, хотя все они применялись у эпилептиков без болезненного эффекта, все же активное использование антиконвульсантов для предупреждения нежелательных психологических или социальных последствий судорог у ранее стабильных пациентов разумно.
• Тиопентал в терапевтических дозах является мощным антиконвульсантом.

• Для релаксации мышц лучше применит ь препараты без стероидных ядер (например, атракурии, цисатракурий), так как энзимы, индуцируемые всеми обычно используемыми антиэпилептическими препаратами (особенно фенитоин, барбитураты и карбамазепин), могут привести к снижению активности и укорочению длительности действия таких препаратов как панкуроний и векуроний.

• Предупреждение гипервентиляции (и ее следствия — гипокарбии) жизненно важно, так как гипокарбия снижает мозговой кровоток и ухудшает существовавшую ранее патологическую активность ЭЭГ.
• Региональная анестезия полезна, так как позволяет в более ранний срок возобновить прием пищи через рот. Следует иметь в виду применение максимальных доз местного анестетика.
• Для противорвотной терапии следует подбирать препараты, с наименьшей вероятностью вызывающие дистонию (например, домперидон 30-60 мг ректально, цилизин 50 мг в/в, в/м, однасетрон 4 мг в/в).
• Любая эпилептиформная активность в период пробуждения должна быть отмечена и описана. Послеоперационная дрожь и оглушенность, ошибочно расцененные как эпилепсия, могут иметь глубокие последствия для пациента — его могут лишить водительских прав.

Особенности медикаментозного лечения

Следующие анестезиологические и вспомогательные препараты нужно применять у эпилептиков с осторожностью.

• Кетамин – Избегают вследствие возбуждающего влияния на мозг, хотя у эпилептиков применялся без инцидентов
• Этомидат – Ассоциируется с высокой частотой случаев миоклонуса (не центрального генеза), который можно спутать с эпилепсией
• Антиеметики: фенотиазины (например, прохлопероазин), центральные антагонисты допамина (например, метоклопрамид), бутирофеноны (например, дроперидол) – Ассоциируются с высокой частотой случаев дистонических реакций, которые можно спутать с эпилептической активностью
• Ингаляционные анестетики: энфлюран – Ассоциируется с патологической ЭЭГ -активностью после назначения — особенно при гипервентиляции
• Мышечные релаксанты-стероиды (например, векуроний, панкуроний) – Фармакодинамическая резистентность вследствие энзимной активности

Пропофол

Есть сообщения о том, что пропофол ассоциируется с патологической подвижностью как при введении, так и при пробуждении от анестезии. Хотя в большинстве случаев маловероятно, чтобы это отражало истинную судорожную активность (при ЭЭГ-исследованиях этих эпизодов наличия эпилептиформной активности установить не удалось), все же есть вероятность того, что пациенты с контролируемой эпилепсией или нераспознанными ранее судорожными очагами могут быть склонны к судорогам при быстром пробуждении после пропофоловой анестезии.

Пропофол широко применяется для краниотомии с сохранением сознания при операциях по поводу эпилепсии. При его инфузии обычно отмечается глубокое угнетение аномальной активности ЭЭГ. Есть также сообщения о его эффективности при эпилептическом статусе в ОРИТ.

При назначении пропофола эпилептикам необходима осторожность (в частности, имеющим водительские права), за исключением случаев, когда клиническая необходимость этого требует. Вводный наркоз, в сочетании с бензодиазепином (например, мидазоламом 2 мг в/в) может уменьшить потенциал возникновения аномальных движений и уменьшить потенциальную опасность послеоперационных судорог.

Амбулаторная анестезия

Все эпилептики должны быть предупреждены о возможности судорог даже после минимальной по объему операции. При возможности следует использовать местные или региональные методики. В целом пациенты с хорошо контролируемыми судорогами (отсутствие судорог более года либо только ночные приступы) могут рассматриваться как кандидаты для амбулаторной анестезии.

Эпилепсия и управление автотранспортом

В настоящее время в Великобритании закон требует изъятия водительских прав у эпилептика, если с момента последних судорог прошло менее 12 месяцев. Влияние однократного припадка в послеоперационном периоде на ранее хорошо контролируемого эпилептика не должно быть преувеличено.

Что делать, если пероральное или зондовое введение лекарств невозможно?

В парентеральной или ректальной форме доступны следующие препараты. В целом внутримышечного назначения антиэпилептических средств следует избегать вследствие непредсказуемой абсорбции после операции и их раздражающих свойств. Уровень препарата следует измерять в процессе парентерального лечения или после изменения пути введения.

• Карбамазепин — 125 мг ректально эквивалентно 100 мг перорально. Максимум 1 г/сут на 4 приема
• Фенобарбитал — 200 мг в/м повторяют каждые 6 ч. Детям — 15 мг/кг. В/в введение сопровождается седацией. Рекомендуется медленная инфузия разведенного препарата
• Фенитоин — Нагрузочная доза 15 мг/кг в/в со скоростью не выше 50 мг/мин. Поддерживающая доза (в/в такая же, как и пероральная) два раза в день. Инфузия обычно под контролем ЭКГ и АД
• Вальпроат натрия — В/в доза такая же, как и пероральная, дважды в день. Дозу следует вводить в/в в течении 3-5 мин
• Фосфенитоин — Пропрепарат фенитоина. Меньшее раздражение и сердечно-сосудистая нестабильность при введении. После в/м введения абсорбируется очень медленно, хотя и не раздражает. Дозы и частота соответствуют таковым при пероральном применении фенитоина
• Клоназепам — В/в инфузия только в условиях блока высокой зависимости или ОРИТ. Необходимо наличие оборудования для контроля за дыхательными путями Дети (любого возраста) 500 мкг. Взрослые 1 мг