Противопоказания к назначению ингибиторов апф у больных аг

Токсичность иАПФ. Противопоказания к назначению ингибиторов АПФ

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента малотоксичны. В очень редких случаях возможна лейкопения. В качестве редкого побочного эффекта описаны гастроинтестинальные временные расстройства. В виде исключения возможны кожные аллергические реакции. Следует учесть, что эналаприл, метаболизирующийся в печени, способствует наклонности к холестазу. Он же способен у ряда больных спровоцировать кашель, по-видимому, вследствие нарастания содержания брадикинина. Все препараты этой группы не сказываются на состоянии липидного и углеводного обменов.

ИАПФ применяются для лечения артериальной гипертонии в виде монотерапии. При отсутствии желаемого эффекта препараты комбинируются с мочегонными, антагонистами кальция. Однако не следует комбинировать ИАПФ с клонидином (гемитоном, клофелинрм), а также с прямыми вазодилататорами во избежание резкого падения АД.

ИАПФ показаны для лечения артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом, так как не нарушают углеводный обмен и способствуют снижению протеинурии при диабетической, нефропатии. Но особенно целесообразно применение ИАПФ при сочетании АГс сердечной недостаточностью и острым инфарктом миокарда, так как эти препараты обладают кардирпротёктивным действием.

Обнаружено, что при длительном применении ИАПФ и снижении АД регрессирует гипертрофия сердечной мышцы, а в экспериментах показана возможность уменьшения гипертрофии артериол.

Исходным препаратом группы ИАПФ является каптоприл (капотен). Он относится к препаратам первого поколения. Препараты второго поколения (эналаприл, рамиприл, квиниприл) имеют аналогичный механизм действия. Однако они действуют более длительно. Поэтому, если капотен приходится назначать два раза в сутки, для препаратов ИАПФ второго поколения достаточен однократный прием.

Противопоказанием к назначению ИАПФ является выраженный стеноз почечных артерий, так как отчетливое снижение давления за счет вазодилатации эфферентной артерии клубочка способно понизить фильтрацию первичной мочи. Так как препараты ИАПФ и их метаболиты выделяются с мочой, естественно, необходима особая настороженность при

Представляет опасность и назначение ИАПФ пациентам со стенозом устья аорты, так как уменьшение венозного возврата крови может не обеспечить достаточного градиента давления в левом желудочке сердца.

Клиническая практика показывает, что наибольшего эффекта в гипотензивной терапии удается достичь при назначении той или иной группы препаратов, ориентируясь н&вдди-видуальные особенности пациента и отличительные качества самих медикаментов.

Из нее следует, что имеется значительное число высокоэффективных препаратов гипотензивного действия. Каждая их группа имеет свои особенности, делающие их препаратами выбора для одних больных АГ и непоказанными для других.

Так, больным артериальной гипертензией с гиперкинетическим типом кровообращения со стенокардией и аритмиями наиболее показаны препараты класса ББ. При наличии ряда сопутствующих заболеваний, сопровождающихся повышением тонуса парасимпатической нервной системы, нарушениями проводимости ББ не показаны. Их назначение требует осторожности при одновременном применении гипогликемизирующих препаратов.

– Вернуться в оглавление раздела “Кардиология.”

Оглавление темы “Лечение артериальной гипертензии”:

1. Рекомендации при артериальной гипертензии. Диета при артериальной гипертензии

2. Медикаментозная терапия гипертензии. Резерпин в лечении артериальной гипертензии

3. Клонидин в лечении артериальной гипертензии. Диуретики при лечении гипертонической болезни

4. Эффективность диуретиков при гипертензии. Калийсберегающие диуретики

5. Блокаторы каналов ионов кальция при гипертензии. Антагонисты кальция

6. Верапамил и дилтиазем в лечении гипертензии. Эффективность антагонистов кальция

7. Адреноблокаторы в лечении гипертензии. Эффективность блокаторов адренорецепторов

8. Классификация бета-адреноблокаторов. Эффективность бета-адреноблокаторов

9. Побочные эффекты бета-адреноблокаторов. Ингибиторы АПФ в лечении гипертензии

10. Токсичность иАПФ. Противопоказания к назначению ингибиторов АПФ

Источник

Ингибиторы АПФ, или ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — это группа препаратов, уменьшающие концентрацию ангиотензина II в крови и тканях, а также повышают содержание брадикинина, благодаря чему понижается тонус сосудов и артериальное давление. Они применяются для лечения как легкой, так и тяжелой гипертензии и особенно эффективны у больных с высокой активностью ренина, а также у тех кто применяет диуретики, поскольку диуретики повышают уровень ренина и активность системы ренин-ангиотензин в крови.

История открытия

В 1967 году было установлено, что ангиотензин I превращается в ангиотензин II при прохождении через малый круг кровообращения, а еще через год удалось показать, что брадикинин также почти полностью исчезает при первом же прохождении через малый круг. K.K. Ng и J. Vane предположили, что карбоксипептидаза, инактивирующая брадикинин, и фермент превращающий ангиотензин I в ангиотензин II в легких — АПФ, идентичны. Предположение стало доказанным фактом, когда 1968 году было показано, что дипептидил-карбоксипептидаза, превращающая А-I в А-II, способна инактивировать брадикинин. Тут в дело вступает яд бразильской змеи, вызывающий жесткий спазм кишки. Ferreira доказал, что змеиный яд усиливает действие брадикинина, разрушая фермент, ингибирующий брадикинин. Следующий шаг сделал Bakhl в 1968 году — он удостоверил, что змеиный яд способен разрушать — АПФ. Эти сведения вызвали интерес двух исследователей D. Caushman и M. Ondetti, проведя многочисленные испытания они выделили из змеиного яда очищенное вещество, ингибирующее АПФ, — пептид состоящий из девяти аминокислотных радикалов. Введенный внутривенно, он оказывал, как и ожидалось, энергичное антигипертензивное действие. В 1975 году под руководством D. Caushman и M. Ondetti был синтезирован каптоприл, который стал первым представителем большой группы лекарственных препаратов, известной под названием ингибиторы АПФ.

Ингибиторы АПФ механизм действия

Механизм действия ингибиторов АПФ обусловлен главным эффектом, вызываемым этими препаратами (подразумеваемым в их названии), а именно — способностью тормозить активность ключевого фермента ренин-ангиотензиновой системы АПФ. Угнетение активности АПФ приводит к ряду последствий, которые и обеспечивают гипотензивное действие этих препаратов:

торможению вазоконстрикторных и натрийзадерживающих эффектов ангиотензина II за счет уменьшения его образования из ангиотензина I;
торможению инактивации брадикинина и способствованию проявлению его положительных сосудорасширяющих и натрийуретических свойств;
увеличению синтеза мощных сосудорасширяющих факторов: оксида азота (II) и простациклина;
увеличению синтеза ангиотензина, обладающего вазодилатирующей и натрийуретической активностью;
угнетению образования ангиотензина III, катехоламинов, вазопрессина, альдостерона и эндотелина-1.

Механизм действия ингибиторов АПФ

Классификация ингибиторов АПФ

В зависимости от химического строения, ингибиторы АПФ делятся на четыре основные группы:

сульфгидрильная(Каптоприл, Беназеприл);
карбоксильная(Квинаприл, Лизиноприл, Периндоприл, Рамиприл, Эналаприл);
фосфатная(Фозиноприл);
гидроксамовая(Идраприл).

В зависимости от способности растворяться в липидах или воде ингибиторы АПФ фармакокинетически делятся на три класса:

Класс I — липофильные лекарства: Каптоприл, Алацеприл, Фентиаприл.
Класс II — липофильные пролекарства.
Подкласс IIА — препараты, активные метаболиты которых выделяются преимущественно почками: Беназеприл, Квинаприл, Периндоприл, Цилазаприл, Эналаприл.
Подкласс IIБ — препараты, активным метаболитам которых присущи сразу два пути элиминации — через почки с мочой, а также через печень с желчью и пищеварительный канал с калом: Моэксиприл, Рамиприл, Спираприл, Трандолаприл, Фозиноприл.
Класс III — гидрофильные лекарства: лизиноприл, либензаприл, церонаприл.

Липофильность — очень важное свойство лечебных средств, характеризует их способность проникать в ткань через липидную мембрану и угнетать активность АПФ непосредственно в органах мишенях (почки, миокард, эндотелий сосудов).

Препараты второго поколения отличаются от первого целым рядом особенностей: большей активностью, меньшей частотой появления нежелательных эффектов и отсутствием в химической структуре сульфгидрильных групп, способствующий автоимунизации.

Каптоприл — препаратом 1-го класса с нефропротекторный действием, однако он короткодействующий (6-8 ч.), Поэтому его назначают 3-4 раза в сутки. Препараты 2-го класса имеют более длительный период полувыведения (18-24 ч.) их назначат 1-2 раза в сутки.

Однако все они являются пролекарством, поступают в организм в неактивном состоянии, нуждаются в метаболической активации в печени. Препараты 3-го класса являются активными метаболитами препаратов 2-го класса, которые действуют в течение 24 часов и обеспечивают мягкий, стабильный антигипертензивный эффект.

Ингибиторы АПФ показание к назначению:

Артериальная гипертензия;
Сердечная недостаточность;
Почечная патология;
Перенесшие инфаркт миокарда;
Высокий коронарный риск;
Профилактика повторных инсультов.

При лечении артериальной гипертензии предпочтение следует отдать ингибиторам АПФ в таких случаях:

Сопутствующая сердечная недостаточность;
Бессимптомное нарушение систолической функции левого желудочка;
Сопутствующий сахарный диабет;
Гипертрофия левого желудочка;
Ишемическая болезнь сердца;
Атеросклероз сонных артерий;
Наличие микроальбуминурия;
Хроническая болезнь почек(гипертензивная или диабетическая нефропатия).

Ингибиторов АПФ противопоказание

Среди противопоказаний к применению ингибиторов АПФ выделяют абсолютные противопоказания:

склонность к ангионевротическому отеку;
периоды беременности и лактации;
двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки;
тяжелая хроническая почечная недостаточность;
выраженная гиперкалиемия;
гипертрофическая кардиомиопатия с выраженной обструкцией выносящего пути левого желудочка;
гемодинамически весомый стеноз аортального или митрального клапана;
констриктивный перикардит;
хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации;
порфирия;
лейкопения;
тяжелая анемия.

Относительные противопоказания:

умеренная хроническая почечная недостаточность;
умеренная гиперкалиемия;
цирроз печени или хронически активный гепатит;
хроническое легочное сердце в стадии компенсации;
тяжелые обструктивные заболевания легких;
падагрическая почка;
состояние после трансплантации почки;
комбинация данного препарата с индометацином, калийзадерживающими диуретиками, фенотиазинами, рифампицином, аллопуринолом и солями лития.

Какие существуют побочные эффекты ингибиторов АПФ?

сухой кашель;
головная боль, головокружение и общая слабость;
артериальная гипотензия;
инфекции верхних дыхательных путей;
повышение концентрации калия в крови;
повышение содержания креатинина в крови;
протеинурия;
токсическое и имунопатологическое действие на почки;
аллергические реакции;
нейтропения, анемия и тромбоцитопения;
изменение в органах пищеварения(проявляющиеся искажением вкуса, тошнотой, рвотой, афтозными высыпаниями на слизистой оболочке рта, нарушениями функции печени);
парадоксальное повышение артериального давления при одностороннем стенозе почечной артерии.

Ингибиторам АПФ свойственен эффект «первой дозы» — избыточное снижение артериального давления, с угрозой впадения в коллапс, возникновением головокружения, возможностью обморока в первые 2-4 часа после приема полной дозы препарата. Это особенно опасно для больных ИБС и дисциркуляторной церебральной недостаточностью. Поэтому и каптоприл, и ингибиторы типа эналаприла назначают первоначально в значительно уменьшенной дозе 1/4-1/2 таблетки. Исключением является периндоприл, который не вызывает гипотензию первой дозы.

Какой ингибитор АПФ лучше?

Среди ингибиторов АПФ наиболее лучшими качествами обладает препарат Престариум. Данный препарат в дозе 4-8 мг при приеме 1 раз в сутки обеспечивает эффективное дозозависимое снижение артериального давления уже с первых недель лечения. Престариум стабильно контролирует артериальное давление на протяжении суток при однократном приеме. Среди всех ингибиторов АПФ Престариум имеет самый высокий коэффициент Т/P(соотношение конечной эффективности препарата к максимальной), что подтверждено FDA(Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) И Консенсусом Европейского Общества кардиологов. Благодаря этому, Престариум обеспечивает истинный контроль артериального давления на протяжении 24-часов и надежно защищает от подъема АД в наиболее «опасное» утреннее время, когда риск таких осложнений как инфаркт или инсульт особенно высок.

По соотношению «Цена — Качество» следует отметить препарат Берлиприл как один из высококачественных генериков при лечении ингибиторами АПФ.

Источник

Показания и противопоказания к назначению ингибиторов АПФ. Ингибиторы АПФ при инфаркте миокарда

Основываясь на данных многоцентровых исследований, американские эксперты (Т. J. Ryan et al., 1996, 1999) рекомендуют начинать лечение ингибиторами АПФ per os в течение первых суток после возникновения инфаркта миокарда (при отсутствии гипотензии и других противопоказаний к применению ингибиторов АПФ).

Эти препараты обьгано назначают после проведения тромболизиса либо первичной ангиопластики и стабилизации артериального давления. Итак, назначение ингибиторов АПФ показано:

– больным инфарктом миокарда, а также перенесшим инфаркт миокарда, у которых отмечаются клинические признаки систолической сердечной недостаточности и/или фракция изгнания левого желудочка < 40 %.

Противопоказания к назначению ингибиторов АПФ при инфаркте миокарда:

– систолическое артериальное давление < 100 мм рт. ст.:

– признаки почечной недостаточности;

– двусторонний стеноз почечных артерий в анамнезе;

– аллергия к ингибиторам АПФ.

Терапию ингибиторами АПФ начинают с малых доз, как при лечении сердечной недостаточности, которые в течение последующих 24—48 ч постепенно повышают до терапевтических. Развитие гипотензии — основное препятствие при использовании ингибиторов АПФ у больных инфарктом миокарда, особенно на фоне назначения нитратов и бета-блокаторов.

Как отмечает А. Р. Maggioni (1999), у больных старше 75 лет риск развития гипотензии повышен, а возможность снизить смертность путём назначения ингибиторов АПФ не доказана.

В исследовании ATLAS, M. Packer, 1998; M. Packer et al., 1999) была показана целесообразность назначения больным с сердечной недостаточностью высоких доз ингибиторов АПФ, в частности лизиноприла (32,5—35 мг в сутки). При наблюдении за 3164 больными с фракцией изгнания < 30 % выяснилось, что приём в течение 3—5 лет высоких (n = 1568) по сравнению с использованием малых (2,5—5 мг в сутки) доз лизиноприла (п = 1596) приводит к существенному снижению суммарного показателя смертности и частоты госпитализаций на 12 % (р = 0,002).

Конечно, если нет других показаний к их назначению, в частности артериальной гипертензии. Остальным пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, рекомендуется пожизненный приём ингибиторов АПФ (при отсутствии противопоказаний). Однако после завершения исследования НОРЕ рекомендации об избирательном назначении больным, перенесшим инфаркт миокарда, ингибиторов АПФ выглядят устаревшими.

Положительные результаты исследования HOPE (S. Yusuf, 1999; The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators, 2000) свидетельствуют в пользу назначения рамиприла всем больным ИБС, а также пациентам после инсульта, с патологией периферических артерий, страдающим сахарным диабетом. Это большое международное исследование включало 9541 больного.

При наблюдении в течение 6 лет оказалось, что приём рамиприла сопровождался по сравнению с плацебо существенным снижением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, частоты развития инфаркта миокарда и инсульта. Эти новые данные свидетельствуют в пользу хронического приёма рамиприла больными ИБС, в том числе после инфаркта миокарда.

– Также рекомендуем “Блокаторы рецепторов ангиотензина при инфаркте миокарда. Побочные эффекты ингибиторов АПФ”

Оглавление темы “Лечение инфаркта миокарда”:

1. Бета-блокаторы в пожилом возрасте. Относительные противопоказания к назначению бета-блокаторов

2. Профилактика ИБС при артериальной гипертензии. Ингибиторы АПФ

3. Показания и противопоказания к назначению ингибиторов АПФ. Ингибиторы АПФ при инфаркте миокарда

4. Блокаторы рецепторов ангиотензина при инфаркте миокарда. Побочные эффекты ингибиторов АПФ

5. Гепарин при инфаркте миокарда. Значение гепарина при ИБС

6. Внутривенное применение гепарина. Глюкозо-инсулино-калиевая (поляризующая) смесь

7. Эффективность поляризующей смеси. Смертность от поляризующей смеси при ИБС

8. Дозы калия в поляризующей смеси. Дозированная нагрузка объемом при инфаркте миокарда

9. Глюкозо-инсулиновая смесь при инфаркте миокарда. Глюкозо-инсулиновая смесь при сахарном диабете

10. Инсулин при инфаркте миокарда и сахарном диабете. Значение глюкозо-инсулиновой смеси при диабете и инфаркте

Источник

Побочное действие и противопоказания

Следует отметить, что при применении кардиоселективных β-адреноблокаторов частота и выраженность побочных эффектов значительно меньше, чем неселективных.

Синдром отмены развивается при резком прекращении приёма β-адреноблокаторов (поэтому отменять их следует постепенно, особенно при ИБС) вследствие повышения чувствительности и/или плотности β-адренорецепторов. Другой вероятной причиной синдрома отмены может быть увеличение агрегации тромбоцитов и активности гормонов щитовидной железы. Внезапное прекращение блокирующего воздействия проявляется симптомо-комплексом (тахикардия, повышение АД, ухудшение течения стенокардии, иногда развитие острого инфаркта миокарда вплоть до летального исхода), обусловленным повышенной активностью симпатической нервной системы. Последнее неблагоприятно сказывается на течении заболеваний ССС. Кроме того, защитное действие β-адреноблокаторов позволяет больным ИБС переносить более высокие нагрузки, связанные с их работой. При резкой отмене препарата больные не успевают перестроиться (не ограничивают в должной мере физическую нагрузку), и поэтому состояние их существенно ухудшается.

Противопоказания.

— Абсолютные — выраженная брадикардия в покое, синдром слабости синусового узла, АВ-блокада II и III степеней (кроме пациентов с искусственным водителем ритма), кардиогенный шок, отёк лёгких, бронхиальная астма и обструктивный бронхит (для неселективных Р-адреноблокаторов), артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 100 мм рт.ст.).

— Относительные — сахарный диабет (кроме латентных форм), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, нарушения периферического кровообращения, депрессивные состояния, феохромоцитома, беременность и кормление грудью.

При назначении β-адреноблокатора во время беременности следует соотнести степени его пользы и риска возможного отрицательного влияния на плод (возможно нарушение его развития). Некоторые β-адреноблокаторы (например, соталол, метопролол, пиндолол) применяют без серьёзных осложнений у беременных для лечения артериальной гипертензии, аритмий, обструктивной формы гипертрофической кардиомиопатии.

Лекарственное взаимодействие

Сочетание β-адреноблокаторов с ЛС, оказывающими отрицательное ино- и хронотропное действие, может привести к тяжёлым побочным реакциям. Так, комбинированное назначение β-адреноблокаторов с резерпином и гуанетидином возможно лишь при ежедневном врачебном контроле. При сочетании Р-адреноблокаторов с клопидином развиваются выраженное снижение АД и брадикардия, особенно при горизонтальном положении больных. Отмена клонидина в этом случае может вызвать значительное повышение АД, что связано с усилением выделения норадреналина из пресинаптических окончаний и выраженным сужением сосудов вследствие стимуляции а-адренорецепторов.

Сочетанное назначение β-адреноблокаторов с верапамилом, амиодароном, сердечными гликозидами может привести к резкой брадикардии и нарушениям АВ-проводимости (необходим тщательный контроль ЭКГ). Сочетание β-адреноблокаторов с нитратами или ди-гидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов обосновано, поскольку первые снижают потребность миокарда в кислороде, а остальные, снижая тонус периферических и коронарных сосудов, обеспечивают гемодинамическую разгрузку миокарда и увеличение коронарного кровотока.

Противопоказания к ингибиторам АПФ

Изначально ингибиторы АПФ считались довольно безопасными препаратами, которые очень широко применялись для лечения артериальной гипертензии и органопротекции при сердечной, почечной недостаточности и сахарном диабете. Однако широкое и длительное применение этой группы препаратов привело к тому, что стали появляться сообщения о целом ряде их побочных действий и противопоказаниях к применению.

Все противопоказания к ингибиторам АПФ можно разделить на абсолютные, при которых применение иАПФ неоправданно, вне зависимости от клинической ситуации, и относительные, при которых необходимость в назначении или отмене терапии определяется клинически.

Абсолютные противопоказания к ингибиторам АПФ

Прямым противопоказанием к назначению иАПФ является стеноз обеих почечных артерий, а также стеноз почечной артерии единственной почки, выраженная гиперкалиемия (концентрация ионов калия в плазме более 5,5 ммоль/л), снижение функции почек (уровень креатинина больше 300 мкмоль/л). Отметим, что реноваскулярная артериальная гипертензия является показанием к ингибиторам АПФ именно при отсутствии абсолютного стеноза.

Абсолютным противопоказанием является ангионевротический отек на любой из ингибиторов АПФ в анамнезе.

Нельзя применять ингибиторы АПФ у детей, беременных женщин и кормящих матерей.

Источник