Противопоказания к назначению заместительной гормональной терапии

— Наследственные раки молочных желез, яичников (носители мутированных генов BRCA1 и BRCA2). После профилактического удаления МЖ и яичников заместительная гормональная терапия при тяжелом климактерическом синдроме возможна;
— перенесенный рак молочных желез, если после лечения не прошло 5 лет или онколог дает неблагоприятный прогноз после оперативного лечения;
— повышение метаболита эстрона 16-альфа (ОНЕ1) по отношению к метаболиту 2-альфа (ОНЕ1);
— гормонально зависимый рак любой локализации;
— узловые формы фиброзно-кистозной мастопатии.

В настоящее время доказано, что заместительная гормональная терапия не является причиной рака, но если он уже существует в начальной стадии, то продолжает свое развитие независимо от применения заместительной гормональной терапии или отсутствия применения заместительной гормональной терапии.

Частота рака молочных желез в Европе составляет 4% у женщин 50 лет и старше, но смертность у них от инфаркта миокарда в 10 раз выше. В последние годы смертность от рака молочных желез снизилась на 25%, что связано со скринингом женского населения старшего возраста и своевременной диагностикой заболевания.

Заместительная гормональная терапия статистически достоверно уменьшает риск кардиоваскулярных заболеваний: 1/3 женщин умирает от инфаркта, если они своевременно не используют ЗГТ.

По мнению многих специалистов, ЗГТ не создает опухоли, а риск ее развития более всего зависит от образа жизни. Смерть от ЗГТ не увеличивается. Чаще рак растет с возрастным увеличением массы тела (Samsiol G., Швеция Доклад на международном симпозиуме, 2005 г.). Играют роль несколько причин: наличие в ткани МЖ альфа- и бета-рецепторов к эстрогенам, генетически определенный автономный синтез эстрадиола и эстрона, снижение соотношения 2-альфа (ОНЕ1)/1б-альфа (ОНЕ1) в постменопаузе при участии собственных ферментов и определенная индивидуальная предрасположенность к раку молочных желез.

При отсутствии противопоказаний важно использовать минимальные дозы гормонов, которые достаточно эффективны в пери- и постменопаузе, особенно если гестаген метаболически нейтрален или обладает антиандрогенным эффектом.

В России средний возраст менопаузы составляет 51,4 года. Окном ЗГТ при климактерическом синдроме является возраст 45—55 лет, когда уже начинаются климактерические симптомы, но женщина еще менструирует, или прошло не более 5—7 лет после прекращения менструаций.

При риске тромбоза по данным гемостазиограммы более важны наследственность, отказ от курения, снижение потребления насыщенных жиров. После консультации гемостазиолога и генетика, если они не подтвердили наличия наследственной гемофилии, то при нормализации гемостазиограммы на фоне здорового образа жизни ЗГТ возможна при профилактическом приеме кардиоаспирина по 75 мг на ночь ежедневно. Слизистую желудка этот препарат не раздражает и является хорошей профилактикой тромбоза. В ходе лечения контроль гемостазиограммы проводят 1 раз в 6 месяцев. Частоту повторных посещений назначает гинеколог.

Стало известно, что терапия эстрогенами (гестагены добавляют для защиты эндометрия) в периоде перименопаузы и ранней постменопаузы (45-55 лет) оказывает профилактическое воздействие на риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Это подтверждается многочисленными исследованиями.

Внимание! Не следует впервые назначать ЗГТ только с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (после 60 лет). Однако если заместительная гормональная терапия была назначена в срок (40-45 лет) и имеются показания для ее продолжения, лечение может быть продолжено.

На фоне перорального приема ЗГТ на 10% снижается уровень ЛПНП и повышается уровень ЛПВП, концентрация триглицеридов может возрастать на 20% без ощутимых побочных отклонений.

При высоких показателях ЛПНП обычно назначают статины. Они достоверно уменьшают уровень ЛПНП, триглицеридов и повышают уровень ЛПВП, снижают АД, подавляют пролиферацию гладкомышечных клеток сосудистой стенки, предупреждают их фиброзирование.

Статины повышают минеральную плотность кости (МПК), предупреждают развитие остеопороза.

Как уже отмечалось, основным показанием для ЗГТ является наличие климактерического синдрома со значительным ухудшением качества жизни (приливы, сердцебиение, лабильность АД, нарушение сна, снижение памяти, сухость и жжение во влагалище, не связанные с воспалением).

Снижение таких факторов риска, как избыточный вес, диабет, дислипидемия, инсулинорезистентность, предрасположенность к тромбозам, достигается прежде всего здоровым образом жизни.

Внимание! ЗГТ назначается индивидуально в минимально эффективной дозе на период существования климактерических симптомов и только для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза, болезни Алъцгеймера.

При назначении комбинированной ЗГТ (эстрогены + гестагены) следует обратить внимание на тип гестагенового компонента. Диеногест, дроспиренон входящие в состав климодиена, анжелика, а также метаболически нейтральный дюфастон в составе фемостона 1/10, 2/10, 1/5 не оказывают неблагоприятного влияния на липиды крови и обмен углеводов. Кроме того, они не только не повышают риск развития рака МЖ, а, напротив, снижают его.

Внимание! Вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний — это фармакотерапия (бета-адреноблока-торы при аритмии, ингибиторы АПФ, особенно при сердечной недостаточности, антикоагулянты). Лечение назначает терапевт (кардиолог) после обследования.

Источник

Гормонозаместительная терапия (HRT) – применение фармакологических препаратов, восполняющих недостаток гормонов в организме женщины. ГЗТ может проводиться с использованием только эстрогена или комбинации эстрогена и прогестерона. ЗГТ назначается, когда яичники больше не производят адекватное количество этих гормонов (например, в менопаузе).

Что такое эстроген и прогестерон?

Эстроген и прогестерон – это гормоны, которые в основном вырабатываются яичниками.

Эстроген вызывает утолщение слизистой оболочки матки, подготавливая ее к возможной имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Также гормон влияет на усвоение кальция, стимулирует образование костной ткани и уменьшает ее резорбцию и помогает поддерживать нормальный уровень холестерина в крови. Кроме этого, гормон вызывает утолщение стенки влагалища и увеличение выработки вагинальной смазки.

По мере приближения менопаузы выработка яичниками эстрогена уменьшается. Пониженные или изменяющиеся уровни эстрогена вызывают симптомы менопаузы – приливы жар, сухость влагалища и связанную с этим болезненность при половом акте. Также развиваются остеопороз и атеросклероз.

Зачем принимают прогестерон?

При помощи гормонозаместительной терапии в организм доставляется эстроген, который ослабляет некоторые симптомы менопаузы и помогает предотвратить остеопороз и другие патологии. Гормон назначают женщинам, у которых сохранена матка.

Вместе с эстрогеном прогестерон используется для защиты слизистой оболочки матки. Если эстроген применять без прогестерона – это увеличивает риск развития у женщины рака эндометрия.

В период фертильности женщины клетки эндометрия отмирают, отлущиваются и выводятся с кровью во время менструации. Когда эндометрий больше не слущивается, эстроген может вызвать чрезмерный рост клеток в матке, состояние, которое может привести к раку. Прогестерон вызывает истончение слизистого слоя матки, за счет чего снижает риск рака эндометрия.

У женщин, принимающих прогестерон, могут возникать ежемесячные кровотечения, или их вообще не будет, все зависит от того, какая гормонозаместительная терапия применяется. Непрерывный совместный прием эстрогена и прогестина приводит к уменьшению ежемесячных кровотечений или отсутствию.

Женщинам, перенесшим гистерэктомию (удаление матки с помощью хирургической операции), как правило, прогестерон не назначается. Это важный момент, потому что монотерапия эстрогенами имеет меньше долгосрочных рисков, чем комбинированная, которая использует сочетание эстрогена и прогестерона.

Виды гормонозаместительной терапии (ЗГТ)

Существует два основных типа HRT:

Монотерапия эстрогенами (ET). Применяются только препараты эстрогенов. Гинеколог чаще всего назначает низкую дозу эстрогенов, которую женщина получает при ежедневном приеме таблеток или использовании пластыря. Существуют формы выпуска эстрогена в виде вагинального крема, кольца, геля, спрея суппозиториев. Гинеколог назначает препарат с минимальной дозировкой эстрогена, но достаточной для облегчения всех симптомов менопаузы и/или профилактики остеопороза. Этот тип ЗГТ используется, если женщина перенесла гистерэктомию.
Эстроген/прогестерон гормональная заместительная терапия. Эта форма ЗГТ сочетает в себе комбинацию эстрогена и прогестина (прогестин – синтетическая форма прогестерона). Этот тип HRT используется, если у женщины сохранена матка.

Половые гормоны

К другим типам ЗГТ относятся:

Применение препаратов, содержащих комбинацию эстрогенов и андрогенов.
Монотерапия прогестинами.
Применение только андрогенов.

В России гормонозаместительная терапия с применением андрогенов не используется, так как пока не зарегистрировано ни одного препарата, содержащего андрогены, разрешенного к применению для женщин.

Наиболее часто используемые при гормонозаместительной терапии препараты

Ниже перечислены названия некоторых, но не всех, препаратов заместительной гормонотерапии.

Форма выпуска	Наименование	Действующее вещество	Дозировка
Таблетки для приема внутрь	Овестин	эстриол (естественный женских половой гормон)	2мг № 30.
	Ливиал По фармакотерапевтической группе относится к эстрогенам	тиболон – анаболический стероид с эстрогенной, гестагенной, андрогенной (слабой) активностью	2,5мг №28.
	Ледибон	тиболон	2,5мг №28
	Прогинова	эстрадиола валерат	2мг №21
Вагинальный крем	Овестин	эстриол	1мг/1г, туба 15г с аппликатором
Вагинальный крем	Орниона (производство РФ)	эстриол	0,1%, туба 15г с аппликатором
Вагинальные суппозитории	Овестин	эстриол	0,5мг №15
	Овипол Клио (производство РФ)	эстриол	0,5мг №15
	Ованелия (производство РФ)	эстриол	0,5мг №15
	Эстровагин (производство РФ)	эстриол	500мкг №10
Трансдермальный гель	Дивигель	аналог эндогенного эстрадиола	0,5 мг пакеты №28, №91 и 1 мг пакеты №28, №91
Эстрожель	активное вещество эстрадиола гемигидрат	600 мкг/г, в 1 дозе геля (2,5г) содержится 1,5 мг эстрадиола, выпускается в тубах по 80 г или флаконах с дозатором 80г
Трансдермальная терапевтическая система	Климара (Climara®)	эстрадиол	дозировка 3.8 мг/12.5 см 2 и 7.6 мг/25 см2, пластырь, в упаковке 4 патча.

Преимущества приема гормонозаместительной терапии

Применение гормонозаместительной терапии позволяет устранить:

Приливы жара.
Сухость влагалища, которая может привести к болезненным интиным отношениям.
Остальные симптомы менопаузы, такие как ночное потоотделение и сухая, зудящая кожа.

Другие преимущества применения HRT включают:

Снижение риска развития остеопороза и снижение риска переломов костей.
Улучшение настроения и общего самочувствия у некоторых женщин.
Снижение риска потери зубов.
Снижение риска развития рака толстой кишки.
Уменьшение риска развития сахарного диабета.
Умеренное улучшение болей в суставах.
Более низкий уровень смертности для женщин, которые принимают гормонозаместительную терапию в возрасте 50 лет.

Каковы риски приема гормонов при гормонозаместительной терапии?

ЗГТ помогает женщинам легче пройти через менопаузу и предотвратить развитие многих заболеваний, однако, лечение гормонами, как и любыми рецептурными или даже безрецептурными лекарствами, не всегда безопасно.

Известные риски для здоровья при применении ЗГТ включают:

- Повышенный риск рака эндометрия. Если у женщины сохранена матка и она не принимает прогестин совместно с эстрогеном.
- Повышенный риск тромбообразования и инсульта (условно). По результатам исследований, у женщин, применяющих ЗГТ в течение 5 лет, в период постменопаузы статистически значимого повышения риска развития инсульта не установлено. Также некоторые исследования показывают, что применение местных препаратов эстрогена в виде вагинального крема и пластыря, может уменьшить риск тромбообразования.

Повышенная вероятность развития заболеваний желчного пузыря/желчнокаменной болезни.

Повышенный риск развития деменции. Если применение гормонозаместительной терапии начинается после того, как женщина находится в менопаузе в течение 10 лет.

Большая часть представленной ниже информации о пользе и рисках гормонозаместительной терапии для сердца и молочной железы основана на исследованиях WHI – одного из крупнейших исследований, проведенных в области гормональной терапии.

Инициатива по охране здоровья женщин (WHI) – это долгосрочное национальное исследование в области здравоохранения, посвященное стратегиям профилактики заболеваний сердца, рака груди, колоректального рака, а также переломов, связанных с остеопорозом у женщин в постменопаузе.

Исследование тестировало влияние гормональной терапии, диетической модификации (DM) и/или добавок кальция и витамина D на здоровье (CaD) женщин. Оно началось в 1993 г., в нем приняло участие 161808 женщин в возрасте 50-79 лет. Начальный период исследования закончился в 2005 году, затем продолжились расширенные исследования WHI (2005-2010, 2010-2020).

ЗГТ и сердце

Недавний анализ результатов исследований WHI фактически показывает, что риск заболеваний сердца в менопаузе связан в большей степени с преклонным возрастом участников эксперимента, чем с применением гормонотерапии. Исследование также показало, что ЗГТ, назначаемая более молодым женщинам в начале менопаузы, снижает у них риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний наблюдается только у женщин, принимающих длительную комбинированную терапию эстроген-прогестином, если они начинают прием препаратов в возрасте 63-65 лет (то есть через 10 лет после наступления менопаузы).

У женщин, которые начинают EPT в возрасте 50 лет (или в течение первых 5-10 лет менопаузы), риск ССЗ не увеличивается.

Доказательств того, что монотерапия эстрогенами (ET) увеличивает риск заболеваний сердца, не получено. Анализ возраста с момента наступления менопаузы фактически показывает более низкий риск развития ССЗ у тех женщин, которые начали прием эстрогенов с появлением первых симптомов менопаузы.

В настоящее время не рекомендуется применять ЗГТ исключительно с целью профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Однако, все эти исследования подтверждают, что женщинам, приближающимся к менопаузе, необходимо назначать ЗГТ в течение короткого промежутка времени, поскольку применение ЗГТ безопасно и позволяет уменьшить долгосрочный риск развития сердечно-сосудистых патологий.

ЗГТ

Гормонозаместительная терапия и рак груди у женщин в менопаузе

Диагноз рака груди увеличивается, когда комбинация EPT (эстрогена и прогестина) используется в течение 3-5 лет. Это означает, что из 10000 женщин, которые используют комбинированную ЗГТ более 5 лет, развиваются 8 дополнительных случаев диагностированного рака молочных желез. Однако, результаты исследований WHI показали, что у женщин, принимавших только препараты эстрогена, не увеличивался риск рака молочной железы даже после 11 лет использования.

Когда женщина прекращает прием ЗГТ, любое потенциальное увеличение у нее риска рака молочной железы быстро возвращается к обычному среднестатистическому показателю среди женщин ее возраста.

Исходя из этого, ЗГТ может быть безопасным вариантом, для практически всех (за исключением противопоказаний) женщин в возрасте 50 лет (поскольку они, как правило, имеют более низкий риск развития рака груди по сравнению с пожилыми женщинами).

Насколько безопасно раннее начало приема ЗГТ?

Одна из проблем всех исследований, в том числе WHI, относительно пользы и рисков применения ЗГТ заключается в том, что большинство женщин, участвующих в эксперименте, начинали принимать гормоны после 60-63 лет. А женщины, как правило, нуждаются в ЗГТ в начале менопаузы, около 50 лет.

Исходя из этого, проводятся новые исследования, цель которых: выявить риски и преимущества лечения гормонами у женщин в возрасте 50 лет. Согласно одному из таких последних исследований, применение ЗГТ у женщин в самом начале постменопаузы, значительно снижает смертность, сердечные приступы и сердечную недостаточность. Прием ЗГТ у этих женщин в течение 10 лет не увеличил у них риск рака молочной железы.

Кто не должен принимать гормонозаместительную терапию (ЗГТ)?

ЗГТ обычно не рекомендуется для следующих групп женщин:

Злокачественная опухоль в настоящий момент или перенесенный рак молочной железы.
Рак эндометрия, в том числе в анамнезе.
Влагалищное кровотечение неустановленной этиологии.
Внутриматочные периодические кровотечения до выяснения причины кровотечений и ее устранения.
Перенесенный инсульт.
Беременность или подозрение на нее.

Каковы побочные эффекты ЗГТ?

Наиболее распространенными побочными эффектами ЗГТ являются:

Ежемесячное кровотечение (если прогестин дается циклически).
Нерегулярные кровянистые выделения.
Повышенная чувствительность молочных желез.
Менее распространенные побочные эффекты ЗГТ.
Задержка жидкости, отеки.
Головные боли (включая мигрень).
Пигментация кожи (коричневые или черные пятна).
Повышенная плотность груди, что усложняет интерпретацию маммограммы.
Раздражение кожи при применении трансдермальной терапевтической системы (гормонального пластыря).

Как можно уменьшить побочные эффекты ЗГТ?

Побочные эффекты от приема препаратов с гормонами можно уменьшить, регулируя дозировку или форму принимаемого препарата. Этим занимается гинеколог.

Самостоятельно вносить изменения в ЗГТ или прекращать применение гормональных препаратов без предварительной консультации с гинекологом нельзя.

Можно ли принимать гормоны самостоятельно?

Гинеколог определит преимущества и риски использования ЗГТ, основываясь на индивидуальном течении менопаузы и состоянии организма. Самостоятельная терапия гормонами не допускается ни в каких случаях.

Есть ли альтернатива?

Для предотвращения развития сердечно-сосудистых заболеваний можно проконсультироваться с гинекологом и кардиологом о других методах профилактики ССЗ. Например, снижение артериального давления и холестерина возможно при помощи доступных лекарственных препаратов.

Для профилактики остеопороза доступны альтернативные методы лечения – прием бисфосфонатов, препаратов кальция и витамина D).

Как долго можно принимать ЗГТ?

Поскольку исследования по применению заместительной терапии продолжаются, женщинам следует ежегодно пересматривать план лечения с гинекологом. Гинеколог может порекомендовать прекратить прием препаратов, если у пациентки подозревается развитие какой-либо патологии (связанной с ЗГТ или нет) до получения результатов обследования.

Как узнать, подходит ли женщине заместительная гормонотерапия?

Баланс потенциальных рисков и неоспоримых преимуществ ЗГТ различается для женщины индивидуально, в зависимости от ее возраста, семейного и собственного анамнеза, а также присутствующих патологий.

Чтобы применение ЗГТ приносило пользу для здоровья и имело минимум побочных эффектов, вопрос приема препаратов необходимо согласовать с гинекологом, принимать только назначенные им препараты и под периодическим контролем состояния организма.

Поделиться ссылкой:

Источник