Противопоказания к общему наркозу в хирургии

В хирургии без анестезии не обходится практически не одна манипуляция. В зависимости от вида оперативного вмешательства и индивидуальных показателей пациента применяют ее виды: местную, региональную или общую. Каждый вид оказывает воздействие на нервные окончание и блокирует чувствильность, при общем же наркозе временно отключается сознание, и пациент впадает в кратковременный, но глубокий сон.

Обширные и длительные оперативные вмешательства проводятся преимущественно под общим наркозом. В общих чертах, что это такое знает каждый. Люди, которым предстоит операция, сразу же рисуют в своем воображении картину: им вкалывают укол, и они засыпают. И у них тут же возникает ряд вопросов:

• сколько времени длится наркоз;
• действительно ли они ничего не будут чувствовать;
• а они точно проснуться;
• как они будут отходить от анестезии;
• какие препараты используются для блокировки сознания;
• есть ли у них побочные эффекты;
• а не вреден ли наркоз для организма и т.д.

На эти и ряд других вопросов, которые обязательно возникают у пациента перед операцией должен ответить анестезиолог, который будет принимать непосредственное участие в ней. Это крайне необходимо для того, чтобы больной успокоился, отбросил все страхи, адекватно оценил свое положение и подготовился к предстоящему ему хирургическому вмешательству.

Пациент должен понимать, что у каждого человека индивидуальный организм, сюда мы отнесем и физиологические особенности и психосоматические, поэтому не один доктор не даст вам гарантированный ответ по поводу того, что вы будете чувствовать после общего обезболивания. Люди отходят от наркоза по – разному, но у них много общих ощущений, именно о них вам и поведает врач. Однако это не значит, что все они сто процентов проявятся у вас. Кто-то переносит наркоз легко, а кто не может полностью отойти от него часами. Все это сугубо индивидуальные показатели.

На то как подействует на организм анестезия, влияют многие физиологические показатели пациента:

• возраст и половая принадлежность;
• гормональный фон;
• вредные привычки;
• аллергические реакции;
• соответствующая подготовка к операции.

Исходя из этого, не трудно предположить, что весь груз ответственности за обезболивание и его последствия во время и после операции лежит на анестезиологе. Врач обязан глубоко изучить анамнез пациента и подобрать необходимые препараты для наркоза, рассчитать дозировку, схему и способы их введения, кроме того, предвидеть возможные осложнения и реанимационные действия при их возникновении.

Показания к общему наркозу

Показания для общей ингаляционной анестезии (моноанестезии): малоинвазивные операции, т.е. операции с минимальным повреждением кожного покрова, малым доступом. К таким операциям относятся: удаление поверхностно расположенных структур и новообразований; гинекологические операции в виде выскабливания матки; травматологические операции — вправление вывихов; также тяжёлые перевязки.

Показания для общей неингаляционной анестезии схожи с моноанестезией газом. Они дополняются проведением различных инструментальных исследований (гастроскопия, колоноскопия).

Показания для общей комбинированной анестезии с интубацией трахеи и ИВЛ: оперативные вмешательства средней степени, в их число входят — операции в области лицевого черепа; ЛОР операции; некоторые гинекологические операции; ампутации сегментов верхних и нижних конечностей; операции в брюшной полости (аппендэктомии, холецистэктомии, грыжесечения и т.д.); диагностические лапаротомии, лапароскопии; в грудной полости в виде диагностических торокотомий и торакоскопий. Обширные хирургические операции: расширенные операции в брюшной и грудной полостях; расширенные ампутации конечностей; операции на головном мозге. А также операции на сердце, спинном мозге, крупных сосудах и другие сложные оперативные вмешательства, требующие дополнительных специальных условий — присоединение аппарата искусственного кровообращения (АИК) или создания условий гипотермии.

Противопоказания к общему наркозу

Противопоказаниями для проведения плановой общей анестезии являются:

Со стороны сердечно-сосудистой системы: недавно перенесённый (1-6 месяцев) инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия или стенокардия напряжения 4 функционального класса, низкое артериальное давление, нарастающая сердечная недостаточность, тяжёлые заболевания клапанов сердца, нарушения проводимости и ритма сердца, несостоятельностью сократительной функции сердца.

Со стороны нервной системы: психиатрические заболевания, тяжёлые травмы и контузии головного мозга (1-6 месяцев).

Со стороны дыхательной системы: бронхиальная астма в стадии обострения, пневмония, тяжелый бронхит.

Наркоз не безвреден и не безопасен, но потенциальная опасность наркоза в тысячи раз меньше вреда, который несет заболевание в случае отказа от его хирургического лечения. Другое дело, что вероятный вред и опасность наркоза могут всегда быть минимизированы, для этого нужно просто довериться твёрдо знающему своё дело анестезиологу-реаниматологу.

Обратите внимание, что не существует каких-либо противопоказаний для проведения экстренной операции и экстренной анестезии, и в случаях прогрессирования заболевания онкологического больного. В таких ситуациях разговор идёт о спасении жизни пациента, а не об оценке имеющихся у него противопоказаний.

Побочные эффекты

Нельзя сказать, что в гинекологии после внутривенного наркоза пациентки чувствуют себя отлично. Эйфория прослеживается только в первые минуты после пробуждения, а затем может начать болеть и кружиться голова. Многие отмечают, что это напоминает похмелье, когда тошнит, голова тяжелая, хочется поспать, но не получается.

Боли в оперируемой зоне не относятся к побочным эффектам внутривенного наркоза, но они тоже присутствуют. И именно из-за них женщина не может уснуть. Разумеется, ей дают обезболивающее, но его действие рано или поздно заканчивается.

В редких случаях пациентки отходят от внутривенного наркоза очень тяжело и слишком долго. Обычно у них в это же день хватает сил, чтобы самостоятельно добраться до дома. А там постельный режим, отдых и восстановление сил.

Подготовка пациента к предстоящей плановой операции под наркозом

Чаще всего, вся подготовка пациента к плановой операции проходит непосредственно накануне операции в стационаре. Накануне с пациентом беседует врач анестезиолог-реаниматолог, собирает анамнез, рассказывает о предстоящем наркозе, заполняет необходимую врачебную документацию, берёт с пациента письменное согласие на проведение анестезии.

Врач обязательно задаст вам вопрос о наличии у вас аллергии на что-либо. Любая аллергия, имеющаяся у пациента, должна быть озвучена, в особенности на лекарственные препараты. Важна и аллергия на пищевые продукты. Например: неингаляционный анестетик — пропофол (гипнотик) производится на основе лецитина яйца. Соответственно, для пациентов с аллергией на яичный желток этот препарат будет заменён на другой гипнотик, к примеру тиопентал натрия, но это крайне редкая ситуация.

Любое проявление аллергии в обязательном порядке фиксируется в истории болезни и строго не допускается к приёму или введению пациенту.

Если у вас имеется патология какой-либо системы, и вы принимаете препараты согласно назначению специалиста, то вам необходимо обязательно об этом сообщить вашему врачу анестезиологу-реаниматологу, и далее следовать его инструкциям. Врач анестезиолог-реаниматолог либо полностью отменяет приём вашего лекарства и вы его уже возобновляете только после оперативного вмешательства, когда вам разрешат, либо продолжаете принимать свои препараты согласно схеме, которую разработал ваш специалист.

Основная подготовка пациента к предстоящей операции заключается в строгом соблюдении всех требований врача анестезиолога-реаниматолога.

Они включают в себя: в вечернее время перед сном и утром – запрет приема любой пищи и воды. Утром разрешается почистить зубы и прополоскать рот. Обязательно снять с себя все украшения: кольца, серьги, цепочки, пирсинг, очки. Вынуть съёмные зубные протезы.

Ещё одной важной составляющей предоперационной подготовки для пациента является премедикация.

Премедикация — это заключительная ступень предоперационной подготовки. Премедикация заключается в приёме фармакологических препаратов для снятия психо-эмоционального напряжения перед операцией и улучшения введения в общую анестезию. Препараты могут быть в виде таблеток для приема внутрь, или же в виде инъекций для внутривенного или же внутримышечного введения. Основными группами препаратов для премедикации являются транквилизаторы. Они способствуют быстрому засыпанию пациента вечером перед операцией, снижению тревоги и стресса. Утром эти препараты также назначаются для более мягкого и комфортного для пациента введения в анестезию.

Что нужно знать об анестезии

Анестезия или наркоз – это специальные манипуляции, которые заключаются во введении в организм человека специального вещества, которое воздействует на нервную систему, блокирует чувствительность, способствует расслаблению мышц и потере определенных рефлексов. Организм в таком состоянии погружается в искусственный сон, что позволяет врачу качественно выполнить свою задачу.

Очень важно правильно подобрать препарат и рассчитать дозировку. Ошибки в этом деле быть не может, поскольку она может стоить жизни больному.

Операция – это травма для человека, ведь была нарушена целостность его организма, возможно пришлось удалить определенные органы или их часть, поэтому стресс и боль просто неизбежны. Обезболивание защищает человека от болезненных ощущений и во время операции, и после нее, что значительно облегчает течение восстановительного периода.

Сегодня с успехом используют несколько видом анестезии:

• общую;
• региональную;
• местную.

Если региональная и местная не вызывает такого беспокойства у пациентов (они все время находятся в сознании), то общему стоит уделить особое внимание. Данный вид наркоза является самым сложным и полностью приводит к бессознательному состоянию. К такому виду анестезии прибегают в случаях сложных операций, длительность которых может быть более десяти часов. Пациента вводят в глубокий сон и постоянно контролируют его показатели. Также для предотвращения аспирации, ему вставляют специальную трубку для дыхания или одевают маску и подключают к аппарату искусственной вентиляции легких. Дыхательная трубка устанавливается уже после того, как пациент заснул, поэтому данная процедура не причиняет ему дискомфорта и боли.

Общий наркоз вводят несколькими способами: внутривенно, эндотрахеально, при помощи специальной трубки, вставленной в разрез трахее (выполняется совместно в венозным) и масочно. Для применения того или иного способа у пациента должны быть абсолютные показания. Врач может комбинировать способы. При необходимости увеличивать глубину наркоза, вводя новые дозы препарата. Выводить пациента из состояния глубоко сна должен анестезиолог, предварительно снижая количество действующего вещества.

Как делают наркоз

Разберём на примере общей комбинированной анестезии с интубацией трахеи и ИВЛ.

После плановой подготовки пациента к операции, соблюдению всех требований утренней премедикации, пациент, лёжа на каталке в сопровождении медицинского персонала, подаётся в операционный блок. В операционной пациент перекладывается с каталки на операционный стол. Его там ожидает анестезиологическая бригада, состоящая из врача и медсестры-анестезистки.

Обязательной, первой манипуляцией, с которой все начинается, является получение сосудистого (венозного) доступа. Эта манипуляция заключается в чрезкожном введении стерильного сосудистого катетера в вену. Далее этот катетер фиксируется и к нему подсоединяется система для внутривенных вливаний с физиологическим раствором натрия хлорида. Данная манипуляция необходима для того, чтобы был постоянный доступ для введения препаратов внутривенно.

После этого к пациенту подсоединяется манжетка для изменения артериального давления (АД) и на грудь подсоединяются электродные датчики для постоянной регистрации электрокардиограммы (ЭКГ). Все параметры выводятся врачу прямо на монитор.

После этого доктор даёт команду медицинской сестре набирать препараты. Пока медсестра занята, врач начинает подготовку для введения пациента в анестезию.

Первый этап наркоза — это преоксигенация. Преоксигенация заключается в следующем: врач анестезиолог-реаниматолог подсоединяет к системе контуров лицевую маску и задаёт на мониторе аппарата ИВЛ параметры с высокой подачей кислорода, после чего прикладывает маску к лицу пациента. В этот момент пациенту необходимо дышать как обычно, делать стандартные, обычные жизненные вдохи и выдохи. Данная процедура продолжается 3-5 минут. После готовности медсестры и хирургической бригады начинается введение пациента в анестезию.

Первый препарат, который вводится внутривенно, — это наркотический анальгетик. Пациент в этот момент может ощутить слабое чувство в виде головокружения и легкое неприятное чувство в виде жжения в вене.

После этого вводятся гипнотические препараты (неингаляционный анестетик). Пациента предупреждают, что сейчас начнёт кружиться голова и он будет медленно засыпать. Появится чувство тяжести головы, мышц лица, чувство эйфории и усталости. Счёт времени идёт на секунды. Пациент засыпает. Пациент спит.

Дальнейшие манипуляции анестезиологической бригады пациент не будет чувствовать и помнить.

Следующим препаратом, вводимым внутривенно, является миорелаксант.

После его введения врач анестезиолог-реаниматолог выполняет интубацию трахеи и подключает пациента через трубку к герметичному контуру аппарата ИВЛ, включает подачу ингаляционных анестетиков через специальный испаритель. После этого проверяет равномерность дыхания пациента, с помощью фонендоскопа (медицинский прибор для прослушивания дыхательных и сердечных шумов), фиксирует интубационную трубку к пациенту, выставляет необходимые параметры на аппарате ИВЛ. После того как врач анестезиолог-реаниматолог убедился в полной безопасности пациента и все проверил, он даёт команду хирургической бригаде к началу операции.

При ингаляционной моноанестезии схема упрощается.

Длительность операции определяется квалификационным уровнем хирургической бригады, сложностью оперативного вмешательства и анатомическими особенностями пациента.

Принцип

Общая внутривенная анестезия тоже позволяет отключать сознание человека, поэтому многие пациенты зря опасаются, что они будут что-то чувствовать и осознавать. Препараты, введенные в вену, начинают действовать моментально, и уже спустя минуту человек спит. А по окончании действия медикаментозного коктейля просыпается.

В гинекологии внутривенная анестезия просто незаменима, потому что это позволяет ставить некоторые несложные операции буквально на поток. Женщина приходит в операционную, ее погружают в наркоз через укол в вену и выполняют вмешательство. Затем пациентку будят и отправляют в палату, чтобы окончательно прийти в себя.

Но в отличие от ингаляционного наркоза, внутривенный не вызывает тяжелых побочных эффектов, поэтому спустя пару часов пациентка уже может идти домой. На ночь в больнице ее оставляют только в крайних случаях, если операция прошла с осложнениями. Сам же внутривенный наркоз редко вызывает какие-то резко негативные реакции.

Кстати! При выполнении гинекологических операций под внутривенным наркозом врач все равно выполняет местное обезболивание операционной зоны, чтобы пациентка не проснулась от боли раньше времени.

Осложнения во время общего наркоза

Главная опасность любой анестезии — это гипоксия (недостаточность потребления пациентом кислорода) и гиперкапния (нарастание в организме избыточного количества углекислого газа). Причинами этих тяжелых осложнений могут быть: неисправность наркозной аппаратуры, нарушение проходимости дыхательных путей, чрезмерное погружение пациента в наркозный сон.

Также выделяют осложнения анестезии в виде:

— западения языка, что способствует нарушению проходимости дыхательных путей, чаще всего это осложнение встречается при проведении моноанестезии только ингаляционными анестетиками при помощи подачи газа через лицевую маску;

— ларингоспазма — смыкания голосовых связок гортани. Связано это осложнение с рефлекторной реакцией организма на чрезмерное раздражение слизистых оболочек гортани, или же чрезмерными болевыми воздействиями на организм во время операции при слишком поверхностном медикаментозном сне;

— закупорки дыхательных путей рвотой при регургитации. Регургитация — это поступление содержимого желудка в полость рта и возможное попадание в дыхательные пути;

— угнетения дыхания – осложнение, связанное со слишком глубоким погружением пациента в наркоз;

— изменения АД и пульса в виде тахикардии (подъём пульса) и брадикардии (снижение пульса), что напрямую связано с хирургическим вмешательством и наиболее болезненными этапами операции.

Риски

В целом, общая анестезия очень безопасна. Даже особо больные пациенты могут быть безопасно обезболиваемы. Сама по себе хирургическая процедура представляет наибольший риск.

Однако пожилые люди и лица, проходящие длительные процедуры, в наибольшей степени подвержены риску негативных последствий. Эти последствия могут включать в себя послеоперационную путаницу, инфаркт миокарда, пневмонию и инсульт.

Некоторые специфические условия повышают риск для пациента, находящегося под общим наркозом, например:

• обструктивная апноэ во сне, состояние, при котором люди перестают дышать во сне.
• припадки
• существующие заболевания сердца, почек или легких
• повышенное давление
• алкоголизм
• копчение
• история реакций на анестезию
• лекарства, которые могут увеличить кровотечение, например, аспирин.
• лекарственная аллергия
• диабет
• ожирение или избыточный вес

Смерть в результате общего обезболивания наступает, но очень редко — примерно 1 на каждые 100 000-200 000 человек.

Непреднамеренная интраоперационная осведомленность

Речь идет о редких случаях, когда пациенты сообщают о состоянии осведомленности во время операции, после того, как анестетик должен был устранить все ощущения. Некоторые пациенты осознают саму процедуру, а некоторые даже могут чувствовать боль.

Нежелательная интраоперационная осведомленность встречается крайне редко, по оценкам, у 1 из 19 000 пациентов, проходящих курс общей анестезии.

Из-за мышечных релаксантов, которые даются наряду с анестезией, пациенты не могут дать сигнал хирургу или анестезиологу, что они все еще знают о происходящем.

Пациенты, которые испытывают непреднамеренную интраоперационную осведомленность, могут страдать от долгосрочных психологических проблем. Чаще всего, осознание является недолговечным и звуковым и происходит до начала процедуры.

Согласно недавнему масштабному исследованию этого явления, среди прочих ощущений пациенты испытывали тягу, швы, боль, паралич, паралич и удушье.

Поскольку непреднамеренное интраоперационное сознание встречается так редко, неясно, почему именно оно происходит.

Потенциальными факторами риска считаются следующие факторы:

• заболевания сердца или легких
• ежедневное употребление алкоголя
• экстренная хирургия
• кесарево сечение
• анестезиологическая ошибка
• использование некоторых дополнительных лекарств
• углубление