Противопоказания к операции лобэктомии при остром абсцессе легкого
Онкологические заболевания и туберкулез на сегодняшний день, несмотря на развитие медицины, остаются одними из главных причин смертности больных во всем мире. Для лечения патологий применяются и консервативные, и оперативные методы, выбор которых зависит от индивидуальных особенностей больного и степени развития патологического процесса. В некоторых случаях, когда выбранные методы лечения по каким-либо причинам становятся безрезультатными, можно применить лобэктомию – показанием к такой операции становится тяжелое состояние больного и высокая эффективность данного метода.
Что такое лобэктомия
Лобэктомия – это хирургическая операция. Проведение ее необходимо для удаления анатомической части или доли какого-либо органа человеческого тела, пораженного заболеванием. В отличие от резекции, такая операция, как лобэктомия, выполняется строго в пределах органа или железы. Разработка такого метода оперативного вмешательства осуществлялась в анатомических экспериментах и опытах с животными, основанием всегда становились топографоанатомические особенности строения органов и систем.
Традиционные открытые операции, например на легких, при онкологических патологиях считаются достаточно травматичными, поэтому ведущие специалисты всего мира применяют торакоскопическую видеоассистируемую лобэктомию, которая проводится без вскрытия грудной клетки, через маленькие разрезы с помощью специальной видеокамеры и инструментов. Такое вмешательство вызывает меньше осложнений и менее травматично для пациента. В некоторых случаях применяется открытая лобэктомия – это удаление пораженной доли легкого через длинный разрез на боковой части грудной клетки. Лобэктомия при раке легких делится на несколько видов:
- Билобэктомия – удаление частей обеих долей легких.
- Левосторонняя или правосторонняя верхняя лобэктомия – это удаление верхней части правого или левого легкого.
- Циркулярная лобэктомия – удаление доли легкого и части дыхательных путей внутри самого органа.
- Средняя либо нижняя лобэктомия слева и справа – резекция долей легких соответственно справа или слева.
Выбор метода оперативного вмешательства основан на исследованиях состояния патологии и индивидуальных особенностях больного.
При каких заболеваниях применяется лобэктомия
В клинической практике на сегодняшний день лобэктомия применяется для лечения патологий легких, печени и реже – головного мозга. Показаниями являются такие процессы, как:
- онкология;
- врожденные аномалии развития органов;
- абсцессы и эмфиземы, а также доброкачественные опухоли и кистозные образования, мешающие работе органа или железы.
В некоторых случаях оперативный метод применяется при лечении эпилепсии, когда другие способы не помогают.
Лобэктомия легкого – это одна из форм лечения опасных и тяжелых форм туберкулеза, когда консервативные методы с применением химиотерапии противотуберкулезными препаратами оказываются недостаточно эффективными. Этот способ хирургического вмешательства предполагает удаление пораженной части легкого – часто проводится удаление симметричных долей в обоих легких – этот метод называется билобэктомия.
Показания к операции
Показанием к применению лобэктомии, радикальной меры лечения заболеваний, становится отсутствие эффективности выбранных методов консервативного лечения, преобразование патологического процесса в устойчивую форму, толерантную к воздействию медикаментов (при туберкулезе легких), а также сложные и тяжелые состояния пациента с угрозой его жизни.
Как правило, такая операция проводится в плановом порядке – пациент проходит курс подготовительных мероприятий, но в некоторых случаях лобэктомию назначают как экстренное вмешательство (показаниями становятся кровотечение из очагов патологии; травмы грудной клетки открытого или закрытого характера).
Противопоказания
Противопоказаниями к проведению лобэктомии часто становятся индивидуальные особенности пациентов: достаточно тяжелое общее состояние больного и недостаточность функций его внешнего дыхания.
Диагностические исследования при подготовке к операции
Перед проведением лобэктомии пациенту назначается анализ крови и мочи, рентген, КТ и спирография. По необходимости могут быть проведены методы дополнительных исследований. Если операция назначается на легкие, то больному проводится исследование мокроты. С помощью данных анализов устанавливается достаточность функционирования дыхательной системы.
Подготовка пациента к операции заключается в корректировке терапии лечащим врачом: отказ от приема противовоспалительных медикаментозных препаратов и лекарственных средств, разжижающих кровь. Для снижения риска больному необходимо также отказаться от курения и употребления спиртных напитков.
Техника проведения операции
Операция проводится в условиях стационара, под общим наркозом и с обязательной интубацией трахеи; занимает в общей сложности (в зависимости от состояния больного и стадии развития его патологии) от одного до трех–четырех часов. Лобэктомия чаще всего проводится одним из двух способов:
- Торакотомия – вскрытие грудной клетки, введение межреберного расширителя, обеспечивающего доступ к оперируемой области. После проводится иссечение пораженного участка. При необходимости часть удаленного легкого отправляют на гистологию.
- Торакоскопическая лобэктомия – это операция, ход которой контролируется камерой видеонаблюдения, закрепленной на конце специального медицинского инструмента. Она вводится в оперируемый орган через небольшие разрезы. Хирург отслеживает свои действия через монитор – такой метод обеспечивает более точный доступ к месту поражения и достаточно тщательное удаление патологического участка.
Ход операции: больной укладывается на бок (соответственно месту оперативного вмешательства – если проводится лобэктомия слева, пациент ложится на правый бок, и наоборот). Для вскрытия грудной клетки выбирается область четвертого подреберья (там же делаются разрезы по задней мышечной линии при тораскопической лобэктомии), легкое оттягивается кзади, а нерв диафрагмы поддерживают специальным инструментом. Затем выделяют само легкое, отсекая сращения, обрабатываются артерии, вены и бронхи, проводится дренаж плевры. После удаления пораженного участка операцию завершают сшиванием поврежденных сосудов, вен и артерий, культю складывают обратно в область плевры, ставят специальные дренажные приспособления и накладывают швы. Иногда применяют титановые скобки.
Последствия оперативного вмешательства
Последствия оперативного вмешательства – частичное сохранение пораженного органа, восстановление его функциональности. Лобэктомия позволяет значительно уменьшить реабилитационный период после операции, в отличие от других хирургических методов лечения.
Но, как и любой другой метод лечения, лобэктомия имеет риск осложнений, которые возрастают в том случае, когда у пациента есть сопутствующие или хронические заболевания, а также если больной достаточно преклонного возраста. Среди таких рисков наиболее часто встречаются: инсульты; кровотечения; воспалительные процессы вследствие попадания инфекции; острая почечная недостаточность; тромбозы вен и некоторые проблемы с дыханием; надсадный кашель, вызывающий боли в груди.
Реабилитационный период
В первые дни после лобэктомии легкого больному проводится аспирация. Кроме того, пациент должен выполнять упражнения специальной дыхательной гимнастики. На второй–третий день после операции пациенту разрешается садиться и вставать, через две недели больной выписывается из стационара. Окончательное восстановление после такого оперативного вмешательства происходит через 2-3 месяца (у пациентов старшего возраста – около полугода), при этом пациенту рекомендовано восстановление в специальных санаторно-курортных учреждениях.
Каковы прогнозы
Исследования, проведенные медиками, показывают, что процент летального послеоперационного исхода составляет всего 2 % всех случаев. Выживаемость пациентов в течение пяти лет после оперативного вмешательства в последнее время (благодаря достижениям современной медицины и фармакологии) увеличилась до 85-95 % всех случаев после лобэктомии по поводу туберкулеза, бронхоэктазов или абсцесса легкого. Это является отличным показателем эффективности данного метода. У онкологических больных выживаемость в течение пяти лет после оперативного вмешательства, с условием получения необходимой лекарственной терапии, повысилась на 40-50 %. После лобэктомии некоторым пациентам может быть назначена инвалидность – в тех случаях, если возникают осложнения или больной полностью теряет работоспособность.
Лобэктомия может стать спасением для больных, страдающих опасными заболеваниями. Прогноз выживаемости достаточно высок, чтобы говорить о том, что данная процедура является относительно безопасной, несмотря на длительный период восстановления. Главное, чтобы операцию выполняла высокопрофессиональная медицинская бригада.
Источник
Одним из приоритетных направлений хирургии клиники «Медицина 24/7» всегда было и остается проведение органосберегающих операций. Наши хирурги имеют большой опыт выполнения вмешательств такого типа.
Наш эксперт в этой сфере:
Торако-абдоминальный хирург, онколог,
заведующий отделением хирургии
Позвонить врачу
Удаление части органа по его анатомическим границам представляет более щадящий, малокровный вариант. Одна из таких операций — лобэктомия легкого, при которой удаляется одна или две доли органа, после чего он продолжает выполнять свою жизненно важную функцию.
Анатомически легкие разделены на несколько долей (3 доли с правой и 2 доли с левой стороны). Наличие естественных границ дает возможность выполнить операцию так, чтобы удалить только одну пораженную структуру.
Чаще всего такие операции выполняются по поводу рака легкого, когда опухоль ограничена границами верхней, средней или нижней доли или двух долей органа.
В зависимости от того, какая доля легкого удаляется, лобэктомия бывает следующих видов:
- Верхняя (левосторонняя или правосторонняя).
- Средняя (правосторонняя).
- Нижняя (левосторонняя или правосторонняя).
- Билобэктомия (удаляются две доли легкого).
- Циркулярная (удаление доли и части дыхательных путей внутри легкого).
Показания к операции
Лобэктомия позволяет удалить злокачественную опухоль на 1 — 2 стадиях немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ). При этом одновременно иссекаются грудные лимфоузлы.
Стадия 3А считается потенциально операбельной. Это значит, что в ряде случаев операция может стать возможной благодаря неоадъювантной химиотерапии.
Наряду с лечением рака легкого лобэктомия выполняется при тяжелых формах туберкулеза, когда консервативная терапия не дает удовлетворительных результатов.
Другие показания к операции:
- эмфизема (опасное вздутие внутри легкого),
- упорный очаг грибковой инфекции,
- бронхоэктазы,
- абсцесс (гнойное воспаление),
- врожденные патологические участки легких.
Лобэктомия применяется также для удаления доброкачественных опухолей, кист.
Противопоказания
Лобэктомия относится к сложным операциям и требует удовлетворительного общего состояния больного. В тяжелом состоянии ее проведение может быть невозможно.
Лобэктомия не выполняется в случаях, когда показано полное удаление органа (пульмонэктомия).
Эта операция редко применяется на 3 стадии и никогда не применяется на 4 стадии рака легкого.
Подготовка к операции
Для уточнения диагноза в клинике «Медицина 24/7» выполняется комплексное обследование.
- Один из наиболее информативных методов — компьютерная томография с внутривенным контрастированием. С помощью КТ врач исследует размеры, границы опухоли, распространение раковых клеток.
- УЗИ показывает состояние лимфатических узлов.
- Гистологическое исследование образца опухоли, взятого при биопсии, показывает клеточное строение патологической ткани.
- В комплексное обследование входят также рентген, спирография, ЭКГ.
- Могут быть назначены дополнительные обследования по индивидуальным показаниям.
- Из лабораторных исследований назначаются обязательные анализы крови, мочи.
Как проводится операция
Все операции лобэктомии выполняются под общим наркозом в операционной клиники «Медицина 24/7».
Возможно два варианта выполнения хирургического вмешательства — открытым способом или торакоскопическим (малоинвазивным).
В первом случае выполняется торакотомия. Пациент находится в положении лежа на боку. Хирург выполняет разрез на боковой, заднебоковой или переднебоковой стороне грудной клетки.
Получив доступ к пораженной области, хирург перетягивает кровеносные сосуды, бронх, после чего удаляет долю легкого.
Во втором случае большой разрез не делается. Вместо этого выполняется три небольших разреза (3 см) и один более длинный (10 см). Через них внутрь вводятся хирургические инструменты, а также торакоскоп — миниатюрная видеокамера на конце гибкой трубки. Изображение передается на монитор, что позволяет хирургу хорошо видеть свои действия.
Последовательность действий при торакоскопической лобэктомии такая же, как и при торакотомии.
После удаления доли оставшаяся часть легкого расправляется с помощью сжатого кислорода.
В плевральную полость устанавливается временный дренаж для отвода жидкости, воздуха, крови. Через несколько суток после операции дренажные трубки вынимаются.
Мы вам перезвоним
Оставьте свой номер телефона
Послеоперационный период и восстановление
После операции пациент перевозится из операционной в отделение интенсивной терапии, где он некоторое время находится под медицинским контролем. При необходимости подключается к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ). После этого он переводится в обычную палату стационара.
На второй день обычно уже можно садиться, на третий разрешается вставать. Через несколько дней, если самочувствие признается удовлетворительным, пациент выписывается из стационара. Общий реабилитационный период обычно занимает два — три месяца.
Лобэктомия легкого — относительно щадящая, органосберегающая операция. Благодаря сохранению большей части объема легких, их функция постепенно восстанавливается.
Одно из условий ускоренного восстановления — правильное и регулярное выполнение дыхательной гимнастики. В дальнейшем рекомендуется курортно-санаторное лечение.
Динамика восстановления после операции зависит от общего состояния пациента, его возраста, а также от объемов хирургического вмешательства. Торакоскоспическая лобэктомия — менее инвазивный вариант. Реабилитация после нее происходит быстрее.
Материал подготовлен врачом-онкологом, торако-абдоминальным хирургом, заведующим отделением хирургии клиники «Медицина 24/7» Коротаевым Александром Валерьевичем.
Источник
Лобэктомия легкого является частью практики лечения пациентов с тяжёлыми и опасными формами туберкулёза. В случаях, когда консервативное лечение, химиотерапия противотуберкулёзными медикаментозными средствами неэффективны, приходится принимать решение о резекции части лёгкого. Этот способ предполагает удаление доли легкого, поражённой туберкулёзным процессом. Иногда проводится удаление симметричных долей в обоих легких, этот вид оперативного вмешательства называется билобэктомия.
Чаще всего операция проводится в плановом порядке. Пациента тщательно обследуют, готовят к операции, дожидаются периода ремиссии заболевания, когда вмешательство будет наиболее безопасным. Срочные операции осуществляются только при обстоятельствах, когда резко возрастает риск летального исхода, вследствие образования напряжённого пневмоторакса или внезапно открывшегося массивного лёгочного кровотечения.
Показания к проведению
К наиболее опасным и тяжёлым формам туберкулёза, при которых оперативное вмешательство остаётся единственным способом остановить туберкулёзный процесс или удалить образования, сформировавшиеся в ходе необратимых изменений в лёгочной ткани, относятся:
- туберкулома больших размеров, содержащая большой объём микобактерий с высокой степенью вирулентности, множественные туберкуломы;
- кавернозная форма с образованием каверн большого размера в верхних сегментах, сопровождающееся сужением бронха;
- фиброзно-кавернозная форма туберкулёза;
- наличие в поражённой доле лёгкого бронхоэктазов и хронических гнойных образований;
- воспалительный процесс, охватывающий всю долю лёгкого, сопровождающийся образованием казеозных очагов.
Показаниями к применению радикальных методов лечения являются отсутствие эффективности консервативных мер, преобразование процесса в устойчивую форму с обретением микобактериями толерантности к медикаментам, а также неотложные состояния, несущие угрозу жизни пациента.
Диагностические исследования при подготовке к операции
Проводится внимательное изучение анамнеза пациента и диагностика с целью достоверно установить состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Изучается электрокардиограмма, резервы легких, уточняется газообмен и вентиляционные возможности. Назначаются биохимические исследования крови, общие анализы крови и мочи.
Принятие решения об оперативном вмешательстве предполагает достоверное установление факта, что туберкулёзный процесс в лёгочной доле, которая подлежит оперативному удалению, является ведущим источником токсического поражения организма. Вместе с этим должно быть точно установлено, что только резекция поражённой доли позволит остановить развитие патологических изменений в лёгких и дыхательных путях. Только одновременное наличие этих условий является прямым показанием к оперативному удалению лёгкого или его сегмента.
Обязательно проводится бронхоскопия для оценки состояния верхних дыхательных путей. Медицинская практика показывает, что при значительном сужении бронхов операции, направленные на пневмоторакс, малоэффективны. Также необходимы визуальные методы оценки состояния дыхательной системы с целью установления и уточнения области локализации и характера процесса, с непременным исследованием патологических изменений в противоположном лёгком. К таким методам исследования относятся: томография, рентгенография.
Как проходит операция
Операция занимает, в зависимости от степени поражения и сложности состояния пациента, от одного до четырёх часов. Лобэктомия может быть осуществлена каким-либо из двух способов:
- При торакотомии вскрывается грудная клетка, между рёбер вводится специальный расширитель, чтобы обеспечить доступ к оперируемой области. После чего производится иссечение поражённого фрагмента лёгочной ткани. При необходимости берётся ткань на гистологию.
- Наиболее распространённой на сегодняшний день является торакоскопическая лобэктомия. Ход этой операции контролируется с помощью видеонаблюдения. Для её проведения делаются небольшие разрезы, в которые вводится хирургический инструмент с закреплённой на нём микроскопической видеокамерой. Хирург-пульмонолог находит сегмент, подлежащий удалению, и отслеживает свои действия и ход операции на мониторе.
В обоих случаях операция проводится под общим наркозом, больной интубируется. Пациент укладывается на бок. Если проводится верхняя лобэктомия слева, то больной укладывается на правый бок. Для вскрытия выбирается межреберье выше четвёртого, как правило, разделяющее четвёртое и третье рёбра. При удалении верхней доли правого легкого пациент укладывается на левый бок. Плевра разрезается справа над верхней долей, при этом производится дополнительная анестезия диафрагмального, блуждающего и симпатического нервов.
Операция завершается сшиванием повреждённых сосудов, культя укладывается в полость плевры, после чего вводятся специальные дренажные приспособления и накладываются швы или титановые скобки.
Послеоперационный период
Ещё перед операцией пациента учат упражнениям дыхательной гимнастики, и сразу по выходу из наркоза больной должен начинать несложные движения лёгкими для восстановления дыхательных способностей. Инструктор помогает пациенту выполнять упражнения: наклоны и повороты. При этом содержимое лёгких достигает верхних дыхательных путей, у пациента начинается кашель. Это необходимо для выведения мокроты. Кашель является необходимым, поэтому пациента специально провоцируют вести себя так, чтобы с кашлем выходило содержимое лёгких.
В первые два или три дня постоперационного периода характеризуются тяжёлым состоянием. В этот период пациент должен находиться под постоянным медицинским наблюдением, важно измерять давление. Также назначаются медикаменты для улучшения работы сердца, болеутоляющие средства, могут вводиться отхаркивающие препараты. В полость плевры вводятся антисептические растворы (например, стрептомицин), в случае необходимости производится откачка экссудата.
Если после удаления лёгочной доли у пациента начинает развиваться эмпиема плевры или бронхиальный свищ в плевру, это ведет к ещё одной операции под названием торакопластика. Это вмешательство, при котором удаляются одно или несколько ребёр с целью уменьшения объёмов грудной клетки. Торакопластика может быть проведена по показаниям во время проведения лобэктомии для предупреждения развития осложнений.
Когда пациента выписывают домой, он должен продолжать придерживаться предписаний медиков. После операции на лёгких необходимо ходить как можно дольше, насколько позволяет состояние, дышать свежим воздухом. Нельзя поднимать тяжести, подвергать организм существенным физическим нагрузкам. Также необходимо соблюдать рекомендации врача по уходу за областью операционной раны, уточнить, можно ли мыть прооперированное место. Обязательно нужно соблюдать схему и условия приёма всех назначенных лекарственных средств.
Возможные осложнения
Помимо регулярных плановых осмотров, являющихся обязательными в период реабилитации, необходимо обращаться к врачу, если возникли следующие проблемы:
- наблюдаются симптомы инфекционного заболевания: повышенная температура, кашель, озноб, лихорадочные явления, сильная ночная потливость, гипергидроз, а также тошнота и рвота, не проходящие после приёма противорвотных препаратов;
- резкая нестерпимая боль, кровотечение, отёчность, воспаление, нетипичные выделения из операционной раны;
- надсадный непрекращающийся кашель, вызывающий острую боль в груди, одышка, затруднённое дыхание;
- кашель с отделением мокроты нетипичного цвета или с вкраплениями крови.
Поводом для обращения за медицинской помощью также являются любые отклонения от нормы в состоянии пациента. Это могут быть внезапные острые болевые ощущения в грудной клетке, проблемы с мочеиспусканием, примеси крови в моче, отёки конечностей и лица, рвотные позывы, любые боли, даже если болит спина в результате кашля, не проходящие после приёма болеутоляющих препаратов.
Прогноз
Последние исследования показывают, что выживаемость в течение пяти лет составляет от 85 до 95%. Многие, конечно, прожили дольше, пятилетний период является общепринятым для оценки показателей эффективности операции. Амплитуда в 10% объясняется разницей в показателях между пациентами, перенёсшими открытую лобэктомию и пациентами, которым была проведена торакоскопическая операция. То есть, в целом, после удаления сегмента легкого прогноз благоприятный, но видеоассистированная операция менее травматична.
Инвалидность после лобэктомии может быть назначена, если возникли осложнения, и пациент потерял трудоспособность. В таких случаях реабилитационный период более длительный, и продолжаться может до года, но постепенно человек восстанавливается. Состояние больного регулярно пересматривается на ВТЭК, и по результатам обследования пациенту может быть присвоена рабочая группа или полностью снята инвалидность.
Источник