Противопоказания к операции при пороках сердца

Пороки — это патология анатомических структур сердца, которые влияют на нормальное функционирование кардиоваскулярной системы. Дефектам могут быть подвержены клапаны, отверстия между камерами, сосуды и стенки сердца.

На ранних стадиях при своевременном выявлении и назначении поддерживающего лечения возможна медикаментозная терапия, однако с развитием тяжелой симптоматики, показано хирургическое вмешательство для коррекции дефекта. Поскольку прогрессирование порока заставляет сердце перестраивать свою работу под неблагоприятные условия, лечение важно проводить как можно раньше.

Показания для хирургического лечения пороков сердца

Ниже приводятся основные показания к радикальному лечению, то есть те ситуации, в которых не оперировать пациента нельзя.

Коарктация аорты:

• Выраженная коарктация или рекоарктация (повторное сужение просвета после первичной коррекции) с длительно текущей гипертензией;
• Стеноз аорты, существенно влияющий на гемодинамику;
• Планирование беременности;

Аортальный стеноз:

• Выраженная сердечная недостаточность;
• Беременные и женщины, планирующие беременность;
• При градиенте систолического давления выше 60 мм.рт.ст.;
• 2, 3, 4 стадия порока;

Митральный стеноз:

• Чистый или превалирующий стеноз 2,3,4 стадии.

Трикуспидальный стеноз:

• Тяжелое сужение трёхстворчатого клапана с выраженной симптоматикой;
• Пациенты с ТС, подверженные оперативному вмешательству на клапанах левого сердца.

Стеноз легочных артерий:

• Дисплазия или кальцификации створок клапана;
• Значительная регургитация.

Дефект межпредсердной перегородки:

• Выраженное шунтирование крови слева направо;
• Развитие правожелудочковой недостаточности;
• Рецидивирующие инфекции легких;
• Суправентрикулярные тахиаритмии.

Дефект межжелудочковой перегородки:

• Большой дефект
• Отсутствие выраженной обструктивной патологии легких

Методики оперативного вмешательства при различных дефектах

Коарктация аорты:

• Баллонная ангиопластика;
• Стентирование;
• Пластика аорты синтетическими материалами.

Аортальный стеноз:

• Вальвулопластика;
• Протезирование;
• Транскатетерная замена аортального клапана.

Митральный стеноз:

• Перкутанная баллонная комиссуротомия;
• Протезирование.

Трикуспидальный стеноз:

• Перкутанная баллонная вальвулопластика;
• Протезирование;
• Комиссуротомия.

Дефект межжелудочковой перегородки:

• Катетеризация сердца;
• Открытое хирургическое вмешательство по замещению дефекта;

Дефект межпредсердной перегородки:

• Катетеризация сердца с установкой специальной заплатки;
• Открытое вмешательство с подключением пациента к аппарату искусственного кровообращения.

В тяжелых случаях, при наличии сочетанной патологии, например, дилатационной кардиомиопатии, решить проблему порока может только пересадка сердца.

На данный момент активно ведутся разработки аппаратов, выполняющих функцию насоса крови.

Иногда по результатам обследования и состоянию больного, хирургические вмешательства с целью коррекции дефекта могут оказаться неэффективными, или даже угрожать жизни пациента. В таком случае разрабатывается комплекс мероприятий по обеспечению паллиативной терапии.

Возможные осложнения

Коарктация аорты:

• Формирование аневризмы;
• Хрипота, в связи с возможным интраоперационным повреждением возвратного гортанного нерва (анатомически связан с аортой);
• Паралич диафрагмы, причиной которого является повреждение диафрагмального нерва;
• Хилоторакс (накопление в плевральной полости лимфы при повреждении грудного лимфатического протока;
• Постокоарктотомический синдром – уникальная проблема, возникающая в ранний послеоперационный период. Связанный с увеличением тока крови в сосуды брюшной полости, проявляется болью в животе и рвотой.

Аортальный стеноз:

• Гематома в месте введения катетера в бедренную артерию;
• Аритмии;
• Иммунные реакции при имплантации клапана биологического происхождения;
• Эндокардит;
• Гемолитические реакции в случае необходимости в переливании крови.

Митральный стеноз:

• Повреждение сердца катетером;
• Деформация створок клапана вследствие баллонной комиссуротомии;
• Эмболия сосудов головного мозга элементами клапана, кальцинатами.

Трикуспидальный стеноз

• Тромботические события;
• Постоперационные нарушения ритма сердца;
• Эндокардит;
• Механический клапан может вызывать разрушение эритроцитов, что приводит к анемии и гемолитической желтухе.

Дефект межжелудочковой и межпредсердной перегородок:

• Инфекционные осложнения со стороны места постановки катетера;
• Гематома мягких тканей бедра;
• Аллергическая реакция на ренгенконтрастный препарат;
• Отторжение материала, который применялся для перекрытия дефекта;
• Повреждение катетером крупного сосуда;
• Осложнения, связанные с торакотомией (разрезом грудной клетки), такие как инфекция послеоперационной раны, расхождение швов, болевой синдром;

Особенности реабилитационного процесса

Коарктация аорты:

• После оперативного вмешательства все силовые нагрузки противопоказаны, поскольку существует риск расслоения аорты;
• Пациент должен находиться под контролем кардиолога;
• После коррекции порока необходимо провести МРТ или ангиографию для контроля эффективности лечения;
• Активные терапевтические меры должны быть приняты по отношению сопутствующих заболеваний, особенно хронической сердечной недостаточности, гипертензии, и ишемической болезни сердца.

Аортальный стеноз:

• Контрольные осмотры у кардиолога дважды в год с записью ЭКГ и ЭХО-КГ;
• Пациенты с установленными механическими клапанами должны получать антикоагулянтную терапию варфарином пожизненно и проходить регулярный контроль коагулограммы.

Митральный стеноз:

• Ежегодное проведение эхоКГ и ЭКГ;
• Антикоагулянтная терапия для пациентов с трансплантированными клапанами;
• Терапия сопутствующих заболеваний.

Трикуспидальный стеноз:

• Пожизненная антикоагулянтная терапия с контролем свертывания;
• Назначение противоаритмических препаратов в случае нарушения сердечного ритма;
• Имплантация клапана биологического происхождения (трупного или свиного) может потребовать повторения операции из-за изнашиваемости данного типа имплантов.

Независимо от типа операции, каждому кардиологическому больному необходимо пересмотреть свой образ жизни и внести в него некоторые изменения, такие как:

• Отказ от спиртного;
• Прекращение курения;
• Сокращение употребления пищевой соли;
• Замена животных жиров растительными;
• Физическая активность, учитывая функциональные возможности сердца и сосудов;
• Профилактика инфекционных заболеваний (своевременная вакцинация).

Стоимость вмешательства

Сколько стоит операция по исправлению дефекта сердечной мышцы — вопрос, который интересует каждого пациента с данной патологией. На данный момент времени стоимость процедуры достаточно высока. В большинстве это обусловлено дороговизной протеза или сложной техникой процедуры. Часто причиной немалой цены может стать использование определенного оборудования в ходе интервенции.

Выводы

На данный момент разработано множество эффективных методик коррекции пороков сердца, выполнить которые можно в кардиологических центрах. Нормализация физиологического кровотока значительно улучшает прогноз на здоровье и жизнь пациента. Несмотря на то, что на хирургическом исправлении дефекта, лечение не заканчивается (часто требуется пожизненная терапия антикоагулянтами и регулярные медосмотры), своевременно выполненная операция при пороке стоит качественной и полной жизни.

Аортальные пороки сердца.

Оперативное лечение больных с аортальной недостаточностью показано всем симптоматическим пациентам, находящимся во II функциональном классе NYHA или выше, а также с фракцией выброса > 20-30% или с конечным систолическим диаметром < 55 мм. Дополнительным показанием также является конечно-диастолический диаметр, приближающийся к 70 мм. Пациенты с более серьезным повреждением контрактильной функции левого желудочка имеют значительно более высокий риск операции и послеоперационную летальность. Протезирование аортального клапана показано всем пациентам с аортальным стенозом, имеющим симптомы заболевания, а также пациентам без симптомов с высоким трансвальвулярным градиентом давления (больше 60 мм рт.ст.),  площадью отверстия ≤ 0,6 см 2, коронарной или другой клапанной патологией, до того, как разовьется левожелудочковая декомпенсация.

Хирургическая коррекция аортального порока осуществляется с помощью его протезирования механическими, биологическими каркасными и бескаркасными протезами или криоконсервированными аллографтами.

У некоторых пациентов возможно выполнение реконструкции аортального клапана. В случаях узких аортальных колец для достижения оптимальной гемодинамики выполняется пластика корня аорты биологическим материалом.
Операции проводятся как из стандартного так и миниинвазивного доступа.

Митральные пороки сердца.

Показания  к операции при митральном стенозеопределяются площадью левого атриовентрикулярного отверстия. Митральный стеноз с площадью МК  ≤1 см2 считается критическим. У  физически активных пациентов или больных с большой массой тела сужение отверстия  1,2 см2 может также оказаться критическим. Таким образом, показанием к операции у больных с митральным стенозом  является уменьшение площади МК  < 1,5 см2 и II и более функциональный класс NYHA.
Показанием  к операции при митральной недостаточности является площадь эффективного отверстия регургитации > 20 мм2, II и более степень ругургитации и II-III функциональный класс NYHA.  Оперативное лечение митральной недостаточности должно быть проведено до того как КСИ достигнет 40-50 мл/м2, так как увеличение его ≥ 60 мл/м2 предполагает неблагоприятный прогноз.

Хирургическая коррекция митрального порока осуществляется с помощью его протезирования искусственными механическими и биологическими протезами.

При имплантации протезов у пациентов с выраженной сердечной недостаточностью обязательно проводится сохранение естественного хордального аппарата или имплантация искусственных хорд из политетрафторэтилена.

У 30-40% пациентов возможно выполнение реконструктивных операций на митральном клапане. Для этого используются различные методы реконструкции: аннулопластика на жестких и мягких кольцах, резекция створок, имплантация искусственных хорд, пластика «край в край». Восстановление нормальной функции митрального клапана у большинства пациентов в последующем не требует пожизненной антикоагулянтной терапии.

Операции на митральном клапане выполняются как из стандартной стернотомии, так и из правосторонней миниторакотомии.

Пороки трехстворчатого клапана.

Показанием к операции при стенозе трехстворчатого клапана является эффективная площадь отверстия < 1,5 см2, а при недостаточности  регургитация крови в правое предсердие II- III степени.  При выборе способа коррекции трикуспидального порока учитывается наличие у пациента предикторов резидуальной легочной гипертензии: ДЛА > 50 мм рт.ст., толщины стенки ПЖ > 7мм, диаметра ЛП > 55 мм, ФВ ПЖ < 30%.

Основным  методом коррекции относительной недостаточности трехстворчатого клапана является аннулопластика.  Способы уменьшения диаметра кольца трехстворчатого клапана заключаются в проведении кисетной пластики и использовании жестких или гибких корригирующих  колец. В некоторых случаях при невозможности выполнить корригирующую операцию используется  биопротезирование клапана.

Инфекционный и протезный эндокардит.

Этиология инфекционного эндокардита значительно изменилась вследствие активного применения антибиотиков во всем мире. В настоящее время основная роль отводится стафилококкам и грамотрицательной флоре, а также грибковой инфекции.

C точки зрения хирургии в патогенезе инфекционного эндокардита наибольшее значение имеет факт быстрого разрушения клапанного аппарата сердца. Это приводит к катастрофическому нарастанию сердечной недостаточности,  так как миокард не успевает приспособиться к резкому нарушению гемодинамики.
Решение о необходимости хирургического лечения возникает, как правило, при развитии “осложненного инфекционного эндокардита”: изменений гемодинамического статуса; персистенции и распространенности инфекции; развития метастатических очагов инфекции; системных эмболий. В этих случаях оперативное лечение оказывается более успешным, чем терапевтический подход.
Главной проблемой хирургического лечения является предотвращение рецидива инфекции и развития протезного эндокардита. Основой для выбора тактики являются анатомические изменения, выявленные на операционном столе: степень поражения фиброзного кольца и окружающих тканей, а также наличие вегетаций, абсцессов, фистул, отрывов протезов. Особое значение  в последние годы отводится реконструктивным операциям, особенно при поражении эндокардитом митрального или трехстворчатого клапанов. Для замещения дефектов клапанов после хирургической обработки используется пластика собственными тканями, ауто- или ксеноперикардом.

Искусственные  клапаны сердца.

В настоящее время в клинике используются механические, биологические искусственные клапаны, а также аллографты.

Механические протезы.

В РНПЦ разработаны и применяются в клинике две модификации двухстворчатых искусственных клапанов сердца: ПЛАНИКС-Т и ПЛАНИКС-Э. Отличие конструкции последней версии отечественного двухстворчатого искусственного клапана сердца от предыдущей модели состоят в том, что корпус протеза  покрыт окисью титана, обеспечивающем высокую износоустойчивость и биологическую инертность. Большая высота поворотного механизма предотвращает заклинивание створок тканями сердца и позволила увеличить угол открытия створок до 900.

Биологические протезы.

Створки протеза сформированы из  биологических тканей: ксеноаортальный клапан, клапан из перикарда. Используются два типа биопротезов: каркасные (биологическая ткань фиксирована на жестком или гибком каркасе) и бескаркасные.

Аллографты.

Современным направлением в хирургическом лечении поражений клапанного аппарата является использование криоконсервированных аллографтов. Появление в последние годы современной криогенной техники позволило создать условия для длительного сохранения жизнеспособности биологических объектов, что обеспечивает их нормальную функцию в организме после имплантации.

Риск хирургической операции при сердечно-сосудистых заболеваниях

Сердечно-сосудистые заболевания или оперативные вмешательства на сердце усугубляют течение колоректальных патологических состояний (например, ишемического колита) и косвенно осложняют лечение колоректальных заболеваний.

С возрастом, необходимость выполнения колоректальных операций при сопутствующих заболеваниях сердца увеличивается. Адекватная сердечная функция – необходимое условие для любого хирургического вмешательства. Адекватная оценка риска ввиду экстренности ситуации и естественного течения колоректальных заболеваний, а также кардиологического прогноза важна для внесения поправок в программу ведения больных.

Анамнез и дополнительная информация (например, факторы риска, сердечно-легочные или сосудистые симптомы и осложнения, данные о предыдущих кардиологических обследованиях и/или вмешательствах, приеме лекарственных средств, соблюдение больным назначенного лечения и т.д.), текущая работоспособность, данные физикального исследования и исходные данные лабораторных исследований являются основанием для оценки необходимости более полного кардиологического обследования.

а) Проблемы:

• Оценка степени риска отражает статистическую вероятность и может не совпадать с индивидуальным результатом.

• Рутинная установка катетера в легочную артерию в пред-/послеоперационном периоде не дает никаких преимуществ и в некоторых случаях может даже навредить больному.

б) Параметры оценки степени риска:

• Срочность и объем колоректальной операции: плановая или экстренная, абдоминальная или аноректальная.

• Тяжесть и прогноз колоректального заболевания.

• Сопутствующие заболевания: болезни легких, диабет, заболевания периферических сосудов, инсульт, болезни почек или печени, гематологические нарушения (анемия, тромбоцитоз и т.д.).

• Патологические состояния в кардиологии:

– Ишемическая болезнь сердца (диабетическая, недиабетическая).

– Заболевания клапанов сердца (первичные или вторичные с биологическим или механическим клапаном).

– Аритмии и нарушение проводимости сердца.

– Кардиомиопатии.

– Состояние после трансплантации сердца.

• Оценка тяжести и прогноз течения заболеваний сердца, выявление больных, которым требуется кардиологическое обследование:

– Классификация Goldman и новые модификации (например, индекс Detsky).

– Категории кардиологического риска.

– Распределение риска при колоректальных хирургических вмешательствах.

• Кардиологическое обследование и тесты:

– Тестирование с физической нагрузкой: тредмил.

– Амбулаторное ЭКГ мониторирование в течение 24-48 часов.

– Эхокардиография: оценка шумов (диастолический, систолический или клапанный и т.д.), застойная сердечная недостаточность неясной этиологии.

– Стрессовая эхокардиография с добутамином.

– Дипиридамол/аденозин-таллиевый нагрузочный тест: прогноз послеоперационных кардиальных осложнений; показан при невозможности оценки функционального состояния другими методами (например, с помощью тредмил-теста).

– Коронарная ангиограмма с/без стентирования.

в) Противопоказания к плановой операции:

• Инфаркт миокарда (< 1 месяца).

• Острая/хроническая сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса.

• Тяжелые сопутствующие заболевания: легочная декомпенсация, печеночная недостаточность, почечная недостаточность, инсульт.

г) Периоперационное ведение больного с сердечно-сосудистым заболеванием

Предоперационный период:

• Необходимость в предварительном кардиологическом вмешательстве (реваскуляризация, стентирование, протезирование клапана и т.д.)?

• Бета-блокаторы.

• Назначение других лекарственных средств: продолжение специфической кардиальной лекарственной терапии (гипотензивные средства, антиаритмики, диуретики, дигоксин и т.д), но отмена антигиперхолестеринемических средств, аспирина и т.д.

• Оптимизация артериального давления.

• Коррекция баланса жидкости: мочегонные средства, ограничение употребления жидкости.

• При потребности в антикоагулянтах (например, у пациентов с искусственным клапаном) => замена варфарина на гепарин в периоперационном периоде.

Интраоперационный период:

• Оценка целесообразности эпидуральной анестезии как средства послеоперационного обезболивания для минимизации периоперационного стресса, вызванного болью.

• Мониторинг и коррекция коагулопатии: протамин, свежезамороженная плазма.

• Контроль уровня глюкозы.

• Коррекция баланса жидкости: мочегонные средства, ограничение употребления жидкости.

• Тщательное наблюдение за функцией сердца: мониторинг, непрерывная чреспищеводная эхокардиография.

• Проверка переносимости оперативного вмешательства: например, наложение пневмоперитонеума, положение Тренделенбурга под большим углом и т.д.

Послеоперационный период:

• Оптимизация обезболивания (профилактика болевого стресса).

• Продолжение приема бета-блокаторов, возобновление приема других лекарственных средств, по возможности.

• Контроль уровня глюкозы.

• Поддержание гипокоагуляции гепарином, переход на варфарин при отсутствии осложнений в виде кровотечений в течение 5 дней.

– Также рекомендуем “Риск хирургической операции при болезнях печени (шкала Чайлд-Пью)”

Оглавление темы “Хирургия”:

1. Профилактика осложнений как мера повышения качества хирургической помощи
2. Ведение хирургического больного до операции и после операции (периоперационном периоде)
3. Ведение проктологического больного до операции и после операции (периоперационном периоде)
4. Риск хирургической операции при сердечно-сосудистых заболеваниях
5. Риск хирургической операции при болезнях печени (шкала Чайлд-Пью)