Противопоказания к операции при рмж

Хирургия является основным методом лечения рака молочной железы. Это единственный способ полностью избавиться от злокачественного новообразования и добиться ремиссии. Радикальная операция возможна при I–III стадиях заболевания. IV стадия рака молочной железы — это злокачественная опухоль с отдаленными метастазами. При данной стадии уже невозможно удалить все опухолевые очаги, но в ряде случаев возможны паллиативные вмешательства, которые помогают улучшить состояние и справиться с некоторыми симптомами.

Все радикальные операции при раке груди можно разделить на две большие группы:

• Мастэктомия — удаление всей молочной железы. В большинстве случаев ее можно восстановить с помощью одномоментной или отсроченной реконструктивной операции.
• Органосохраняющие вмешательства — когда хирург удаляет только часть органа, в которой находится злокачественная опухоль.

Удаление молочной железы (мастэктомия)

Мастэктомия — наиболее радикальная операция при раке молочной железы. Существует несколько вариантов этого хирургического вмешательства:

• Простая мастэктомия — удаление всей молочной железы, включая сосок и кожу. Вместе с ней могут быть удалены регионарные лимфатические узлы.
• Мастэктомия с консервацией кожного покрова — операция, во время которой удаляют только ткань молочной железы и сосок, а кожу сохраняют. Многие женщины предпочитают именно этот вариант, потому что после него остается меньший рубец, и в дальнейшем грудь имеет более естественную форму. Однако, такое хирургическое вмешательство возможно не всегда. Например, оно противопоказано, если опухоль очень большая или находится слишком близко к коже.
• Мастэктомия с консервацией соска предполагает удаление только ткани железы с сохранением кожи и соска. Такой вариант был бы самым предпочтительным, если бы не таил серьезные подводные камни. В первую очередь, это риск рецидива. Операцию с консервацией соска можно проводить только при небольших опухолях на самых ранних стадиях. Нужно провести биопсию тканей, которые находятся под соском и ареолой. Если в них обнаруживаются опухолевые клетки, сосок удаляют. Во-вторых, хирург перерезает кровеносные сосуды и нервы, поэтому сосок после операции может уменьшиться, деформироваться, потерять чувствительность. Наконец, если молочная железа имела большие размеры, то сохраненный сосок будет смотреться неестественно. Поэтому такая операция рекомендуется только женщинам с грудью, которая изначально имеет средние или малые размеры.
• Модифицированная радикальная мастэктомия включает простую мастэктомию и удаление подмышечных лимфатических узлов.
• Радикальная мастэктомия в настоящее время проводится редко. Во время этой операции удаляют молочную железу, жировую клетчатку с лимфоузлами, грудные мышцы. По сути, это калечащее вмешательство, потому что после него нередко нарушаются движения руки. Оно показано только в случаях, когда злокачественная опухоль проросла в грудные мышцы.

Во время предварительной консультации спросите врача, какой вид операции показан в вашем случае, почему сделан такой выбор, какие ткани будут удалены, как это повлияет на ваш внешний вид, функцию руки.

Органосохраняющие операции

Во время органосохраняющих операций удаляют только часть молочной железы, в которой находится злокачественная опухоль. В настоящее время показания к таким вмешательствам расширились, так как доказано, что, если провести после них курс лучевой терапии, риск рецидива будет не выше, чем после мастэктомии.

Органосохраняющие операции при раке молочной железы также бывают разных видов:

• Лампэктомия — удаление злокачественной опухоли, при этом отступают примерно 1 см от ее границ. Операцию дополняют удалением регионарных лимфатических узлов.
• Сегментэктомия (квадрантэктомия) — операция, во время которой удаляют 1/3-¼ часть молочной железы, отступая от края опухоли не менее чем на 2–3 см. Также удаляют регионарные лимфатические узлы.
• Секторальная резекция — удаление сектора молочной железы (участок треугольной формы),в котором находится злокачественная опухоль.
• Центральная резекция — удаление центральной части молочной железы с протоками.

Удаление регионарных лимфатических узлов (лимфодиссекция)

В большинстве случаев при инвазивном раке молочной железы удаляют не только первичную опухоль, но и регионарные лимфатические узлы. Их отправляют в лабораторию и изучают под микроскопом, пытаясь обнаружить в них раковые клетки. Дело в том, что в регионарных лимфоузлах могут присутствовать микроскопические опухолевые очаги, которые не обнаруживаются во время обследования. Если их оставить, то в будущем произойдет рецидив.

Раньше хирурги сразу удаляли всю группу регионарных лимфатических узлов. Это помогает снизить риски, но у многих женщин после таких операций нарушается отток лимфы и на руке появляется стойкий отек — лимфедема.

В настоящее время, чтобы избежать ненужных лимфодиссекций, хирурги прибегают к биопсии сторожевого лимфатического узла, или сентинель-биопсии. Прямо во время операции в злокачественную опухоль вводят специальный безопасный радиоактивный препарат. Он начинает распространяться по лимфатическим сосудам и достигает регионарных лимфатических узлов. Проводят сканирование с помощью гамма-камеры и отмечают, какого лимфоузла препарат достиг в первую очередь. Этот лимфатический узел удаляют и изучают под микроскопом. Если в нем нет раковых клеток, значит, и остальные лимфоузлы удалять нет смысла.

Реконструктивная хирургия

После мастэктомии можно провести реконструктивную операцию и восстановить внешний вид груди. Иногда такие вмешательства проводятся одновременно с удалением злокачественной опухоли, но в некоторых случаях их целесообразно отложить:

• Если у женщины имеются серьезные сопутствующие заболевания.
• Если женщина является курильщицей. Обычно рекомендуется отказаться от вредной привычки за 2 месяца до реконструктивной операции, чтобы добиться удовлетворительного косметического результата.
• Если женщине после операции предстоит лучевая терапия груди, так как облучение замедляет заживление тканей.
• По собственному желанию женщины, если она не хочет выполнять реконструкцию во время лечения рака.

Восстановить грудь можно разными способами. При органосохраняющих операциях прибегают к онкопластическому подходу: он позволяет сразу придать молочной железе естественную форму.

После мастэктомии прибегают к одному из двух видов реконструктивных вмешательств или их сочетанию:

• Восстановление молочной железы с помощью имплантатов. Они бывают разных типов, формы, с гладкой или шероховатой поверхностью.
• Восстановление с помощью собственных тканей. Тут тоже существуют разные варианты реконструкции: поперечным кожно-мышечным лоскутом с передней брюшной стенки (TRAM),DIEP-лоскутом, лоскутом широчайшей мышцы спины, GAP-лоскутом (из ягодичной области),TUG-лоскутом (с внутренней стороны бедра).

С помощью операции и/или татуажа можно восстановить сосок и ареолу. Некоторые женщины используют съемные силиконовые протезы.

Паллиативные операции

При раке молочной железы с метастазами радикальное лечение невозможно. Хирурги могут выполнить лишь паллиативную операцию, которая поможет замедлить прогрессирование заболевания и справиться с симптомами. Например, паллиативные операции показаны в следующих случаях:

• При мучительных болях, вызванных опухолевыми очагами.
• При метастазах, которые нарушают отток желчи.
• При опухолевых очагах, которые сдавливают спинной мозг.
• При единичных метастазах, которые можно удалить хирургическим путем.
• При открытой ране на коже молочной железы, вызванной злокачественной опухолью.

Показания: хирургическое лечение рака молочной железы на разных стадиях

При I и II стадиях рака молочной железы может быть выполнено как органосохраняющее хирургическое вмешательство, так и мастэктомия. После органосохраняющих операций всегда проводят курс лучевой терапии, чтобы снизить риск рецидива.

Обычно хирурги отдают предпочтение мастэктомии в следующих случаях:

• Женщина не сможет пройти после операции лучевую терапию.
• Ранее уже была проведена лучевая терапия груди.
• Ранее была выполнена органосохраняющая операция, но хирургам не удалось полностью удалить опухолевую ткань.
• Диаметр опухоли более 5 см или большие размеры по отношению к объему молочной железы.
• Две злокачественные опухоли в одной груди, которые находятся друг от друга слишком далеко.
• Повышенный риск наследственного рака, например, при мутациях в генах BRCA.
• Женщина беременна: при этом нельзя проводить лучевую терапию, которая обязательна после органосохраняющей операции.
• Воспалительный рак молочной железы.
• Пациентка страдает заболеванием, которое повышает риск развития побочных эффектов лучевой терапии, например, системной красной волчанкой, склеродермией.
• По личному желанию женщины.

При III стадии заболевания практически всегда выполняют мастэктомию, так как злокачественная опухоль имеет крупные размеры, вторгается в соседние ткани.

Подготовка к операции

Во время предварительной консультации вы сможете задать врачу интересующие вопросы, получить подробную информацию о предстоящей операции, возможных рисках. Обязательно расскажите доктору о препаратах, которые вы принимаете, об аллергических реакциях на лекарства, латекс — если они у вас случались. Если вы принимаете препараты, снижающие свертываемость крови, их, скорее всего, придется отменить на несколько дней.

Врач назначит вам дату госпитализации в стационар. До этого дня нужно будет пройти предоперационное обследование. Оно включает разные анализы, ЭКГ, консультацию терапевта и, при необходимости, других врачей-специалистов.

Операции при раке молочной железы проводятся под общим наркозом, поэтому за 8–10 часов нельзя ничего есть и пить.

Восстановление и рекомендации в послеоперационном периоде

Обычно женщину выписывают домой через 2–3 дня после операции. При одномоментой реконструкции срок госпитализации может быть больше. В груди может остаться дренаж — трубка для оттока сукровицы. Как правило, ее удаляют через 1–2 недели. В течение этого времени врач назначит периодические визиты в клинику и перевязки.

В течение некоторого времени после хирургического вмешательства могут беспокоить боли, они снимаются обычными обезболивающими препаратами, которые есть в каждой домашней аптечке.

После операции на ноги накладывают компрессионный бинт или надевают компрессионные чулки, чтобы предотвратить тромбоз вен ног. С этой же целью, как только врач разрешит вставать, нужно периодически ходить.

В течение 4–6 недель после удаления рака молочной железы с реконструкцией запрещается поднимать грузы тяжелее 2,5 кг, противопоказаны интенсивные физические нагрузки. Сексом можно заниматься, когда возникнет такое желание — это не помешает заживлению груди.

Если были удалены лимфатические узлы, врач порекомендует физические упражнения и другие меры, которые помогут снизить риск возникновения отека на руке.

Возможные осложнения

После операции на молочной железе могут возникать некоторые осложнения. Их риск зависит от типа хирургического вмешательства. Наиболее частые нежелательные последствия:

• Боль, которая долго не проходит.
• Отек в области швов.
• Скопление крови (гематома) или серозной жидкости (серома) на месте удаленных тканей.
• Онемение в области груди, плеча.
• Нарушение движений в руке, плече.
• Отек руки — лимфедема.
• Невропатические боли в руке, груди, подмышечной области. Зачастую они имеют жгучий, стреляющий характер.

Если у вас сохраняются после операции те или иные симптомы, посетите врача. Он назначит лечение, даст рекомендации.

Опытные хирурги клиники Медицина 24/7 выполняют органосохраняющие операции, мастэктомии при раке молочных желез, а также реконструктивные, паллиативные вмешательства. Благодаря большому опыту наших врачей и современному оснащению операционных, в большинстве случаев удается полностью удалить злокачественную опухоль и добиться отличного косметического эффекта. При этом наши хирурги всегда, в случаях, когда это возможно, стараются придерживаться органосохраняющей тактики, сохранить женскую красоту.

Материал подготовлен заместителем главного врача по лечебной работе клиники «Медицина 24/7», кандидатом медицинских наук Сергеевым Петром Сергеевичем.