Противопоказания к парентеральному питанию у новорожденных
Комментарии
Опубликовано в журнале:
Вестник Интенсивной Терапии, 2006.
Лекция для практических врачей
Е.Н. Байбарина, А.Г. Антонов
ГУ Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии (директор – академик РАМН, профессор В.И.Кулаков), РАМН. Москва
Парентеральное питание (ПП) новорожденных применяется в нашей стране уже более двадцати лет, за это время накоплено много данных как по теоретическим, так и по практическим аспектам его использования. Хотя в мире активно разрабатываются и производятся препараты для ПП, доступные в нашей стране, используется этот метод питания у новорожденных недостаточно широко и не всегда адекватно.
Развитие и совершенствование методов реанимационно-интенсивной помощи, внедрение сурфактантной терапии, высокочастотной вентиляции легких, заместительной терапии внутривенными иммуноглобулинами существенно улучшили выживаемость детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Так, по данным НЦ АГиП РАМН за 2005г выживаемость недоношенных детей массой 500-749г составила 12,5%; 750-999г – 66,7%; 1000-1249г – 84,6%; 1250-1499г – 92,7%. Улучшение выживаемости глубоконедоношенных невозможно без широкого и грамотного использования парентерального питания, полного понимания врачами путей метаболизма субстратов ПП, умения правильно рассчитать дозы препаратов, прогнозировать и профилактировать возможные осложнения.
I . ПУТИ МЕТАБОЛИЗМА СУБСТРАТОВ ПП
Цель проведения ПП – обеспечение белковосинтетических процессов, для которых, как видно из схемы на рис.1, требуются аминокислоты и энергия. Поставка энергии осуществляется введением углеводов и жиров, причем, как будет сказано ниже, соотношение этих субстратов может быть различным. Путь метаболизма аминокислот может быть двояким – аминокислоты могут потребляться для осуществления белковосинтетических процессов (что благоприятно) или, в условиях дефицита энергии, вступать в процесс глюконеогенеза с образованием мочевины (что неблагоприятно). Конечно, в организме все указанные превращения аминокислот происходят одновременно, но преобладающий путь может быть различным. Так, в эксперименте на крысах было показано, что в условиях избыточного поступления белка и недостаточного – энергии 57% полученных аминокислот окисляется до мочевины. Для поддержания достаточной анаболической эффективности ПП на каждый грамм аминокислот следует вводить не менее 30 небелковых килокалорий.
II. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПП
Оценка эффективности ПП при критических состояниях у новорожденных непроста. Такие классические критерии, как прибавка массы тела и увеличение толщины кожной складки в острых ситуациях отражают в основном динамику водного обмена. При отсутствии патологии со стороны почек возможно использование метода оценки инкремента мочевины, который основан на том, что если молекула аминокислоты не вступает в синтез белка, то про исходит ее распад с образованием молекулы мочевины. Разница концентрации мочевины до и после введения аминокислот называется инкрементом. Чем он ниже (вплоть до отрицательных величин), тем выше эффективность ПП.
Классический метод определения баланса азота крайне трудоемок и вряд ли применим в широкой клинической практике. Mы пользуемся приблизительным расчетом баланса азота исходя из того, что 65% выделяемого детьми азота приходится на азот мочевины мочи. Результаты применения этой методики хорошо коррелируют с другими клиническими и биохимическими показателями и позволяют контролировать адекватность проводимой терапии.
III. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
Источники аминокислот. Современными препаратами этого класса являются растворы кристаллических аминокислот (РКА). Гидролизаты белка обладают многими недостатками (несбалансированность аминокислотного состава, наличие балластных веществ) и в неонатологии уже не используются. Наиболее известными препаратами этого класса являются Вамин 18, Аминостерил КЕ 10% (Fresenius Kabi), Мориамин-5-2 (Руссель Морисита). Состав РКА постоянно совершенствуется. Теперь, кроме препаратов общего назначения создаются так называемые препараты направленного действия, способствующие не только оптимальному усвоению аминокислот при определенных клинических состояниях (почечная и печеночная недостаточность, гиперкатаболические состояния), но и ликвидации присущих этим состояниям видов дисбаланса аминокислот.
Одним из направлений в создании препаратов направленного действия является разработка специальных препаратов для новорожденных и грудных детей, в основу которых положен аминокислотный состав женского молока. Специфика его состава заключается в высоком содержании незаменимых аминокислот (около 50%), цистеина, тирозина и пролина, в то время, как фенилаланин и глицин представлены в незначительном количестве. В последнее время необходимым считается введение в состав РКА для детей таурина, биосинтез которого из метионина и цистеина у новорожденных снижен. Таурин (2-аминоэтансульфоновая кислота) для новорожденных является незаменимой АК. Таурин участвует в нескольких важных физиологических процессах, в том числе в регуляции входящего кальциевого тока и возбудимости нейронов, детоксикации, стабилизации мембран и регуляции осмотического давления. Таурин участвует в синтезе желчных кислот. Таурин предотвращает или устраняет холестаз и предотвращает развитие дегенерации сетчатки, (развивается при дефиците таурина у детей). Наиболее известны следующие препараты для парентерального питания грудных детей: Аминовен Инфант (Fresenius Kabi), Ваминолакт (в 2004 г прекращен ввоз в РФ). Есть мнение о том, что в состав РКА для детей не следует вводить глютаминовую кислоту (не путать с глутамином!), поскольку вызываемое ею увеличение содержания натрия и воды в глиальных клетках неблагоприятно при острой церебральной патологии. Есть сообщения об эффективности введения глутамина при парентеральном питании новорожденных.
Концентрация аминокислот в препаратах обычно составляет от 5 до 10%, при полном парентеральном питании доза аминокислот (сухого вещества!) составляет 2-2,5г/кг.
Источники энергии. К препаратам этой группы относятся глюкоза и жировые эмульсии. Энергетическая ценность 1г глюкозы составляет 4 ккал. 1г жира примерно 9-10 ккал. Наиболее известными жировыми эмульсиями являются Интралипид (Fresenius Kabi), Липофундин (B.Braun), Липовеноз (Fresenius Kabi), Доля энергии, поставляемой углеводами и жирами, может быть различной. Применение жировых эмульсий обеспечивает организм полиненасыщенными жирными кислотами, способствует защите стенки вен от раздражения гиперосмолярными растворами. Таким образом, применение сбалансированного ПП следует считать предпочтительным, однако при отсутствии жировых эмульсий возможно обеспечить ребенка необходимо энергией только за счет глюкозы. По классическим схемам ПП за счет глюкозы дети получают 60-70% небелкового энергообеспечения, за счет жира 30-40%. При введении жиров в меньших пропорциях задержка белка в организме новорожденных уменьшается.
IV. ДОЗИРОВКИ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ПП
При проведении полного ПП новорожденным старше 7 дней доза аминокислот должна составлять 2-2,5г/кг, жира – 2-4 г/кг глюкозы – 12-15г/кг в сутки. При этом энергетическое обеспечение составит до 80-110 ккал/кг. К указанным дозировкам надо приходить постепенно, увеличивая количество вводимых препаратов в соответствии с их переносимостью, соблюдая при этом необходимую пропорцию между пластическими и энергетическими субстратам (см.алгоритм составления программ ПП).
Примерная суточная потребность в энергии составляет:
| 1 сутки жизни – 10 ккал/кг, | 3 сутки жизни – 30 ккал/кг |
| 5 сутки жизни – 50 ккал/кг, | 7 сутки жизни – 70 ккал/кг |
| 10 сутки жизни -100 ккал/кг, | С 2 нед до 1 года -110-120 ккал/кг. |
V. АЛГОРИТМ СОСТАВЛЕНИЯ ПРОГРАММЫ ПП
1. Расчет общего объема жидкости, необходимой ребенку на сутки
2. Решение вопроса о применении препаратов для инфузионной терапии специального назначения (препараты волемического действия, внутривенные иммуноглобулины и др.) и их объеме.
3. Расчет количества концентрированных растворов электролитов/витаминов/микроэлементов, необходимых ребенку, исходя из физиологической суточной потребности и величины выявленного дефицита. Рекомендуемая доза комплекса водорастворимых витаминов для внутривенного введения (Солувит Н, Fresenius Kabi) составляет 1мл/кг (при разведении в 10мл), доза комплекса жирорастворимых витаминов (Виталипид Детский, Fresenius Kabi) – 4мл/кг в сутки.
4. Определение объема раствора аминокислот, исходя из следующего приблизительного расчета:
– При назначении общего объема жидкости 40-60мл/кг – 0,6г/кг аминокислот.
– При назначении общего объема жидкости 85-100мл/кг – 1,5г/кг аминокислот
– При назначении общего объема жидкости 125-150мл/кг – 2-2,5г/кг аминокислот.
5. Определение объема жировой эмульсии. В начале применения ее доза составляет 0,5г/кг, затем повышается до 2- 2,5г/кг
6. Определение объема раствора глюкозы. Для этого из объема, полученного в п.1 вычесть объемы, полученные в ПП.2-5. В первые сутки ПП назначают 10% раствор глюкозы, на вторые 15%, с третьих суток – 20% раствор (под контролем глюкозы крови).
7. Проверка и, при необходимости, коррекция соотношений между пластическими и энергетическими субстратами. При недостаточном энергообеспечении в пересчете на 1г аминокислот следует увеличить дозу глюкозы и/или жира, либо уменьшить дозу аминокислот.
8. Распределить полученные объемы препаратов. Скорость их введения рассчитывают таким образом, чтобы общее время инфузии составляло до 24 часа в сутки.
VI. ПРИМЕРЫ СОСТАВЛЕНИЯ ПРОГРАММ ПП
Пример 1. (Смешанное ПП)
Ребенок массой 3000 г, возраст 13 суток, диагноз – внутриутробная инфекция (пневмония, энтероколит), находился на ИВЛ 12 суток, не усваивал вводимое молоко, в настоящее время кормится через зонд сцеженным грудным молоком по 20мл 8 раз в день.
1.Общий объем жидкости 150мл/кг = 450мл. С питанием получает 20 х 8 = 160мл. С питьем получает 10 х 5 = 50мл. Внутривенно должен получить 240мл
2.Введения препаратов специального назначения не планируется .
3. 3 мл 7,5% хлорида калия, 2 мл 10% глюконата кальция.
4. Доза аминокислот – 2г/кг = 6г. С молоком получает приблизительно З г. Потребность в дополнительном введении аминокислот – 3 г. При применении препарата Аминовен Инфант 6%, который содержит аминокислот 6г в 100мл, его объем составит 50 мл.
5.Жира решено вводить 1г/кг (половину дозы, применяемой при полном ПП), что при применении препарата Липовеноз 20% или Интралипид 20% (20г в 100 мл) составит 15мл.
6.Объем жидкости для введения глюкозы составляет 240-5-50-15= 170мл
7.Потребность в энергии составляет 100 ккал/кг = 300 ккал
С молоком получает 112 ккал
С жировой эмульсией – 30 ккал
Энергодефицит 158ккал, что соответствует 40г глюкозы (исходя из того, что 1г глюкозы дает 4 ккал). Требуется введение 20% глюкозы.
8.Назначения:
Препараты вводятся в смеси друг с другом, их следует равномерно распределить на сутки по порциям, каждая из которых не превышает 50 мл.
Перспективой проведения парентерального питания у данного ребенка является постепенное, по мере улучшения состояния, увеличение объема энтерального питания при снижении объема парентерального.
Пример 2 (ПП ребенка с экстремально низкой массой тела).
Ребенок массой 800г, 8х суток жизни, основной диагноз: Болезнь гиалиновых мембран. Находится на ИВЛ, нативное материнское молоко усваивает в объеме, не превышающем 1мл каждые 2 часа.
1.Общий объем жидкости 150мл/кг = 120мл. С питанием получает 1 х 12 = 12мл. Внутривенно должен получить 120-12=108мл
2.Введение препаратов специального назначения – планируется введение пентаглобина в дозе 5 х 0,8 = 4мл.
3. Планируемое введение электролитов: 1мл 7,5% хлорида калия, 2мл 10% глюконата кальция. Натрий ребенок получает с физраствором для разведения лекарственных препаратов. Планируется введение Солувита Н 1мл х 0,8 = 0,8мл и Виталипида Детского 4мл х 0,8 = 3мл
4. Доза аминокислот – 2,5г/кг = 2г. При применении препарата Аминовен Инфант 10%, который содержит аминокислот 10г в 100мл его объем составит 20мл.
5.Жира решено вводить 2,5г/кг х 0,8 = 2г, что при применении препарата Липовеноз/Интралипид 20% (20г в 100 мл) составит 10мл.
6.Объем жидкости для введения глюкозы составляет 108-4-1-2-0,8-3-20-10= 67,2 ?68 мл
7.Решено вводить 15% глюкозу, что составит 10,2г. Подсчет энергообеспечения: за счет глюкозы 68мл 15% = 10,2г х 4ккал/г ? 41ккал. За счет жира 2г х 10 ккал = 20ккал. За счет молока 12мл х 0,7ккал/мл = 8,4ккал. Всего 41+20+8,4 = 69,4ккал : 0,8кг = 86,8ккал/кг, что является достаточным количеством для этого возраста. Проверка энергообеспечения на 1г вводимых аминокислот: 61 ккал (за счет глюкозы и жира): 2г (аминокислот) = 30,5ккал/г, что является достаточным.
8.Назначения:
Препараты вводятся в смеси друг с другом, их следует равномерно распределить на 23 часа. В течение одного часа будет вводиться пентаглобин.
Липовеноз и Виталипид Детский вводятся отдельно от основной капельницы через тройник со скоростью 0,5 мл/час (?за 24 часа).
Наиболее частой проблемой ПП детей с экстремально низкой массой тела является гипергликемия, требующая введения инсулина. Поэтому при проведении им ПП следует тщательно следить за уровнем глюкозы в крови и моче (определение качественным методом глюкозы в каждой порции мочи позволяет уменьшить количество взятия крови из пальца, что очень важно для маловесных детей).
VII. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ И ИХ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ
- Неадекватный выбор дозы жидкости с последующей дегидратацией или перегрузкой жидкостью. Контроль: подсчет диуреза, взвешивание, определение ОЦК. Необходимые мероприятия: коррекция дозы жидкости, по показаниям – применение мочегонных.
- Гипо- или гипергликемия. Контроль: определение глюкозы крови и мочи. Необходимые мероприятия: коррекция концентрации и скорости вводимой глюкозы, при выраженной гипергликемии – инсулин.
- Нарастание концентрации мочевины. Необходимые мероприятия: исключить нарушение азотвыделительной функции почек, повысить дозу энергообеспечения, снизить дозу аминокислот.
- Нарушение усвоения жиров – хилезность плазмы, выявляющаяся позднее, чем через 1-2 часа после прекращения их инфузии. Контроль: визуальное определение прозрачности плазмы при определении гематокрита. Необходимые мероприятия: отмена жировой эмульсии, назначение гепарина в малых дозах (при отсутствии противопоказаний).
- Повышение активности аланиновой и аспарагановой трансаминаз, иногда сопровождающееся клиникой холестаза. Необходимые мероприятия: отмена жировой эмульсии, желчегонная терапия.
- Инфекционные осложнения, связанные с длительным стоянием катетера в центральной вене. Необходимые мероприятия: строжайшее соблюдение правил асептики и антисептики.
Хотя метод ПП к настоящему времени достаточно хорошо изучен, может длительно применяться и давать хорошие результаты, не следует забывать, что он не является физиологичным. Энтеральное питание следует вводить, когда ребенок сможет усваивать хотя-бы минимальные количества молока. Равнее введение энтеральнрго питания, преимущественно нативного материнского молока, даже если вводится по 1-3 мл за кормление, не внося существенного вклада в энергообеспечение, улучшает пассаж по ЖКТ, ускоряет процесс перевода на энтеральное питание за счет стимуляции желчеотделения, снижает частоту развития холестаза.
Следование приведённым выше методическим разработкам – позволяет успешно и эффективно проводить ПП, улучшая исходы лечения новорожденных.
Список Литературы на сайте журнала Вестник Интенсивной терапии.
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Источник
Плюсы и минусы парентерального питания у глубоко недоношенных новорожденных детейОптимизация питания является существенным фактором, позволяющим избежать неблагоприятных последствий, связанных с нарушением неврологического развития и роста ребенка. К сожалению, проведено лишь небольшое количество контролируемых проспективных исследований, устанавливающих уровень нутритивных потребностей глубоко недоношенных детей. Ясно, что постнатальная задержка роста, отмечаемая у глубоко недоношенных детей, обусловливает пересмотр расчетов при проведении парентерального и энтерального питания в сторону больших значений по нутриентам, чем это было принято ранее. Такое питание называют ранним «агрессивным» питанием («агрессивное» питание — резкое увеличение интенсивности питания). Следуя этому подходу, внутривенное питание начинают в первые часы после рождения в сочетании с энтеральным питанием, которое проводят с первого дня жизни в изначально небольших и постепенно увеличивающихся объемах. Роль внутривенного питания заключается в достижении необходимого калоража, в то время как раннее энтеральное питание преимущественно нацелено на развитие кишечника и стимуляцию нормального гормонального гомеостаза. На протяжении последних нескольких лет во всем мире отмечалось нарастание интереса к более «агрессивному» питанию недоношенных детей с самого рождения или несколько позже, что было обусловлено желанием достичь темпов роста, аналогичных внутриутробным. На сегодняшний день принципиальной проблемой питания новорожденных остается отсутствие четких критериев для определения исходов при различных изменениях нутритивной тактики. Необходимы исследования для уточнения степени эффективности и безопасности при использовании более «агрессивного» подхода в питании глубоко недоношенных детей. Согласно первой гипотезе, наиболее важной целью нутритивной поддержки недоношенного ребенка должно быть стремление достичь такого же состава тела, какой должен быть у плода соответствующего гестационного возраста. Таким образом, цель не ограничивается простым достижением соответствия постнатального роста ребенка темпам роста плода. Как видно из многочисленных клинических примеров, стремление достичь намеченных прибавок массы тела у глубоко недоношенных детей обусловливает существование различных стратегий в питании этих детей, при этом не принимается во внимание качество прибавок массы тела. Исследования, проведенные на животных и с участием людей, доказывают, что недостаточное питание, особенно дефицит белка, в критические периоды развития может негативно отразиться на показателях линейного роста (приводя в конечном итоге к более низкому росту), неврологических исходах и здоровье в целом. В противоположность этому избыточное питание (и/или превышение допустимых перцентилей) может ассоциироваться с такими отдаленными последствиями, как ожирение и сахарный диабет типа II. Такие контрастные последствия избыточного и недостаточного питания порождают целый ряд остающихся пока без ответа вопросов по поводу постнатального питания глубоко недоношенных новорожденных. В ряде исследований недоношенных новорожденных было показано, что раннее (с первых суток жизни) введение аминокислот и глюкозы снижает катаболизм белка. В целом потребление 1,5-2,0 г/кг/сут белка достаточно для того, чтобы избежать катаболизма у новорожденных. Что касается верхних границ потребления белка, то для детей с ЭНМТ потребность будет составлять 3,8—4,0 г/кг/сут, если целью является достижение темпов отложения белка, аналогичных внутриутробным. Этого достаточно для обеспечения новорожденного аминокислотами, необходимыми для прироста белка. В первом проспективном рандомизированном исследовании, сравнивавшем раннее парентеральное введение белка в малых и больших дозах, было показано, что введение в течение 24 час увеличенной дозы белка приводит к краткосрочному повышению прироста белка у недоношенных детей. Это исследование включало 28 детей (средняя масса 946±40 г), получавших в первые дни жизни аминокислоты в дозе 1 г/кг/сут (низкая доза) или 3 г/кг/сут (высокая доза). Об эффективности судили по балансу белка; эффективность была значительно ниже в группе, получавшей аминокислоты в дозе 1 г/кг/сут, по сравнению с теми, кто получал 3 г/кг/сут. Похожие результаты были получены при использовании как метода определения баланса азота, так и метода стабильного изотопа лейцина. Что касается потенциальной токсичности при более высоком потреблении белка, необходимо отметить отсутствие значительных различий между группами по количеству назначаемого бикарбоната натрия, степени метаболического ацидоза или концентрации азота мочевины крови. При сравнении концентраций аминокислот в полученной путем кордоцентеза плазме нормально развивающихся человеческих плодов в течение II и III триместров оказалось, что концентрации в норме и заменимых, и незаменимых аминокислот были равны таковым в группе детей, получавших 3 г/кг/сут белка (за исключением треонина и лизина, концентрации которых у новорожденных были значительно ниже по сравнению с аналогичными у плодов). Концентрации аминокислот у плодов в 2 раза превышали таковые у новорожденных, получавших белок в дозе 1 г/кг/сут. После публикации результатов этого исследования во многих отделениях интенсивной терапии новорожденных было принято в качестве рутинной практики начальное введение аминокислот на 1-2-е сутки жизни в дозе 3 г/кг/сут. Однако некоторые клиницисты сомневаются в правильности назначения такой скорости введения аминокислот из-за их потенциальной токсичности. На сегодняшний день не существует четких маркеров токсичности белковой нагрузки. Большинство клиницистов ориентируются на уровень азота мочевины крови. Однако недавно проведенные исследования показали отсутствие корреляции между введением аминокислот и концентрацией азота мочевины крови.
Несмотря на то что часто отстаивается мнение о постепенном повышении дозы парентерально вводимых аминокислот в течение первых дней жизни, отсутствуют доказательства достижения особой толерантности к аминокислотам подобной тактикой. Очевидна необходимость дальнейших исследований, способных ответить на вопрос о безопасности и эффективности введения больших доз аминокислот глубоко недоношенным детям. Следует отметить, что не было проведено исследований, позволяющих судить о возможности расценивать концентрации аминокислот в крови недоношенных новорожденных идентичными таковым у плодов. Применяемые в настоящее время внутривенные растворы аминокислот, специально разработанные для новорожденных, в большей степени служат поддержанию азотистого и белкового баланса, чем растворы аминокислот, используемые для взрослых, но все-таки они не обеспечивают концентрации как у плода всех незаменимых аминокислот, особенно треонина и лизина. Возможно, это связано с ограниченным контролем растворов аминокислот над синтезом белка до тех пор, пока скорость введения раствора не станет достаточной для достижения нужных концентраций треонина и лизина. Более того, цистеин и тирозин, являясь необходимыми для ребенка аминокислотами, из-за своей нерастворимости в воде и нестабильности цистеина в водном растворе не входят в состав внутривенных растворов аминокислот. Соответственно у детей, получающих растворы аминокислот без цистеина и тирозина, концентрации этих аминокислот в плазме довольно низкие. Введение большего количества предшественников этих аминокислот (метионина и фенилаланина) не увеличивает концентрации в плазме цистеина и тирозина, хотя концентрация предшественников может повышаться. Гидрохлорид цистина представляет собой растворимое соединение, он стабилен в водных растворах в течение 48 час. Следовательно, растворы для парентерального введения могут быть обогащены гидрохлоридом цистеина. Однако эксперименты с обогащением растворов цистеином не показали клинически значимого положительного эффекта на ретенцию азота. Некоторые из новых внутривенных препаратов аминокислот содержат растворимый N-ацетил-L-тирозин, но вклад его в поддержание достаточной для усиления процессов метаболизма концентрации тирозина в плазме остается под вопросом. Причина — в быстрой экскреции вещества с мочой. Таким образом, существует необходимость выявления потребности и способа обеспечения тирозином и цистеином тех детей, которым проводят парентеральное питание. По мнению многих исследователей, глютамин считается условно незаменимой аминокислотой для недоношенных детей. Глютамин по содержанию преобладает над другими аминокислотами в плазме и грудном молоке. Он является эффективным источником энергии для быстро заменяемых клеток (таких, как энтероциты) и важным предшественником нуклеиновых кислот, нуклеотидов и белка. Однако, подобно цистеину, глютамин нестабилен в водном растворе и поэтому не входит в состав препаратов аминокислот для парентерального питания. Несколько исследований, проведенных на животных и с участием людей, продемонстрировали пользу добавления глютамина в программу парентерального питания детей. Положительный эффект заключался в уменьшении проявлений атрофии кишечника, обусловленной голоданием, профилактике инфекции и снижении смертности. На основании обзора исследований детей с ОНМТ было сделано заключение, что обогащение глютамином не приводит к значительному снижению частоты сепсиса или ЯНЭК, риска смерти или отсроченных нарушений развития. Эти примеры показывают, что существуют перспективы для разработки более подходящих препаратов аминокислот, способных удовлетворить особые потребности глубоко недоношенных новорожденных.
Назначение глюкозы часто бывает ограничено в первые дни жизни риском развития гипергликемии, которая встречается среди детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) в 20-85% случаев. Гипергликемия — частое следствие периферической и печеночной резистентности к инсулину, сначала приводящей к снижению периферической утилизации глюкозы, а затем — к неэффективному подавлению инсулином продукции глюкозы печенью. В дополнение к ограничению продукции глюкозы гипергликемия может провоцировать осмотический диурез, что повышает риск дегидратации ребенка. Идеальная стратегия борьбы с гипергликемией у детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) пока еще не разработана, но существующие в клинической практике алгоритмы предполагают: Первые два подхода препятствуют адекватному раннему питанию, а в последнем использован метод терапии, безопасность которого сомнительна из-за возможности развития лактат-ацидоза у глубоко недоношенных детей, получающих глюкозу одновременно с инсулином. В исследованиях было показано, что используемый в качестве нутритивного адъюванта инсулин успешно снижает уровень глюкозы и увеличивает прибавки массы тела без риска гипогликемии. Однако пока очень мало информации об эффекте внутривенных инфузий инсулина и относительной гиперинсулинемии на качество прибавок массы тела и увеличенные концентрации контррегуляторных гормонов.
Как было показано, назначение препаратов аминокислот внутривенно ведет к снижению концентрации глюкозы у детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) преимущественно за счет стимуляции секреции эндогенного инсулина. В упомянутом ранее исследовании Thureen и соавт. в группе детей, получавших аминокислоты в больших дозах, отмечались более высокие концентрации инсулина (примерно в 2 раза) по сравнению с группой, где аминокислоты вводили в меньших дозах. Меньшая частота неонатальных гипергликемий при раннем введении растворов аминокислот парентерально может быть обусловлена повышенной секрецией инсулина. Таким образом, возможно, более «агрессивный» подход с ранним внутривенным введением относительно больших доз аминокислот может провоцировать эндогенную секрецию инсулина поджелудочной железой, что, в свою очередь, сводит к минимуму частоту и тяжесть гипергликемии и уменьшает (или даже исключает) необходимость внутривенной инфузий инсулина. Минимальное внутривенное введение липидов нацелено на профилактику дефицита ЭЖК (линолевой и линоленовой кислот и их конечных продуктов). Это особенно важно с учетом их критической роли в постнатальном развитии головного мозга. Дефицит ЭЖК развивается через 4-5 сут после рождения, если в организм новорожденного не поступают экзогенные липиды. Дефицит можно предупредить введением даже небольшого объема жиров (0,5 г/кг/сут). Скорость введения может варьировать от 0,25 до 1 г/кг/сут. Поскольку большинство внутривенных препаратов липидов содержат сравнительно больше омега-6, а не омега-3 ЭЖК, при большей скорости внутривенной инфузии липидов существует потенциальный риск появления большего количества вазоактивных продуктов, являющихся производными простагландина. Кроме того, уменьшается количество соединений, имеющих важное значение для строительства мембран в ЦНС, но это положение требует дальнейшего изучения. Другой положительный эффект внутривенного введения липидов заключается в том, что организм получает источник энергии, обладающий высокой плотностью. Благодаря изотоничности препаратов липидов в плазме их можно вводить, используя периферический доступ. Препараты липидов используют для одновременного введения жирорастворимых витаминов. Полученные внутривенным путем липиды также вносят свой вклад в раннее становление глюконеогенеза, стимулируя образование ферментов и кофакторов в печени посредством окисления жирных кислот, что усиливает глюконеогенез. Мнения относительно оптимального для профилактики дефицита ЭЖК количества внутривенно вводимых липидов противоречивы и основаны на результатах различных стратегий внутривенного применения липидов в ОИТН. Однако раннее назначение и/или форсированное увеличение объемов липидов у недоношенных детей следует осуществлять с осторожностью, т.к. возможны осложнения, например непереносимость липидов, гипергликемия, потенциальное взаимодействие с иммунной системой, нарушения метаболизма билирубина и отрицательное воздействие на работу легких. Вместе с тем следует отметить, что в последнее время не было получено доказательств того, что перечисленные осложнения не могут возникнуть при широко применяемых умеренных дозах (0,5-1,0 г/кг/сут). Проведенный недавно обзор исследований, посвященных сравнению раннего ( 5 сут жизни) начала парентерального введения липидов, включал 5 исследований (397 новорожденных). Этот обзор не выявил значимых статистических различий между группами как по первичным параметрам (прибавка массы тела, смертность, частота возникновения хронических заболеваний легких), так и по вторичным, включавшим некоторые виды патологии легких. Исследователи пришли к заключению, что раннее парентеральное введение липидов не может быть рекомендовано с целью достижения краткосрочного улучшения прибавок массы тела или профилактики заболеваемости и смертности. Однако такое заключение не подразумевает однозначного запрета на внутривенное введение липидов начиная с первого дня жизни наиболее недоношенным детям. Отмечена польза в плане уменьшения или профилактики дефицита ЭЖК. Очевидна необходимость получения более точной информации о тех условиях, которые могут ограничивать парентеральное введение жиров.
Возникший в последнее время интерес касается использования у недоношенных детей среднецепочечных триглицеридов (СЦТГ) вместо применяемых в настоящее время длинноцепочечных триглицеридов (ДЦТГ). Также обсуждается вопрос сочетанного использования СЦТГ и ДЦТГ. Теоретические преимущества внутривенных препаратов СЦТГ по сравнению с ДЦТГ заключаются в: Несмотря на указанные теоретические преимущества, последние исследования в этой области показывают, что ДЦТГ действительно более эффективны в обеспечении прироста белка у недоношенных новорожденных. Следовательно, нет значимых обоснований для использования СЦТГ в качестве препаратов для обычной внутривенной инфузии. – Также рекомендуем “Плюсы и минусы энтерального питания у глубоко недоношенных новорожденных детей” Оглавление темы “Потребности в питании недоношенных новорожденных детей”:
|
Источник