Противопоказания к применению кетамина

Регистрационный номер:

Торговое название препарата: Кетамин

Международное (непатентованное) название: кетамин

Лекарственная форма: раствор для внутривенного и внутримышечного введения

Состав: 1 мл раствора содержит:
Активное вещество: кетамина гидрохлорид, эквивалентный 50 мг кетамина – 57,6 мг.
Вспомогательные вещества: бензетония хлорид, натрия хлорид, вода для инъекций.

Описание: прозрачная, бесцветная или слабо окрашенная жидкость.

Фармакотерапевтическая группа: средство для неингаляционной общей анестезии.

Код АТХ: [N01АХ03]

Фармакологические свойства

Фармакодинамика. Препарат вызывает анальгезирующий эффект при неполном угнетении сознания и сохранении спонтанного дыхания, глоточного, гортанного и кашлевого рефлексов (доза препарата, вызывающая апноэ, в 8 раз выше гипнотической). Хирургическая стадия общей анестезии при использовании кетамина не развивается (висцеральная анальгетическая активность кетамина недостаточна, что следует учитывать при полостных операциях).
Вызывает специфический комплекс симптомов: соматическую анальгезию, состояние, напоминающее нейролептанальгезию, повышает артериальное давление, сократимость миокарда, минутный объем крови (МОК) и потребность миокарда в кислороде, расслабляет гладкую мускулатуру бронхов. Практически не снижает тонус скелетной мускулатуры, может вызывать непроизвольные мышечные подергивания.
У взрослых минимальная доза, вызывающая гипнотический эффект при однократном внутривенном введении составляет 0,5 мг/кг массы тела (угнетение сознания длится полторы минуты). В дозе 1 мг/кг препарата угнетает сознание на 6 мин, в дозе 1,5 мг/кг – на 9 мин, в дозе 2 мг/кг – на 10-15 мин. При внутримышечном введении 4-8 мг/кг эффект наступает через 2-4 мин (6-8 мин) и продолжается в среднем 12-25 мин (до 30-40 мин).
У детей при внутримышечном введении общая анестезия наступает через 2-6 мин, при внутривенном – через 15-60 сек, продолжительность действия – 15-30 и 5-15 мин соответственно.
В период восстановления сознания отмечается сонливость, на фоне которой нередко возникают реакции в виде галлюцинаций, бреда, ярких образных сновидений. После пробуждения у больных может сохраняться дезориентация, иногда на протяжении 6-8 ч. Частота и выраженность этих реакций, а также кардиостимулирующего эффекта снижаются при сочетании кетамина с антипсихотическими препаратами (нейролептиками) и анксиолитическими лекарственными средствами (транквилизаторами) – дроперидолом, диазепамом.
Анальгезирующий эффект кетамина при соматической боли проявляется при назначении субнаркотических доз. Максимум анальгезирующего действия наступает через 10 мин после введения в вену и сохраняется в течение 2-3 ч, при внутримышечном введении эффект более продолжительный.
Фармакокинетика. Кетамин, являясь липофильным соединением, легко проникает через гистогематические барьеры, включая гематоэнцефалический барьер. Связь с белками плазмы – 12%. Объем распределения – 1,8-2 л/кг, период полувыведения – 2,3 часа. Кетамин метаболизируется путем деметилирования; основная часть продуктов метаболизма выделяется в течение 2 ч с мочой, незначительное количество метаболитов может оставаться в организме в течение нескольких дней. Кумуляция при многократном введении не отмечается.

Показания к применению

Вводная и базисная общая анестезия (особенно у больных с низким артериальным давлением или при необходимости сохранения самостоятельного дыхания, либо при проведении искусственной вентиляции легких дыхательными смесями, не содержащими динитроген оксид (закись азота).
Экстренные хирургические вмешательства (в том числе на этапах эвакуации, в частности, у больных с травматическим шоком и кровопотерей).
Различные хирургические операции при многокомпонентной внутривенной анестезии.
Болезненные диагностические процедуры (эндоскопия, катетеризация сердца), небольшие хирургические манипуляции при ожогах, перевязках и т.п. процедурах.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к препарату, артериальная гипертензия (и др. состояния, при которых повышение артериального давления противопоказано), стенокардия или инфаркт миокарда (в т.ч. в последние 6 мес), выраженная почечная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения (в т.ч. в анамнезе), преэклампсия, эклампсия, эпилепсия и другие судорожные состояния, алкоголизм, беременность и период лактации.
Противопоказанием к проведению кетаминового наркоза у детей являются любые заболевания, сопровождающиеся судорожной активностью.

С осторожностью – декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность, операции на гортани и глотке.

Способ применения и дозы

Кетамин вводят внутривенно (одномоментно струйно или фракционно и капельно) или внутримышечно.
Взрослым препарат вводят внутривенно, из расчета 2-3 мг/кг, внутримышечно -4-8 мг/кг массы тела. Для поддержания анестезии препарат вводят по 0,5-1 мг/кг внутривенно или 3 мг/кг внутримышечно или внутривенно капельно, со скоростью 2 мг/кг/ч (с использованием инфузоматора или путем капельного введения 0,1% раствора кетамина (в 5% растворе декстрозы (глюкоза) или 0,9% растворе натрия хлорида) со скоростью 20-50 кап/мин.
У детей препарат применяют для вводной анестезии при различных видах комбинированного обезболивания (вводят внутримышечно однократно из расчета 4-5 мг/кг в виде 5% раствора после соответствующей премедикации). Для основной анестезии кетамин вводят внутримышечно (5% раствор) или внутривенно (1% раствор струйно одномоментно или 0,1% раствор капельно со скоростью 50-60 кап/мин); при внутримышечном введении доза зависит от массы тела и возраста детей: новорожденным и грудным детям – 8-12 мг/кг, детям от 1 года до 6 лет – 6-10 мг/кг, 7-14 лет – 4-8 мг/кг. Внутривенно вводят в дозе 2-3 мг/кг. Поддержание анестезии обеспечивают повторными инъекциями кетамина (по 3-5 мг/кг внутримышечно или 0,5-1 мг/кг внутривенно струйно или капельным введением 0,1% раствора препарата со скоростью 30-60 кап/мин).
Для усиления действия кетамина его обычно применяют в комбинации с антипсихотическими препаратами (дроперидол) и анальгетиками (фентанил, промедол и др.) при этом дозу кетамина следует уменьшить.

Побочное действие

Со стороны нервной системы: угнетение дыхательного центра, мышечная ригидность, непроизвольная мышечная активность (для профилактики следует предварительно ввести диазепам); в период выхода из общей анестезии – психомоторное возбуждение, галлюцинации, длительная дезориентация, психоз.
Со стороны дыхательной системы: одышка, обтурация верхних дыхательных путей из-за спазма жевательной мускулатуры и западания языка, повышенной бронхиальной секреции и саливации.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: повышение артериального давления, тахикардия.
Со стороны пищеварительной системы: гиперсаливация, тошнота.
Местные реакции: болезненность и гиперемия по ходу вены в месте введения.

Передозировка

При введении кетамина в высоких дозах внутривенно (3 мг/кг) в отдельных случаях может наблюдаться угнетение дыхания. В этих случаях показана искусственная вентиляция легких. При появлении галлюцинаций целесообразно использовать антипсихотические средства (галоперидол), при судорожном синдроме – диазепам. При необходимости проводят симптоматическую терапию.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Кетамин усиливает действие лекарственных средств для общей анестезии, наркотических анальгетиков, антипсихотических препаратов (нейролептиков), анксиолитиков (транквилизаторов) и других лекарственных средств, угнетающих центральную нервную систему.
Перед применением кетамина необходимо отменить линкомицин, препараты лития (за 1-2 дня), ингибиторы моноаминооксидазы (за 15 дней). Нельзя смешивать в одном шприце с барбитуратами (фармацевтически несовместим – образование осадка).
Дроперидол и бензодиазепины, в т.ч. сибазон, ослабляют риск проявления психомиметической и моторной активности, а также возникновения тахикардии и артериальной гипертензии.
Не рекомендуется назначать с симпатомиметиками и лекарственными средствами, обладающими стимулирующим воздействием на сердечно-сосудистую систему (усиление гипертензивного и аритмогенного действия, повышение потребности миокарда в кислороде).
Кардиостимулирующий эффект кетамина ослабляется при комбинации с антипсихотическими препаратами, анксиолитиками.
Кетамин усиливает миорелаксирующий эффект тубокурарина и дитилина, не изменяет – панкурония и суксаметония.
Во время общей анестезии у пациентов, принимающих йодсодержащие препараты и гормоны щитовидной железы, высока вероятность повышения артериального давления и тахикардии (устраняются бета-адреноблокаторами).

Особые указания

Кетамин применяют только в условиях стационара или скорой помощи.
Для предупреждения усиления секреции слизистых оболочек и слюнных желез в состав средств премедикации следует включать атропин или метоциния йодид, а также медленно вводить основную дозу препарата (не превышающую 3 мг/кг). Во время кетаминовой анестезии проводить ингаляцию смесью кислорода с воздухом в соотношении 1:2.
При использовании кетамина следует следить за функцией дыхания, особенно за проходимостью верхних дыхательных путей (возможны спазм жевательной мускулатуры и западение языка).
Следует соблюдать осторожность при операциях на гортани и глотке (применяют миорелаксанты).
Для профилактики мышечной ригидности и непроизвольных подергиваний при проведении премедикации внутримышечно или внутривенно вводят диазепам.
Для предупреждения развития психомиметического действия в состав средств премедикации следует включать дроперидол, диазепам.

Форма выпуска

Раствор для внутривенного и внутримышечного введения 50 мг/мл. По 2 мл и 5 мл в ампулах или по 5 мл во флаконах. По 5 ампул или флаконов в контурной ячейковой упаковке.
По 1, 2 контурные ячейковые упаковки (5 ампул в каждой) с инструкцией по применению в пачке из картона; по 20, 50 или 100 контурных ячейковых упаковок соответственно с 10, 25 и 50 инструкциями по применению в коробке из картона или ящике из картона (для стационара).
По 1 контурной ячейковой упаковке (5 флаконов) и инструкцией по применению в пачке из картона; 30-50 контурных ячейковых упаковок (5 флаконов в каждой) с инструкциями по применению (по количеству упаковок) в коробке из картона или ящике из картона (для стационара).

Условия хранения

В защищенном от света и недоступном для детей месте. Список II «Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации».

Срок годности

2 года. Не использовать по истечении срока годности, указанного нa упаковке.

Условия отпуска из аптек

Применять в условиях стационара.

Производитель:
Федеральное государственное унитарное предприятие «Московский эндокринный завод»,
г. Москва, 109052, ул. Новохохловская, 25.

Сегодня мы поговорим о лекарственном препарате, история которого насчитывает уже более 50 лет, препарате, о котором ещё будет написана ни одна статья и сделано ни одно исследование. Речь пойдёт о кетамине, известном также под названиями калипсол, кетанест, кеталар, кетасет, кетажест, велонаркон.

Кетамин является одним из самых обсуждаемых препаратов для анестезии в силу неоднозначности своих свойств и пробочных эффектов. Среди анестезиологов есть как ярые приверженцы, так и убежденные противники данного анестетика. Автор этой статьи не относится ни к первому, ни ко второму лагерю анестезиологов, и считает, что, несмотря на некоторые негативные побочные эффекты, кетамин заслуживает положительного к себе отношения и имеет свою нишу для применения.

Применение кетамина

В медицинских целях кетамин используется в психиатрии и анестезиологии. Западные психиатры назначают кетамин для лечения алкоголизма и депрессии при неэффективности стандартных методов терапии. Кетамин является самым популярным препаратом для наркоза в ветеринарии. Своё место кетамин имеет и при проведении анестезии у людей, на чем подробнее мы остановимся чуть ниже.

В последние годы кетамин получил очень широкое распространение в качестве клубного наркотика, как альтернатива другим галлюциногенам (ЛСД и экстази), в первую очередь, из-за более дешёвой стоимости (в Европе грамм кетамина стоит около 20 евро, что, к примеру, составляет половину цены на кокаин). Второй причиной нелегального оборота кетамина является широкое использование кетамина в ветеринарии. Молодёжь прекрасно осведомлена о психотических эффектах кетамина и, к сожалению, очень мало знает о разрушительном действии кетамина на организм, возникающем при его хроническом потреблении.

Положительные свойства кетамина

По сравнению с другими препаратами для наркоза кетамин имеет следующие преимущества:

• возможность не только внутривенного, но и внутримышечного введения препарата, что имеет большое значение, когда наркоз необходимо начать быстро, а вены у пациента совсем плохие или не видны;
• вызывает расширение бронхов, поэтому может безопасно использоваться у больных с бронхиальной астмой или обстуктивным бронхитом;
• не угнетает кашлевой рефлекс, что значимо в случае заброса содержимого желудка в пищевод и ротовую полость;
• не угнетает работу сердца, что очень важно для пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, кровопотерей или шоком;
• не подавляет дыхания (за исключением случаев передозировки), что актуально при проведении анестезии в условиях отсутствия кислорода и (или) наркозного аппарата.

Ещё в древности учёные дали сердцу и лёгким образное название «ворот смерти», так как острая катастрофа в этих органах способна буквально в течение нескольких минут привести человека к смерти. Наверное, здесь уместно заметить, что дыхательные осложнения (в частности, невозможность наладить адекватное дыхание при его остановке) являются главенствующей причиной смерти во время наркоза. Поэтому при проведении анестезии поддержание стабильности работы сердца и лёгких является одной из приоритетных задач. Вполне очевидной здесь становится ценность таких свойств кетамина, как способность оказывать минимальное воздействие на функцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Побочные эффекты кетамина

Наибольшее беспокойство у пациентов и некоторых анестезиологов вызывают так называемые психотические эффекты кетамина, к которым относятся заторможенность, эйфория, иллюзии, галлюцинации, делирий, ощущение разъединения с телом, также сновидения, имеющие яркий, устрашающий или сексуальный характер. Все эти побочные эффекты кетамина имеют следующие особенности:

• встречаются с частотой 5-25% у взрослых и 1,5-4,5% у детей;
• чаще всего полностью прекращаются сразу после выхода из наркоза;
• очень редко дают о себе знать в течение первых 24 часов после анестезии;
• совместное использование с кетамином препаратов бензодиазепинового ряда (диазепам, дормикум) в большинстве случаев эффективно предупреждает и устраняет описанные психотические эффекты;
• имеют полностью обратимый характер.

К другим (незначимым) побочным эффектами кетамина относят ощущение боли или чувство жжения в месте инъекции препарата (частота встречаемости 5-10%, по длительности не более одной минуты), временный подъём артериального давления или сердцебиение (40% случаев), послеоперационная тошнота (у 8% взрослых и гораздо реже у детей). Эти побочные реакции кетамина в равной степени присущи и всем другим препаратам для анестезии.

Последствия кетамина

Важно заметить, что какие-либо негативные последствия применения кетамина встречаются лишь при многократном или хроническом потреблении этого наркотического средства, они включают в себя ряд неврологических и урологических эффектов.

Неврологические последствия представлены различного рода когнитивными расстройствами, в первую очередь, нарушением памяти. Кетамин приводит к дозозависимому нарушению как кратковременной, так и долговременной памяти (в частности, эпизодической и процедурной). Хронический приём кетамина вызывает и психические нарушения с формированием бредовых мыслей в виде теории заговора. Некоторые исследования на животных демонстрируют выраженную нейротоксичность хронического потребления кетамина, приводящую к разрушению нервных клеток головного мозга.

Урологические эффекты кетамина обуславливаются раздражающим воздействием продуктов конечного метаболизма наркотика на мочевыводящие пути с развитием язвенного цистита, недержания мочи, болезненного мочеиспускания с кровью.

При немедицинском использовании кетамина нередко встречаются случаи передозировки наркотика, вызывающие при несвоевременном оказании медицинской помощи остановку дыхания и смертельной исход.

Показания к применению кетамина

В соответствии с европейскими стандартами кетамин является препаратом выбора у пациентов высокого риска и при проведении анестезии вне операционной.

В группу высокого анестезиологического риска входят пациенты с множественной травмой, острой кровопотерей или шоком.

Проведение анестезии вне операционной означает проведение наркоза в местах необорудованных надлежащим анестезиологическим оборудованием. Принципиально важным моментом здесь является тот факт, что многие российские операционные как раз таки и являются таковыми. То есть зачастую отечественные операционные не имеют необходимого наркозного оборудования, поэтому проведение анестезии кетамином представляется более безопасным, нежели наркоза с использованием каких-либо других анестетиков.

Противопоказания к использованию кетамина

Выделяют абсолютные противопоказания, при которых применение препарата категорически воспрещается и относительные противопоказания, когда решение об использовании кетамина принимается в индивидуальном порядке, взвесив все преимущества и недостатки.

Абсолютные противопоказания:

• шизофрения (установленный диагноз или подозрение на него);
• индивидуальная непереносимость кетамина (аллергия).

Относительные противопоказания:

• судорожный синдром (эпилепсия, эклампсия);
• ишемическая болезнь сердца;
• артериальная гипертензия;
• глаукома или травма глазного яблока;
• черепно-мозговая травма, острый инсульт, гидроцефалия и прочие состояния, сопровождающиеся повышением внутричерепного давления;
• беременность (у данной категории пациентов кетамин не исследовался).

Случай из практики

В клинику поступила пациентка в состоянии шока, вызванного массивной тромбоэмболией лёгочной артерии. Было принято решение об удалении тромба хирургическим способом. Учитывая близкое родство пациентки с дежурившим в тот день анестезиологом, для наркоза решено было использовать «лучший» из имеющихся наркозных препаратов – пропофол. При введении в наркоз у пациентки наступила остановка сердца, вызванная декомпенсацией шока, к которой привёл пропофол. Проводимое в дальнейшем лечение не дало положительных результатов и пациентка, к большому сожалению, умерла.

Несмотря на гамму положительных свойств пропофол, впрочем, как и большинство других наркозных препаратов, обладает угнетающим воздействием на сердечно-сосудистую систему, приводящим к снижению артериального давления. Такое снижение давления является совсем незначимым для относительно здорового человека и жизнеугрожающим для находящегося в шоке пациента. Если бы для анестезии описанной выше пациентки был использован кетамин, не оказывающий влияния на работу сердца, то история имела бы совсем другой конец…

Заключение

Таким образом, кетамин является не таким уж и плохим средством для наркоза и его использование является вполне оправданным в следующих ситуациях:

• тяжёлое состояние пациента (множественная травма, сильные ожоги, шок, массивная кровопотеря);
• проведение анестезии вне операционной;
• проведение наркоза в плохо оборудованной операционной.