Противопоказания к прививкам статьи

ИСТИННЫЕ И ЛОЖНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ПРИ ВВЕДЕНИИ ВАКЦИН КАЛЕНДАРЯ ПРИВИВОК
Н.В. Медуницын
ГИСК им. Л.А. Тарасевича, Москва
В соответствии с приказом Минздрава России от 18.12.97 г. № 375 перечень противопоказаний к введению вакцин национального календаря прививок значительно сокращен и в настоящее время соответствует рекомендациям ВОЗ. Некоторые педиатры с настороженностью относятся к такому сокращению. Все еще сохраняется стремление оградить ослабленных детей от вакцинации, хотя именно эта группа детей в первую очередь нуждается в защите с помощью вакцин.
Различают истинные и ложные противопоказания к проведению прививок. Истинные противопоказания включают постоянные (абсолютные) и временные (относительные) противопоказания. Постоянные противопоказания имеет не более 1% детей. Для всех вакцин противопоказаниями являются сильные реакции и осложнения на предыдущую дозу препарата. Все живые вакцины не вводятся при первичном иммунодефиците, глубокой иммуносупрессии, злокачественном новообразовании и беременности (табл. 1).
Временными противопоказаниями для всех видов вакцин являются острые заболевания и обострение хронических болезней. В этом случае необходима отсрочка вакцинации до исчезновения симптомов заболевания. При острых вирусных респираторных инфекциях и острых кишечных заболеваниях прививки проводят сразу же после нормализации температуры.
Тем не менее, живые коревая и паротитная вакцины могут вводиться больным ВИЧ-инфекцией. Детей с симптомами этой инфекции нельзя вакцинировать БЦЖ и вакциной против желтой лихорадки. Вакцинацию против туберкулеза можно проводить детям-носителям ВИЧ без клинических признаков заболевания. Многие виды патологии, служившие причиной отвода от прививок, сейчас отнесены в группу ложных противопоказаний (табл. 2). Наличие противопоказаний еще не означает, что у вакцинированного обязательно появится осложнение после введения вакцин. Опыт работы многих специализированных медицинских учреждений свидетельствует о возможности проведения прививок на фоне многих патологических состояний, которые являются относительными и даже абсолютными противопоказаниями.
Следует, однако, подчеркнуть, что все врачи должны руководствоваться инструкциями по применению вакцин и соблюдать правила, касающиеся постоянных и временных противопоказаний к прививкам. Несоблюдение таких правил может привести к серьезным поствакцинальным осложнениям вплоть до летальных исходов. Все исследования по расширению сферы применения вакцин в условиях, отнесенных к разряду противопоказаний, должны проводиться по программам, предусматривающим проведение мероприятий по предупреждению возможных осложнений и утвержденным Комитетом по медицинским иммунобиологическим препаратам. В противном случае врач несет юридическую ответственность за неблагоприятные последствия такой вакцинации.
Таблица 1
Постоянные и временные противопоказания
при введении вакцин календаря прививок
Наименование вакцин | Постоянные (абсолютные) противопоказания | Временные (относительные) противопоказания | Возможные сроки вакцинации при наличии временных противопоказаний |
АКДС | Злокачественные болезни крови. Новообразования. Прогредиентная неврологическая патология.*) Судороги в анамнезе.*) Сильные реакции или осложнения на предшествующее введение вакцины.**) Тяжелые аллергические заболевания (анафилактический шок, рецидивирующий отек Квинке, полиморфная эксудативная эритема, сывороточная болезнь) | Острые заболевания Обострение хронических заболеваний. | Через 2 нед. после выздоровления. В отдельных случаях (ринит, назофарингит) врач имеет право сократить интервал до 1 нед. или удлинять его в случае тяжелых заболеваний до 4-6 нед. При достижении полной или частичной ремиссии (обычно через 2-4 нед.) |
БЦЖ | Первичные иммунодефициты. ВИЧ-инфекция. Злокачественные болезни крови. Новообразования. Сильные реакции или осложнения на предыдущее введение вакцины (лимфаденит, келлоидный рубец). | Те же, что и при введении АКДС-вакцины. Недоношенность с массой тела новорожденного менее 2000 г. Внутриутробные инфекции. Гемолитическая болезнь новорожденных. Кожные заболевания. | То же, что и при введении АКДС-вакцины. Вакцинацию непривитых детей проводят после выздоровления. Если с момента выписки из роддома прошло более 2 мес., то перед прививкой проводят пробу Манту, при этом вакцинацию проводят только туберкулинонега-тивным детям. |
Коревая вакцина | Первичные иммунодефициты. Злокачественные болезни крови. Новообразования. Сильные реакции или осложнения на предыдущее введение вакцины. Сильные аллергические реакции на аминогликозиды (гентамицин, канамицин и др.) и перепелиные яйца. | То же, что и при введении АКДС-вакцины. Введение иммуноглобулинов, плазмы или крови человека. Иммуносупрессивная терапия. Беременность. | Те же, что и при введении АКДС-вакцины. Через 3-6 мес. после введения препарата в зависимости от его дозы. Через 6 мес. после окончания курса терапии. |
Паротитная вакцина | Те же, что и при введении коревой вакцины. | Те же, что и при введении коревой вакцины. | Те же, что и при введении коревой вакцины. |
Вакцина против краснухи | Первичные и выраженные вторичные иммунодефициты. Аллергические реакции на аминогликозиды и яичный белок***. | Беременность. Лихорадочные заболевания. Введение иммуноглобулинов, плазмы или крови человека. | Через 1-6 нед. в зависимости от формы и тяжести заболевания. Не ранее 3 мес. после введения препарата. |
Полиомиелитная (живая) вакцина | Первичные иммунодефициты. ВИЧ-инфекция. Злокачественные заболевания крови. Новообразования. Неврологические осложнения на предыдущее введение вакцины. | Те же, что и при введении АКДС-вакцины. | Те же, что и при введении АКДС-вакцины. |
Вакцина против гепатита В | Сильные реакции или осложнения на предыдущее введение вакцины.** Гиперчувствитель-ность к дрожжам. | Те же, что и при введении АКДС-вакцины. Беременность. | Те же, что и при введении АКДС-вакцины. |
*) Возможна замена АКДС-вакцины на АДС-анатоксин.
**) Сильная реакция характеризуется повышением температуры выше 40?C и развитием анафилаксии, а в месте введения вакцины – отеком, гипермией в диаметре 8 см.
***) кроме вакцин, культивированных на культуре диплоидных клеток человека.
Таблица 2
Ложные противопоказания к проведению профилактических прививок
Состояния | В анамнезе |
Перинатальная энцефалопатия | Недоношенность |
Стабильные неврологические состояния | Сепсис |
Увеличение тени тимуса | Болезнь гиалиновых мембран |
Аллергия, астма, экзема | Гемолитическая болезнь новорожденных |
Врожденные пороки | Осложнения после вакцинации в семье |
Дисбактериоз | Аллергия в семье |
Поддерживающая терапия | Эпилепсия |
Стероиды, применяемые местно | Внезапная смерть в семье |
Источник
Автор: врач, к. м. н., Толмачева Е. А., e.tolmacheva@vidal.ru
Введение вакцины должно осуществляться при отсутствии противопоказаний в сроки, максимально приближенные к национальному календарю прививок.
Однако зачастую случается так, что педиатр откладывает плановую вакцинацию по причине какого-либо острого заболевания, потом мама решает дать ребенку пару месяцев, чтобы полностью поправиться, далее приходит лето с солнечными каникулами и родители забывают о необходимости проведения прививки. Ну а осенью начинаются дела, работа, и частые простудные заболевания у малыша.
С такими проблемами встречается практически каждая семья, и ничего удивительного в этом нет. Ведь любая иммунизация – это нагрузка на маленький детский организм, а грамотная последовательная вакцинация ребенка является сложной задачей, которую родители могут решить только совместно с педиатром при обоюдном желании.
В данной статье мы приведем общий перечень противопоказаний, на который родители могут ориентироваться. Однако решение по поводу каждой конкретной прививки принимает педиатр или иммунолог совместно с родителем после тщательного осмотра ребенка.
Различают истинные и ложные противопоказания к проведению прививок. Истинные противопоказания включают постоянные (абсолютные) и временные (относительные) противопоказания. По статистике, постоянные противопоказания имеет не более 1% детей.
Для всех типов вакцин абсолютным противопоказанием является сильная реакция или осложнение, возникшее после введения предыдущей дозы препарата. Все живые вакцины (БЦЖ, оральная полиомиелитная живая вакцина, вакцина против краснухи, кори и эпидемического паротита) не вводятся при первичных иммунодефицитных состояниях, глубокой иммуносупрессии, злокачественных новообразованиях и беременности.
Временными противопоказаниями для всех типов вакцин являются острые заболевания и обострение хронических болезней. В этом случае необходима отсрочка вакцинации до исчезновения симптомов заболевания. При острых вирусных респираторных инфекциях и острых кишечных заболеваниях прививки проводят сразу же после нормализации температуры.
В случае, если ваш лечащий врач имеет какие-либо сомнения о возможности проведения вакцинации вашему ребенку, следует обратиться к иммунологу и дальнейшую иммунизацию проводить под контролем специалиста. Если ваш ребенок уже находится на учете у иммунолога, или в семье существует предрасположенность к аллергическим заболеваниям, вакцинацию также следует проводить под контролем аллерголога-иммунолога.
Ниже приведен перечень постоянных и временных противопоказаний для вакцин нацинального календаря профилактических прививок. Список противопоказаний к введению вакцин регулярно утверждается Министерством Здравоохранения и Социального Развития РФ.
Таблица 1
Постоянные и временные противопоказания
при введении вакцин календаря прививок
Наименование вакцин | Постоянные (абсолютные) противопоказания | Временные (относительные) противопоказания | Возможные сроки вакцинации при наличии временных противопоказаний |
АКДС | Злокачественные болезни крови. Новообразования. Прогредиентная неврологическая патология.*) Судороги в анамнезе.*) Сильные реакции или осложнения на предшествующее введение вакцины.**) Тяжелые аллергические заболевания (анафилактический шок, рецидивирующий отек Квинке, полиморфная эксудативная эритема, сывороточная болезнь) | Острые заболевания Обострение хронических заболеваний. | Через 2 нед. после выздоровления. В отдельных случаях (ринит, назофарингит) врач имеет право сократить интервал до 1 нед. или удлинять его в случае тяжелых заболеваний до 4-6 нед. При достижении полной или частичной ремиссии (обычно через 2-4 нед.) |
БЦЖ | Первичные иммунодефициты. ВИЧ-инфекция. Злокачественные болезни крови. Новообразования. Сильные реакции или осложнения на предыдущее введение вакцины (лимфаденит, келлоидный рубец). | Те же, что и при введении АКДС-вакцины. Недоношенность с массой тела новорожденного менее 2000 г. Внутриутробные инфекции. Гемолитическая болезнь новорожденных. Кожные заболевания. | То же, что и при введении АКДС-вакцины. Вакцинацию непривитых детей проводят после выздоровления. Если с момента выписки из роддома прошло более 2 мес., то перед прививкой проводят пробу Манту, при этом вакцинацию проводят только туберкулинонега-тивным детям. |
Коревая вакцина | Первичные иммунодефициты. Злокачественные болезни крови. Новообразования. Сильные реакции или осложнения на предыдущее введение вакцины. Сильные аллергические реакции на аминогликозиды (гентамицин, канамицин и др.) и перепелиные яйца. | То же, что и при введении АКДС-вакцины. Введение иммуноглобулинов, плазмы или крови человека. Иммуносупрессивная терапия. Беременность. | Те же, что и при введении АКДС-вакцины. Через 3-6 мес. после введения препарата в зависимости от его дозы. Через 6 мес. после окончания курса терапии. |
Паротитная вакцина | Те же, что и при введении коревой вакцины. | Те же, что и при введении коревой вакцины. | Те же, что и при введении коревой вакцины. |
Вакцина против краснухи | Первичные и выраженные вторичные иммунодефициты. Аллергические реакции на аминогликозиды и яичный белок***. | Беременность. Лихорадочные заболевания. Введение иммуноглобулинов, плазмы или крови человека. | Через 1-6 нед. в зависимости от формы и тяжести заболевания. Не ранее 3 мес. после введения препарата. |
Полиомиелитная (живая) вакцина | Первичные иммунодефициты. ВИЧ-инфекция. Злокачественные заболевания крови. Новообразования. Неврологические осложнения на предыдущее введение вакцины. | Те же, что и при введении АКДС-вакцины. | Те же, что и при введении АКДС-вакцины. |
Вакцина против гепатита В | Сильные реакции или осложнения на предыдущее введение вакцины.** Гиперчувствитель-ность к дрожжам. | Те же, что и при введении АКДС-вакцины. Беременность. | Те же, что и при введении АКДС-вакцины. |
*) Возможна замена АКДС-вакцины на АДС-анатоксин.
**) Сильная реакция характеризуется повышением температуры выше 40˚C и развитием анафилаксии, а в месте введения вакцины – отеком, гипермией в диаметре 8 см.
***) кроме вакцин, культивированных на культуре диплоидных клеток человека.
Таблица 2
Ложные противопоказания к проведению профилактических прививок
Состояния | В анамнезе |
Перинатальная энцефалопатия | Недоношенность |
Стабильные неврологические состояния | Сепсис |
Увеличение тени тимуса | Болезнь гиалиновых мембран |
Аллергия, астма, экзема | Гемолитическая болезнь новорожденных |
Врожденные пороки | Осложнения после вакцинации в семье |
Дисбактериоз | Аллергия в семье |
Поддерживающая терапия | Эпилепсия |
Стероиды, применяемые местно | Внезапная смерть в семье |
Источник
Относительные (временные) противопоказания к проведению вакцинации
Относительным (временным) противопоказанием является наличие у прививаемого острого или обострения хронического заболевания, поскольку в случае развития его осложнения или неблагоприятного исхода прививку могут выдвинуть в качестве их причины. Опыт показал, что при проведении вакцинации по эпидпоказаниям детей с острой патологией число реакций и осложнений не повышается, а иммунный ответ бывает адекватным. Также нежелательна вакцинация беременных: хотя тератогенное влияние вакцин, в том числе живых не доказано, с вакцинацией можно связать осложнение или рождение дефектного ребенка.
К каждой вакцине есть некоторое число противопоказаний, неукоснительное соблюдение которых обеспечивает максимальную эффективность и безопасность вакцинопрофилактики.
Сокращение числа противопоказаний стало возможным благодаря повышению качества вакцин и расширению знаний о причинах осложнений. Из списка исключено большинство хронических болезней, оставлены лишь немногие виды патологии, повышающие риск развития осложнений. Соблюдение противопоказаний защищает не только прививаемого, но и медицинского работника от возможных обвинений. Но расширенное толкование противопоказаний недопустимо, рост числа необоснованных отводов снижает охват прививками и, как показал опыт СССР и других стран, чреват эпидемией управляемых инфекций.
Несмотря на сокращение числа противопоказаний и повышение охвата прививками, мы наблюдаем сокращение частоты тяжелых реакций и осложнений, их основная часть имеет характер индивидуальных, которые невозможно предвидеть, т.е. связать с предшествующим состоянием прививаемого. Этому способствует и излагаемые ниже правила вакцинации особых групп с отклонениями в состоянии здоровья, требующих особого подхода.
Перечень медицинских противопоказаний к проведению прививок Национального Календаря иммунопрофилактики*
Вакцина | Противопоказания |
Все вакцины | Сильная реакция или осложнение на предыдущее введение вакцины |
Все живые вакцины | Иммунодефицитное состояние (первичное) Иммуносупрессия; злокачественные новообразования Беременность |
БЦЖ | Вес ребенка при рождении менее 2000 г Келоидный рубец |
АКДС | Прогрессирующие заболевания нервной системы Афебрильные судороги в анамнезе |
Живые вакцины: коревая (ЖКВ), паротитная (ЖПВ), краснушная, а также комбинированные ди- и тривакцины | Тяжелые формы аллергических реакций на аминогликозиды (гентамицин, канамицин и др.) Для вакцин зарубежного производства, приготовленных на куриных эмбрионах: анафилактическая реакция на белок куриного яйца |
Вакцина гепатита В (ВГВ) | Аллергическая реакция на пекарские дрожжи |
Грипп | Аллергическая реакция на белок куриного яйца, аминогликозиды, сильная реакция на предыдущее любой гриппозной вакцины. Противопоказания для живых вакцин – см. Инструкции по применению. |
* Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний являются временными противопоказаниями для проведения прививок. Плановые прививки проводятся через 2-4 недели после выздоровления или в период реконвалесценции или ремиссии. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. прививки проводятся сразу после нормализации температуры.
Ложные противопоказания к вацинации
На практике нередко встречаются случаи «отвода» от вакцинации детей, не имеющих каких-либо противопоказаний. Основными неоправданными причинами отводов и задержек вакцинации являются «перинатальная энцефалопатия», «дисбактериоз», «тимомегалия», аллергия и анемии. Отказ родителей, хотя на него и ссылаются, имеет место менее чем в 1% случаев, да и он может быть существенно снижен настойчивой разъяснительной работой.
«Перинатальная энцефалопатия» (ПЭП) как диагноз исключен новой классификацией, патология ЦНС должна обозначаться конкретными терминами. Острый период перинатальных повреждений заканчивается в течение 1-го месяца жизни, после чего могут иметь место стабильные или регрессирующие остаточные расстройства – в виде мышечной дистонии, запаздывания становления психических и моторных функций, нарушения периодичности сна и бодрствования. Обычно к ним причисляли и беспокойство (чаще всего связанного с коликами), симптом Грефе (вариант нормы) или тремор подбородка (наследственный доминантный признак). Не удивительно, что «диагноз» ПЭП еще недавно имели 80-90% всех детей 1-го года на участке поликлиники!
У таких детей невропатолог должен лишь подтвердить отсутствие прогрессирующей патологии, что дает педиатру основание привить ребенка в срок; отвод невропатолога правомерен только при выявлении у ребенка афебрильных судорог, гидроцефалии или другого прогрессирующего заболевания ЦНС.
Дисбактериоз как диагноз оправдан только у больного с расстройством стула на фоне массивной антибиотикотерапии, когда вопрос о прививке обычно не возникает. В остальных случаях этот диагноз не правомерен: нарушение биоценоза кишечника вторично при любом заболевании кишечника: кишечной инфекции, непереносимости пищевых продуктов, нарушениях всасывания лактозы и других углеводов, целиакии, синдроме раздражимой кишки. Анализы «на дисбактериоз» в этих случаях (а тем более при нормальном стуле) не нужны, т.к. не проясняют истинную причину расстройства, к тому же они дорогие. В любом случае изменения микробной флоры кала – не повод для отвода от прививки или ее отсрочки.
Увеличение тени тимуса на рентгенограмме выявляется обычно случайно, оно – либо анатомический вариант, либо результат его послестрессовой гиперплазии, в обоих случаях диагноз «тимомегалия» неправомерен. Такие дети нормально отвечают на прививку и должны прививаться в срок.
Аллергия у ребенка не является поводом для отвода от прививок, правила их проведения изложены ниже. Применение мазей со стероидами (а также с пимекролимусом – Элидел), стероиды в виде спреев или ингаляций не препятствует вакцинации.
Анемия алиментарного генеза не должна быть причиной отвода от прививки; после ее проведения ребенку следует назначить препарат железа. Тяжелая анемия требует выяснения ее причины с последующим решением вопроса о характере терапии и времени вакцинации.
Не могут быть противопоказанием поддерживающее лечение (антибиотиками, эндокринными, сердечными и т.п. средствами), как и анамнестические данные о тяжелых заболеваниях в отсутствии активных их проявлений. Указания на наличие семейном анамнезе ребенка эпилепсии, осложнений на введение вакцины, аллергии любой формы, случаев смерть сибса в поствакцинальном периоде не должны служить отводом от прививок. Исключение – наличие в семье больного с иммунодефицитом – требует обследования новорожденного до введения ему БЦЖ и замены ОПВ на ИПВ.
[6], [7], [8], [9],
Источник