Противопоказания к проведению нагрузочных проб

Субмаксимальная нагрузочная проба проводится при:

1) атипичном болевом синдроме, локализующемся в грудной клетке;

2) наличии неспецифических изменений ЭКГ, снятой в покое, при отсутствии болевого синдрома или атипичном его характере;

3) наличии нарушений липидного обмена (повышение общего холестерина, ХС ЛПНП), при отсутствии типичных клинических проявлений коронарной недостаточности: в этих случаях выявление «скрытой» коронарной недостаточности может указать на начальное развитие атеросклероза коронарных артерий;

4) массовых эпидемиологических исследованиях населения и профилактических осмотрах здоровых людей;

5) определении индивидуальной толерантности больных ИБС к физической нагрузке;

6) подборе и оценке эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий у больных ИБС, в том числе перенесших инфаркт миокарда.

Абсолютные противопоказания к проведению пробы:

• острый ИМ (в течение первых 2-5 дней);

• нестабильная стенокардия;

• наличие неконтролируемых нарушений ритма, сопровождающихся субъективными симптомами и вызывающих гемодинамические нарушения;

• аортальный стеноз с выраженной симптоматикой;

• неконтролируемая симптоматичная сердечная недостаточность ЦБ и III стадий; острая тромбоэмболия легочной артерии или инфаркт легких с выраженной легочной недостаточностью;

• острый миокардит или перикардит;

• острая расслаивающая аневризма аорты. Относительными противопоказаниями к проведению пробы являются:

• стеноз ствола левой коронарной артерии;

• аневризма сердца или сосудов;

• выраженная гипертония (систолическое АД более 200 мм рт. ст. или диастолическое АД более 110 мм рт. ст.);

• тахиаритмия неясного происхождения;

• выраженная брадиаритмия;

• блокада ножек пучка Гиса (в связи с невозможностью оценить изменения конечной части желудочкового комплекса при нагрузке);

• атриовентрикулярная блокада высокой степени;

• наличие указаний в анамнезе на серьезные нарушения ритма сердечной деятельности или обморочные состояния;

• электролитный дисбаланс;

• умеренно выраженные стенозы клапанов сердца (аортальный стеноз);

• гипертрофическая кардиомиопатия и другие формы обструкции выносящего тракта ЛЖ;

• психическая или физическая неспособность выполнять адекватную физическую нагрузку.

Не рекомендуется проводить пробу с ФН при наличии лихорадочных заболеваний, остром тромбофлебите, недавно перенесенном инсульте.

Считается, что относительными противопоказаниями можно пренебречь, если значимость результатов нагрузочных проб превосходит степень риска.

Методика проведения ВЭМ

ВЭМ проводится на «чистом» фоне, чтобы исключить влияние лекарств на ее результаты. Отменяются все нитраты пролонгированного действия за 6-8 ч до ее проведения. Другие лекарства: в-блокаторы, антагонисты кальция, анаболические препараты отменяются миниум эа 2 суток до исследования. Пробу следует проводить в первой половине дня.

Начинать исследование следует с 25 Вт (I ступень), II ступень — 50 Вт, III — 75 Вт, IV — 100, V — 125, VI — 150 Вт. Нагрузка на ВЭМ повышается беспрерывно ступенеобразно. Продолжительность каждой ступени составляет 3-5 мин, желательно, чтобы ЧСС максимально продолжалась не более 10-12 мин. Проба прекращается либо при достижении испытуемым субмаксимальных величин ЧСС, либо при появлении клинических или ЭКГ-критериев ее прекращенияю.

Критерии прекращения проведения пробы:

• выраженное снижение (более 2 мм) или подъем сегмента S-T;

• желудочковая тахикардия;

• суправентрикулярная тахикардия;

• частая желудочковая экстрасистолия;

• атриовентрикулярная блокада П-Ш степени;

• падение систолического АД на 25-30% от исходного;

• симптомы недостаточности периферического кровообращения;

• выраженная усталость, одышка, перемежающаяся хромота, беспокойство;

• желание пациента остановиться, прекратить пробу;

• появление симптомов со стороны ЦНС (дезориентация в пространстве, атаксия);

• значительное повышение АД при нагрузке (выше 230/120 мм рт. ст.);

• достижение максимальной ЧСС (для больных ИБС — достижение субмаксимальной ЧСС, равной 85% от максимальной).

Указанные признаки и изменения свидетельствуют, что пациент достиг такого уровня физического напряжения, при котором увеличение его будет мало информативным, плохо переносимым и даже станет опасным.

Показатели ВЭМ:

• нагрузка малой мощности 300 кгм/мин (50 Вт);

• нагрузка средней мощности 300-450 кгм/мин (50-75 Вт);

• нагрузка большой мощности > 450 кгм/мин (> 75 Вт).

Субмаксимальная частота пульса в зависимости от возраста:

20-29 лет — 170 уд/мин 30-39 лет — 160 уд/мин 40-49 лет — 150 уд/мин 50-59 лет — 140 уд/мин 60 и > лет — 130 уд/мин

Проба с нитроглицерином

Под влиянием нитроглицерина у больных коронарной недостаточностью может наблюдаться сдвиг ЭКГ как в сторону нормализации, так и в сторону ухудшения. Если во время приступа стенокардии регистрируется патологическая ЭКГ (смещение вниз сегмента S-T, отрицательный зубец Т), а после его прекращения в результате приема нитроглицерина она нормализуется, то это убедительное доказательство существования коронарной недостаточности и в то же время свидетельство улучшения коронарного кровообращения под влиянием нитроглицерина.

Большое значение проба с нитроглицерином имеет как второй тест после физической нагрузки. Улучшение под влиянием нитроглицерина показателей ЭКГ, измененных после пробы с физической нагрузкой, является демонстративным для установления коронарной недостаточности.

Нестеров Ю.И.

Опубликовал Константин Моканов

Показания и противопоказания

На протяжении последних десятилетий систематически изучались данные о соотношении риска и пользы нагрузочного тестирования при различных заболеваниях. В результате были четко сформулированы показания и противопоказания для проведения тестов с физической нагрузкой, изложенные в рекомендациях Американской ассоциации кардиологов и Европейского общества кардиологов. 

В контексте КР нагрузочное тестирование рассматривается как ценный инструмент не только для выявления или исключения индуцированной при нагрузке ишемии миокарда, но и для определения уровня тренированности пациента до начала программы физических тренировок. Его выполнение необходимо для определения ЧСС, обеспечивающей аэробный уровень нагрузки, и для предупреждения потенциального риска развития во время физических тренировок таких осложнений, как индуцированные нагрузкой нарушения ритма или чрезмерное повышение АД.

В крупных эпидемиологических исследованиях продемонстрирована связь между физической выносливостью и смертностью; нагрузочные тесты широко используются для объективизации степени ограничения переносимости физических нагрузок, обусловленной заболеванием, для риск-стратификации больных с ХСН. 

Сведения о частоте осложнений

Несмотря на бесспорную клиническую ценность, нагрузочные тесты с достижением максимальной нагрузки обладают определенным риском развития неблагоприятных явлений. В общей популяции больных, направленных на нагрузочное тестирование, случаи летального исхода зарегистрированы у ‹0,01% больных, другие патологические состояния – у ‹0,05% больных. При проведении нагрузочного теста в первые 4 нед острого ИМ частота летального исхода возрастает до 0,03%, а нефатального ИМ или необходимости кардиореанимации достигает 0,09%. 

У пациентов со стабильным течением компенсированной ХСН дополнительный (относительно пациентов без ХСН) риск проведения теста с максимальным уровнем нагрузки отсутствует; как сообщается в одном из исследований, при анализе 1286 велоэргометрий серьезных осложнений выявлено не было. 

Абсолютный риск тяжелых осложнений во время нагрузочного тестирования может быть минимизирован при четком следовании принятым критериям отбора пациентов, тщательном сборе анамнеза, детальном клиническом обследовании, непрерывном мониторировании 12-канальной ЭКГ, АД и их записи во время нагрузки и каждую минуту (минимум – каждые 3 мин) непосредственно после ее окончания. 

Требования к условиям проведения

Несмотря на небольшое абсолютное число серьезных осложнений в процессе нагрузочных тестов, можно ожидать, что они будут возникать время от времени в связи с большим количеством выполняемых исследований. В помещении, где проводятся тесты, должно быть доступно все необходимое для проведения сердечно-легочной реанимации, включая лекарства для оказания неотложной помощи, дефибриллятор и набор для эндотрахеальной интубации. 

Нагрузочный тест должен проводиться врачом, имеющим специальную подготовку, или специально обученным средним медицинским персоналом при обеспечении возможности экстренного вызова врача. Телефон экстренного вызова помощи должен быть всегда доступен. Чтобы необходимая неотложная помощь оказывалась квалифицированно и своевременно, с персоналом должны проводиться регулярные тренинги по сердечно-легочной реанимации. 

Критерии прекращения теста с максимальным уровнем нагрузки

Для сохранения баланса между важным диагностическим значением теста с достижением максимального уровня нагрузки и присущим ему потенциальным риском осложнений был составлен полный перечень критериев прекращения теста (табл. 1). Кроме того, четко установлены и изложены в доступных руководствах противопоказания к нагрузочному тестированию (табл. 2). Крайне важно применять эти критерии в клинической практике, так как пренебрежение ими может, в случае развития осложнений, иметь юридические последствия. 

Таблица 1

Критерии прекращения нагрузочного теста 

Таблица 2

Противопоказания к проведению пробы с физической нагрузкой

Опубликовал Константин Моканов