Противопоказания к проведению тромболитической терапии

Источник

Растворение и расщепление тромба осуществляется при помощи такого процесса, как тромболизис. Он осуществляется естественным или искусственным (медикаментозным путем). В первом случае ферменты крови расщепляют небольшие сгустки. Крупные тромбы могут раствориться лишь под воздействием тромболитиков. Лекарственные препараты для проведения тромболизиса назначаются лечащим врачом при купировании последствий инфаркта миокарда, ишемического инсульта, при лечении сердечнососудистых заболеваний.

Содержание:

• Тромболитики – что это такое?
• Показания и противопоказания
• Классификация тромболитиков
• Оценка эффективности и осложнения
• Список тромболитических препаратов

Тромболитики – что это такое?

Тромболитические препараты – это лекарственные средства, растворяющие тромбы. Они состоят из нитей фибрина, представляющих собой свернувшийся белок. Образование тромба – часть естественной защиты организма человека, предназначенная для закупоривания механических повреждений сосудов при ранениях. У больного с предрасположенностью к тромбообразованию, или при сочетании негативных факторов тромбы формируются в неповрежденных сосудах. Постоянно увеличиваясь, тромб частично перекрывает просвет сосуда, нарушает в нем кровообращение.

Если тромб полностью перекрывает магистральную артерию, у медиков имеется всего несколько часов для проведения операции и спасения тем самым жизни пациента.

Тромболитики нужно отличать от препаратов с аналогичным действием, направленных на профилактику прогрессирования сердечнососудистых заболеваний. Эти лекарства предназначены для экстренного растворения тромба, их вводят напрямую в сосудистую систему.

Фибринолитические препараты применяют для тромболизиса сгустков крупного размера, а так же для растворения тромбов у ослабленных больных или у пожилых людей, когда организм не может самостоятельно расщепить тромб. Из-за тромбоза возникает ишемия – состояние нарушения кровообращения различных органов и кислородное голодание тканей. При отделении тромба он отрывается и закупоривает сосуды, ведущие к жизненно важным органам. Вследствие этого возникает эмболия или тромбоэмболия.

Показания и противопоказания

Назначение тромболитиков – прерогатива лечащего врача, который обязательно учтет показания и противопоказания к их применению. Наиболее часто лекарства с тромболитическим действием применяют при лечении тромбоза и тромбоэмболии.

Показания к терапии тромболитиками:

• Инсульт сосудов головного мозга;

• Инфаркт миокарда;

• Тромбофлебит;

• Тромбоэмболия легочной артерии (тэла);

• Тромбоз магистральных сосудов при патологиях сердечнососудистой системы.

Тромб может образоваться даже после успешного оперативного вмешательства, или после тяжелой травмы. При осложнениях варикозного расширения вен развивается тромбофлебит – воспалительный процесс стенки сосуда с последующим формированием тромба. Коварство тромба в том, что длительное время они не проявляются заметными симптомами. Больной обнаруживает, что он серьезно болен, лишь при полной закупорке сосуда и резком ухудшении состояния.

Абсолютные противопоказания к применению тромболитиков:

• Выраженные носовые, желудочно-кишечные, урогенитальные кровотечения, произошедшие на момент лечения, а так же в течение 2 предшествующих недель до него.

• Ранения, травмы, операции, произошедшие в течение 10 предшествующих дней, если эти случаи касаются спинного или головного мозга – срок увеличивается до 2 месяцев.

• Геморрагический инсульт, произошедший в течение последнего полугодия..

• Патологии кровеносной системы, касающиеся свертываемости крови.

• Повышенное АД, не купируемое препаратами.

• Низкий уровень тромбоцитов крови.

• Аллергия, индивидуальная непереносимость тромболитиков и их компонентов.

• Высокий риск развития аневризмы аорты, ее расслоения, перикардита.

• Подозрение на панкреатит.

С осторожностью назначают тромболитики при следующих заболеваниях и состояниях:

• Возраст свыше 75 лет;

• Беременность;

• Сахарный диабет в анамнезе;

• Хронические патологии сердца, печени, почек;

• Ожоги, занимающие большую площадь;

• Недавние переломы костей;

• со времени проведения последнего тромболизиса не прошло девяти месяцев.

При наличии аллергии и соматических заболеваний следует обязательно рассказать об этом лечащему врачу.

Классификация тромболитиков

В данный момент имеется 4 поколения фибринолитических препаратов. Несмотря на то, что со времени изобретения препаратов первого поколения в середине прошлого века, прошло немало времени, эти средства все еще применяются с немалой эффективностью.

• Системные препараты первого поколения (Стрептодеказа, Фибринолизин, Стрептокиназа, Уроканаза) – естественные природные ферменты, активизирующие естественные процессы реагирования на образование тромбов. Риск их применения состоит в том, что находящиеся в них чужеродные белки могут вызвать анафилактический шок. К тому же, эти препараты могут провоцировать кровотечение вследствие активизации количественного фермента крови.

• Препараты второго поколения (Альтеплаза, Актилизе, Ремомбинантная Проурокиназа) – созданы при помощи биотехнологий посредством введения  необходимых генов бактериям кишечной палочки. Препарат лишен побочных эффектов лекарств первого поколения, так как его ферменты действуют локально, непосредственно в очаге тромбоза.

• Препараты третьего поколения (Тенектеплаза, Ретеплаза, Ланотеплаза) – избирательно и длительно действуют на тромб при помощи активных компонентов.

• Комбинированные препараты четвертого поколения (Урокиназа-Плазминоген) – обладают еще более быстрым, точным и продолжительным действием.

Наиболее активно назначаются препараты второго поколения с предсказуемым действием и изученными побочными эффектами. Действие современных лекарств еще до конца не изучено.

Тромболизис при инфарктах, инсультах выполняется системно или локально. В первом случае лекарство вводится в вену, и его ферменты слишком долго доставляются к тромбу. При локальном введении препарат доставляется к тромбу при помощи катетера, тромболизис происходит быстро.

Оценка эффективности и осложнения

Оценка эффективности использования тромболитиков осуществляется при помощи инструментальных методов обследования:

• Компьютерная томография;

• Магнитно-резонансная томография;

• Коронарография.

Исследование коронарных артерий осуществляется через 1-2 часа после начала тромболизиса при помощи рентгена с введением контрастного вещества.

Критерии эффективности:

• 0 – контрастное вещество не двигается по сосуду;

• 1 – небольшая часть контраста прошла через тромб;

• 2 – половина контраста прошла по участку, затромбированному сгустком крови;

• 3 – проходимость участка восстановлена.

В результате проведения тромболизиса могут возникнуть осложнения – гипертермия, понижение АД, аллергия на препарат, кровотечения. При осложнениях нужно сразу же обратиться к врачу, не заниматься самолечением.

Список тромболитических препаратов

Существует два метода проведения тромболизиса – доставка к тромбу активированного плазмина, и активация плазминогена, усиливающего образование плазмина.

Классификация препаратов по механизму действия:

• Прямые препараты плазменного происхождения, напрямую действующие на фибрин;

• Непрямые препараты-агенты, активизирующие образование плазмина из плазминогена;

• Комбинированные препараты, совмещающие качества двух первых групп.

Тромболитики:

• Фибринолизин (Плазмин). Основное действующее вещество – профибринолизин, выделенный из плазмы человека. Медленно растворяет артериальные тромбы, поэтому считается недостаточно эффективным. Применятся за неимением других эффективных препаратов.

• Стрептокиназа. Аналоги: Кабикиназа, Целиаза, Авелизин. Комплексное воздействие препарата с плазминогеном стимулирует образование плазмина. Лекарство вырабатывается из культуры стрептококка, поэтому организм больного может выработать антитела к нему в течение 1-6 месяцев. Это свойство Стрептокиназы купируется использованием витаминов или кортикостероидов перед ее использованием.

• Урокиназа. Аналоги: Урокидан, Аббокиназа. Препарат активирует плазминоген, превращая его в плазмин, вырабатывается из клеток почек. Не вызывает аллергию, не провоцирует образование антител.

• Проукиназа. Вырабатывается из ДНК клеток почек эмбрионов человека в гликозилированной и негликозилированной форме, активирует плазминоген.

• АПСАК. Сочетание Стрептокиназы с плазминогеном дополнено в этом случае ацетильными компонентами для ускоренного действия на тромб. Аналоги: Эминаза, Анистреплаза.

• Тканевый активатор плазминогена. Производится из ДНК-рекомбинантных материалов. Протеаза препарата растворяет тромб при взаимодействии с фибрином, не вызывая аллергической реакции, образования антител, нарушения гемодинамики. Препарат эффективнее Уроканазы и Стрептокиназы.

• Стафилокиназа. Исключительно эффективный препарат, синтезированный из штаммов золотистого стафилококка, не обладает аллергенностью. У больных, применяющих препарат, не отмечается летальных исходов.

Тромболитики целесообразно использовать для лечения тромбоза при любых патологиях сердца и сосудов. Они в состоянии сохранить жизнь больного, вернуть ему трудоспособность. Для профилактики рецидивов тромбоза пациенту назначают антикоагулянты и антиагреганты.

Источник

Сосуды человеческого организма подвержены старению так же, как остальные ткани. Обмен веществ замедляется, из-за возрастных изменений увеличивается свертываемость крови. Наличие соматических заболеваний усугубляет ситуацию. Вследствие этого у пожилого человека формируется тромбоз – образование в сосудах сгустков крови, полностью или частично перекрывающих кровоток.

Тромб может спровоцировать инфаркт миокарда, инсульт или инфаркт мозга, другие, не менее серьезные проблемы. Чтобы оказать такому больному эффективную помощь, разработана методика тромболизиса, или тромболитическая терапия (ТЛТ). Суть методики, при помощи которой можно спасти жизнь и провести полное восстановление состоит в удалении тромба наиболее радикальным способом.

Тромболитические препараты применяются при лечении инфаркта миокарда, ишемического инсульта, тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии.

Виды тромболитической терапии:

• Селективный тромболизис. В бассейн поврежденной артерии вводится препарат, растворяющий кровяные сгустки. Метод может применяться не позднее 6 часов с момента закупорки сосуда тромбом.

• Неселективный (внутривенный) тромболизис. Метод применяется не позднее 3 часов с момента сосудистой катастрофы.

Содержание:

• Тромболизис при инфаркте мозга
• Сердце и тромболизис
• Методы проведения тромболизиса
• Что используют при тромболизисе
• Осложнения после проведения тромболитической терапии
• Тромболизис до госпитализации

Тромболизис при инфаркте мозга

Инсульт, или острое нарушение мозгового кровообращения, становящийся причиной объемных неврологических осложнений, для многих больных звучит, как приговор. До недавнего времени, в России в течение первого месяца погибало не менее 50% больных, большинство из выживших теряли трудоспособность и становились инвалидами.

В странах, где применяется тромболитическая терапия, смертность от ишемического инсульта не достигает 20%. Остальные пациенты восстанавливают функционирование центральной нервной системы.

Процедура тромболизиса не представляет большой сложности. Она заключается во введении в сосуд специальных ферментов, растворяющих тромб.

Противопоказания к проведению ТЛТ:

• Имеющиеся на момент тромболизиса кровотечения любой локализации, так как растворению подлежат не только тромбы патологической природы, но и те, что образовались для защиты от потери крови при кровотечениях.

• Расслоение аорты.

• Опухоли ткани головного мозга любой этиологии.

• Артериальная гипертензия.

• Заболевания печени.

• Беременность.

• Геморрагический инсульт.

• Операции на головном мозге в анамнезе.

Тромболитическая терапия проводится пациентам любого возраста. Часть противопоказаний относительны, самое важное среди них – это кровотечение. При кровотечении тромболизис не проводится.

Для проведения этого важнейшего мероприятия важно уложится в отведенное для ТЛТ время – 3-6 часов с начала инсульта. Важно своевременно обратить внимание на его признаки:

• Онемение конечности с одной стороны тела;

• Нарушения артикуляции;

• Невозможность совершать простейшие мимические движения мышцами одной половины лица.

Простейший тест для определения начала инсульта – попросить больного вытянуть руки и сказать что-нибудь. Если он не сможет это сделать – требуется срочная медицинская помощь, потому что времени на спасение человека осталось немного!

Сердце и тромболизис

В результате закупорки тромбом коронарного сосуда у больного возникает инфаркт миокарда.

Этот процесс не возникает спонтанно, ему предшествуют общие нарушения:

• Замедление тока крови;

• Сокращение в крови содержания гепарина и фибринолизина, обладающих противосвертывающим действием;

• Увеличение содержания свертывающих компонентов крови;

• Изъязвление атеросклеротических бляшек;

• Шероховатость внутренней стенки сосуда;

• Замедление тока крови, сгущение ее.

При инфаркте миокарда для восстановления кровоснабжения сердечной мышцы нужно своевременно удалить сгусток крови, закупоривший коронарный сосуд. Если предварительно не провести тщательное обследование больного, процедура чревата осложнениями.

Необходимые исследования для определения локализация тромба и уточнения участка для введения лекарства:

• Дуплексное сканирование;

• Ангиография;

• КТ (компьютерная томография);

• УЗИ с допплеровским исследованием.

Комплексное исследование помогает многократно уменьшить риск осложнений.

При срочных показаниях кардиологическая бригада скорой помощи может провести тромболизис в экстренном порядке, чтобы спасти жизнь больного. Длительность процедуры занимает от 10 минут до 2 часов. Так же, как при купировании последствий инсульта, кровотечение является самым главным противопоказанием.

Стоимость комплекса препаратов для тромболитической терапии может доходить до 50-60 тысяч рублей, но эти расходы заложены в тарифы медицинского страхования.

Методы проведения тромболизиса

Существует два основных способа проведения тромболитической терапии:

• Системный метод – препараты вводят в вену без учета локализации тромба, они достигают сгустка крови и начинают его растворять. Для повышения эффективности системного метода требуется высокая концентрация лекарства, что негативно влияет на кровеносную систему.

• Локальный метод – препараты вводят гораздо точнее, чем в предыдущем методе, прямо в область закупорки сосуда. Для этого применяют катетер, продвигающийся по вене, поэтому  метод называется катетерным тромболизисом. Контроль над этой малоинвазивной процедурой осуществляется при помощи рентгена. Она применяется даже при относительных противопоказаниях.

Что используют при тромболизисе

Препараты выбора для проведения тромболитической терапии:

• Стрептокиназа. Один из дешевых тромболитиков, мало совместимых с человеческим организмом, часто вызывает аллергические реакции. Для эффективного действия требуется медленное введение Стрептокиназы, препарат может вызвать геморрагические осложнения.

• Урокиназа. Белок, в небольшом количестве содержащийся в моче, в тканях и органах человеческого тела. Имеет более высокую стоимость по сравнению со Стрептокиназой. При использовании Урокниазы требуется одновременное внутривенное введение Гепарина.

• Анистреплаза. Имеет высокую стоимость, вводится струйно, внутривенное введение Гепарина не требуется.

• Алтеплаза. Имеет высокую стоимость, провоцирует мозговые кровоизлияния. Использование Алтеплазы повышает выживаемость пациентов.

Осложнения после проведения тромболитической терапии

Самое частое осложнение тромболизиса – появление кровотечений различной интенсивности, от незначительных до массивных и объемных. Может спровоцировать резкое снижение артериального давления.

Другие осложнения:

• Сердечная недостаточность, проявляющаяся нарушением сокращения миокарда;

• Геморрагический инсульт, возникающий у пожилых больных, как побочное действие стрептокиназы;

• Сыпь, лихорадка, озноб;

• Различные проявления аллергии на компоненты препаратов;

• Реперфузионная аритмия – возникает у 50% больных;

• Реоклюзия коронарной артерии – возникает у 20% пациентов.

Тромболизис до госпитализации

Даже у здорового человека могут появиться признаки нарушения мозгового кровоснабжения:

• Головная боль;

• Снижение зрения, когнитивных функций;

• Головокружение.

Эти симптомы – признак начала заболевания, особенно, если они возникают у пожилых людей. Чтобы не пропустить фатальных изменений, нужно проводить следующие исследования:

• Дуплексное сканирование сонных артерий;

• УЗИ сосудов головного мозга;

• Исследование коронарных сосудов;

• МРТ головного мозга (показано больным артериальной гипертензией, сахарным диабетом, ожирением, сердечной недостаточностью).

При появлении первых признаков тромбоза важно своевременно начать тромболизис, не дожидаясь наступления инфаркта или инсульта. Эта мера снижает госпитальную смертность  на 17-19%, потому что «болезнь легче предупредить, чем лечить».

Если имеется возможность проведения тромболитической терапии до госпитализации, нужно ею воспользоваться. Для этого нужны квалифицированные медработники, возможность немедленного проведения и расшифровки кардиограммы. Тромболизис можно полноценно провести уже через полчаса после осмотра больного.

Важно применять метод тромболитической терапии не позднее, чем 3-6 часов от начала первых симптомов. Опоздание с использованием ТЛТ приведет к некрозу клеток миокарда и прекращению функционирования клеток мозгового вещества.

Источник