Противопоказания к проводниковой анестезии

Часть медицинских манипуляций, не говоря о хирургических вмешательствах, весьма болезненны для пациентов. Чтобы избавить больного от страданий, существует несколько методов обезболивания, и один из наиболее востребованных способов – это проводниковая анестезия. Так называют медикаментозную обратимую блокировку сигналов, передающихся по нервным волокнам из определенной области организма.

После введения анестетика часть тела полностью теряет чувствительность, и пациент абсолютно не чувствует боли, но при этом не теряет ясности мысли и остается в сознании. По окончании действия препарата чувствительность возвращается в полном объеме. Одно из основных достоинств метода – длительность обезболивания: при необходимости анестетик может вводиться через капельницу, блокируя болевые ощущения в течение многих часов подряд без существенного ухудшения состояния пациента. Кроме того, он обеспечивает наиболее быстрое и эффективное восстановление функционирования прооперированной части тела после хирургических вмешательств.

Показания

К сожалению, этот способ обезболивания действует не для всех органов из-за анатомических особенностей человеческого тела. Не для каждого участка можно найти тот единственный нервный столб, блокирование которого даст нужный результат. Как правило, показаниями к проводниковой анестезии являются хирургические вмешательства и болезненные манипуляции:

Кроме того, проводниковую анестезию применяют как лечебную процедуру при наличии у пациента сильных болей, связанных с воспалением или повреждением нервных волокон при грыже межпозвонкового диска, лицевого нерва, воспалении седалищного нерва и т.д.

Противопоказания

При отсутствии показаний к проводниковой анестезии этот метод обезболивания обычно не применяется из-за невозможности заблокировать прохождение всех болевых импульсов. Помимо того, существует ряд заболеваний и состояний, при которых вводить больному анестезирующий препарат не рекомендуется. Это:

• индивидуальная непереносимость анестетика либо аллергическая реакция организма на препарат;
• серьезные нарушения свертываемости крови, повышенный риск возникновения кровотечений;
• тяжелые хронические заболевания сердца – ишемическая болезнь, аритмия, клапанные пороки, при которых запрещено введение сосудосуживающих препаратов;
• наличие на коже пациента гнойных воспалений либо рваных, загрязненных и гноящихся ран в области введения анестетика;
• проблемы с психикой либо неустойчивость эмоционального фона;
• детский возраст.

Кроме того, основанием для выбора другого метода обезболивания служит категорический отказ пациента от нервной блокады.

Наши врачи

Наши преимущества

АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) – одно из старейших частных лечебных учреждений Москвы, образованное в 1990 году. В настоящее время у нас трудятся более 350 сотрудников, специализирующихся в 66 направлениях медицины. Помимо лечебной практики, наши сотрудники ведут научные исследования, поскольку мы являемся клинической базой кафедры терапии, общей врачебной практики и ядерной медицины РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Обращаясь к нам, вы можете рассчитывать на:

• высокую квалификацию медицинских специалистов;
• наличие современного медицинского оборудования, необходимого для постановки диагноза и лечения вашего заболевания;
• проведение обследования в соответствии с мировыми медицинскими стандартами;
• предоставление всей информации по состоянию вашего здоровья, выбранным методам лечения, используемым лекарственным препаратам и т.д.;
• доступные цены на проводниковую анестезию и другие медицинские процедуры, необходимость в которых возникает во время лечения;
• предоставление личного врача, который будет вести лечение и координировать действия других специалистов.

АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) получила международное признание как лечебное учреждение, соответствующее мировому «золотому стандарту» в сфере здравоохранения.

Особенности проводникового обезболивания

Прежде чем принять решение о проведении проводниковой анестезии, врач выясняет неврологический статус пациента, убеждается в отсутствии психических отклонений и аллергической реакции на анестезирующие препараты. Он объясняет пациенту, как проводится вмешательство и какие ощущения характерны для процедуры. Для инъекций препарата выбирается тонкая игла, причиняющая пациенту минимум неудобств.

1. Квалифицированный анестезиолог локализует нужный нервный ствол или узел, при необходимости используя для этого ультразвуковую или другую медицинскую технику.
2. Место введения препарата обрабатывают антисептиком и наружным анестетиком.
3. Препарат вводят вначале в мягкие ткани, затем непосредственно в область, прилегающую к нервному стволу.
4. Врач контролирует уровень анестезии и показатели жизнедеятельности организма в течение всего периода действия введенных препаратов.

Если пациент не может преодолеть волнение или страх перед операцией, врач сочетает проводниковую анестезию с легкой седацией, не искажающей клиническую симптоматику.

Побочные эффекты нервной блокады

Осложнения проводниковой анестезии развиваются крайне редко – не чаще, чем у 1% пациентов, подвергающихся этой процедуре, и не носят необратимого характера. В некоторых случаях возможна системная реакция на анестезирующий препарат, которая проявляется в помутнении либо потере сознания, появлении слабости, ощущении общего недомогания, усилении сердцебиения. Как правило, такая реакция возникает при попадании анестетика в кровеносный сосуд, что практически полностью исключено при аппаратном контроле введения препарата.

Несколько более частым побочным эффектом становится развитие нейропатии – нарушения функции нервной ткани в области введения анестетика. Симптомами этого состояния становятся:

• ощущение ползающих по коже «мурашек»;
• мышечная слабость или болезненные ощущения в части тела, подвергавшейся обезболиванию;
• онемение в области введения препарата.

Современное медицинские оборудование позволяет свести почти к нулю риск развития нейропатии после проводниковой анестезии. Но даже если это все-таки происходит спустя несколько месяцев функция нервного волокна полностью восстанавливается, а все неприятные ощущения бесследно исчезают.

Проводниковая анестезия — это одна из разновидностей регионарной анестезии. Раствор местного анестетика вводится непосредственно к нервному стволу и/или сплетению нервов наиболее близко к  операционной области, которую они иннервируют. Местный анестетик  обратимо блокирует проведение болевой импульсации от операционной раны в центральную нервную систему. В отличие от общего обезболивания, больной находится в сознании, но боли не чувствует. Этот метод анестезии в России начал широко применяться в конце XIX века, благодаря усилиям А .И Лукашевича, Оберста.

Однако, применялся он задолго официального признания и широкого применения в анестезиологии.Так, например к хирургически обнаженному нервному пучку   производили аппликацию кокаина. Это позволяло больному не погибнуть от болевого шока. Если он не успел  сделать это во время выделения нервного пучка.До открытия общей анестезии, использовалась широко. С развитием общей анестезии, открывшие новые горизонты для хирургии, в начале XX века, интерес к методике стал угасать.

Это и не удивительно: ведь метод требовал досконального знания анатомии сосудисто — нервного пучка, нетоксичного и пролонгированного по действию местного анестетика, прямых рук хирурга(а первые анестезиологи –хирурги), ну и психологической подготовки больного…

Однако, вспыхивающие то там, то сям войны, снова пробудили интерес специалистов к этому виду обезболивания, как к эффективному и безопасному, особенно в полевых условиях. Появление сверх продолжительных анестетиков, нового оборудования и необходимость к надежной и длительной послеоперационной аналгезии, дали «второе дыхание» этому методу.
На данный момент широко применяется по всему миру.Особенно для лечения синдрома хронического болевого синдрома.

Проводниковая анестезия-виды

Классификация по способу верификации нахождения иглы  в проекции нервного сплетения:

1. По парастезиям. Прикосновение иглы к нерву инициирует  его стимуляцию, что может выражаться либо в двигательной реакции или в субъективным ощущениям больного: парестезии или боли. И то и другое говорит что кончик иглы находится в нужной локации, однако жгучая  боль свидетельствует о том что игла проникла в вещество нерва. Это может повредить нерв, и в последствии парестезии будут постоянными. Появление приборов электростимуляции нерва, позволяет точно и атравматично удостовериться в правильном расположении кончика иглы.
2. Футлярное периваскулярное блокирование нервного сплетения. Многие нервные пучки пролегают непосредственно рядом с сосудами и часто заключены в единый фасциальный футляр. На этой анатомической характерной особенности и основан метод футлярной периваскулярного блокады. Иглой с тупым срезом, в предполагаемой проекции производят прокол фасциального мешка. Тактильно, он ощущается как щелчок. Далее, если все сделано корректно игла пульсирует, так как находится непосредственно рядом с сосудами.
   Широко используется при проводниковой анестезии плечевого сплетения подмышечным доступом, бедренного нерва, запирательного нерва и латерального кожного нерва бедра из одного доступа.
3. Чрезартериальный доступ. Плечевое сплетение находится в одном фасциальном мешке с подмышечной артерией. Намеренно пунктируют плечевую артерию, после чего иглу осторожно продвигают или вперед или назад, до того момента, когда перестанет  в канюле иглы появляться кровь. Таким образом, кончик иглы будет находиться непосредственно рядом с плечевой артерией, а  значит и гарантированно у плечевого сплетения. Методика  на данный момент практически не используется: крайне высок риск попадания местного анестетика в кровоток. Да и к тому же появилась блестящая альтернатива.
4.  Электростимуляция нерва.
   Как и писалось выше, для определения местоположения иглы применяют электростимуляцию током небольшой силы, оценивая двигательную активность в конечности и сенсорную реакцию. По  мере продвижения иглы к нервному сплетению, степень мышечной активности возрастает, а при удалении уменьшается.Используя минимальную силу тока ( 0,5 мА) мышечные сокращения не прекращаются, то вероятность контакта иглы с нервом практически 100%. Вводится расчетная доза местного анестетика.Самая  передовая методика.Высший пилотаж, выполнение этой манипуляции под контролем  ультразвука.Как в первоначальном слайде.

Во всех вышеописанных методиках перед введением анестетика необходимо проводить аспирационную пробу, не допустить попадание раствора в кровоток. Так как, современные  местные анестетики, такие как бупивокаин, крайне кардиотоксичные, при внутрисосудистом введении.

По продолжительности действия

По анатомической области и доступу

Проводниковая анестезия в травматологии:
-Оперативные вмешательства на верхней конечности:
-Блокада плечевого сплетения межлестничный доступ.
-Блокада плечевого сплетения надключичный доступ.
-Подмышечная блокада ( Наиболее популярный метод при операциях от середины плеча до кисти)

-Блокада мышечно- кожного нерва. Его часто не удается полноценно блокировать при подмышечной блокаде, проводят для устранения чувствительности на предплечье и запястье.

-Блокада локтевого нерва- при неполной блокаде плечевого сплетения.
-Блокады нижней конечности:
-Бедренный, запирательный, седалищный нервов.
-Блокада стопы, подколенной ямки.

Проводниковая блокада в хирургии:

-Головы и шеи( частота заметно снизилось с развитием эндотрахеальной анестезии). Применяют при ярко выраженных невралгиях и в стоматологии.
На последнем пункте хотелось бы остановиться  подробней по двум причинам: я не стоматолог проводящий анестезии, но я пациент, подвергающийся время от времени проводниковой анестезии. Мы в этом вопросе -одной крови,да и во многих других, тоже:))
Это видео подробно покажет как происходит проводниковая анестезия в стоматологии.

Ну и далее, еще ряд разновидностей:
-ретробульбарная блокада.
-блокада молочной железы.
— межреберная блокада.
— межплевральная анестезия.
— паховая блокада

Применение в гинекологии — пудентальная анестезия.

Различия  инфильтрационной и проводниковой анестезии

По  механизму действия, практически  абсолютно ничем не отличаются. И там и там раствор местного анестетика должен достичь нервное сплетение /нерв и прервать ноцептивную (болевую) импульсацию. Только в инфильтрационной анестезии это достигается в последовательной послойной инфильтрации достаточно больших  объемов местного анестетика в замкнутые фасциями пространства.Анестетик растекается под гидравлическим давлением  и в конце  концов оказывается в соприкосновении с нервными сплетениями и нервами. А  вот при проводниковой анестезии анестетик доставляется «адресно», и вводится только после идентификации нерва.

Показания для проводниковой анестезии

Будет являться анестезией выбора при противопоказаниях к общей анестезии.
— Амбулаторная хирургия, где важно отсутствие депрессии сознания и угрозы нарушения витальных функций
-Тяжелое состояние больного (кахексия, дыхательная недостаточность, то есть состояния при которых общее обезболивание прогнозируемо ухудшит состояние), сопутствующая патология, алкогольное/наркотическое опьянение.
— Отказ больного от общей анестезии.
Один из популярнейших методов в травматологии, при экстренных операциях и вот почему.

Человек постоянно использует руки и ладони,постоянно подвергая таким образом риску их повреждения..Человек так же постоянно ест…В действительности желудок человека никогда не бывает пустым..Комбинация человеческой способности к хватанию и его неослабевающий аппетит поддерживают устойчивый поток пациентов с поврежденными верхними конечностями и полным желудком, поступающих в отделение неотложной помощи.Это становится причиной,по которой плечевое сплетение так часто бывает «любимой группой нервов» у анестезиологов.
Записки классической анестезии,Давид Литтл,1963 год

Проще говоря, полный желудок при операциях в плановом порядке, является противопоказаниям к анестезии.При экстренных вмешательствах увеличивает риск возникновения аспирационного синдрома(синдром Мендельсона). Особенно при общей анестезии. Проводниковая анестезия позволяет минимизировать угрозу аспирации, так как  больной находится в сознании, а следовательно гортанные рефлексы сохранены.

Противопоказания для проведения проводниковой анестезии.

— Несогласие больного на манипуляцию.Да да,Вы в праве отказаться или согласиться на предлагаемый вид анестезии.Правда взвесив все за и против, которые Вам объяснит анестезиолог-реаниматолог.

 Есть статья 32 Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011,
которая называется «Право на медицинскую помощь: — согласие больного на медицинскую манипуляцию. А вот, какими методами прерогатива анестезиолога- реаниматолога.

— Отсутствие продуктивного контакта с больным-невозможность эффективной коммуникации.Крайне важно психологическая подготовка больного к манипуляции.Так как, даже при достаточно уравновешенном характере больного, первоначальный дискомфорт при проведении проводниковой анестезии, может быть привести к психомоторному возбуждению и даже психозу.
— Вынужденное положение на операционном столе во время операции,  при  условии ненадежной защиты дыхательных путей.
— Не переносимость местных анестетиков.
— Инфекционные /раневые поражения кожи  в месте проведения манипуляции.
— Изначальный неврологический дефицит в конечности, на которой планируется проведение операции.
— Тяжелое состояние больного и обширный объем оперативно вмешательства.
— Дети.
Каким образом анестезиолог- реаниматолог сможет оценить эффективность проводниковой анестезии, допустим, верхней конечности? На основании субъективных   ощущений больного.В принципе, да.Такое возможно.Но, на больного надейся — а сам проверяй. В блокировании верхней конечности есть один простой, но безотказный тест.Он позволяет отличить симуляцию больного от неудавшейся проводниковой анестезии верхней конечности. Суть простая.После введения анестетика и экспозиции (для бупивокаина 0,75% -15-20 минут), проводится проба: «4PS»:
«толкай (push) тяни(pull) «щипай(pinch) «щипай(pinch). Это позволяет анестезиологу-реаниматологу оценить полноценность блокады  главных 4 нервов.
Оценивается блокировка лучевого  нерва по силе разгибания плеча больным.
По силе тяги-блокада мышечно-кожного нерва.
Ну а сенсорную блокаду по болевым ощущениям при щипке мизинца и указательных пальцев.Если проба с тяни — толкай неважная, а при щипке и того все хуже, то блокада получилась не эффективной.И это не всегда виной кривые руки анестезиолога- реаниматолога.Есть ряд причин, о которых я напишу позже.

 Осложнения

— Ведение анестетика в мякоть нерва- парестезии, параплегии, в плоть до пареза.
Внутрисосудистое попадание анестетика: депрессия дыхания, судороги, потеря сознания, депрессия сердечно сосудистой системы, нарушение ритма, остановка сердца.
— Пневно /гемоторакс.Особенно при надключичном, подключичном доступе
— Гематомы в месте инъекции.Непреднамеренное ранение сосуда.
— Аллергическая реакция.
— Токсический шок.
Для снижения частоты осложнений отечественная школа( А.Ю Пащук) предлагает ряд мер:

•  стремиться ввести местный анестетик периневрально, а не в оболочку или сам нерв.
•  исключить попадание анестетика в сосуд- постоянное проведение аспирационной пробы.
•  Соблюдать концентрацию раствора и не допускать максимальной дозы анестетика.
• Ни при каких обстоятельствах не проводить анестезию без полного набора оборудования для общей анестезии, реанимации и интенсивной терапии.А так же проводить мониторинг витальных функций согласно Гарвардскому стандарту( пульсоксиметрия, ЭКГ- контроль, неинвазивное измерения артериального давления).

Анестетики

Местные анестетики, используемые для проводниковой анестезии, как и при спинномозговой и эпидуральной анестезиях, используются в чистом  виде и с адъютантами-добавками,которые призваны удлинить время нервно-мышечной блокады.
Наиболее популярные адреналин(эпинефрин в разведении 1:200 000) и реже фенилэфрин (мезатон).И тот и тот добавляют с целью затормозить скорость всасывания местного анестетика, что приводит к увеличению блокады.
Не вдаваясь в характеристики каждого препарата, чемпионом по длительности, даже без применения адъютантов будет являться бупивакаин   и следом ропивакаин. И тот и другой я использую в своей практике. Лидокаин не позволяет достичь времени анестезии и  аналгезии в 6-12 часов.
Продолжительность действия в минутах.
Анестетики должны быть нетоксичными, дозазависимыми, вызывать и моторный и сенсорный блок.
Различаются в химическом строении на две группы, какое звено они содержат:
-Эфирное звено: прокаин, хлорпрокаин, тетракаин.
-Аминное кольцо : лидокаин, мевивакаин, прилокаин, бупивокаин.
Эфир содержащие препараты распадаются  в плазме под действием псевдохолинэстеразы, а аминосодержащие соединения разрушаются ферментами печени. Препараты аминоамидного типа крайне редко вызывает аллергические реакции. Но, при попадании в кровоток крайне кардио токсичен.
Последовательность действия местного анестетика при блокировании болевого импульса при проводниковой анестезии можно представить следующим порядком:
1.Диффундирование основных субстанций местного анестетика через оболочку нерва и нервную мембрану.
2.Восстановление баланса между основными и катионными формами локального анестетика на аксиональной плоскости нервной мембраны.
3. Просачивание внутрь и закрепление местного анестетика в области рецепторов в натриевом насосе.
4.Блокада  натриевого канала.
5.Депрессия проведения натриевого канала.
6. Угнетение потенциала деполяризации  действия.
7. Отсутствие достижения порогового уровня потенциала.
8. Недостаточное развитие потенциала.
И самое желанное и ради чего все затевалось…проводниковая блокада- анестезия.

Кроме того, на характеристику местных анестетиков могут влияет еще ряд факторов.
-Дозировка.
— Дополнительное введение сосудосуживающих средств.
-Место введения.
-Насыщенность углекислотой и РН –регулирование.
-Добавки(адъютанты).
-Смеси( лидокаин + наропин )
-Беременность( блок наступает быстрее)

И в заключении извечный вопрос: проводниковая анестезия или все таки общая?
Многое факторов способны склонить чашу весов в любую сторону.Однако, не стоит забывать, что общая анестезия-это кома.Да да, самая настоящая искусствено индуцированная медикаментозная кома.Управляемая, анестезиологом-реаниматологом,  по глубине и времени.И если при проводниковой анестезии болевой импульс прерывается местным анестетиком, то при общей анестезии происходит медикаментозное воздействие на ЦНС. Кроме того, потенциальных  осложнений при наркозе всегда больше, одна интубация чего стоит.

Ну и не стоит забывать, что заканчивается наркоз, заканчивается анестезия и приходит боль.

 При технически правильной проводниковой анестезии этого не происходит.А в сочетании с атарлгезией или легкой седацией отличный метод анестезии.Пролонгированная симпатическая блокада защищает не только от боли, но и от неминуемого ангиоспазма при болевых ощущениях.Соответственно, нет ангиоспазма-лучше регенерация тканей.Быстрее заживление и рековаленсценция.
Проводниковую анестезию невозможно переоценить в борьбе с хроническим болевым синдромом, невралгиями и в онкологии.

Будьте здоровы