Противопоказания к реабилитации при заболеваниях органов дыхания

Лечебные факторы, применяемые в реабилитации пульмонологических больных, включают прежде всего медикаментозную терапию, физиотерапевтические методы лечения, средства ЛФК, различные методики дыхательной гимнастики, рефлексотерапию, мануальную терапию и массаж. Ведущая роль в программе восстановительного лечения отводится средствам ЛФК, так как физические упражнения помогают раскрыть потенциальные функциональные резервы дыхательной системы, воздействовать на механизмы саногенеза и обеспечить максимально полное восстановление функции или ее компенсацию, формируя оптимальный стереотип дыхания с удлиненным выдохом.

Применение средств ЛФК требует определенных знаний анатомо-функциональных особенностей дыхательной системы, основных патофизиологических синдромов нарушения функции внешнего дыхания (ФБД), патогенеза и клинико-физиологических особенностей различных нозологических форм патологии органов дыхания.

Механизм действия средств ЛФК при заболеваниях органов дыхания

Оценивая механизм действия средств ЛФК при заболеваниях легких, прежде всего следует учитывать основные патофизиологические синдромы нарушения функции дыхания, определяющие сущность и специфические клинико-физиологические особенности основных форм легочной патологии.

Нарушения ФВД при заболеваниях легких обусловлены 3 основными причинами; 1) нарушением механики дыхания, связанным с ухудшением эластичности легочной ткани, уменьшением подвижности грудной клетки, снижением тонуса и растяжимости собственных и вспомогательных дыхательных мышц, изменением ритмичности фаз дыхания; 2) снижением диффузионной способности легких, приводящей к нарушению нормального газообмена между кровью и альвеолярным воздухом в результате таких морфологических изменений, как утолщение альвеолярно-капиллярных мембран, атрофических и склеротических процессов в бронхах и паренхиме легкого; 3) нарушением бронхиальной проходимости, обусловленной бронхоспазмом, утолщением стенок бронхов, повышенной секрецией и механической закупоркой бронхов при большом количестве вязкой мокроты, атрофией слизистой оболочки и смыканием мелких бронхов, преждевременным коллапсом (спадением) бронхиол.

Изменения анатомо-физиологических свойств тканей и органов грудной клетки в результате заболевания (снижение эластичности легких, тканей грудной клетки и т.п.) приводят к увеличению энергетической стоимости вентиляции.

Значительно возрастает работа дыхательных мышц, направленная на преодоление эластического и бронхиального сопротивления. Возрастание энергетической стоимости вентиляции и истощение дыхательной мускулатуры составляют основу затрудненного дыхания и ощущения нехватки воздуха — комплекса ощущений, который вкладывают в понятие «одышка».

Многие легочные заболевания ведут к уменьшению дыхательной поверхности легких и развитию такого нарушения вентиляции, как рестриктивный синдром. Уменьшение легочных объемов вызвано не только склерозированием легочной ткани и ограничением подвижности самого легкого из-за развития спаек, препятствующих его расправлению. При сопутствующем воспалении плевры происходит сознательное ограничение экскурсии грудной клетки вследствие выраженного болевого синдрома.

Функциональное тестирование больных ХОБЛ показано ограниченную способность данной категории больных к углублению дыхания и большую, нежели у здоровых, склонность к учащению дыхания.

Дискоординация в работе различных групп дыхательных мышц (например, верхне- и нижнегрудных) имеет большое значение в патогенезе дыхательной недостаточности. При этом воздух из верхних отделов легких, где вдох закончен и начинается выдох, поступает в нижние, где еще продолжается вдох, что резко снижает эффективность легочной вентиляции.

Произвольное изменение дыхания используется для его рациональной перестройки. Применение дыхательных упражнений приводит к более слаженной работе реберно-диафрагмального механизма дыхания с большим вентиляционным эффектом и меньшей затратой энергии на дыхание. Под влиянием систематических занятий верхнегрудное дыхание сменяется физиологически более целесообразным — нижнегрудным, увеличивается дыхательная экскурсия ребер и диафрагмы. Улучшение диафрагмального дыхания приводит к лучшей вентиляции нижних отделов легких за счет лучшего распределения вдыхаемого воздуха.

Под влиянием физических упражнений улучшаются эластичность легочной ткани и подвижность легкого, увеличиваются подвижность грудной клетки, экскурсия диафрагмы, укрепляется дыхательная мускулатура, совершенствуются механизм дыхания, координация дыхания и движений.

Воспалительные изменения слизистой оболочки бронхов, отечность и гипертрофия слизистой оболочки, скопление мокроты нарушают бронхиальную проходимость. Упражнения, направленные на увеличение подвижности грудной клетки и диафрагмы, способствуют выделению содержимого бронхов в трахею с последующей эвакуацией мокроты во время кашля. При большом количестве мокроты дыхательные упражнения и перемена положения тела облегчают эвакуацию мокроты из очага поражения и бронхов, Физические упражнения повышают продуктивность кашля, оказывают стимулирующее воздействие на рецепторный аппарат и кашлевой центр и тем самым способствуют выведению мокроты. Улучшение крово- и лимфообращения в легких и плевре приводит к более быстрому рассасыванию экссудага, предупреждению легочных осложнений и вторичных деформаций грудной клетки, которые могут развиваться при многих легочных заболеваниях.

Раннее применение специальных физических упражнений при плеврите позволяет предотвратить развитие плевральных спаек и шварт. Специальные методики ЛГ создают условия, при которых благодаря эластическим свойствам грудной клетки и легочной ткани возможно растяжение между листками париетальной и висцеральной плевры, что способствует профилактике образования спаек и растягиванию уже имеющихся. Физические упражнения эффективны только в период образования спаек, особенно первые 2 нед с начала заболевания; далее эффективность физических упражнений заметно снижается. К концу 2-го месяца от начала заболевания растягивание спаек становится практически невозможным из-за фибротизации тканей.

Специальные дыхательные упражнения, направленные на повышение давления внутри альвеол, помогают устранить коллапс мелких бронхов на выдохе, характерный для эмфиземы легких. Это достигается за счет медленного, удлиненного выдоха с произнесением некоторых звуков (гласных, согласных, шипящих), а также во время выдоха в воду или в специальный дыхательный аппарат — искусственный регулятор дыхания (т.е. дыхания с сопротивлением), что способствует поддержанию определенного уровня проходимости бронхов и бронхиол при утрате легкими их эластичности.

Упражнения в расслаблении мышц и удлинении, углублении выдоха способствуют устранению обструктивных изменений. Дыхание с замедленным и удлиненным выдохом увеличивает давление на стенки бронхов, снижает линейное давление и, следовательно, препятствует сужению воздухопроводящих путей. Упражнения в расслаблении мышц не только способствуют увеличению подвижности грудной клетки, но и оказывают рефлекторное действие на тонус гладкой мускулатуры бронхов.

Улучшение кровотока в работающих мышцах во время физических упражнений вызывает уменьшение сопротивления кровотоку на периферии, что, в свою очередь, облегчает работу левой половины сердца; это чрезвычайно важно при сопутствующих поражениях сердечно-сосудистой системы. Одновременно облегчается венозный приток крови к правой половине сердца в связи с увеличением венозного оттока с периферии — от работающих мышц. Расширение периферического сосудистого русла сопровождается увеличением поверхности соприкосновения крови с клетками тканей, что в сочетании с более равномерной вентиляцией альвеол обеспечивает повышенную утилизацию кислорода.

Регулярные физические нагрузки небольшой и средней мощности повышают насыщение крови кислородом, мобилизуют вспомогательные механизмы кровообращения, улучшают оксигенацию крови, повышают потребление кислорода тканями, что влияет на борьбу с гипоксией, а также ускоряет окислительно-восстановительные и обменные процессы в организме.

Задачи ЛФК в пульмонологии — достижение регресса обратимых и стабилизации необратимых изменений в легких, формирование компенсации и нормализация функции.

I. Общетонизирующее воздействие: стимуляция обменных процессов, повышение нервно-психического тонуса, восстановление и повышение толерантности к физической нагрузке, стимуляция иммунных процессов.

II. Профилактическое воздействие: улучшение ФВД, овладение методикой управления дыханием, повышение защитной функции дыхательных путей, уменьшение интоксикации. III. Патогенетическое (лечебное) воздействие: коррекция «механики» дыхания, ускорение рассасывания при воспалительных процессах, улучшение бронхиальной проходимости, снятие или уменьшение бронхоспазма, регуляция ФВД и увеличение его резервов.

Реализация задач ЛФК зависит от нозологической формы, нарушений ФВД, патоморфологических изменений в органах дыхания, нарушений механики дыхания, перфузионно-вентиляционных сдвигов, миофасциальных изменений, а также толерантности к физической нагрузке и индивидуальных особенностей пациента.

Противопоказания для назначения ЛФК: наряду с общими противопоказаниями выделяют частные — это дыхательная недостаточность ИТ степени; абсцесс легкого до прорыва в бронх или осумкования; кровохарканье, угроза развития кровотечения и тромбоэмболии; астматический статус; большое количество экссудата в плевральной полости; полный ателектаз легкого; выраженный воспалительный процесс.

Епифанов В.А.

Опубликовал Константин Моканов