Противопоказания к реабилитации в гинекологии

«МВ» предлагает читателю заключительную часть статьи, первая часть которой была опубликована в №25 2010 года. Напомним, что профессор К.В. Гордон и его коллеги разработали режимы послеоперационной реабилитации для пациенток, которые перенесли операции на придатках матки по поводу опухолевидных доброкачественных образований яичников, синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), внематочной беременности, а также повторные операции по поводу трубно-перитонеального бесплодия. Эти больные были разделены на 4 подгруппы в зависимости от нозологического варианта основной гинекологической патологии. Послеоперационная реабилитация названных пациенток осуществлялась в два этапа.

Ранний этап, проводившийся со 2—3 дня после оперативного вмешательства, включал у всех больных традиционную противовоспалительную медикаментозную терапию и дифференцированное назначение методов системной физиотерапии (транскраниальная электростимуляция (I—IV подгруппа), озонотерапия (II—IV подгруппа) и крайне высокочастотная (КВЧ) терапия (I—IV подгруппа).

На отсроченном этапе в период до 1  года послеоперационного лечения больные получали комплексное санаторно-курортное лечение, включавшее применение у пациенток II—III подгрупп сероводородной бальнеотерапии, а у больных I и IV подгруппы — процедуры йодобромной бальнеотерапии в комбинации с КВЧ-терапией на биологически активные точки (БАТ) акупунктуры.

Познакомимся теперь с результатами восстановительного лечения этих пациенток.

Психовегетативный статус восстановился

После лечения больных выявлялось однонаправленное положительное влияние лечебных комплексов на психоэмоциональный статус пациенток: компенсированное состояние в раннем и отсроченном послеоперационном периодах диагностировалось соответственно в 74 и 95% случаев.

Применение транскраниальной электростимуляции на раннем этапе реабилитации обеспечило быстрое повышение субъективной оценки самочувствия и общей активности, повышение настроения, восстановление нормального сна, существенное повышение умственной и физической работоспособности, темпов сенсомоторных реакций, способствовало развитию анальгетического эффекта.

Данные кардиоинтервалографии убедительно свидетельствовали о нормализации уровня симпатической активации у больных. Снижение изначально повышенного индекса напряжения указывало и на восстановление вегетативного равновесия.

Проведенное лечение оказало позитивное воздействие на вегетативный тонус также и по другому показателю. Это выразилось в повышении числа больных с сохраненным вагосимпатическим балансом. Вегетативное обеспечение деятельности характеризовалось более выраженным повышением уровня симпатической активации в клиноортостатической пробе.

Анализ динамики адаптационных реакций указывал на разнонаправленные изменения состояния активации у больных с различными вариантами патологии репродуктивной системы и преимущественный рост доли полноценных реакций у пролеченных пациенток. У больных, прооперированных по поводу доброкачественных кист яичников, отмечалось увеличение доли реакций тренировки на 177 и реакций спокойной активации на 37,4% случаев.

В то же время у пациенток, прошедших курс восстановительного лечения после хирургических вмешательств по поводу внематочной беременности, число полноценных реакций уменьшилось на 59,1% случаев. Это может быть связано с резким переходом из состояния повышенной к спокойной активации на другом уровне реактивности. После восстановления проходимости маточных труб доля полноценных реакций возросла на 78%, а у пациенток со СПКЯ — на 52,5%.

В целом, однако, динамика показателей психовегетативного статуса и защитно-приспособительных реакций гомео­стаза указывала на достоверную стабилизацию психоэмоционального состояния и нормализацию функциональной активности ВНС.

Иммунитет и антиоксидантная защита укрепились

При изучении гинекологического статуса у больных основной группы на фоне двухэтапного восстановительного лечения также отмечалась благоприятная динамика. Применение эфферентных методов лечения и КВЧ-терапии на проекцию матки и ее придатков на передней брюшной стенке обеспечивало достаточный дезинтоксикационный, анальгетический, противовоспалительный и дефибринолизирующий эффекты.

Улучшение регионарной гемодинамики под влиянием применяемых реабилитационных факторов проявлялось в усилении кровенаполнения органов малого таза, снижении тонуса мелких и средних артериол, а также соотношения притока и оттока крови в вены и тонус вен.

Под влиянием лечебных комплексов отмечалась достоверная нормализация также и иммунного статуса. У пациенток нормализовался уровень лейкоцитов, лимфоцитов, соотношение их субпопуляций, фагоцитарная активность нейтрофилов, концентрация иммуноглобулинов.

Анализ показателей белкового спектра крови, перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы после проведенного курса лечения выявил положительную динамику преимущественно в основной группе исследуемых больных. Отмечалось достоверное снижение уровня крупного класса «острофазных» белков — альфа-1-глобулинов, что свидетельствовало о противовоспалительном эффекте проводимой терапии. Исходно повышенный, более чем в 2 раза, уровень каталазы сыворотки крови имел тенденцию к снижению у всех пациенток. Концентрация церулоплазмина достоверно повышалась, возвращаясь к нормальным значениям.

Итак, под воздействием ингредиентов авторской схемы восстановительного лечения у больных основной группы наблюдения имела место нормализация белкового спектра сыворотки крови и стимуляция антиоксидантной защиты, в то время как в контрольной группе патологическая активность перекисного окисления липидов нарастала.

Сероводородная бальнеотерапия дала наилучшие результаты

Наибольшая эффективность восстановительного лечения имела место у больных, перенесших оперативное лечение по поводу внематочной беременности: со значительным улучшением было выписано 12%, с улучшением 88% женщин.

После хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия со значительным улучшением было выписано 6,0%, с улучшением 77, с небольшим улучшением 17% больных. После резекции яичников, произведенной по поводу кист, с улучшением выписано 81,8, с небольшим улучшением — 18,2% женщин. После оперативного лечения СПКЯ со значительным улучшением было выписано 6,0%, с улучшением 63,0, с небольшим улучшением — 25,0, без динамики — 6,0% больных. В контрольной группе улучшение через 6  месяцев после оперативного вмешательства отмечалось только у 69% больных.

Наилучшие отдаленные результаты были отмечены у пациенток, получавших сероводородную бальнеотерапию (подгруппы II и III). Так, продолжительность противовоспалительного и анальгетического эффектов, периода нормализации менструальной функции в отдаленном периоде у этих больных была в 3,2 раза более длительной, чем у пациентов, получавших йодобромные бальнеопроцедуры. Среднее число случаев наступления беременности среди пациентов всех групп составило 38,4+2,5% случаев, однако из их числа после курса восстановительного лечения, включавшего сероводородную бальнеотерапию, беременность наступила у 71,4% женщин, а йодобромные бальнеопроцедуры — только в 28,6% случаев.

Существующие стандарты необходимо усовершенствовать

По нашему мнению, существующая методология восстановительной коррекции репродуктивного здоровья женщин на послеоперационном этапе, регламентированная стандартами МЗ и СР РФ, не в полной мере учитывает возможности современных методов системной физиотерапии. Это обусловливает необходимость более активного внедрения в практическую деятельность учреждений здравоохранения методов комплексной медицинской реабилитации, основанных на широком применении природных и преформированных физических факторов.

У больных, перенесших консервативно-пластические операции на органах малого таза, в течение 6 месяцев и более после оперативного вмешательства в 60,4% случаев отмечаются неблагоприятные изменения психовегетативного статуса, снижение функциональной активности яичников (76,4%), взаимообусловленные нарушения в системах перекисного окисления липидов (58,9%), клеточного и гуморального иммунитета (45—60%), диспротеинемия (40%), которые могут рассматриваться в качестве проявлений сохраняющейся патологической психо-нейроэндокринной регуляции репродуктивной системы.

Это предопределяет необходимость системного этиопатогенетического подхода к их коррекции. Применение на раннем этапе послеоперационной реабилитации системной физиотерапии, включавшей транскраниальную электростимуляцию, озоно- и КВЧ-терапию, в 94,5% случаев оказывает выраженный нормализующий эффект на психоэмоциональную сферу больных, функциональную активность вегетативной нервной системы, уровень адаптационных реакций гомеостаза, в 87,4% случаев обеспечивает выраженное противовоспалительное действие, стимулирует иммунный статус, предотвращает развитие спаечного процесса в малом тазу, способствует нормализации гормонального фона, сокращению спектра и доз используемых лекарственных средств, что обеспечивает уменьшение времени восстановления специфических функций и повышение качества жизни женщин.

Проводящаяся в этот период КВЧ-терапия на органоспецифичные зоны матки и ее придатков на передней брюшной стенке обеспечивает противовоспалительный, обезболивающий и иммуно­стимулирующий эффекты, способствует восстановлению показателей микроциркуляции в сосудистом бассейне малого таза. Осуществляемое в отсроченный послеоперационный период воздействие при помощи электромагнитных волн КВЧ-диапазона на БАТ акупунктуры общего и местного действия способствует восстановлению нейроэндокринной регуляции репродуктивной системы, нормализации активности ПОЛ и АОС, оказывает иммуномодулирующее действие.

Включение йодобромной бальнеотерапии в щадящем режиме на этом этапе послеоперационного восстановительного лечения пациенток, перенесших оперативное лечение по поводу доброкачественных опухолевидных образований придатков матки, потенцирует стабилизацию основных психовегетативных показателей, благоприятно воздействует на гормональный, биохимический и иммунный статусы, способствует нормализации нейроэндокринной регуляции, обеспечивает наступление планируемой беременности в 28,6% случаев. Применение сероводородной бальнеотерапии в виде общих ванн и влагалищных орошений в комбинации с КВЧ-терапией на БАТ акупунктуры на отсроченном этапе послеоперационного восстановительного лечения у больных с трубно-перитонеальным бесплодием, в особенности после проведенных повторных лечебно-диагностических лапароскопий, и у пациенток, перенесших внематочную беременность, обеспечивает достоверную нормализацию основных психовегетативных и гомеостатических показателей, восстановление в 87,4% случаев полноценного двухфазного овуляторного менструального цикла, восстановление фертильности в 71,4% случаев.

Лечебно-профилактическая эффективность разработанной и апробированной методики этапной послеоперационной реабилитации подтверждается суммарной позитивной динамикой у 85,7% пациенток основной группы в сравнении с улучшением аналогичных показателей только у 69% обследованных в контрольной группе, а также обеспечивает сокращение средней продолжительности госпитализации на 4,7% и восстановление фертильности женщин репродуктивного возраста.

Реабилитация больных репродуктивного возраста, включавшая комбинацию методов системной физиотерапии и природных лечебных физических факторов курорта Сочи, оптимизировала психонейроэндокринную регуляцию репродуктивной системы, обеспечила более физиологичный характер восстановления морфофункционального состояния органов малого таза, способствовала укорочению сроков нормализации иммунологического и биохимического статусов, что в целом обусловило повышение качества жизни и восстановление уровня фертильности.