Противопоказания к ретроградной пиелографии

Рент­генологическое исследование, осуществляемое посредством наполнения ча­шечно-лоханочной системы и мочеточника рентгеноконтрастным веществом в направлении против тока мочи, т.е. ретроградно. Рентгеноконтрастное вещество вводят с помощью мочеточникового катетера, введенного в мочеточ­ник или в лоханку (см. Катетеризация мочеточника).

Предложенная в 1906 г. Фелькером (Voelcker) и Лихтенбергом (Lichtenberg) ретроградная пиелография сыграла исключительно важную роль в раз­витии урологии, впервые сделав возможной визуализацию почечных чашечек, лоханки и мочеточника. В последние годы в связи с расширением возможно­стей экскреторной урографии и внедрением в клиническую практику почечной ангиографии, пункционной чрескожной антеградной пиелографии, радиоизотопных и других новых методов почечной диагностики показания к ретроградной пиелографии значительно сузились. В то же время накоп­ленный опыт показал, что ретроградная пиелография чревата серьезными осложнениями.

Показания. В настоящее время ретроградную пиелографию приме­няют только в тех случаях, когда другие методы исследования не вносят пол­ной ясности в диагноз, в частности если экскреторная урография не дает отчетливого изображения чашечно-лоханочной системы и мочеточника вслед­ствие резкого снижения функции почек.

Противопоказания. Острые воспалительные заболевания ниж­них мочевых путей и мужских половых органов, препятствия по ходу нижних мочевых путей (аденома предстательной железы, стриктура мочеиспускатель­ного канала) и другие противопоказания к цистоскопии.

Техника выполнения. Ввиду высокой контрастности изобра­жения при ретроградной пиелографии подготовка кишечника не требуется. Исследование начинают в положении больного на спине после предваритель­ной обзорной урографии. По мочеточниковому катетеру, установленному на высоте 18-20 см (ниже лоханочно-мочеточникового сегмента во избежание травмирования его катетером и последующего отека), медленно вводят подо­гретое до температуры тела рентгеноконтрастное вещество (20-40% растворы сергозина, кардиотраста, уротраста и др.) в количестве 3-5 мл. Наличие электронно-оптического преобразователя и рентгенотелевидения значительно облегчает проведение ретроградной пиелографии, так как позволяет визуально судить о степени наполнения мочевых путей и выбрать оптимальный момент для снимка.

После выполнения ретроградной пиелографии в прямой (переднезадией) проекции желательно сделать дополнительно снимки в полубоковой проекции (так называемое положение в три четверти на рентгеновском столе) и в поло­жении на животе. К снимку в положении на животе прибегают тогда, когда не заполняется нижняя группа чашечек, а снимок в полубоковой проекции может выявить изменения в боковых чашечках, не видимых на пиелограмме в прямой проекции. Если в обычном положении больного не удается запол­нить рентгеноконтрастным веществом верхний отдел мочеточника и чашечно-лоханочную систему, следует приподнять ножной коней рентгеновского стела.

При необходимости произвести ретроградную пиело(уретеро)графию и на другой стороне ее делают спустя 2-3 дня после пиелографии. Одновре­менное выполнение двусторонней ретроградной пиелографии недопустимо (в связи с угрозой развития острой почечной недостаточности) и может быть предпринято в исключительных случаях, по витальным показаниям, когда решается вопрос об экстренном оперативном вмешательстве (например, при двустороннем острогнойном пиелонефрите, окклюзирующих камнях почек или мочеточников с обеих сторон). Однако и в этом случае пиелографию с обеих сторон осуществляют поочередно, т.е. друг за другом. При необходимости получить изображение всего мочеточника (уретерография) катетер посте­пенно извлекают из него, одновременно вводя рентгеноконтрастное вещество, и в момент окончательного извлечения катетера из мочевых путей делают снимок. На рентгеноурологическом столе-кресле ретроградная уретерография может быть произведена другим способом: катетер вводят в мочеточник на 2-3 см и по нему вливают 5-7 мл контрастного вещества, после чего делают снимок.

Пиелографическая картина при основных хирургических заболеваниях почек достаточно характерна и описана в соответствующих разделах. Следует только подчеркнуть необходимость критической интерпретации пиелогра­фической картины, ибо антифизиологическое нагнетание жидкости в моче­точник, лоханку и чашечки может вызвать их артифициальную дискинезию, спазмы, рефлюксы, симулирующие патологический процесс.

Осложнения. Наиболее частое осложнение ретроградной пиело-(уретеро)графии – атака острого пиелонефрита в исследуемой почке, что может привести к еще более тяжелым последствиям (бактериемический шок, уросепсис). Повышение внутрилоханочного давления и развитие лоханочно-почечных рефлюксов в почке, пораженной раком, угрожают диссеминацией опухолевых клеток по току крови, а при туберкулезе почки – генерализа­цией процесса (милиарный туберкулез легких и других органов, туберкулез­ный менингит).

В профилактике осложнений ретроградной пиелографии основное зна­чение имеет осторожное, медленное введение рентгеноконтрастной жидкости в небольших количествах, чтобы не допустить перерастяжения чашечно-лоханочной системы, повышения внутрилоханочного давления и возникнове­ния лоханочно-почечных рефлюксов, форникального кровотечения, острого пиелонефрита. После окончания исследования необходимо назначить с про­филактической целью антибактериальную терапию на 2-3 дня, а в случае нарушенной динамики опорожнения верхних мочевых путей оставить мочеточниковый катетер на 1 1/2 – 2 ч или более, до полной эвакуации введенного рентгеноконтрастного вещества.

Суть метода

Пиелография – разновидность рентгеновского исследования, которая предусматривает введение в мочевую систему контрастного вещества и последующее выполнение нескольких рентгеновских снимков. За счет использования контраста на них будет видно расположение почек, размер, форму и структуру лоханок, чашечек, мочеточников. Таким образом пиелография почек позволяет оценить состояние этих органов, отследить изменения их структуры, появление посторонних включений, опухолей, камней и тромбов.

Проводится пиелография с применением жидкого контрастного вещества или газа. В некоторых случаях допустимо использование двух типов веществ (двойное контрастирование).

В каких случаях применяется методика

Показаниями для проведения пиелографии являются:

• закупорка мочеточников камнями либо тромбами;
• сужение мочеточников;
• гидронефроз;
• травмы почек;
• появление новообразований в почечных лоханках, чашечках, мочеточниках.

Также представленный вид диагностики используют при установке катетера.

Противопоказаниями к пиелографии являются:

• индивидуальная непереносимость контрастного вещества;
• беременность;
• воспалительные процессы в нижних отделах мочевыводящих путей;
• тяжелая форма гипертонии;
• заражение крови;
• патология щитовидной железы.

Ретроградную методику диагностики не применяют для пациентов с нарушением проходимости мочеточников, малым объемом мочевого пузыря. Противопоказанием к антеградному методу исследований является нарушение свертываемости крови. О методиках проведения диагностики изложено далее.

Виды

Существует несколько видов обследования мочевыводящих путей, которые различаются способом введения контрастного вещества. Исторически самой первой применялась ретроградная пиелография
, она же является наиболее простым методом проведения процедуры.

В этом случае пациенту вводят вещество через мочевой пузырь. Чаще всего её проводят вместе с цистоскопией, поскольку обе манипуляции очень болезненны, особенно для мужчин.

Преимущества ретроградного введения контраста в чётком изображении, недостаток – большой риск повреждения слизистой мочевыводящих путей, риск перерастяжения почечной лоханки.

Внутривенная пиелография
(экскреторная урография) проводится менее болезненно для пациента. Контраст вводят в вену, после чего ожидают, пока он заполнит структуры почки, и делают несколько снимков.

Преимущество метода
– очень подробное изображение почечных канальцев, возможность наблюдать вывод контрастного вещества в динамике и опосредовано оценить скорость фильтрации.

Недостатки
– риск системных побочных эффектов из-за внутривенного введения контраста, больше, чем при других способах, доза облучения.

Антеградная пиелография
выполняется тогда, когда невозможно провести процедуру ретроградно. Суть метода в том, что в почечную лоханку вводится катетер или толстая игла, через которую контраст поступает непосредственно в мочевыводящие пути. Процедура весьма рискованна, поскольку проводится в условиях нарушения оттока мочи из почек.

Расшифровка результатов исследования

В норме при пиелографии контрастное вещество без затруднения двигается по катетерам, чашечки и лоханки почек заполняются быстро, сохраняют четкие контуры и нормальные размеры. Подвижность почек не превышает 2 см.

Признаками патологии являются:

• нарушение подвижности почек. Наблюдается при пиелонефрите, паранефрите, абсцессе почки, опухолях;
• частичное заполнение мочевых путей контрастирующим веществом, их расширение во время исследования, задержка между удалением катетера и опорожнением мочевых путей. Говорит о наличии преград в мочевых путях, которыми могут быть камни, опухоли;
• расширение чашечно-лоханочной системы. Является признаком гидронефроза.

По результатам пиелографии врач может направить пациента на дополнительное обследование. На основании всех данных назначается лечение.

Показания к проведению процедуры

Она назначается для пациентов, у которых подозревают блокаду мочеточных каналов новообразованием, конкрементом, кровяным сгустком, суженностью прохода.

Пиелография поможет оценить нижние отрезки каналов, к которым приток урины может быть затруднен. Кроме того, данный способ используется для определения нормального расположения катетера либо стента в уринном канале.

Достоинство заключается в том, что обследование может быть проведено даже в том случае, если у пациента имеются явно выраженные аллергенные признаки на контрастное вещество, ослаблена работоспособность почек.

Возможные осложнения

Проведение пиелографии при некоторых заболеваниях может негативно повлиять на состояние здоровья пациента. Процедура может вызвать такие осложнения:

• атака острого пиелонефрита в исследуемой почке. Такое осложнение имеет место при ретроградной пиелографии. Бактеремический шок, сепсис;
• диссеминация опухолевых клеток по току крови. Наблюдается при повышении внутрилоханочного давления в почке, пораженной злокачественной опухолью;
• туберкулезный менингит, милиарный туберкулез легких. Наблюдаются при повышении внутрилоханочного давления в почке, пораженной туберкулезом.

Во избежание осложнений пациенту назначают профилактический курс антибиотиков после проведения исследования. Срок применения лекарств определяется индивидуально. Кроме того, во время проведения процедуры врачи обеспечивают медленное осторожное введение контрастирующей жидкости в мочевую систему, не допускающее повышения давления в лоханках.

Подготовка

Легче всего подготовиться к ретроградной пиелографии. Пациенту следует за несколько дней до обследования исключить из рациона продукты, стимулирующие газообразование в кишечнике – капусту, бобовые, жирное мясо.

В день перед обследованием желательно питаться лёгкой пищей, утром сделать очистительную клизму и принять душ. Завтракать перед процедурой не нужно, пить также не рекомендуется.

Перед внутривенной урографией, если пациент отмечал у себя аллергию на йодсодержащие препараты, проводят курс антигистаминного лечения. В случае тяжёлой аллергии процедуру заменяют другим видом исследования. Диета и клизма обязательны перед всеми видами пиелографии.

Когда назначена антеградная разновидность, пациенту следует ограничить не только приём пищи, но и жидкости
. В некоторых случаях почечная лоханка оказывается переполнена мочой, и врач вынужден сначала поставить нефростому для отведения избытка мочи, и только потом приступить к введению контраста. Категорически нельзя принимать мочегонные средства.

Определение

Пиелография — это рентген почек (чашечек, лоханки) c использованием особого вещества — контрастного. Для исследования нужен либо жидкий, либо газообразный контраст. Например, углекислый газ, кислород. Во избежание воздушной эмболии применять воздух запрещено. Исследование при участии газа носит название пневмопиелоуретерография.

Показания и противопоказания

Показания к пиелографии в целом – это обследование состояния мочевыводящих путей, обнаружение каких-либо аномалий в них, а также препятствий оттоку мочи. Внутривенная пиелография позволяет косвенно предположить скорость клубочковой фильтрации.

К каждому виду существует свой собственный набор показаний.

Для ретроградной пиелографии:

• Подозрения на аномалии или травмы мочеточника и лоханки.

Для внутривенной:

• Патологии верхнего отдела мочевыводящих путей.
• Опущение почки.
• Косвенное определение скорости фильтрации.
• Гломерулонефрит.
• Определение степени мочекаменной болезни.

Для антеградной:

• Нарушение проходимости мочеточников (тромб, инородное тело, камень)
• Гидронефроз.
• Опущение почки.
• Оценка резервных возможностей почечной лоханки.

Существуют также и противопоказания. В первую очередь нужно выяснить, есть ли у пациента аллергия на контрастное вещество.

На случай, если он о подобном не знает, в помещении, где проводится процедура, должна находиться укладку против анафилактического шока.

Кроме того, пиелографию нельзя проводить беременным женщинам, детям и подросткам, пожилым людям, пациентам с тяжёлым нарушением клубочковой фильтрации, патологиями щитовидной железы, сепсисом. Для антеградной существует отдельное противопоказание – воспалительный процесс на коже в области введения иглы.

Показания для проведения рентгенографии

Снимок нужно сделать, когда:

• присутствуют жалобы на сильные боли в зоне поясницы;
• моча имеет резкий и неприятный запах;
• у ребенка отекают ноги и лицо;
• в моче обнаруживается кровь и/или слизь;
• процесс мочеиспускания сопровождается у ребенка дискомфортом;
• есть отклонения по анализам крови, мочи, по результатам УЗИ.

ul

После пиелографии

Некоторое время после выполнения такого обследования вас будет наблюдать медперсонал. Вам измерять давление в артериях, пульс, дыхание. Если все перечисленные показатели будут в пределах нормальных значений, вас отправят в палату или отпустят домой.

Придется замерить объем биологической жидкости, которая будет выделяться в течение суток, отслеживать ее оттенок (есть вероятность, что в ней окажутся кровяные частички). Небольшое покраснение мочи допускается, оснований для беспокойства в этом нет. Опытный специалист даст вам нужные рекомендации, которые помогут в наблюдениях.

Вас могут начать беспокоить болевые ощущения в процессе выделения урины. В такие моменты разрешается воспользоваться обезболивающими препаратами, которые назначит доктор. Не принимайте аспирин и ряд препаратов аналогичного действия, которые способны увеличить течение крови. В таком вопросе рекомендуется строго придерживаться назначений врача.

В обязательном порядке необходимо отправиться в больницу, если вас начнет беспокоить определенная симптоматика:

• возникнет лихорадка или озноб;
• появятся покраснения, отечности, кровотечения и иные выделения из уретрального отверстия;
• начнется ощущение болей, увеличится уровень крови в биологической жидкости;
• в процессе испускания урины испытываются определенные затруднения.

Учитывая особенности вашего организма, доктор назначит дополнительное исследование.

Противопоказания и последствия

Урография почек у детей и взрослых противопоказана при таких нарушениях:

• аллергическая реакция на контрастное вещество, содержащее элемент йода;
• период вынашивания и кормления ребенка;
• внутренние кровотечения неизвестной этиологии;
• острая и хроническая недостаточность почек;
• гломерулонефрит;
• сахарный диабет;
• онкологическое новообразование в органах мочеполовой системы.

Зачастую, если человеку удалось правильно подготовиться, то побочные эффекты проявляются минимально. Нередко после введения контрастного вещества человек ощущает жар, легкое головокружение, тошноту. Это специфическая реакция организма на применяемый препарат. Если у человека есть какие-либо аллергические проявления, лучше заранее сообщить об этом врачу, который предварительно назначит пробы на чувствительность к контрасту.

Чтобы последствия урографии были не такими тяжелыми, после процедуры рекомендуется пить много жидкости. Так контрастное вещество быстрее покинет организм естественным путем.

ul

Какими способами проводится пиелография

Более правильно такое исследование называть пиелоуретерографией, потому что довольно часто необходимо получать изображения лоханок и мочеточных проходов. Одна из разновидностей пиелографии – пневмопиелография, проводящаяся с использованием кислорода или углекислого газа.

Такой способ дает возможность выявить наличие негативных конкрементов, туберкулез почек, новые образования и кровотечения. Кроме этого, применяется методика двойного контрастирования – используются газ и жидкий контраст одновременно.

Сегодня пиелографию выполняют тремя способами.

Ретроградная

В этом методе препарат вводят через мочеточный канал, используя длинный цистоскоп с катетером. Сегодня часто пользуются теми же препаратами, которые вводятся внутривенно, но в большей концентрации, разбавленные глюкозой.

При таком методе исследования изображение выдается контрастное, потому что применяется высококонцентрированный состав. Зато есть возможность рассмотреть самые мельчайшие изменения в почках и лоханках.

Внутривенная

Перед ее выполнением необходимо протестировать почки на их функциональность. Вероятней всего, придется пить слабительные препараты или ставить клизмы, очищающие желудок.

В вену вставляется иголка, по которой вводится контрастная жидкость с лекарственным составом. В ближайшие тридцать – шестьдесят минут пациенту придется лежать на специальном столе, пока при помощи рентгена выполняются снимки. Возможно, понадобится по команде врача задерживать дыхание.

С помощью контрастного компонента выделится мочеточная система. По такому изображению специалист сможет рассмотреть все органы и определить проблему. Завершается процедура опорожнением мочевика.

Уретеропиелография

С ее помощью получают изображения верхних мочеточных проходов. При этом применяя катетеризацию для ввода контрастного компонента. В исследовании используется йодосодержащий состав. Он в определенном количестве всасывается в слизистую мочеточного канала, попадая в кровь, но все же используется для пациентов с высоким уровнем чувствительности, которые не переносят введение контраста в вену.

Отметим, что уретеропиелография проводится в случае неинформативности снимков или их низкого качества, при недостаточности почек. Главной целью способа является оценка анатомического строения и состояние верхних мочеточных проходов.

Виды пиелографии и показания к применению

Пиелография внутривенная дает возможность увидеть все отделы мочевой системы:

• ЧЛС (чашечно-лоханочную систему);
• мочеточники;
• мочевой пузырь.

Контрастное вещество вводится через вену при помощи шприца или капельницы. Период исследования более длительный, что позволяет сделать большее количество снимков через различные промежутки времени.

В роли вводимого вещества выступает урографин, верографин или йодамид. Перед проведением процедуры в обязательном порядке проводится проба на чувствительность к препарату. В случае аллергии за несколько дней до исследования врач назначает антигистаминные лекарства. Во избежание анафилактического шока показано введение преднизолона перед началом процедуры, которая по времени занимает около 30 – 40 минут.

С помощью данного вида урографии можно определить врожденные патологии почек, аномалии в работе мочевого пузыря, мочекаменную болезнь в различных стадиях, отследить опущение почки.

Противопоказанием для внутривенного исследования является беременность, непереносимость йодсодержащих препаратов, тяжелая почечная недостаточность.