Противопоказания к тлт при тэла
Тромболитическая терапия ТЭЛА. Показания к тромболитической терапии.
Тромболитическая терапия (ТЛТ) имеет свои особенности. У больных с массивной ТЭЛА рациональный тромболизис (средство первого выбора) быстро устраняет закупорку в ЛА путем активного лизиса свежих мигрировавших тромбов или уже сформировавшиеся легочных эмболов (т.е. очищает легочную сосудистую сеть и сохраняет легочную МЦК, но полный лизис тромба — редкость); уменьшает ЛГ и соответственно постнагрузку на ПЖ (улучшает его функцию); высвобождение серотонина и других гуморальных факторов, которые могут усиливать ЛГ; предотвращает образование тромба; быстро восстанавливает до нормы функцию и перфузию легких (гораздо быстрее, чем на фоне изолированной гепаринотерапии). Так, если больные с ТЭЛА лечатся только гепарином, то тромб не растворяется через 1—4 недели лечения в 75% случаев.
Тромболитическая терапия дополнительно снижает источники тромбов в периферической венозной системе (в малом тазу или венах ног) и, таким образом, уменьшает вероятность рецидивов ТЭЛА.
Тромболитическая терапия показана для лечения всех жизнеопасных, массивных ТЭЛА, протекающих с шоком или отдельным больным с острым массивным венозным тромбозом. Показания для ТЛТ:
• массивная ТЭЛА (большой объем поражения сосудистого русла — ствол или крупная артерия) с нестабильной гемодинамикой (снижение САД менее 90 мм рт.ст. или его падение на 40 мм рт.ст. в течение 15 мин, не связанное с нарушением ритма, гиповолемией или сепсисом) и значительной гипоксемией, включая верификацию диагноза ВПСЛ и доказательства свежей ТЭЛА (менее 7 дней) или массивный илеофеморальный тромбоз;
• субмассивная ТЭЛА (признаки ОПЖН с дефектами перфузии более 30% по данным ВПСЛ и систолическим давлением в ЛА более 60 мм рт.ст.);
• субмассивной ТЭЛА с нормальным АД (или умеренно сниженным), но с нарастающими акроцианозом, одышкой, гипоксемией, клиническими или ЭхоКГ признаками резкой перегрузки ПЖ (острое легочное сердце);
• независимо от степени редукции легочного русла, при значительных гемодинамических нарушениях или дыхательной недостаточности.
Тромболитическая терапия не показана больным без наличия симптомов перегрузки ПЖ. В этих случаях проводится гепаринотерапия (внутривенно болюсом, позднее — подкожно).
При эмболической обструкции более 80% сосудистого русла, стойкой системной гипотензии, тяжелой острой ЛГ (систолическое давление в ЛА более 60 мм рт.ст.) и при нормальном АД, у больного имеется менее 15% шансов выжить при проведении консервативного лечения. В этих жизнеопасных ситуациях абсолютно показана хирургическая эмболэктомия (она — последнее средство). Риск этой операции (летальность 25— 50%) оправдан у большинства больных, особенно у лиц молодого возраста, находящихся в критическом состоянии.
Роль тромболитической терапии точно установлена только для лечения массивной, жизнеопасной ТЭЛА с нестабильной гемодинамикой, при которой на ЭхоКГ выявляется выраженная дисфункция ПЖ (или имеется тромб в его полости). При ТГВГ до конца эта роль не ясна, более чем 80% больных с ТГВГ имеют противопоказания к тромболизису. При субмассивной ТЭЛА (когда нет признаков перегрузки ПЖ) — ТЛТ не показана, но ее можно назначать этим больным при наличии сопутствующих заболеваний сердца и легких (когда мелкие эмболы опасны для жизни).
До проведения тромболитической терапии диагноз ТЭЛА должен быть верифицирован объективными методами (например, ангиографией легких). Эффективность ТЛТ сохраняется на протяжении 14 дней. Гепаринотерапия отменяется на несколько часов перед началом ТЛТ.
Учебное видео тромболизис при инфаркте миокарда
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
– Вернуться в оглавление раздела “диагностика болезней.”
Оглавление темы “Лечение ТЭЛА. Консервативная терапия тромбоэмболии.”:
1. Ангиография легких при ТЭЛА. Диагностика тромбоза глубоких вен голени (ТГВГ).
2. Импедансная плетизмография. Шкала Wells для оценки ТЭЛА.
3. Дифференциальный диагноз ТЭЛА. Трудности диагностики ТЭЛА.
4. Лечение ТЭЛА. Цель лечения ТЭЛА.
5. Назначение гепарина при ТЭЛА. Оценка гепаринотерапии.
6. Альтернативные схемы гепаринотерапии. Побочные эффекты гепарина.
7. Противопоказания к назначению гепарина. Антикоагулянты непрямого действия при ТЭЛА.
8. Длительность назначения антикоагулянтов при ТЭЛА. Противопоказания к приему антикоагулянтов.
9. Побочные эффекты антикоагулянтов при ТЭЛА. Антидот антикоагулянтов — витамин К.
10. Тромболитическая терапия ТЭЛА. Показания к тромболитической терапии.
Источник
Оглавление темы “Тромболизис.”:
- Тромболизис. Показания к проведению тромболизиса. Противопоказания к проведению тромболизиса
- Препараты для тромболизиса. Признаки эффективного тромболизиса
- Осложнения тромболизиса. Профилактика ретромбоза после тромболизиса
- Антикоагулянтная терапия при инфаркте миокарда. Антиаггрегантная терапия при инфаркте миокарда
- Улучшение кровообращения зон инфаркта. Нитраты при лечении инфаркта миокарда
- Видео урок тромболизис при инфаркте миокарда
Тромболизис – показания, противопоказания
При раннем (до 3 ч) проведении тромболизиса отмечена похожая эффективность внутрикоронарного метода (делают только в специализированных кардиологических отделениях) и внутривенного системного (проводят в машине «скорой помощи» в период транспортировки, в любом отделении стационарного медучреждения или на дому). Последний обладает меньшими побочными эффектами (менее часто вызывает КШ и опасные аритмии). Так, в Англии 50% всех тромбонизисов проводится на дому (в 2/3 случаев — в первые 2 ч).
В Западной Европе в настоящее время для тромболизиса при инфаркте миокарда используются два временных промежутка «звонок—игла» (не должен превышать 90 мин) и «дверь—игла» (не должен превышать 30 мин). Тромболизис не показан, если не известно точно время начала ИМ или если тромболизис не может быть проведен в первые 12-24 ч.
При состоявшейся диагностике инфаркта миокарда больному в течение первых 6 ч целесообразно назначить тромболизис, так как ИМ любого типа в большинстве случаев обусловлен развитием тромбоза. Развивающийся некроз миокарда сопровождается большим выходом факторов (адреналина, АДФ, кусков базальной мембраны), вызывающих начало свертывания Обычно для тромболизиса применяют проактиваторы фибринолизина стрептокиназу, урокиназу, образующие комплекс с плазминогеном и переводящие его в активную форму – плазмин — с последующим расщеплением фибринового компонента тромба
Показания к проведению тромболизиса
Показания к проведению тромболизиса (пожилой возраст — не противопоказание):
• на ЭКГ определяются подъем интервала ST более 1 мм в двух и более смежных отведениях (при подозрении на передний ИМ) или в 2 из 3 отведений от конечностей II, III, avF (при подозрении на нижний ИМ), или наличие БЛНПГ (вероятно, когда субтотальная окклюзия коронарной артерии прогрессирует в тотальную), или идиовентрикулярный ритм,
• первые 6 ч инфаркта миокарда. Но при сохранении боли, подъеме сегмента ST и отсутствии зубца Q (когда миокард еще жив) «годятся» и первые 12 ч, если ИМ не завершился и имеется «мозаичность» клинической картины Решение о проведении тромболизиса в сроки после 12 ч принимается на основании клинической картины, анамнеза и ЭКГ
Проведение тромболизиса при ОКС без стойкого подъема сегмента ST (или с инверсией зубца Т, или отсутствием изменений на ЭКГ) не показано
Противопоказания к проведению тромболизиса
Противопоказания к проведению тромболизиса (обычно связаны с риском кровотечений):
• абсолютные:
– активное кровотечение, в том числе кровотечения из ЖКТ на протяжении последнего месяца, предшествующий свежий (не старше 6 месяцев) геморрагический инсульт (или субарахноидальное кровотечение в анамнезе);
– крупные хирургические вмешательства, роды, серьезные травмы (ЧМТ) в предыдущих 3 неделях;
• относительные:
– предполагаемое расслоение аорты;
– внутримозговая патология, не относящаяся к абсолютной (нарушения мозгового кровообращения, случившиеся в течение предыдущих 2 месяцев, даже при полном восстановлении всех функций к настоящему моменту);
– свежая травма;
– крупная операция давностью менее 3 недель;
– внутреннее кровотечение; множественные повторные ИМ с тяжелым постинфарктным кардиосклерозом; язвенная болезнь в фазе обострения;
– тяжелые болезни печени (цирроз печени — ЦП); геморрагический диатез; гломерулонефриты; болезни крови с кровоточивостью;
– тяжелая, плохо корригируемая АГ (более 180/110 мм рт. ст.);
– СД с тяжелой ангиоретинопатией; возможная беременность; лечение оральными антикоагулянтами в терапевтических дозах;
– пункция сосудов, не поддающихся прижатию; недавнее лечение сетчатки глаза лазером;
– травматическая или длительная реанимация (более 10 мин);
– аллергическая реакция на стрептокиназу в анамнезе (последние 2 года).
В этих случаях вводят ретеплазу или тенектоплазу.
Учебное видео тромболизиса при инфаркте миокарда
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
– Также рекомендуем “Препараты для тромболизиса. Признаки эффективного тромболизиса.”
– Вернуться в оглавление раздела “Кардиология.”
Источник
ТЛТ при ТЭЛА
Основные клинические факторы риска ВТЭО, не связанные с травмой и операцией Выраженная сократительная дисфункция миокарда (особенно с хронической сердечной недостаточностью III— IV функциональных классов по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца — NYHA) Тяжелые заболевания легких (особенно с выраженной дыхательной недостаточностью, искусственной вентиляцией легких) Сепсис Острая инфекция (пневмония и др. ) Онкологические заболевания (рак мозга, поджелудочной железы, толстой кишки, желудка, легких, предстательной железы, почек, яичника) Гормонотерапия, химиотерапия, рентгенотерапия у онкологических пациентов Сдавление вен (опухолью, гематомой и пр. ) Заболевания центральной или периферической нервной системы с плегией или глубоким парезом одной или обеих нижних конечностей Возраст >40 лет (с увеличением риск растет; обычные градации>40, >60 и >75 лет) Постельный режим (более 3 сут), длительное положение сидя (например, авиаперелет продолжительностью более 3 ч) Применение пероральных контрацептивов, содержащих эстрогены, или гормональная заместительная терапия Применение селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов Воспалительные заболевания толстой кишки Нефротический синдром Миелопролиферативные заболевания Пароксизмальная ночная гемоглобинурия Ожирение Венозный тромбоз и/или легочная тромбоэмболия в анамнезе Варикозное расширение вен нижних конечностей Катетер в центральной вене Беременность и ближайший (до 6 нед) послеродовой период
Индекс “Geneva” позволяющий оценить вероятность ТЭЛА по клиническим данным Признак Балл Возраст >65 лет +1 Операция под наркозом или перелом нижней конечности в предшествующий месяц +2 Рак (в настоящее время или излеченный в предшествующий год) +2 ТГВ или ТЭЛА в анамнезе +3 Кровохарканье +2 Боль в ноге с одной стороны +3 Болезненная пальпация по ходу глубоких вен в сочетании с односторонним отеком данной конечности +4 ЧСС 75— 94 в минуту +3 +3 ЧСС > 95 в минуту +5 +5 Вероятность наличия ТЭЛА: — низкая (8%) — средняя (29%) — высокая (74%) Сумма 0— 3 4— 10 ≥ 11
Алгоритм принятия решения о необходимости лечения ТЭЛА у больных со стойкой артериальной гипотензией или шоком.
Одни из первых упоминаний… Ann Intern Med. 1971 Mar; 74(3): 450. Thrombolytic therapy and fatal massive pulmonary emboli. Gajewski J. Acta Tuberc Pneumol Belg. 1973 Jan-Feb; 64(1): 2937. [Fibrinolytic treatment of acute massive pulmonary embolism (author’s transl)]. [Article in French] Kraytman M, De Koster JP, Schoutens A. Использована стрептокиназа
Противопоказания к тромболитической терапии ТГВ/ТЭЛА (У больных с ТЭЛА, представляющей непосредственную угрозу жизни, абсолютные противопоказания можно рассматривать как относительные) Абсолютные — геморрагический инсульт или инсульт неизвестной этиологии; — тяжелая травма или оперативное вмешательство в предшествующие 10 дней; — повреждение головы в предшествующие 3 нед; — желудочно-кишечное кровотечение в предшествующий месяц; — продолжающееся кровотечение Относительные — прием АВК; — беременность и 1 нед после родов; — пункция некомпремируемых сосудов в предшествующие 5 сут; — травматичная реанимация; — рефрактерная артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление выше 180 мм рт. ст. ); — тяжелое заболевание печени; — инфекционный эндокардит; — активная пептическая язва; — введение стрептокиназы более 5 сут назад (если ее планируется применять повторно)
Тромболитическая терапия. Абсолютными показаниями для проведения является массивная. ТЭЛА с выраженными нарушениями гемодинамики. Тромболитическая терапия может быть также использована у больных с нормальным артериальным давлением при высокой легочной гипертензии (систолическое давление в легочной артерии ≥ 50 мм рт. ст. ) и признаках дисфункции правого желудочка по данным Эхо-КС или КТ Дополнительным аргументом в пользу введения тромболитика могут служить признаки повреждения правого желудочка (повышенный уровень сердечных тропонинов Т или I) и выраженная гипоксемия. Чем раньше начата тромболитическая терапия, тем лучше ее результаты. Наилучшие результаты достигаются при длительности заболевания до 72 ч от момента эмболизации. Можно рассчитывать на эффект при продолжительности болезни до 14 сут. Тромболитик целесообразно вводить внутривенно, введение в легочную артерию не имеет преимуществ. Исключение составляет полная окклюзия крупных легочных артерий, когда возможно селективное введение тромболитика непосредственно в тромботические массы.
АПГ, ИКГ, Кавафильтр? ! Установка кава-фильтра перед проведением тромболитической терапии не рекомендуется из-за высокого риска тяжелых геморрагических осложнений (перфорация вены ножками кавафильтра)
Стрептокиназа. Больным с массивной ТЭЛА и выраженными нарушениями гемодинамики показан ускоренный режим введения препарата (внутривенная инфузия 1, 5 млн МЕ за 2 ч). Возможно проведение инфузии 250— 500 тыс. МЕ за 15— 30 мин с переходом на введение 100 тыс. МЕ в час в течение 12 — 72 ч. Перед началом введения стрептокиназы инфузию НФГ необходимо прервать. После окончания ТЛТследует определить АЧТВ. Если оно не будет превышать верхнюю границу нормы для данной лаборатории более чем в 2, 5 раза, можно возобновить инфузию НФГ без болюса с той же скоростью, что и до тромболизиса. При чрезмерном увеличении АЧТВ возобновление инфузии НФГ останавливают пока этот показатель не вернется в границы терапевтического диапазона.
Урокиназа. Внутривенно 4400 МЕ урокиназы на 1 кг массы тела, вводят в течение 10— 20 мин, далее по 4400 МЕ на 1 кг массы тела в час в течение 12— 24 ч. Если желаемый эффект не достигнут, введение препарата может быть пролонгировано. Одновременное использование гепарина не рекомендуется. Гепаринизацию возобновить после прекращения тромболизиса.
Алтеплаза. Внутривенно вводят 10 мг в течение 1— 2 мин, затем проводят инфузию 90 мг в течение 2 ч. Одновременное введение НФГ необязательно (при использовании НФГ дозу препарата следует корректировать таким образом, чтобы АЧТВ не выходило за границы терапевтического диапазона). Возможен ускоренный режим введения алтеплазы — 0, 6 мг/кг (максимально 50 мг) в течение 15 мин, целесообразность которого можно рассматривать при крайне тяжелом состоянии больного, не оставляющем времени на длительную инфузию препарата
Что дальше? Подбор дозы варфарина начинают одновременно с парентеральным введением антикоагулянтов. Эффективную дозу АВК подбирают таким образом, чтобы поддерживать значения МНО в пределах от 2, 0 до 3, 0. Чувствительность больных к АВК неодинакова, зависит от множества факторов и может меняться со временем. Поэтому поддерживающая доза колеблется в широких пределах. Для поддержания терапевтического уровня гипокоагуляции во время перехода с парентеральных антикоагулянтов на варфарин, необходимо строго соблюдать два условия: 1) длительность одновременного парентерального введения лечебных доз антикоагулянтов (НФГ, НМГ, фондапаринукса) и приема варфарина должна составлять не менее 5 сут; 2) парентеральное введение антикоагулянтов можно прекратить не ранее, чем в двух последовательных анализах, взятых с интервалом примерно в сутки (два последовательных дня), значения МНО будут превышать нижнюю границу терапевтического диапазона (2, 0 и выше).
Алгоритм подбора дозы варфарина Первые 2 дня — 2 таблетки (5 мг) однократно вечером после ужина 3 -й день Утром определить МНО 4, 0 4— 5 -й день Увеличить суточную дозу на. таблетки. Определить МНО через 1— 2 дня. Пропустить 1 прием, далее суточную дозу уменьшить на. таблетки. Определить МНО через 1— 2 дня Утром определить МНО. Действия соответствуют алгоритму 3 -го дня. Если подбор дозы занимает более 5 дней, дальнейшая кратность определения МНО — 1 раз в 2 дня с использованием алгоритма 3 -го дня
Источник
Показания, противопоказания для профилактики венозной тромбоэмболии (ТГВ, ТЭЛА)Тромбоэмболии – серьезные и потенциально опасные для жизни осложнения, большинство из которых развивается бессимптомно. Хирургическая травма, приводящая к активации прокоагуляционных факторов, длительной интра- и послеоперационной неподвижности и венозному застою, способствует значительному увеличению частоты ТГВ с или без ТЭЛА. Степень индивидуального риска зависит от: Частота венозной тромбоэмболии (ВТЭ): Руководства по профилактике венозной тромбоэмболии (ТГВ, ТЭЛА)Американская коллегия торакальных хирургов (АССР), Американская ассоциация колоректальных хирургов (ASCRS), Программа усовершенствования хирургической помощи (SCIP): определены основные группы риска, пациентам которых рекомендовано назначение специфической профилактики: • Распределение риска при колоректальных оперативных вмешательствах: • Ведение пациентов, длительно принимающих антикоагулянты/дезагреганты: • Выявленный ТГВ/ТЭЛА => антикоагулянты в терапевтическом режиме; при кровотечении => кавафильтр Greenfield. а) Показания для профилактики венозной тромбоэмболии:
б) Противопоказания для профилактики венозной тромбоэмболии: I. Абсолютные: II. Относительные: в) Варианты профилактики венозной тромбоэмболии: г) Мониторинг:
– Также рекомендуем “Обезболивание заднего прохода (области ануса) – аноректальная анестезия” Оглавление темы “Советы хирургу”:
|
Источник