Противопоказания к транспортировке больных в стационаре

после установления показаний к госпитализации

1. Наличие оборудованного автомобиля СМП;
2. Ориентировочная оценка состояния дорог других технических препятствий на пути к месту вызова, метеоусловий на момент транспортировки.

1. Правильная оценка тяжести состояния больного (транспортабельности) и выбор профиля бригады – линейная, специализированная, БИТ;
2. При перевозке больного по направлению врача ЛПУ или перетранспортировке из стационара в другой стационар – сопоставить данные осмотра с диагнозом и проведенной терапией, указанными в направлении врача; в необходимых случаях – повторное измерение АД и пульса непосредственно перед транспортировкой (т.н. «проба перекладывания»);
3. Тщательная подготовка больного с коррекцией имеющихся нарушений функций жизненно-важных органов и систем и максимально возможной стабилизацией состояния. «Следует отказаться от транспортировки, если состояние пациента слишком нестабильно!» (S.Merlon, A.Hakel 1987 г.).
4. Профилактика осложнений или рецидивов жизнеопасных состояний;
5. Постоянное наблюдение за состоянием больного во время транспортировки;
6. Правильное определение и осуществление способа транспортировки в зависимости от характера заболевания и состояния;
7. Проведение по показаниям экстренной медицинской помощи, реанимационных мероприятий в пути следования;

Примечание 4. При появлении ухудшения состояния больного и (или) – признаков клинической смерти в автомобиле СМП, не прекращая интенсивной терапии, доставить пациента в тот стационар, куда предполагалось его госпитализировать или, если стационар находится далеко, то в ближайший – для продолжения реанимационных мероприятий, или констатации биологической смерти в сомнительных случаях;

10. В приемном отделении стационара больной должен быть сдан старшим бригады СМП непосредственно «с рук на руки» дежурному врачу или медицинской сестре (с указанием в сопроводительном листе уровня сознания и гемодинамики);

11. Неукоснительное выполнение правил медицинской этики и деонтологии, а так же юридических норм, в т.ч. касающихся прав пациента (в соответствии с Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан

Прогностическая оценка состояния больного перед транспортировкой (по собственным и литературным данным). Терминология.

Возможность и целесообразность транспортировки определяется такими понятиями, как «транспортабельность» и «нетранспортабельность» больного.

Нетранспортабельность – это прогностически неблагопри­ятное состояние, при котором во время транспортировки у больного могут развиться (или усугубиться) жизнеопасные осложнения, вплоть до наступления смерти!

Для специализированных бригад основным критерием определе­ния “нетранспортабельности” является понятие т.н. “нецелесообразности” транспортировки, когда риск транспортировки превышает риск самого заболевания (с учетом проблем прогности­ческого, деонтологического и экономического плана).

Однако для всех бригад (без исключения) прогностическая оценка тяжести состояния больного и подготовка к транспортировке с предворительным проведением корригирующей терапии является обязательным! (Ю.М.Михайлов, В.Н.Налитов, 1998; В.А.Михайлович, В.В.Руксин, 1998; Д.В.Михайлович, 2001; Л.А.Мыльникова, 2001; В.А.Фиалко 1996, 2002, 2008 , Территориальный стандарт организации оказания СМП (клинико-такт.алгоритмы 61); МЗ Свердловской обл, ТЦ МК, УГМА, МУ «ССМП», Екатеринбург, 2008, 119 с.).

При решении вопросов транспортабельности, подготовки и проведения госпитализации, выборе объема корригирующей терапии и способа транспортировки – руководствуйся объективными критериями с учетом не только (и не столько) поведения больного или расстояния до стационара, сколько характера и тяжести заболевания.

Состояние нетранспортабельности условно делится: на I – “абсолютное” и II – “относительное”.

• К абсолютно нетранспортабельным должны быть отнесены больные с глубокими, неподдающимися коррекции и восстановле­нию расстройствами функций систем жизнеобеспечения:

1. в агональном состоянии (при условии исключения: ЧМТ, «острого живота», шоке, гипотермии, интоксикаций);
2. при неврологических катастрофах различной этиологии, осложненных глубокой комой с арефлексией, выраженными, неподдающимися коррекции, расстройствами функции дыхания (патологические типы дыхания) и (или) центральной гемодинамики (см. ниже);
3. при развитии запредельной комы и смерти мозга;
4. при наличии – хронических заболеваний (со злокачественным течением) в кахектических стадиях и последствий перенесенных травм, с явно необратимыми изменениями в жизненно важных органах.

В каждом случае из указанных заболеваний и состояний больным должны быть обеспечены преемственное наблюдение и лечение на дому участкового (семейного) врача и консультации специалистов.

• К относительно (временно) нетранспортабельным могут быть отнесены больные и пострадавшие с угрозой развития (или усугубления) жизнеопасных осложнений в пути и требующие временной отсрочки транспортировки (кроме случаев, возникших в автомобиле СМП) на период проведения эффективных лечебных мероприятий на месте происшествия, направленных на предупреждение, устранение осложнений и (или) стабилизацию состояния; обеспечение протезиро­вания нарушенных функций жизненно важных органов в необходи­мых случаях.

Примечание: 5. Во всех подобных случаях при указанных заболеваниях и состояниях после купирования приступов, проведения плевральной пункции, коррекции нарушенных функций органов, нормализации или приближения к норме и стабилизации (там, где это возможно) основных показателей дыхания и гемодинамики (в т.ч. и после выведения из клинической смерти) – больные могут быть транспортированы при соблюдении соответствующих правил и условий транспортировки. Транспортировку осуществляет линейная бригада или по ее вызову, специализированная (БИТ), в зависимости от характера и тяжести заболевания, места случая и возможности выбора бригад.

В необходимых случаях ВБ, находясь в пути с больным, может вызвать (не останавливаясь) «на себя» специализированную бригаду.

Примечание 6. Проба перекладывания на транспортные носилки.

Одним из тестов, свидетельствующим об адекватности экстренной помощи и относительной стабилизации легочной вентиляции и компенсаторных реакцийкровообращения, служит т.н. проба перекладывания на транспортные носилки.

При этом, до и после перекладывания измеряется САД и определяется частота пульса: при временном прекращении инфузий. Если изменения указанных параметров не превышают 10% от исходного – проба «отрицательная», если превышают – проба «положительная» (К.П.Каверина, 1981, с коррективами В.А.Фиалко, 2010).

2. Временные противопоказания к транспортировке не распространяются на больных:

1. находящихся на улице, в общественном месте, и на производстве (то же в отношении этих состояний, развившихся в санитарной машине при транспортировке);
2. а также не относятся к больным с внутриполостными (в т.ч. легочными и акушерскими) кровотечениями, независимо от тяжести состояния и уровня АД; эти больные по жизненным показаниях должны быть немедленно госпитализированы в ближайший стационар на носилках (в положении Тренделенбурга) под защитой непрерывного внутривенного капельного вливания коллоидных или кристаллоидных растворов.

Инфузионная терапия не должна быть причиной отсрочки транспортировки при внутренних кровотечениях и травматическом шоке.

Назад в раздел научные труды

Клинические рекомендации

МКБ 10: Z/41/8; Z/41/9; Z/51/8; Z/51/9

Год утверждения: 2018 (каждые три года)

Профессиональные ассоциации:

• Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов»

Определения

Внутригоспитальная транспортировка — процесс перемещения пациентов, осуществляемый медицинским персоналом, внутри лечебного учреждения, из одного отделения в другое для проведения лечебных или диагностических мероприятий.

Критическое состояние — состояние, при котором развившаяся дисфункция органов и систем организма, без внешнего воздействия приведет к необратимым функциональным и органическим повреждениям с гибелью организма.

Критический инцидент — событие, ошибка человека либо поломка оборудования, которые, не будучи вовремя распознаны и устранены, могли бы привести или привели к нежелательным явлениям и неблагоприятным последствиям, вплоть до летального исхода.

Эпидемиология

Транспортировка пациента в критическом состоянии, является одной из важных задач отделения реанимации и интенсивной терапии          (ОРИТ). Ежедневно внутригоспитальная транспортировка, составляет до нескольких десятков раз в сутки, в зависимости от категории лечебного заведения.

Кодирование по МКБ 10

Z41.8 — Другие процедуры, не имеющие лечебных целей;

Z41.9 — Неуточненная процедура, не имеющая лечебных целей;

Z51.8 — Другой уточненный вид медицинской помощи;

Z51.9 — Медицинская помощь неуточненная

Классификация внутригоспитальной транспортировки

По способу транспортировки:

• – на каталке;
• – на функциональной кровати;
• – автомобильным транспортом (при наличии многокорпусной структуры стационара).

По времени:

• – короткие (менее 1 часа);
• – длительные (более 1 часа).

По потребности:

• – с диагностической целью;
• – с целью проведения лечебных манипуляций, процедур;
• – с лечебно-диагностической целью.

По назначению:

• – в операционную;
• – из операционной;
• – в профильное отделение из ОРИТ;
• – из профильного отделения в ОРИТ;
• – в диагностическое подразделение
• – из диагностического подразделения

Показания и противопоказания для проведения внутригоспитальной транспортировки

Цель проведения внутригоспитальной транспортировки (ВГТ) – обеспечение максимально безопасного и эффективного перемещения пациента для проведения диагностических и/или лечебных мероприятий. Транспортировка пациента в критическом состоянии является потенциально дестабилизирующим фактором и сопровождается риском развития вторичных осложнений.

Для принятия решения о необходимости проведения этой процедуры необходимо оценить вероятные риски развития осложнений до начала транспортировки. Если предполагаемая польза от диагностической или лечебной процедуры не превышает риск от транспортировки, то следует пересмотреть необходимость ее проведения.

По экстренным и неотложным показаниям ВГТ должна осуществляться по крайней необходимости (ст. 39 УК РФ) и с учетом обоснованного риска (ст. 41 УК РФ), когда опасность, угрожающая здоровью пациента, не может быть устранена иными способами, а риск отказа от данной манипуляции может превышать риск возможных осложнений и смертельного исхода, по сравнению с таковым при ВГТ.

Показания

• Выполнение диагностических мероприятий за пределами ОИТ.
• Выполнение лечебных мероприятий за пределами ОИТ.
• Перевод в другое отделение.

Противопоказания

• Прогрессирующая декомпенсация функции сердечно-сосудистой системы (ССС), на фоне продолжающегося введения адреномиметиков и увеличением дозировок выше «терапевтических».
• Дыхательная недостаточность с прогрессирующим нарушением оксигенации на фоне проводимой респираторной терапии, что определяется по снижению индекса оксигенации менее 100.

Относительные противопоказания

• Психомоторное возбуждение.
• Судорожный синдром.
• Контагиозный период инфекционного заболевания.

Примечание: При транспортировке по абсолютным жизненным показаниям (крайняя необходимость) с целью выполнения экстренных и неотложных диагностических или лечебных вмешательств, противопоказания являются условными и рассматриваются как дополнительный фактор риска развития осложнений при транспортировке.

При наличии условных противопоказаний необходимо отложить транспортировку до разрешения и/или стабилизации состояния.

Транспортировка пациентов с инфекционными заболеваниями по экстренным и неотложным показаниям, в контагиозный период, должна осуществляться с соблюдением противоэпидемического режима.

Выполнение транспортировки

Оценка соотношения «риск/польза» проводится на основании профессионального суждения специалиста, объективных данных о состоянии пациента, лабораторных и дополнительных методов исследования. Врач объясняет пациенту (если это возможно) или его законному представителю, необходимость проведения лечебной и/или диагностической процедуры, и возможные осложнения и риски связанные с проведением транспортировки, и получает согласие.

При неоднозначности оценки «риск/польза» и сомнительных ситуациях, решение принимается консилиумом врачей, с участием заведующего отделением, лечащего (дежурного) врача и, при необходимости, с привлечением смежных специалистов. В случае, если собрать консилиум невозможно, — непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации).

Рекомендация: У отдельных пациентов возможно выполнение оценки риска развития ранних осложнений с использованием модифицированной шкалы ранней оценки систем. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – III).

Рекомендация: Согласие или отказ от проведения транспортировки должны быть оформлены соответствующим протоколом. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — I).

Подготовка пациента к транспортировке

Подготовительные мероприятия, перед транспортировкой, должны быть направленны на стабилизацию жизненно важных функций организма пациента.

Рекомендация: Обеспечение поддержания достаточной оксигенации и элиминации углекислоты, с параметрами газообмена на уровне раО2 более 98-100 мм рт. ст. и раСО2 – в пределах 35-45 мм рт. ст. может снижать риск развития тяжелой гипоксемии во время транспортировки. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — IIа).

Рекомендация: Поддержание среднего артериального давления выше 80 мм рт.ст. может обеспечивать адекватный сердечный выброс и поддержание оптимального уровня тканевой перфузии. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — IIа).

Рекомендация: Выполнение контрольного перечня мероприятия по чек-листу до начала транспортировки снижает риск развития критических инцидентов. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — I).

Проведение транспортировки

Повышение безопасности транспортировки пациента в критическом состоянии может быть достигнуто привлечением опытных специалистов, обеспечением достаточного объема мониторинга и принятием организационных решений для конкретного лечебного учреждения.

Рекомендация: Обеспечение во время ВГТ мониторирования функции дыхания, сердечно-сосудистой системы и (при необходимости) уровня сознания снижает частоту развития нежелательных явлений и осложнений. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — I).

Рекомендация: Привлечение специалиста (-ов), имеющего опыт проведения ВГТ пациентов в критическом состоянии, снижает риск развития критических инцидентов, связанных с «человеческим фактором». Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — I).

Действия после транспортировки

После выполнения лечебных и/или диагностических процедур и возвращения пациента в ОИТ или перевода в другое отделение проводится оценка витальных функций и при необходимости выполняются мероприятия, направленные на коррекцию и стабилизацию состояния.

Передача пациента в отделение под наблюдение персонала должна быть задокументирована, все изменения в период транспортировки должны быть внесены в протокол транспортировки.

Рекомендация: Проведение транспортировки пациента в критическом состоянии должно быть оформлено соответствующим протоколом. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств IIа).

Критические инциденты и осложнения

Факт транспортировки влияет на состояние пациента посредствам нескольких механизмов: необходимость в применение транспортных вариантов аппаратов для ИВЛ, средств гемодинамической поддержки и мониторинга, изменение положения тела и перемещение с одной поверхности на другую. Большое значение может иметь ускорение и замедление в процессе движения влияет на гемодинамику, функцию дыхания, неврологический статус и болевую восприимчивость.

В процессе транспортировки происходит изменение условий оказания помощи, изменение характера вентиляции и смены режимов вентиляции. Шум, дискомфорт, температурные изменения окружающей среды собственно факт проведения диагностической/лечебной процедуры формирует дополнительный физиологический стресс.

У пациентов в критическом состоянии могут быть частично или полностью истощены физиологические резервы. Неблагоприятные факторы транспортировки, у такой категории пациентов, могут декомпрессировать состояние и привести к необратимым последствиям и смерти.

Рекомендация: Проведение детального разбора причин развития критических инцидентов, неблагоприятных явлений и осложнений во время транспортировки может способствовать повышению и совершенствованию уровня подготовки персонала и его анализа работы. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — Ia)

Критерии оценки качества медицинской помощи

• Транспортировка выполнена с соблюдение показаний и противопоказаний.
• Получено согласие на проведение транспортировки
• До начала транспортировки обеспечена проходимость и поддержание ВДП
• Во время транспортировки проводилось мониторирование витальных функций (ЦНС, дыхание и ССС)
• Медицинская документация оформлена полностью

Алгоритм оценки риска транспортировки пациента в критическом состоянии

Модифицированная шкала ранней оценки систем (Clinical Resource Efficiency Support Team (CREST) (2007) Guidelines on the Use of Physiological Early Warning Systems. Clinical Resource Efficiency Support Team – Northern Ireland.)

Стратификация риска ВГТ

• Группа низкого риска: низкая степень риска ухудшения состояния в ходе ВГТ.
• Группа среднего риска: группа требует более детального планирования ВГТ.
• Группа высокого риска: группа требует привлечения дополнительного оборудования, специалистов и оценки риск/польза в отношении решения выполнить ВГТ.