Противопоказания к туберальной анестезии
Туберальная анестезия – блокада задних альвеолярных нервов, расположенных возле верхней челюсти. Эта манипуляция является ярким представителем проводниковой анестезии, которая в современной стоматологической практике используется крайне редко из-за повышенного риска развития осложнений.
С помощью этой процедуры проводят обезболивание трех верхних моляров, а также четвертого и пятого верхнего молочного зуба или седьмого, восьмого постоянного коренного зуба. Действие туберальной анестезии распространяется не только на зубной ряд.
Оно убирает чувствительность со слизистых оболочек внутренней поверхности щеки в соответствующей зоне иннервации и части верхней челюсти в области последнего моляра. В настоящее время к этой процедуре стоматологи практически не прибегают, мотивируя свое решение сложностью техники выполнения, частыми побочными эффектами и большей эффективностью других методик.
Применение туберальной анестезии в стоматологии
В ходе туберальной разновидности анестезии удается блокировать задние луночковые и альвеолярные нервы, расположенные на верхней челюсти.
Именно эти нервные стволы принимают участие в формировании зубных сплетений. С помощью данной процедуры удается провести обезболивание зоны верхних моляров, известных простым людям как коренные зубы.
Иногда туберальная анестезия применяется для обезболивания указанных частей тела во время проведения хирургических операций. Она неплохо блокирует нервную деятельность и недостаточно длительное время лишает пациента чувствительности в зоне воздействия.
В стоматологической практике манипуляцию иногда принято называть проводниковой анестезией или периферическим обезболиванием.
Преимущества и недостатки
Метод проводникового обезболивания имеет ряд преимуществ, которые выделяют его из ряда подобных манипуляций:
- полное устранение болевых ощущений при сохранении сознания пациента;
- длительный период обезболивания;
- небольшое количество анестезирующего препарата, который вводится во время процедуры;
- блокировка чувствительности обширной зоны, а также структур, расположенных в глубине области воздействия;
- отсутствие изменений контуров мягких тканей в области предстоящего хирургического вмешательства;
- уменьшение интенсивности отделения слюны;
- возможность введения анестезирующего раствора вне области, пораженной воспалительным процессом.
К основным недостаткам процедуры специалисты относят:
- сложная техника выполнения процедуры, которая требует определенных навыков и опыта;
- высокий риск повреждения крупных сосудистых магистралей и нервных стволов;
- разрыв сосуда;
- повышенная вероятность введения раствора анестетика внутрь сосуда.
Туберальная анестезия относится к числу высоко травматических вмешательств. Она славится самой высокой вероятностью возникновения осложнений среди аналогичных обезболивающих процедур в стоматологии.
Показания и противопоказания
Методика обезболивания показана к применению в ряде случаев, среди которых:
- удаление основных коренных зубов;
- вскрытие гнойных абсцессов, расположенных в области моляров;
- удаление пульпы первого, второго и третьего коренного зуба;
- лечение периодонтита в зоне жевательных зубов;
- установка имплантов;
- наращивание костной ткани после перенесенной резекции части верхней челюсти или ее расплавления в результате патологического процесса;
- оперативные вмешательства в области верхней челюсти со стороны задней стенки гайморовой пазухи.
Длительность обезболивающего эффекта дает возможность использовать процедуру при масштабных хирургических вмешательствах, которые нуждаются в полной блокаде любой чувствительности в зоне воздействия.
От туберальной анестезии необходимо отказаться при наличии у пациента следующих противопоказаний:
- воспалительный процесс тканей в области проведения манипуляции;
- кровоизлияния в зоне введения анестетика;
- индивидуальная непереносимость организмом человека вводимых растворов анестетиков.
При наличии у пациента воспаления или гематомы в зоне верхней челюсти врачи отказываются от проведения туберальной анестезии в пользу другой методики со схожим принципом действия.
Если у человека определяется аллергия на препараты для анестезии, тогда их следует заменить безопасными для него аналогами.
Зона обезболивания
Туберальный вид наркоза применяется по отношению к участкам тканей между первым малым коренным зубом и первым большим жевательным зубом.
В ходе процедуры игла вводится в глубокие слои между зоной проекции зрительного нерва и жировым телом щеки.
Иногда иннервация данного участка челюсти имеет свои индивидуальные особенности, из-за чего его могут разделить на две зоны для инъекции – большую и маленькую область.
Обезболивание делают в непосредственной близости к альвеолярному нерву. Эта структура локализируется на задней поверхности верхнечелюстной кости. Анестезии подвергаются моляры (коренные верхние зубы), слизистые оболочки десен в зоне их роста, а также отдаленный отдел альвеолярного отростка.
Техника проведения
При туберальной анестезии анестетик вводят в ткани двумя способами. Для этого используют внутриротовой и внеротовой метод введения раствора. Независимо от выполняемой техники препарат всегда попадает в одну и ту же зону – область между глазным нервом и жировым слоем, где расположен блокированный нерв.
Для выполнения внеротовой техники проводникового обезболивания следует придерживаться следующего алгоритма действий:
- поверхность кожи в месте укола необходимо обработать раствором антисептика для предупреждения попадания в рану инфекции;
- с помощью пальпации нужно определить место расположения скуло-альвеолярного гребня;
- идеальное место для введения иглы – задняя поверхность скуло-альвеолярного гребня;
- после прокола кожи иглу следует продвигать в глубину тканей в направлении до кости;
- в это время необходимо ввести в ткань часть раствора анестетика;
- после проделанной манипуляции иглу направляют вверх, внутрь и взад, продвигая примерно на 2 см в толщину тканей;
- вводят еще 1,5 мл препарата.
При внутриротовой проводниковой анестезии пациента нужно усадить в кресло и запрокинуть ему голову назад для создания максимально удобных условий доступа к месту введения иглы.
Для реализации процедуры необходимо выполнить несколько этапов:
- попросить пациента приоткрыть рот;
- обнажить зону перехода в области второго и третьего верхнего моляра;
- немного ниже переходной складки выполнить инъекцию на уровне второго коренного зуба;
- игла должна проходить сзади от скуло-альвеолярного гребня;
- направляя иглу вдоль кости, нужно продвинуть ее в толщину тканей на 2-2,5 см, где создается депо анестетика;
- также следует выпускать немного обезболивающего раствора по мере прохождения иглы.
Анестезирующий эффект проявляется уже спустя десять минут после введения раствора. Начало действия препарата является сигналом для врача о возможности проведения манипуляций с зубом или костной тканью.
Какие анестетики применяются?
В современной стоматологической практике наиболее часто при проведении туберальной анестезии специалисты прибегают к введению нескольких анестетиков:
- Лидокаин 1% или 2% – раствор, который относится к числу бюджетных анестетиков и имеет достаточную эффективность (препарат не используется у пациентов с тяжелыми формами печеночной недостаточности);
- Тримекаин. Отличается более быстрым и выраженным обезболивающим эффектом по сравнению с Лидокаином, но часто провоцирует развитие побочных реакций в виде головокружения, тошноты, эпизодической рвоты;
- Ультракаин – современный анестетик зарубежного производства, который обладает длительным периодом действия, высокой степенью обезболивающего эффекта, минимальным количеством негативных последствий процедуры.
Выбор препарата для туберальной анестезии зависит от нескольких факторов:
- индивидуальные особенности организма пациента (наличие аллергии на препараты);
- наличие у человека противопоказаний к введению того или иного раствора;
- доступность лекарственного средства;
- объем проводимой манипуляции.
Возможные осложнения
Проводниковая анестезия представляет собой один из самых травмоопасных методов анестезии в стоматологии, так как часто влечет за собой повреждение нервов и сосудов.
При очень глубоком введении иглы существует риск повреждения венозного сплетения, в результате которого у пациента возникает большая гематома.
При туберальной анестезии всегда существует вероятность попадания раствора анестетика непосредственно в кровяное русло через проколотый сосуд. Это увеличивает токсичность препарата и может спровоцировать у человека тяжелые патологические состояния, которые сопровождаются шоком, судорогами и потерей сознания.
При повреждении нервных сплетений у человека развиваются симптомы травматической нейропатии, среди которых онемение зоны иннервации нерва, выраженная болезненность в месте введения раствора, мышечная слабость в анатомической области укола.
Кроме этого, у таких пациентов наблюдается так называемый рудиментарный рефлекс, основным проявлением которого является ощущение «ползания мурашек» при инъекции.
Согласно официальной статистике, частота осложнений процедуры составляет около 2% от общего числа проведенных манипуляций. На восстановление функции поврежденных органов у пациентов уходит много сил и времени. Лечение последствий туберальной анестезии может длиться от двух до шести месяцев.
Отзывы
Большинство специалистов неоднозначно отзываются о процедуре туберальной анестезии.
С одной стороны эта методика позволяет быстро блокировать нервные окончания и полностью выключить болевую чувствительность в зоне проведения манипуляций.
При этом положительным моментом является возможность сохранения ясности сознания человека. В то же время проводниковое обезболивание часто осложняется нежелательными последствиями, что вызывает недовольство со стороны клиентов.
Видео по теме
Техника проведения туберальной анестезии:
Источник
При туберальной анестезии блокируют верхние задние альвеолярные ветви, которые располагаются в крыловидно-небной ямке и на задненаружной поверхности бугра верхней челюсти. На 18—25 мм выше края альвеолы верхнего третьего большого коренного зуба, соответственно середине коронки его в области бугра верхней челюсти, имеется несколько отверстий. Через них верхние задние альвеолярные ветви входят в костную ткань. При туберальной анестезии необходимо ввести раствор анестетика соответственно расположению этих отверстий или несколько выше их.
При полуоткрытом рте больного отводят шпателем или зеркалом щеку кнаружи. Иглу располагают под углом 45° к гребню альвеолярного отростка, скос ее должен быть обращен к кости. Вкол иглы производят на уровне коронки второго большого коренного зуба или между вторым и третьим большими коренными зубами в слизистую оболочку, отступя от переходной складки на 0,5 см кнаружи (рис. 5.15, а). Иглу продвигают вверх, назад и внутрь на глубину 2,5 см, отводя шприц кнаружи, чтобы игла все время располагалась как можно ближе к кости. Это в известной мере предотвращает повреждение артерий, вен крыловидного венозного сплетения и кровоизлияние в окружающие ткани (рис. 5.15, б). После введения 2 мл обезболивающего раствора анестезия наступает через 7—10 мин. При отсутствии больших коренных зубов ориентируются по скулоальвеолярному гребню, идущему от скулового отростка верхней челюсти к наружной поверхности альвеолярного отростка, который расположен на уровне первого большого коренного зуба. Вкол иглы делают позади скулоальвеолярного гребня, что соответствует середине коронки отсутствующего второго большого коренного зуба.
Зона обезболивания: первый, второй, третий большие коренные зубы; надкостница альвеолярного отростка и покрывающая ее слизистая оболочка в области этих зубов с вестибулярной стороны; слизистая оболочка и костная ткань задненаружной стенки верхнечелюстной пазухи. Задняя граница зоны обезболивания постоянна. Передняя граница может проходить по середине коронки первого большого коренного зуба или доходить до середины первого малого коренного зуба. Это объясняется различной выраженностью анастомозов со средней альвеолярной ветвью, а также непостоянством отхождения ее от подглазничного нерва. Верхняя средняя альвеолярная ветвь иногда отходит от ствола верхнечелюстного нерва вместе с задними верхними альвеолярными ветвями и, следовательно, может быть выключена при туберальной анестезии. В подобных случаях наступает обезболивание и верхних малых коренных зубов. Это наблюдается и при отсутствии верхней средней альвеолярной ветви, когда премоляры иннер-вируются верхними задними альвеолярными ветвями. При введении большого количества анестетика он может проникнуть через нижнюю глазничную щель в нижнеглазничный желобок и также блокировать среднюю верхнюю альвеолярную ветвь.
Осложнения. При туберальной анестезии возможны ранение кровеносных сосудов и кровоизлияние в окружающие ткани, в некоторых случаях — образование гематомы. При введении анестетика с адреналином в кровеносное русло возможны расстройства сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Для профилактики осложнений необходимы соблюдение техники анестезии, постоянное впрыскивание анестетика при введении иглы в глубь тканей, что способствует отодвиганию кровеносных сосудов. В случае ранения сосудов и возникновения кровотечения следует прижать кровоточащую точку, а для профилактики образования гематомы — наложить давящую повязку на щечную область (верхнезадний отдел се) на несколько часов. Для предупреждения введения анестетика в кровеносное русло перед впрыскиванием раствора надо потянуть поршень на себя и убедиться в отсутствии крови в шприце; при поступлении ее необходимо изменить положение иглы и только после этого вводить анестетик.
Внеротовой метод туберальной анестезии по Егорову. Вкол иглы делают в кожу лица, на уровне передненижнего угла скуловой кости. Глубина погружения иглы равна величине от передненижнего угла скуловой кости до нижненаружного угла глазницы. Это расстояние можно измерить линейкой. Игла должна быть расположена под углом 45° к срединной сагиттальной плоскости и под углом 90° — к франкфуртской горизонтали. Иглу продвигают вверх и внутрь. Она проходит через подкожно жировую клетчатку и жировое тело щеки к подвисочной поверхности верхней челюсти. На обозначенной глубине вводят 2—5 мл анестетика. Таким образом, жевательные мышцы, крыловидное венозное сплетение не попадают в зону прохождения иглы. Внеротовой метод туберальной анестезии по Вайсблату. Для проведения анестезии слева голову больного поворачивают вправо и наоборот. Большим пальцем левой руки фиксируют переднюю поверхность скулоальвеолярного гребня, а указательный палец располагают на его задней поверхности. Мягкие ткани несколько оттесняют книзу и прижимают их к верхней челюсти позади скулоальвеолярного гребня. Вкол иглы делают под нижний край скуловой кости между пальцами. Иглу продвигают до задней поверхности скулоальвеолярного гребня, затем проводят вверх, внутрь и назад на глубину 2,0—2,5 мм. Для проведения анестезии справа указательным пальцем левой кисти фиксируют переднюю поверхность скулоальвеолярного гребня, а большой палец располагают в углу, образованным нижним краем скуловой кости и скулоальвеолярным гребнем. Далее — по методике для левой стороны.
Источник
Сложная и устаревшая: особенности туберальной анестезии, когда она применяется в стоматологии, альтернативы
Анестезия проводится в бугор верхней челюсти
Анестезия в стоматологии – это одна из важнейших сторон безболезненного и качественного лечения. В противном случае врачи не смогли бы вылечить пульпит, периодонтит и другие опасные патологии. Но не все известные методики широко применяются в настоящее время. Пример тому – туберальная анестезия, отличающаяся трудностью исполнения и риском осложнений.
Общая информация о туберальной анестезии
Чтобы понять, что такое туберальная (бугорная) анестезия в стоматологии, надо провести небольшой ликбез. В переводе с латыни tuber maxillae – это бугор верхней челюсти (костное образование). В области этого бугра находятся 2 отверстия, в которые входят задние верхние альвеолярные нервы, расположенные у корней верхних жевательных зубов. А что такое анестезия, знают все – это обезболивание зоны больного зуба для его дальнейшего лечения.
На заметку! Туберальная анестезия считается местной (а не общим наркозом) и относится к проводниковому типу, т.е. временно блокирует передачу нервного импульса по крупным нервным образованиям – ветвям верхнечелюстного нерва.
Большая сложность туберальной анестезии заключается в выборе места прокола и направления движения иглы, глубины ее погружения. Ведь важно не повредить сам нерв или кровеносные сосуды, и ввести анестетик точно рядом с нервом. Пациент при этом находится в сознании. Кстати, стоматолог может понять, что началась аллергическая1 реакция или шок, если у пациента заметно побледнела кожа, повысилась потливость или участился пульс.
Какая зона будет обезболена
При туберальной анестезии происходит блокада нервных стволов в области верхних жевательных зубов – моляров, т.е. «шестерки», «семерки» и «восьмерки». Причем «шестерка» не всегда полностью теряет чувствительность, и врачу приходится прибегать к альтернативному методу. Также в зону обезболивания попадают десны и слизистые оболочки вокруг моляров верхней челюсти, альвеолярный отросток (часть челюстной кости, где расположены корни) и периодонтальные связки.
Происходит блокада нервных стволов в области верхних жевательных зубов
Интересно знать! Действие туберальной анестезии наступает через 7-15 минут после инъекции и может продолжаться до 2,5 часов. Чтобы ускорить распространение анестетика, сразу после укола нужно помассировать щеку в месте введения.
Когда показана туберальная анестезия
Как у любого типа анестезии в стоматологии, у туберальной есть свои показания и противопоказания. Рассмотрим, в каких случаях допускается проведение туберальной методики:
- лечение верхних моляров: это может быть глубокий кариес, реже – пульпит или периодонтит. Главное, чтобы лечение можно было провести за 1 визит к стоматологу,
- небольшие операции на деснах в области верхних моляров,
- удаление моляров верхней челюсти,
- небольшие хирургические операции на кости челюсти, которые можно провести менее чем за 2,5 часа: например, остеопластика,
- если альвеолярная стенка вокруг моляра очень толстая, а инфильтрационная анестезия не действует,
- установка имплантов.
Такая методика может применяться при удалении зубов
Читайте по теме: имплантация зубов в сложных случаях – при пародонтите, пародонтозе и остеопорозе.
Противопоказания к проведению
Особенности проведения туберальной анестезии не всегда позволяют использовать ее при наличии воспаления в кости или мягких тканях вокруг боковых зубов верхней челюсти. К противопоказаниям относится следующее:
- остеомиелит челюсти,
- пародонтит и гингивит,
- поздняя стадия пародонтоза,
- крупные абсцессы, флегмоны,
- гематомы в области предполагаемой инъекции,
- аллергическая реакция на используемые анестетики,
- серьезные заболевания сердца и сосудов.
При пародонтозе данный метод не применяется
Противопоказанием считается детский возраст, особенно манипуляции на молочном прикусе. Туберальная анестезия у детей не проводится, т.к. считается потенциально травматичной и достаточно болезненной. Здесь достаточно инфильтрационной анестезии, т.к. костные перегородки верхней челюсти тонкие, а анестетик хорошо проникает между ними. Если ребенку показана проводниковая методика – то только для лечения и удаления моляров в молочном или постоянном прикусе на нижней челюсти.
«Очень противные зубы дочке достались, молочные не хотели выпадать, а постоянные росли за ними. Что поделаешь, ходили удалять. Один раз даже с уколом, потому что очень длинный корень был и не хотел растворяться. Но зубной очень хорошо ее отвлек и быстренько укольчик поставил. Так что удалили совсем не больно».
Vika_777, отзыв с сайта baby.ru
Преимущества и недостатки методики
К плюсам туберальной анестезии относят максимальный и продолжительный обезболивающий эффект – до 2,5 часов, в обширной зоне вмешательства. Еще одно преимущество заключается в том, что контуры мягких тканей остаются неизменными. Также снижается выработка слюны, что минимизирует риски инфицирования зуба в процессе лечения или неплотного прилегания устанавливаемой пломбы. Недостатки методики выглядят следующим образом:
- сложность соблюдения техники проведения анестезии: врачу надо не только идеально знать расположение всех анатомических образований, но и правильно поставить сам укол,
- риск травмирования кровеносного сосуда вплоть до разрыва его стенок,
- риск повреждения крупного нерва: что неизбежно отразиться на дальнейшей жизни пациента, а реабилитация может занять долгое время,
- риск введения анестетика в сосуд, а не в «пустое» пространство рядом с нервом.
Разновидности анестетиков для туберальной анестезии
Для такого метода подойдут любые популярные анестетики
Здесь подойдут любые популярные анестетики для стоматологических вмешательств. Меньшим количеством побочных проявлений обладают «Ультракаин» и «Артикаин», к примеру. Также до сих пор широко применяется недорогой «Лидокаин», однако он противопоказан пациентам с проблемами печени. Еще один вариант выбора – «Тримекаин», который противопоказан при гипертонии и сердечной недостаточности.
Все перечисленные анестетики показывают хорошие результаты обезболивания при малой дозе введения (около 2-5 мл). Тогда как «традиционный» новокаин хуже блокирует передачу нервных импульсов, и нужно его по объему больше.
Методики туберальной анестезии
В технике проведения туберальной анестезии выделяют два способа – внеротовая и внутриротовая. При выборе метода стоматолог опирается на определенные клинические показания и свой опыт, т.е. как врачу удобнее поступить, чтобы минимизировать осложнения. Рассмотрим подробнее, как проводятся оба способа.
Полезно знать! Каким бы методом стоматолог не вводил анестетик, сначала область инъекции обязательно обрабатывают антисептическим раствором. Работают стерильными инструментами и в стерильных перчатках.
Внеротовой способ
На фото показана внешнеротовой способ
При внеротовой технике прокол делается с внешней стороны, т.е. через кожу щеки в области верхних боковых зубов. Самые распространенные методы внеротовой туберальной анестезии – по Егорову и по Вайсблату, их особенности заключаются в следующем:
- по Егорову: прокол иглой делают на уровне передненижнего угла скуловой кости, направляя иглу вверх и внутрь к бугру верхней челюсти. При этом вводится от 2 до 5 мл анестезирующего раствора,
- по Вайсблату: здесь пациент должен наклонить голову на «здоровую» сторону, т.е. место введения анестетика окажется сверху. Стоматолог прижмет и немного сдвинет кожу в месте будущего прокола. Игла вводится на глубину 2-2,5 мм.
Внутриротовой способ
При внутриротовом способе вкол иглы происходит со стороны преддверия рта – выше переходной складки в проекции первого моляра верхней челюсти. Игла проводится в направлении бугра на 1-2,5 мм. В процессе прохождения иглы можно начинать понемногу вводить анестетик – тогда его струя будет сдвигать расположенные впереди мелкие сосуды и нервные сплетения. Но чаще всего анестетик начинают вводить после аспирационной пробы, т.е. попытаться немного втянуть поршень карпульного шприца. Если кровь не идет в шприц, значит сосуд не поврежден – можно вводить анестетик.
На фото показан внутриротовый способ введения анестетика
Главные опасности и осложнения
Основное осложнение при проведении туберальной анестезии заключается в последствиях случайного прокола кровеносного сосуда. Здесь может возникнуть отек или гематома (проще говоря, синяк). Также анестетик может проникнуть в кровоток – что крайне опасно, т.к. токсический эффект артикаина увеличивается в 10 раз, а эпинефрина в 10 раз. У пациента могут возникнуть проблемы с дыханием и сердечной деятельностью.
Если перед уколом стоматолог случайно затронет зуб иглой, то на ней останутся микробы, которые попадут во внутренние стерильные участки. Результатом этого станет заражение, сильное воспаление. А если задеть иглой нервный пучок, то может развиться потеря чувствительности нерва, косоглазие и т.д.
Какие есть альтернативы
В качестве альтернативы туберальной методике может выть выбрана любая другая проводниковая анестезия. Но чаще для обезболивания верхней челюсти стоматологи останавливаются на инфильтрационной. Поскольку костное вещество тут достаточно пористое для быстрого распространения раствора, а техника проведения намного проще, чем у туберальной. Место прокола можно предварительно обработать аппликационным анестетиком, тогда укол будет ставить не больно.
1Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П. Местная анестезия в стоматологии, 2004.
Источник