Противопоказания к вакцинации туберкулеза

Туберкулез – важнейшая проблема в мире, каждый день им заболевает 24 000, а умирает 7 000 человек. Прививка от туберкулеза включена в Расширенную Программу Иммунизации ВОЗ; ее проводят более чем в 200 странах, свыше 150 стран осуществляют ее в первые дни после рождения ребенка. Ревакцинацию проводят 59 стран. Ряд развитых стран с низкой (10 на 100 000) заболеваемостью туберкулезом (США, Канада, Италия, Испания, ФРГ) прививают только в группах риска.

Заболеваемость туберкулезом в России выросла с 34 в 1991 г. до 85,4 на 100 000 в 2002 г., в 2004 – 2007 гг. она несколько снизилась и находится в пределах 70-74 на 100 000. Заболеваемость детей в возрасте 0-14 лет в последние годы менялась мало (14-15 на 100 000), среди всех заболевших туберкулезом они составляют 3-4%, причем у детей часто имеет место гипердиагностика за счет так называемых малых форм. Заболеваемость подростков 15-17 лет выше, в 2007 г. она составила 18.69 на 100 000. Естественно, в условиях России массовая вакцинация против туберкулеза необходима, прививки только детей групп социального риска и контактных, как это имеет место в США, Германии и других стран с низкой заболеваемостью туберкулезом, для наших условий пока неприемлема, хотя, с учетом частоты БЦЖ-остеитов, напрашивается перенос прививки в более благополучных районах на более старший возраст.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Показания к прививке от туберкулеза

Вакцинация проводится практически здоровым новорожденным вакциной БЦЖ-М в возрасте 3-7 дней. Вакцина БЦЖ используется у новорожденных в субъектах РФ с показателями заболеваемости выше 80 на 100 тыс. населения, а также при наличии в окружении больных туберкулезом.

Вакцины БЦЖ, зарегистрированные в России

Новорожденные, имеющие противопоказания, лечатся в отделениях патологии новорожденных (2-го этапа), где их и следует вакцинировать перед выпиской, что обеспечит высокий уровень охвата и сократит число детей, прививаемых в поликлинике. Дети, не привитые в период новорожденности, должны прививаться в течение 1-6 мес. жизни, дети старше 2 мес. прививаются при отрицательном результате реакции Манту.

Ревакцинация проводится не инфицированным туберкулезом туберкулиноотрицательным детям в возрасте 7 и 14 лет. С показателями заболеваемости туберкулезом ниже 40 на 100 тыс. населения, ревакцинация против туберкулеза в 14 лет проводится туберкулиноотрицательным детям, не получившим прививку в 7 лет.

Опыт В.А. Аксеновой в Московской области показал правомерность ревакцинации не в 7, а в 14 лет. Вакцинация новорожденного ведет к длительному (до 10 лет и более) сохранению иммунитета с поствакцинальной или инфрааллергией с последующим развитием более выраженной чувствительности к туберкулину. Отсрочка ревакцинации до возраста 14 лет не повышает заболеваемость туберкулезом у детей и подростков в регионах с удовлетворительной эпидемиологической ситуацией. Отказ от ревакцинации в 7 лет уменьшает число и выраженность положительных реакций Манту, что облегчает выявление инфицированности, сокращая число диагностических ошибок в 4 раза.

Противопоказания к применению вакцины от туберкулеза

Противопоказанием к вакцинации БЦЖ является недоношенность (а также внутриутробная гипотрофия 3-4 степени) – масса тела при рождении менее 2500 г. Применение вакцины БЦЖ-М допустимо начиная с веса 2000 г. Недоношенных детей прививают при восстановлении первоначальной массы тела – за день перед выпиской из роддома (отделения 3-го этапа). У новорожденных отвод от БЦЖ обычно связан с гнойно-септическим заболеванием, гемолитической болезнью, тяжелыми поражениями ЦНС.

Противопоказание к вакцинации – первичный иммунодефицит – о нем надо помнить, если у других детей в семье была генерализованная форма БЦЖита или смерть от неясной причины (вероятность иммунодефицита). ВОЗ не рекомендует прививать детей инфицированных ВИЧ матерей до выяснения их ВИЧ-статуса (хотя и рекомендует такую практику в регионах высокой инфицированности туберкулезом при отсутствии возможности идентификации ВИЧ-инфицированных детей). Хотя перинатально инфицированные ВИЧ дети в течение длительного срока остаются иммунокомпетентными и вакцинальный процесс у них течет нормально, в случае развития у них СПИД возможно развитие генерализованного БЦЖ-ита. Более того, при проведении химиотерапии ВИЧ-инфицированных детей у 15-25 % развивается «воспалительный синдром иммунологической реконституции» с множественными гранулематозными очагами.

Важно избегать субъективных подходов к отводам новорожденных от БЦЖ и организовать прививки на втором этапе выхаживания, поскольку именно среди не привитых детей (их всего 2-4%) регистрируется основная масса тяжелых форм туберкулеза и до 70-80% из всех случаев смерти.

Противопоказаниями для ревакцинации являются:

1. Иммунодефицитные состояния, злокачественные заболевания крови и новообразования. При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят не ранее, чем через 12 мес. после окончания лечения.
2. Активный или перенесенный туберкулез, инфицирование микобактериями.
3. Положительная и сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
4. Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ (келоидные рубцы, лимфадениты и др.).

При наличии острого или обострения хронического заболевания прививку проводят через 1 месяц после его окончания. При контакте с инфекционным больным прививки проводят по окончании срока карантина (или максимального срока инкубации).

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Реакция на введение вакцины против туберкулеза и осложнения

Реакции

На месте внутрикожного введения БЦЖ и БЦЖ-М развивается инфильтрат размером 5-10 мм с узелком в центре и корочкой по типу оспенной, иногда пустула или небольшой некроз со скудным серозным отделяемым. У новорожденных реакция появляется через 4-6 недель; после ревакцинации иногда уже на 1-й нед. Обратное развитие происходит в течение 2-4 мес, иногда больше, у 90-95% привитых остается рубчик размером 3-10 мм.

Осложнения

Осложнения делятся на 4 категории:

1. Локальные поражения (подкожные инфильтраты, холодные абсцессы, язвы) и регионарные лимфадениты.
2. Персистирующая и диссеминированная .БЦЖ-инфекция без летального исхода (волчанка, остеиты и др.).
3. Диссеминированная БЦЖ-инфекция, генерализованное поражение с летальным исходом, которое отмечается при врожденном иммунодефиците.
4. Пост-БЦЖ-синдром (проявления заболевания, возникшего вскоре после вакцинации БЦЖ, главным образом аллергического характера: узловатая эритема, кольцевидная гранулема, сыпи и т.п.).

Среди всех поствакцинальных осложнений в России основная масса связана с БЦЖ, их численность – около 300 случаев в год (0,05 – 0,08 % привитых).

Снижение показателя в сравнении с 1995 г. произошло на фоне внедрением новой методики регистрации, о чем свидетельствует увеличение числа осложнений в 1998 -2000 гг.

Среди детей с локальными осложнениями, привитых БЦЖ в 3 раза больше, чем привитых БЦЖ-М, что говорит о большей реактогенности первой (хотя точных данных о доле привитых разными вакцинами нет), что и послужило основанием для перехода на использования БЦЖ-М для вакцинации новорожденных.

Частота осложнений на 100 000 в 1995 г. и 2002-2003 гг.

Только 68% детей с осложнениями из числа первично привитых были привиты в роддоме, 15% – в поликлинике, хотя там прививается всего 3% детей. Очевидно, что это связано с меньшим опытом внутрикожных инъекций у сестер поликлиник; риск осложнений у специально обученного персонала в 4 раза ниже, чем у не прошедших подготовки. Непропорционально большое число детей с осложнениями, привитых в поликлинике, диктует необходимость максимального охвата детей прививкой до выписки из родильного дома или отделения выхаживания новорожденных.

[26], [27], [28], [29], [30]

Клинические формы поствакцинальных осложнений

Язва – дефект кожи и подкожной клетчатки в месте введения вакцины размером 10-30 мм, края подрыты. Язвы редко (2,7%) считают серьезным осложнением. Чаще о язвах сообщают при ревакцинации, БЦЖ-М практически язв не вызывает.

Инфильтрат размером 15-30 мм и более, в центре его может быть изъязвление, часто с увеличением региональных лимфоузлов. И это осложнение фиксируется редко (1,5%), в поликлинике был привит каждый третий ребенок с инфильтратом.

Холодный абсцесс (скрофулодерма) – безболезненное образование с флюктуацией без изменения кожи, нередко с увеличением подмышечных лимфоузлов, редко – со свищем. При несвищевой форме 76% составили дети до 1 года, 16% – 5-7 лет, 8% – 13-14 лет. Только 60% грудных детей прививались в роддоме, 40% – в поликлинике.

Лимфадениты – встречаются в основном у детей раннего возраста. Увеличение лимфоузлов безболезненно, более 10 мм (за рубежом учитываются только более 15 мм); размер 20-40 мм наблюдался у 17% детей. Их консистенция вначале мягкая, позже плотная. Кожа над ними не изменена или розоватого цвета. Процесс может сопровождаться казеизацией с прорывом казеозных масс наружу и образованием свища. 80% Детей прививались в роддоме, в 10% – в поликлинике, в 2,4% – в больнице, в 4% – школе. Доля привитых вакциной БЦЖ – 84% – была существенно выше, чем среди детей с инфильтратами и абсцессами. Локализация: в 87% – левосторонняя подмышечная, 5% – над-, редко – подключичных узлах слева, в шейных и правых подмышечных.

Свищевые формы лимфаденитов наблюдались только у детей до 1 года после вакцинации. 90% детей привиты в роддоме, 10% – в поликлинике, вакциной БЦЖ – 90%.

Келоидный рубец – опухолевидное образование в месте введения вакцины, возвышающееся над уровнем кожи. В отличие от рубца при нормальном течении вакцинного процесса, келоид имеет хрящевой плотности консистенции с хорошо видимыми капиллярами и гладкой, глянцевой поверхностью от бледно-розового, розового с синюшные оттенком, до коричневатого цвета; иногда сопровождается зудом. Они составляют 1,5% от общего числа осложнений, 3/4 из них после 2-й и лишь 1/4 – после 1-й ревакцинации.

Остеиты представляют собой изолированные очаги в костной ткани, чаще расположенные в бедренной, плечевой костях, грудине, ребрах.

Хотя для доказательства связи остеита с БЦЖ необходимо получить культуру микобактерий и типировать ее. Приказом МЗ и СР РФ №109 от 21 марта 2003 г. определяется, «что в случае невозможности верифицировать возбудителя М. bovis BCG, диагноз поствакцинального осложнения устанавливается на основании комплексного обследования (клинического, рентгенологического, лабораторного)». Практическим критерием, позволяющим обоснованно предположить поствакцинальную этиологию костного процесса, является ограниченность очага поражения у ребенка в возрасте от 6 мес. до 1-2 лет, не имеющего других туберкулезных поражений. Такой подход вполне оправдан, поскольку заражение туберкулезом в этом возрасте сопровождается развитием генерализованных и/или легочных форм заболевания, а поражения костей при этом, если и возникают, имеют множественный характер (Spina ventosa). До недавнего времени в России многие случаи БЦЖ-остеитов регистрируются как костный туберкулез, что позволяло проводить их бесплатное лечение; поэтому сообщение о 132 случаях остеита за 7 лет следует сопоставить с числом случаев «изолированного туберкулеза костей» у детей 1-2 лет. Необходимость в диагностике костного туберкулеза вместо БЦЖ-остеита отпала в связи с изданием Приказа МЗ РФ от 21. 03.2003 №109, что и привело, скорее всего, к увеличению регистрации БЦЖ-остеитов, доля которых среди всех осложнений достигла 10%.

За 2002-03 гг. было зарегистрировано 63 случая остеита, за те же годы было выявлено 163 случая изолированного костного туберкулеза у детей до 2 лет, т.е. суммарно можно говорить о 226 случаях. За эти годы было привито 2,7 млн. новорожденных, так что при пересчете на число первично привитых частота составила 9,7 на 100 000.

По данным зарубежных источников, частота остеитов и нелетальных диссеминированных форм после вакцинации БЦЖ имеет очень широкий диапазон, по данным ВОЗ – от 1:3 000-1:100 млн., указывается и меньший разброс – 0,37-1,28 на 1 млн. привитых. Наши данные о частоте остеитов сопоставимы лишь с данными, в свое время публиковавшимися в Швеции (1,2-19,0 на 100 тыс. привитых), Чехии (3,7) и Финляндии (6,4-36,9), что послужило основанием для отмены там БЦЖ-вакцинации; в Чили при частоте остеитов 3,2 на 100 000 вакцинация новорожденных прекращена не была.

Случаи остеита отмечались, в основном, у детей до 1 года. Большинство детей прививалось в роддоме (98%). Вакцину БЦЖ получили 85% больных, БЦЖ-М- 15%. Хирургическое лечение потребовалось 94% детей.

При иммунологическом обследовании (Институт иммунологии МЗ и СР РФ) 9 детей с остеитами хроническая гранулематозная болезнь (ХГБ) была выявлена у 1 ребенка, дефицит продукции интерферона-γ – у 4 детей. У остальных детей имелись менее резкие нарушения в системе интерферона-γ: факторы ингибирования, нарушение активности рецептора, дефект рецептора ИЛ-12 и дефицит поверхностных молекул, участвующих в ответе на ФГА. Известно, что эти дефекты выявляются при генерализованных осложнениях БЦЖ, а их носители отличаются повышенной восприимчивостью к микобактериальным инфекциям. Поэтому нет никаких оснований связывать эти осложнения с дефектами техники вакцинации, с совмещением у новорожденных прививок против туберкулеза и гепатита В, а, тем более, с качеством вакцины (случаи остеита единичны и возникают при использовании разных серий вакцин).

Генерализованный БЦЖ-ит – самое тяжелое осложнение вакцинации БЦЖ, возникающее у новорожденных с дефектами клеточного иммунитета. Зарубежные авторы приводят частоту генерализованного БЦЖ-ита – 0,06 – 1,56 на 1 млн. привитых.

За 6 лет в России зарегистрировано 4 таких осложнений (0,2% от общего их числа). За этот период первичную вакцинацию получили около 8 млн. новорожденных, так что частота генерализованного БЦЖ-итa составила около 1 на 1 млн. прививок.

Чаще всего у детей диагностируют ХГБ, реже гипер IgM-синдром, тотальную комбинированную иммунологическую недостаточность (1 ребенок благополучно перенес трансплантацию костного мозга). Мальчики составили 89%, что закономерно, так как хроническая гранулематозная болезнь имеет Х-сцепленную наследственность. Все дети были в возрасте до 1 года. Дети были привиты чаще всего в роддоме вакцинами БЦЖ или БЦЖ-М.

Возможное взаимовлияние вакцин БЦЖ и гепатита В при введении в периоде новорожденности обсуждался в течение ряда лет. Большинство экспертов, основываясь на отечественных и зарубежных данных, отвергли возможность неблагоприятного результата такого сочетания, которое не подтверждается фактами. Это положение было закреплено Приказом № 673 от 30 октября 2007 г.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Характеристика вакцины против туберкулеза

Вакцина БЦЖ содержит как живые, так и отмирающие при изготовлении клетки. В вакцине БЦЖ-М доля живых клеток выше, что позволяет меньшей дозой получить удовлетворительный результат и минимум нежелательных реакций. Обе вакцины из субштамма M.bovis – БЦЖ (BCG-1 Russia), имеющего при высокой иммуногенности среднюю остаточную вирулентность. Оба препарата БЦЖ отвечают требованиям ВОЗ. Условия хранения и транспортирования: препараты хранят при температуре не выше 8° С. Срок годности вакцин БЦЖ-2 года, БЦЖ-М- 1 год.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]

Способ применения вакцины против туберкулеза и дозировка

Вакцины БЦЖ и БЦЖ-М вводят в/к в дозе 0,1 мл, для получения которой в ампулу переносят стерильным шприцем с длинной иглой. Вакцина образует суспензию в течение 1 минуты после 2-3 кратного встряхивания, ее предохраняют от света (цилиндр из черной бумаги) и употребляют сразу.

Перед каждым набором вакцину тщательно перемешивают с помощью шприца 2-3 раза. Для одной прививки стерильным шприцем набирают 0,2 мл (2 дозы), затем выпускают через иглу в ватный тампон 0,1 мл вакцины, чтобы вытеснить воздух и подвести поршень шприца под нужную градуировку – 0,1 мл. Одним шприцем вакцина может быть введена только одному ребенку. Запрещается применять шприцы и иглы с истекшим сроком годности и безыгольные инъекторы. Вакцину вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после обработки 70% спиртом. Запрещаются повязки и обработка места введения вакцины йодом и другими дезрастворами.

Эффективность прививки от туберкулеза

Микобактерии штамма BCG-1, размножаясь в организме привитого, создают длительный иммунитет к туберкулезу через 6-8 недель после иммунизации, обеспечивая защиту от генерализованных форм первичного туберкулеза, но не предохраняя от заболевания в случае тесного контакта с бацилловыделителем и не предотвращая развитие вторичных форм туберкулеза. Вакцинация снижает инфицированность контактов. Профилактическая эффективность вакцинации новорожденных составляет 70-85%, практически полностью защищая от диссеминированного туберкулеза и туберкулезного менингита. 60-летнее наблюдение за группой высокого риска по туберкулезу (индейцев и эскимосов США) показало 52%-ное снижение заболеваемости вакцинированных за весь период по сравнению с получившими плацебо (66 и 132 на 100 000 человеко-лет). Ведется разработка более совершенных вакцин, в том числе из М. hominis.