Противопоказания лекарственные при эпилепсии

Противосудорожные препараты появились всего 100 лет назад. Последние десятилетия ученые и производители открывают новые соединения и выпускают на рынок все новые лекарства. Как сделать правильный выбор?

Судороги — это непроизвольные мышечные сокращения. Они могут быть и у здоровых людей после перегрузки определенных мышц, например, у спортсменов, скрипачей, при переохлаждении в воде. При засыпании и во время сна нередки судорожные непроизвольные подергивания. Но также судороги различного типа могут быть симптомами эпилепсии.

Эпилепсия

Эпилептические приступы, возникшие без какой-либо видимой причины два и более раз, могут считаться эпилепсией. Эпилептическим приступом называется ненормальный или избыточный разряд нейронов головного мозга с видимыми проявлениями. Видимые проявления не всегда судороги и потеря сознания, это могут быть:

• только изменения сознания;
• психические проявления;
• двигательные изменения;
• вегетативные проявления.

Для конкретного человека эти симптомы могут быть в виде звона в ушах, вспышек света или пламени, покраснение лица, кратковременных нарушениях речи, памяти и многих других. Это зависит от места, где нервный импульс вырвался из-под контроля и активировал ту или иную область мозга. Причем эти изменения могут быть первыми замечены другим человеком, а не самим пациентом. Так может быть, например, с эпизодами замирания на несколько секунд. Если у этих симптомов есть явная причина, травма головы, опухоль мозга, это не является эпилепсией.

Выделяют множество форм эпилепсии в зависимости от вида эпилептических припадков, типов эпилепсии и эпилептического статуса (эпиприступ длящийся более 30 минут одномоментно или череда приступов без полного восстановления сознания). 

Если у симптомов есть явная причина, то это не является эпилепсией.

Судороги

Можно подумать, что судороги возникают только при эпилепсии. Поэтому при их появлении обязательно нужны противосудорожные препараты. Кроме эпилепсии может быть еще множество состояний, не имеющих к ней никакого отношения, но которые могут сопровождаться судорогами:

• Заболевания сосудов головного мозга, возраст более 75 лет и геморрагические инсульты нередко служат причиной начала острых симптоматических судорожных приступов.
• Черепно-мозговые травмы.
• Инфекционные болезни центральной нервной системы (менингит, энцефалит, ВИЧ-инфекция).
• Кислородное голодание головного мозга.
• Интоксикация организма.
• Прием лекарственных препаратов.
• Острые обменные нарушения, например, гипогликемия при лечении сахарного диабета, нарушения электролитного баланса.
• Синдром отмены при прекращении употребления алкоголя.
• Прием больших доз алкоголя.
• Прием психотропных препаратов (психотропных стимуляторов — кокаин, крэк, «экстази»‎).
• Температура выше 38,5°C у детей до 7 лет может давать фебрильные судороги.
• Печеночная недостаточность.
• Болезнь Паркинсона.

Поэтому самостоятельный прием противосудорожных препаратов без назначений врача запрещен. Сначала нужно установить причину проблемы и только потом лечить.

Подходы к приему противосудорожных препаратов

Если раньше главной целью терапии эпилепсии и приема противосудорожных препаратов было недопущение новых приступов, то сегодня на первое место выходит комплексный подход с учетом качества жизни пациента, сохранения его работоспособности на фоне лечения

Подбор эффективной терапии может быть затруднительным. На это влияют такие факторы, как соблюдение режима приема препаратов, побочные эффекты. Смена препаратов по торговому наименованию, но с одним и тем же действующим веществом также может привести к обострению проблем.

Обычно в начале лечения эпилепсии используют один препарат, но может меняться дозировка, лекарство. Если не достигнут нужный результат, только тогда подключают второе средство и используют различные комбинации.

Иногда подбор эффективной терапии может быть затруднительным.

Противосудорожные препараты

Для лечения эпилепсии используют 3 основных механизма:

1. Стабилизация мембранного потенциала нервных клеток за счет влияния на ионные каналы. Благодаря этому ионы К+ остаются в клетке, а ионы Na+ снаружи. Воздействие может осуществляться также через Ca2+-каналы. Это сохраняет «покой»‎ на мембране нервных клеток.
2. Подавление процессов, участвующих в возбуждении.
3. Усиление тормозящих механизмов.

Многие препараты действуют на несколько механизмов сразу и разделить их на группы по этому признаку не получится.

Лекарства:

Депакин Хроносфера, Конвулекс, Энкорат хроно. Препараты вальпроевой кислоты. Обладают миорелаксирующим действием и усиливают тормозные процессы в головном мозге. Может замедляться всасывание препарата при приеме с пищей. К побочным эффектам отнесены: увеличение массы тела, выпадение волос, проблемы с желудочно-кишечным трактом, тремор.

Финлепсин ретард, Тегретол ЦР, Карбатол. Относятся к препаратам карбамазепина, используются при больших судорожных припадках и смешанных формах эпилепсии. Противопоказания абсансные и миоклонические припадки. Побочные эффекты: головокружение, сонливость, головная боль, но прекращение приема вызывает чаще кожная сыпь.

Фенобарбитал, Бензонал, Майсолин. Относятся к группе барбитуратов. Могут применяться при любых типах приступов эпилепсии. Часто применяется у младенцев. Выражено замедление психических процессов. У детей бывает обратная реакция и развивается гиперреактивность. Они снижают двигательную активность, могут вызывать сонливость. Противосудорожное действие реализуется за счет препятствия возникновения и распространения импульса из очага активности. Абсансная форма идиопатической эпилепсии будет противопоказанием к приему.

Фризиум, Реланиум, Мерлит. Относятся к группе бензодиазепинов. Особенно часто используются при прогрессирующей миоклонической эпилепсии. Но со временем эффект может снижаться и развиваться зависимость. 

Ламиктал, Памолен. Действующее вещество ламотриджин. Эффективен при любых видах припадков, но при миоклонии рекомендуется избегать. Основной побочный эффект — сыпь, выраженность которой резко возрастает при комбинациях с вальпроатами и карбамазепином.

Топамакс (топирамат). Действует на разные механизмы в предотвращении приступов, эффективен у взрослых и у детей. Начинают прием с минимальных доз и медленно увеличивают. С осторожностью применяется у детей с нарушениями речи, а также при проблемах со сном. Один из побочных эффектов — потеря веса, поэтому не следует применять у «худых»‎ пациентов.

Кеппра, Леветинол. Действующее вещество леветирацетам. Оптимальное действие при эпилептических миоклониях, не взаимодействует с другими препаратами. Не следует применять у пациентов склонных к возбуждению и нарушениям сна.

Суксилеп. Ранее был препаратом выбора при лечении абсансных припадков, теперь уступил это место вальпроевой кислоте. Противопоказан при психических проблемах. Побочные эффекты: головная боль, сонливость, желудочно-кишечные симптомы.

Тебантин, Нейронтин, Габапентин. Структурно схожи с ГАМК, не трансформируются в печени, поэтому могут использоваться со многими другими препаратами и при болезнях печени. Побочные действия: слабость, головокружение, увеличение веса тела.

Так как лечение эпилепсии во многих случаях предполагает пожизненный прием препаратов, важно соотношение их эффективности и токсичности. Также играют роль пути метаболизма препаратов (в печени), взаимодействие с другими препаратами при сопутствующих заболеваниях. Подбор терапии противосудорожными препаратами совместная работа врача и пациента.

 Литература:

1. Вайчене-Магистрис Н. ОСТРЫЕ СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ СУДОРОЖНЫЕ ПРИСТУПЫ//Эпилепсия и пароксизмальные состояния 2011 Том 3 №4
2. Шток В.Н. ФАРМАКОТЕРАПИЯ В НЕВРОЛОГИИ Практическое руководство 2010

Эпилепсия (падучая болезнь) – достаточно распространенная патология нервной системы, главным проявлением которой является эпилептический припадок. Приступ эпилепсии выглядит довольно устрашающе, он характеризуется потерей сознания, началом судорог и, в некоторых отдельных случаях, пеной изо рта. Иногда она может приобретать красноватый оттенок.

Для оказания первой помощи не требуется обладать специфическими медицинскими знаниями, навыками. В большинстве случаев припадок проходит самостоятельно, вызывать карету скорой помощи не обязательно. Как правило, человек, знающий о своих проблемах, носит записку с номерами родных, близких, информацию о себе, которая может пригодиться тем, кто окажется поблизости от него.

Однако людям, желающим помочь пострадавшему, следует четко выполнять манипуляции для оказания первой помощи, так как неверный порядок действий может нанести серьезный ущерб больному.

Людям, страдающим эпилепсией, следует регулярно проходить осмотр у врача, так как правильное назначение препаратов и постоянный контроль заболевания снижают риск эпилептических припадков. Юсуповская больница предоставляет медицинские услуги лучших докторов-неврологов и эпилептологов столицы, которые подберут индивидуальное лечение каждому пациенту.

Эпилепсия и эпилептические припадки бывают совершенно разных видов и проявляться могут по-разному. Однако, несмотря на разновидность, приступ всегда возникает внезапно. Есть некоторые признаки, по которым можно определить надвигающийся припадок, однако для этого не всегда есть возможность. Человеку, оказывающему помощь, важно сохранять внутреннее спокойствие и уверенно выполнять все необходимые действия, так как на кону стоит жизнь человека.

Признаки эпилептического приступа

Механика возникновения эпилепсии на данный момент точно не выяснена, однако известно, что судороги начинаются на фоне интенсивного возбуждения участков коры головного мозга вследствие повышенной электрической деятельности нервных окончаний.

Признаки приступа, как правило, индивидуальны, однако существует определенный набор симптомов, который помогает определить стадию приступа и немедленно перейти к выполнению манипуляций для первой помощи. Такие кризисы причиняют больному сильную боль и стресс, поэтому по прошествии припадка следует обращаться с пострадавшим очень аккуратно.

К признакам эпилептического приступа относятся:

• резкая потеря равновесия, падение на землю;

• потеря сознания;

• тошнота, рвота;

• сбитое тяжелое дыхание;

• гипертонус мышц;

• нераздельные громкие выкрикивания;

• резкое повышение артериального давления;

• кровь из носа;

• непроизвольное закидывание головы назад;

• “стеклянные глаза”;

• повышенное слюноотделение, иногда с пеной;

• потеря ощущения реальности окружающего мира;

• нарушение процесса мышления, непонимание слов или криков посторонних людей;

• непроизвольная дефекация или мочеиспускание;

• локальные судороги или судороги всего тела;

• онемение конечностей;

• зрачки перестают реагировать на свет;

• синюшность или покраснение лица и других кожных покровов;

• очень частый пульс или его сильное снижение;

• конвульсии.

Предотвратить приступ достаточно сложно, однако по определенным показателям можно понять его приближение и отвести больного в безопасное место.

Мнение эксперта

Автор: Ольга Владимировна Бойко
Врач-невролог, доктор медицинских наук

Врачи считают эпилепсию одной из самых опасных неврологических патологий. Это связано с тем, что судорожный припадок может произойти в любое время. При этом повышается риск травматизма. Поэтому эпилепсия требует своевременной диагностики и лечения. Болезнь занимает лидирующие места в структуре инвалидизации. По статистике, 30% больных являются инвалидами 1 или 2 группы. Для того чтобы снизить риск травматизации во время эпилептического приступа, врачи разработали специальные рекомендации по первой помощи. С ними может ознакомиться каждый желающий.

Врачи Юсуповской больницы занимаются диагностикой и лечением различных форм эпилепсии. Для обследования используются современные европейские установки КТ, МРТ и ЭЭГ. Данное медицинское оборудование позволяет быстро установить локализацию патологического очага. От точности проводимого исследования зависит качество лечения. Индивидуальный терапевтический план составляется опытными неврологами и эпилептологами. При соблюдении врачебных рекомендаций по лечению и профилактике эпилептических приступов 60-70% пациентов Юсуповской больницы добиваются длительной ремиссии.

Причины возникновения и развития 

Непосредственных причин, способных вызвать припадок эпилепсии не существует, однако есть ряд факторов риска, которые при определённых обстоятельствах могут спровоцировать эпилептический припадок. Факторы риска могут быть как врожденными, так и приобретенными.

Наследственная предрасположенность предполагает особенное функционирование нейронов и их склонность к спонтанному возбуждению. Данная особенность может передаваться из поколения в поколение, однако не всегда проявляться. Эпилепсия при наследственной предрасположенности может развиться в случае приобретенных провоцирующих факторов, а именно:

• при кровоизлиянии в мозг или других нарушениях мозгового кровообращения;

• после черепно-мозговых травм;

• в результате затяжного алкоголизма, приема наркотических и психотропных средств, сильного стресса;

• при менингите, энцефалите;

• при родовых травмах;

• при абсцессе мозга или инсульте;

• при наличии аневризмов, кист или спаек в мозге.

Факторами, оказывающими воздействие на возникновение эпилептического приступа, являются:

• плохой режим сна;

• употребление алкоголя, кофеина, прием любого объема наркотических веществ, антидепрессантов, не предписанных врачом;

• отказ от приема медикаментов, прохождения терапии;

• курение;

• стресс;

• изменение гормонального фона вследствие некоторых заболеваний;

• менструация у женщин.

Очень важно понимать: если приступ начался, ни в коем случае не следует давать больному какие-либо медикаменты, особенно те, которые не прописаны лечащим врачом. В такой ситуации процесс уже запущен, и любые таблетки могут лишь навредить. Приступ, если он длится не более трех минут, следует просто контролировать и не пытаться привести человека в чувства. Однако, если приступ длиться дольше, важно вызвать медицинскую бригаду.

Врачи Юсуповской больницы работают круглосуточно, поэтому в случае осложнений после эпилептического синдрома следует немедленно обратиться к доктору во избежание плачевных последствий. Мы поможем нашим пациентам выйти из любой затруднительной ситуации.

Провоцирующие факторы

Зачастую эпилептические припадки случаются от различных «триггеров» — ситуаций, которые провоцируют приступ. Это может быть яркая мигающая картинка, последовательность резких звуков. Известны случаи, что излишне яркие заставки мультфильмов вызывали негативную реакцию у детей. Опасность представляют мигающие, резко сменяющие друг друга изображения, которые перегружают сенситивные системы.

Если приступ вызван именно таким фактором, то лучше избавиться от него при первой же возможности: выключить телевизор, убавить звук. По окончании приступа — обеспечить пребывание в тихом помещении с приглушенным светом. Если не избавиться от триггеров, то они могут спровоцировать серию повторных приступов, пережить которые организму будет непросто.

Как определить надвигающийся припадок

Предотвратить эпилептический припадок невозможно, однако об этом можно заранее предупредить окружающих или попросить помощи, если вы страдаете эпилепсией и чувствуете приближение приступа.

Сначала наступает фаза тоническая, ее проявления – конвульсии, потеря контроля над ситуацией, повышенное слюноотделение и т.д. Как правило, вследствие гипертонуса мышц ноги остаются прямыми, а руки непроизвольно сгибаются в локтях. Дыхание сбивается, может останавливаться на несколько секунд с определенной периодичностью. От асфиксии синеет кожный покров, особенно губы.

Тоническая фаза длится около 30-45 секунд, после чего наступает клоническая фаза. Клонический период характеризуется попеременным напряжением и расслаблением мышц – конвульсиями и судорожными состояниями. В этот период человек беспорядочно дергается, изгибается в неестественных позах, но при этом не приходит в себя. Ббольной может самопроизвольно покусывать свои губы или язык, из-за чего в слюне появляется примесь крови. В период полного расслабления мышц внутренние сфинктеры тоже ослабевают, из-за чего может произойти опорожнение кишечника или мочевого пузыря.

За несколько минут до возникновения эпилептического синдрома больной может страдать от беспокойства, повышенной тревожности, у него могут появиться галлюцинации различных видов. Существует несколько видов предэпилептических состояний, так называемые ауры:

• речевая аура – нарушение сенсорики или моторных функций;

• психическая аура – внезапное, ничем не обусловленное чувство грусти, тоски, повышенная тревожность, панические атаки или наоборот, резкий прилив энергии и радости;

• вегетативная аура – нарушение функций исполнительных органов: сосудов, желез секреции и мышц;

• сенситивная аура – искажения ощущений внешних раздражителей, чувство сильного холода или жара, нарушение ощущения своего тела;

• сенсорная аура – изменения в слуховых, обонятельных и зрительных ощущениях.

Важно не паниковать, если вы заметили за собой или за находящимся рядом человеком подобные симптомы. Следует спокойно предупредить об этом окружающих и обезопасить место нахождения, убрав все опасные колющие или режущие предметы, а также переместиться в безопасное место, где можно лечь.

Круглосуточный прием врачей Юсуповской больницы обезопасит пациентов, находящихся в клинике, от осложнений после эпилептического припадка. Мы внимательно относимся к каждому нашему посетителю, гарантируя качественный результат лечения.

Алгоритм первой помощи

Первая помощь при эпилептическом припадке крайне важна, так как неправильные действия могут не только не помочь пострадавшему, но и ухудшить положение. Если у находящегося рядом человека начали появляться симптомы приближающегося припадка, следует подготовиться:

• узнать, наблюдались ли у данного человека эпилептические приступы ранее;

• если человек болен эпилепсией, ему необходимо сразу принять предписанные врачом таблетки, блокирующие приступ. При этом людям, оказавшимся рядом, не следует давать больному таблетки неизвестного происхождения;

• обезопасить место нахождения, переместиться в нелюдное безопасное место;

• если ситуация происходит в закрытом помещении, необходимо открыть окна или двери, чтобы обеспечить приток свежего воздуха;

• голову больного следует положить набок во избежание захлебывания слюной или рвотными массами;

• обеспечить больному падение на мягкую поверхность, положить под голову дополнительный мягкий предмет так, чтобы голова находилась выше туловища;

• убрать все потенциально травмоопасные предметы;

• снять пояс, ожерелья, головные уборы и все вещи, которые могут сдавливать, причинять дискомфорт и затруднять дыхание.

Что делать, если эпиприпадок уже начался?

Для начала стоит помнить, что паника и потеря самоконтроля являются факторами, из-за которых помощь во время эпилептического припадка может быть некорректной. Нужно успокоиться, перевести дыхание и начать выполнять следующий алгоритм действий:

• зафиксировать время начала приступа;

• по возможности положить больному свернутую мягкую ткань или любой не твердый предмет между челюстями, во избежание прикусывания губ или языка;

• зафиксировать время конца приступа, это поможет в дальнейшем при постановке диагноза.

Важно неотлучно находиться рядом, пока симптомы не пройдут окончательно. Если нет прямой угрозы жизни и здоровью, то лучше активно не вмешиваться в ход событий. Излишняя активность от желающих помочь нередко может навредить дальнейшему самочувствию.

Существует ряд ошибочных действий, которые могут нанести существенный вред пострадавшему.

Что нельзя делать

Врачи говорят о нескольких действиях, которые ни в коем случае нельзя предпринимать, желая помочь.

Во-первых, ни в коем случае нельзя оставлять человека одного. Во время тонической фазы судорог больной может перестать дышать из-за спазма дыхательных путей. В ходе клонической фазы — удариться обо что-нибудь головой.

Во-вторых, строго противопоказано пытаться удерживать бьющегося в судорогах человека. Мышцы из-за сокращений перенапряжены, и излишнее давление на конечности или позвоночник не приведет ни к чему хорошему, а только увеличит риск повреждения мышечного волокна или суставов, если речь идет о конечностях.

В-третьих, есть устоявшийся стереотип, что эпилептику необходимо вставить что-нибудь между зубов. Обычно в качестве подходящего предмета называют ложку или ключи. Но лицевые мышцы напряжены не меньше прочих, так что попытка разжать челюсти может повредить зубы и закончиться переломом нижней челюсти. Также эта мера чревата травмами и для тех, кто хочет оказать первую помощь: челюсти сжимаются с такой силой, что эпилептик может откусить палец, которым ему хотят открыть рот.

Риск, что эпилептик откусит собственный язык — вредоносная ложь. Это такая же мышца, как и все остальные. Когда она находится в состоянии гипертонуса, вероятность откусывания или западания языка стремится к нулю.

В-четвертых, очень важно не давать эпилептику какие-либо лекарства, даже если какие-то медицинские препараты обнаружились в карманах или сумке больного. В стрессе легко неправильно рассчитать дозировку, в том числе специально предназначенного препарата. Также можно допустить ситуацию, при которой таблетка попадет не в то горло. Если лекарство навредит, желающего помочь ждет уголовная ответственность, даже если он действовал из лучших побуждений.

По окончанию приступа, особенно если таковых не наблюдалось прежде, больного следует отвезти в клинику для дальнейшего обследования. Квалифицированные доктора Юсуповской больницы готовы оказывать помощь в любое время суток. Наши врачи ответственно и внимательно относятся к каждому пациенту, проводят все манипуляции и обследования исходя из индивидуальных показателей.

Что делать после приступа

После эпиприпадка больному необходим покой и отдых, так как во время приступа организм истощает ресурсы и нуждается в их восполнении. До приезда бригады скорой помощи обеспечьте пострадавшему полный комфорт и психологическую поддержку. Постарайтесь избавить его от всех раздражающих факторов и сохраняйте спокойствие.

Скорую помощь следует вызывать только в случае, если припадок длится более 3 минут, либо если он повторяется. Также профессиональная помощь необходима, если во время приступа больной нанес себе увечья, травмировался или задыхался. По прошествии эпилептического приступа следует выполнить следующие действия:

• положить больного на бок и дать ему отдохнуть несколько минут;

• если приступ случился в людном месте, попросите всех отойти для обеспечения психологического комфорта пострадавшему;

• если человек непроизвольно опорожнил кишечник или мочевой пузырь, постарайтесь убрать место и снять грязную одежду;

• оповестите родственников или близких больного о произошедшем, особенно если это несовершеннолетний человек или человек преклонного возраста;

• не отходите от больного еще минимум 15-20 минут, так как нормализация состояния наступает не сразу. Транспортируйте пострадавшего домой, если он этого хочет.

Важно понимать, что даже правильное выполнение первой медицинской помощи не может гарантировать отсутствие риска развития побочных осложнений. Больного сразу после эпиприпадка следует поместить в клинику неврологии Юсуповской больницы, где лучшие неврологи столицы определят диагноз и назначат сопутствующее лечение. Обследования в больнице проводятся на современном европейском оборудовании, которое позволяет получить самые точные результаты. Наш медицинский персонал готов оказать первую помощь в экстренных ситуациях в течение всего дня.

Когда нужно вызывать скорую помощь

Для оказания первой помощи при эпилепсии не обязательно всегда привлекать врачей. Как правило, приступы скоротечны. Известны случаи, когда сердобольные граждане вызывали экипаж неотложки, однако к моменту приезда они уже покидали место происшествия самостоятельно.

Кроме того, у некоторых подобные ситуации случаются по несколько раз в сутки. При таких вариантах достаточно знать основные принципы оказания помощи, и если все протекает без осложнений, можно справиться самостоятельно.

В некоторых ситуациях помощь специалистов-медиков жизненно необходима больному эпилепсией.

Приступ случился первый раз в жизни

Вы не можете быть уверены в том, как отреагирует организм, который раньше не сталкивался с подобным перенапряжением. Вполне возможно, что именно сейчас манифестирует эпилепсия (это может быть в любом возрасте). Однако есть опасность, что припадок — признак какой-либо болезни, обострение которой требует вмешательства специалистов соответствующей квалификации.

Пострадавший — ребенок или пожилой

Организмы детей и пожилых наиболее уязвимы к критическим перепадам самочувствия. Даже если все пройдет в штатном режиме, только врачи смогут выдать точное заключение относительно состояния организма и дальнейших рисков для здоровья.

Судороги у беременной женщины

Неврологическое заболевание может оказаться смертельно опасным для находящегося в утробе ребенка. Если женщина на позднем сроке беременности, то есть опасность преждевременного начала родов.

Есть вероятность травмы

В ходе судорог пациент может удариться головой об острый угол или пострадать во время падения. Даже если вам просто кажется, что есть риск черепно-мозговой или любой другой травмы — лучше вызвать специалистов и удерживать пациента на месте до времени прибытия врачей.

Больной пребывает без сознания дольше 10 минут

Важно проверить ясность сознания больного после приступа, узнать, помнит ли он свое имя или домашний адрес. Если он не приходит в сознание самостоятельно, не нужно ему «помогать»: бить по щекам или брызгать водой. Также запрещено пытаться приводить людей в чувство такими средствами как нашатырь: любые резкие запахи могут спровоцировать повторный приступ, который на фоне только что перенесенного может нанести существенный вред здоровью.

Эпилепсия всегда несет риск необратимых изменений в структурах головного мозга. Если человек дышит, но не приходит в сознание больше десяти минут, важно как можно скорее организовать профессиональную медпомощь.

Лечение

В клинике неврологии Юсуповской больницы клиенты могут рассчитывать на лечение несколькими методами. В частности, речь идет о медикаментозной терапии и нейрохирургических технологиях. Искусно сочетая эти методики, вр?