Противопоказания назначению антагонистов кальция
Антагонисты кальция – большая и неоднородная по химической структуре и фармакологическим свойствам группа лекарственных препаратов с конкурентным антагонизмом в отношении потенциал-зависимых кальциевых каналов. В кардиологии используются антагонисты кальция, которые действуют на потенциал-зависимые каналы L-типа (верапамил, дилтиазем, нифедипин, амлодипин, фелодипин).
Классификация антагонистов кальция (в скобках указаны патентованые названия):
- Дигидропиридины (артерии → сердце):
- первое поколение: нифедипин (адалат, коринфар, кордафен, кордипин, никардия, нифекард, нифегексал, нифебене, фенигидин);
- поколение IIа: нифедипин SR/GITS/XL; фелодипин ER; никардипин ER; исрадипин ER; нисолдипин SR;
- поколение IIb: бенидипин; фелодипин (плендил, фелодип, сензит); никардипин; исрадипин (ломир); манидипин; нимодипин (нимотоп, бреинал, дилцерен); нисолдипин; нитрендипин;
- третье поколение:амлодипин (норваск, тулип, нормодипин, тенокс, амлотоп, калчек, стамло).
- Бензотиазепины (артерии = сердце):
- первое поколение: дилтиазем (алтиазем, дилкардиа, дильрен, кардил, кортиазем);
- поколение IIа: дилтиазем SR;
- поколение IIb: клентиазем;
- третье поколение:
- Фенилалкиламины (артерии ← сердце):
- первое поколение: верапамил (изоптин, финоптин, веракард);
- поколение IIа: верапамил SR;
- поколение IIb: анипамил, галлопамил;
- третье поколение:
Изначально антагонисты кальция создавались для лечения стенокардии (верапамил был синтезирован в 1962 г). Начиная, с 70-х годов минувшего столетия антагонисты кальция широко используются для лечения первичной и симптоматической АГ.
Механизм действия антагонистов кальция
Как уже было сказано выше, антагонисты кальция сильно различаются по своим фармакологическим свойствам.
Например, механизм действия производных фенилалкиламина и бензотиазепина сходны, но значительно отличаются от эффектов производных дигидропиридина – верапамил и дилтиазем снижают сократительную способность миокарда, уменьшают ЧСС, замедляют предсердно-желудочковую проводимость. В то же время, нифедипин обладает большей вазоселективностью, не оказывая клинически значимого действия на функцию синусового узла и предсердно-желудочковую проводимость. Производные дигидропиридина (в отличие от верапамила, дилтиазема) неэффективны при пароксизмальной реципрокной АВ-узловой тахикардии, поскольку они не влияют на проведение импульса через АВ-соединение.
Что общего у антагонистов кальция, так это их липофильность, чем объясняется их хорошая всасываемость в ЖКТ, а также единственный путь элиминации из организма (метаболизм в печени).
Антагонисты кальция сильно различаются биодоступностью и периодом полувыведения.
Длительность антигипертензивного действия антагонистов кальция:
- препараты короткого времени действия (6-8 ч):верапамил, дилтиазем, нифедипин, никардипин;
- препараты средней продолжительности действия (8-18 ч): исрадипин, фелодипин;
- препараты длительного действия (18-24 ч): нитрендипин, ретардные формы верапамила, дилтиазема, исрадипина, нифедипина, фелодипина;
- препараты сверхдлительного действия (24-36 ч): амлодипин.
В основе антигипертензивного действия всех антагонистов кальция лежит их способность оказывать выраженную артериальную вазодилатацию, уменьшая тем самым общее периферическое сосудистое сопротивление. Наиболее выражено сосудорасширяющее действие у амлодипина, исрадипина, нитрендипина.
Имеют формы для парентерального введения только верапамил, дилтиазем, нифедипин, нимодипин. Антагонисты кальция характеризуются высокой скоростью всасывания, но обладают значительной вариабельной биодоступностью. Скорость достижения максимальной концентрации в плазме крови и период полураспада зависят от лекарственной формы препарата: у препаратов I поколения – 1-2 ч; у II-III поколения – 3-12 ч.
Показания к назначению антагонистов кальция:
- стенокардия напряжения;
- вазоспастическая стенокардия;
- артериальная гипертензия;
- суправентрикулярная тахикардия (исключение дигидропиридины): верапамил и дилтиазем урежают ЧСС, подавляют функцию синусового и АВ-узлов;
- синдром Рейно.
В отличие от тиазидных диуретиков и неселективных бета-адреноблокаторов, антагонисты кальция гораздо лучше переносятся больными, что объясняется их широким применением при лечении АГ, хронических форм ИБС, вазоспастической стенокардии. Наиболее выраженным антигипертензивным действием обладает амлодипин, относящийся к антагонистам кальция третьего поколенияа, который не оказывет существенного влияния на липидный состав крови и показатели метаболизма глюкозы. По этой причине амплодипин безопасен при лечении АГ у больных с атерогенной дислипидемией и сахарным диабетом.
Амлодипин, нисолдипин, фелодипин предпочтительны при лечении АГ у пациентов с сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка (фракция выброса менее 30%), поскольку оказывают несущественное влияние на сократительную функцию миокарда.
Противопоказания:
- сердечная недостаточность II-III ст. с систолической дисфункцией;
- критический аортальный стеноз;
- синдром слабости синусового узла;
- АВ-блокада II-III ст.;
- синдром WPW с пароксизмами мерцания или трепетания предсердий;
- беременность, грудное вскармливание.
Побочные эффекты:
- при лечении короткодействующими производными дигидропиридина: головная боль; головокружение; сердцебиение; периферические отеки; приливы крови к лицу; преходящая гипотония.
- при лечении верапамилом: запор, диарея, тошнота, рвота;
- при лечении нифедипином: ухудшение углеводного обмена.
Лекарственное взаимодействие
Комбинированное лечение антагонистами кальция проявляется усилением (снижением)выраженности антигипертензивного эффекта и усилением кардиопрессивных эффектов.
Запрещено одновременное внутривенное введение верапамила и дилтиазема с бета-адреноблокаторами в течение 1-2 часов из-за высокой вероятности развития асистолии.
Для усиления антиангинального действия при ИБС могут одновременно применяться дигидропиридиновые антагонисты кальция с бета-адреноблокаторами.
ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте DIABET-GIPERTONIA.RU носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!
Источник
Антагонисты кальция (АК) или блокаторы кальциевых каналов (БКК) – это большая группа препаратов, которая используются для лечения артериальной гипертонии, стенокардии, аритмии, ишемической болезни сердца, заболеваний почек. Первые представители БКК (верапамил, нифедипин, дилтиазем) были синтезированы еще в 1960-1970-х и применяются до сих пор.
Рассмотрим подробно механизм действия антагонистов кальциевых каналов, их классификацию, показания, противопоказания, побочные эффекты, особенности лучших представителей группы.
Классификация препаратов
Комитет экспертов Всемирной организации здравоохранения разделил всех представителей блокаторов кальция на две группы – селективные, неселективные. Первые взаимодействуют только с кальциевыми каналами сердца, кровеносных сосудов, вторые – любыми структурами. Поэтому применение неселективных АК сопряжено с большим количеством нежелательных реакций: нарушением работы кишечника, желчного, матки, бронхов, скелетных мышц, нейронов.
Основные представители неселективных АК – фендилин, бепридил, циннаризин. Первые два лекарственных средства применяются редко. Циннаризин улучшает микроциркуляцию нервной ткани, широко применяется для лечения различных видов нарушений мозгового кровообращения.
К селективным блокаторам кальциевых каналов относят 3 класса препаратов:
- фенилалкиламины (группа верапамила);
- дигидропиридины (группа нифедипина);
- бензотиазепины (группа дилтиазема).
Все селективные БКК подразделяют на три поколения. Представители второго отличаются от предшественников продолжительностью действия, более высокой тканевой специфичностью, меньшим числом негативных реакций. Все антагонисты кальциевых каналов последнего поколения – производные нифедипина. Они имеют ряд дополнительных свойств, нехарактерных для более ранних препаратов.
В клинической практике прижился другой тип классификации АК:
- пульсоускоряющие (дигидропиридиновые) – нифедипин, амлодипин, нимодипин;
- пульсозамедляющие (недигидропиридиновые) – производные верапамила, дилтиазема.
Принцип работы
Ионы кальция являются активаторами многих тканевых обменных процессов, включая мышечное сокращение. Большие количества минерала, поступившие внутрь клетки, заставляют ее работать в максимально интенсивном режиме. Чрезмерное усиление метаболизма повышает ее кислородную потребность, быстро изнашивает. БКК препятствуют прохождению ионов кальция через клеточную мембрану, «закрывая» особые структуры – медленные каналы L-типа.
«Входы» такого класса находятся в мышечной ткани сердца, кровеносных сосудах, бронхах, матке, мочеточниках, желудочно-кишечном тракте, желчном пузыре, тромбоцитах. Поэтому блокаторы кальциевых каналов взаимодействуют, прежде всего, с мышечными клетками этих органов.
Однако благодаря разнообразию химической структуры, воздействие препаратов отличается. Производные верапамила влияют преимущественно на миокард, проводимость сердечного импульса. Препараты подобные дилтиазему, нифедипину – на мышцы сосудов. Некоторые из них взаимодействуют только с артериями определенных органов. Например, нисолдипин хорошо расширяет сосуды сердца, нимодипин – мозга.
Основные эффекты БКК:
- антиангинальный, антиишемический – предотвращают, купируют приступ стенокардии;
- антиишемический – улучшают кровоснабжение миокарда;
- гипотензивный – понижают артериальное давление;
- кардиопротективный – уменьшают сердечную нагрузку, снижают кислородную потребность миокарда, способствуют качественному расслаблению сердечной мышцы;
- нефропротективный – устраняют сужение почечных артерий, улучшают кровоснабжение органа;
- антиаритмический (недигидропиридиновые) – нормализуют сердечный ритм;
- антиагрегантный – предупреждают слипание тромбоцитов.
Список препаратов
Наиболее распространенные представители группы представлены в таблице ниже.
| Первое поколение | |
|---|---|
| Представители | Торговое название |
| Верапамил |
|
| Нифедипин |
|
| Дилтиазем |
|
| Второе поколение | |
| Галлопамил |
|
| Фелодипин |
|
| Нимодипин |
|
| Третье поколение | |
| Амлодипин |
|
| Лацидипин |
|
| Лерканидипин |
|
Показания к назначению
Чаще всего антагонисты кальция назначают для лечения артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца. Основные показания к назначению:
- изолированное повышение систолического давления у людей пожилого возраста;
- сочетание АГ/ИБС и сахарного диабета, бронхиальной астмы, патологий почек, подагры, нарушения обмена липидов;
- комбинация ИБС и артериальной гипертонии;
- ИБС с наджелудочковыми аритмиями/некоторыми видами стенокардии;
- микроинфаркт (дилтиазем);
- устранение приступов ускоренного сердечного ритма (тахикардии);
- уменьшение частоты сердечных сокращений при приступах фибрилляции, трепетания предсердий (верапамил, дилтиазем);
- альтернатива бета-блокаторам при их непереносимости/наличии противопоказаний.
Артериальная гипертония
Гипотензивное действие БКК усиливают другие препараты от давления, поэтому их часто назначают вместе. Оптимальной комбинацией считается сочетание антагонистов кальция и блокаторов рецепторов ангиотензина, ингибиторов АПФ, тиазидных диуретиков. Возможно совместное использование с бета-блокаторами, другими типами гипотензивных лекарств, но его эффект менее изучен.
Ишемическая болезнь сердца
Лучше всего с недостаточным кровоснабжением миокарда справляются недигидропиридиновые БКК (производные верапамила, дилтиазема) и дигидропиридины 3 поколения (амплодипин). Предпочтение отдают последнему варианту: действие препаратов последнего поколения более длительное, прогнозированное, специфичное.
Сердечная недостаточность
При сердечной недостаточности применяют только 3 вида блокаторов кальциевых каналов: амлодипин, лерканидипин, фелодипин. Остальные препараты негативно влияют на работу больного сердца; уменьшают силу мышечного сокращения, сердечный выброс, ударный объем.
Преимущества
Благодаря особому механизму действия, антагонисты кальциевых каналов сильно отличаются от других гипотензивных лекарств. Основные достоинства медикаментов группы БКК в том, что они:
- не влияют на обмен жиров, углеводов;
- не провоцируют спазм бронхов;
- не вызывают депрессии;
- не приводят к нарушению электролитного баланса;
- не снижают умственную, физическую активность;
- не способствуют развитию импотенции.
Возможные побочные эффекты
Большинство больных хорошо переносят препараты, особенно 2-3 поколений. Частота появления, тип нежелательных реакций очень различны, зависят от класса. Наиболее часто осложнения сопровождают прием нифедипина (20%), гораздо реже дилтиазема, верапамила (5-8%).
К самым распространенным/неприятным последствиям относятся:
- отеки лодыжек, нижней части голени – особенно подвержены пожилые люди, которые много ходят/стоят, имели травмы ног или заболевания вен;
- тахикардия, внезапно появляющееся чувство жара, которое сопровождается покраснением кожи лица, верхней части плеч. Характерно для дигидропиридинов;
- снижение сократительной функции миокарда, замедление сердечного ритма, нарушение сердечной проводимости – типичны для пульсозамедляющих БКК.
Побочные эффекты БКК различных групп
| Негативная реакция | Верапамил | Дилтиазем | Нифедипин |
|---|---|---|---|
| Головная боль | + | + | ++ |
| Головокружение | + | + | ++ |
| Сердцебиение | – | – | ++ |
| Покраснения кожи | – | – | ++ |
| Гипотензия | + | + | ++ |
| Отеки ног | – | – | ++ |
| Уменьшение частоты сердечных сокращений | + | + | – |
| Нарушение сердечной проводимости | + | + | – |
| Запор | ++ | -/+ | – |
Противопоказания
Препараты нельзя назначать при:
- артериальной гипотензии;
- систолической дисфункции левого желудочка;
- тяжелом аортальном стенозе;
- синдроме слабости синусового узла;
- блокаде атриовентрикулярного узла 2-3 степени;
- осложненной фибрилляции предсердий;
- геморрагическом инсульте;
- беременности (первый триместр);
- грудном вскармливании;
- первые 1-2 недели после перенесенного инфаркта миокарда.
Относительные противопоказания к назначению блокаторов кальциевых каналов
| Группа верапамила, дилтиазема | Группа нифедипина |
|---|---|
|
|
Не рекомендуется применять препараты вместе с празозином, магния сульфатом, терапию дигидропиридинами дополнять нитратами, а недигидропиридиновых лекарств – амиодароном, этацизином, дизопирамидом, хинидином, пропафеноном, β-адреноблокаторами (особенно при в/в введении).
Литература
- И.В. Давыдова, Н.А. Перепельченко, Л.В. Клименко. Блокаторы кальциевых каналов: механизмы действия, классификация, показания и противопоказания к применению, 2009
- Giuseppe Mancia, Robert Fagard et al. Рекомендации по лечению артериальной гипертонии ESH/ESC 2013, 2014
- Ю. Штрыголь. Блокаторы кальциевых каналов в кардиологии, 2004
Ирина Костылева
Высшее медицинское образование. Кировская государственная медицинская академия (КГМА). Участковый терапевт. Подробнее об авторе
Последнее обновление: 24 января, 2020
Источник
Антагонисты кальция тормозят вход ионов кальция внутрь клеток по потенциалзависимых кальциевых каналах.
Быстрый переход:
- Механизм действия антагонистов кальция
- Фармакокинетика антагонистов кальция
- Показания антагонистов кальция
- Побочные действия антагонистов кальция
- Взаимодействие антагонистов кальция
Выделяют шесть типов потенциалзависимых кальциевых каналов. Важнейшее значение в сердечно-сосудистой системе имеют каналы L- и Т-типа, которые находятся в гладких мышцах сосудов, включая коронарные, почечные и мозговые, в кардиомиоцитах, в клетках синусового и антриовентикулярного узлах.
Механизм действия антагонистов кальция
Антагонисты кальция, блокируя кальциевые каналы, способствуют расслаблению непосмугованих мышц сосудов (артериальная вазодилатация); вызывают уменьшение сократительной способности миокарда (отрицательный инотропный эффект); уменьшение частоты сердечного ритма (отрицательный хронотропный эффект); замедление проводимости (отрицательный дромотропный эффект); тормозят агрегацию тромбоцитов путем подавления синтеза тромбоксана; ликвидируют эндотелиальную дисфункцию путем увеличения продукции вазорелаксуючого фактора (NО) и угнетение синтеза вазоконстриктора-эндотелина-1; осуществляют гиполипидемическое действие (уменьшают содержание ЛПНП и повышают концентрацию ЛПВП; тормозят секрецию инсулина и глюкагона; увеличивают почечный кровоток, уменьшают протеинурию.
Классификация антагонистов кальция:
Первое поколение | Второе поколение ІІ-а | Второе поколение ІІ-b | Третье поколение | |
Дигидропиридины | Нифедипин (кардафен, одалат, кордипин) | Нифедипин GITS, Фелодипин SR Никардипин SR | Фелодипин (флозел, плендил) Нисольдипин Исрадипин Нимодипин | Амлодипин (норваск, стамло) |
Фенилалкиламины | Верапамил, (изоптин, финоптин, калан) | Верапамил SR | Галопамин Анипамил Тиапамил | |
Бензотиазапины | Дилтиазем (диазем, дилакор, тиазем) | Дилтиазем SR | Клентиазем |
Производные фенилалкиламина и бензотиазепина влияют на сердце (антиаритмическое действие). Производные дигидропиридина влияют преимущественно на тонус мышечной стенки сосудов («вазоселективное действие»). Бензотиазепина занимают промежуточное положение между дигидропиридинами и фенилалкиламинамы.
Фармакокинетика антагонистов кальция
Антагонисты кальция активно связываются с белками в крови. Данные о фармакокинетике антагонистов кальция приведены в таблице:
Показатели | Верапамил | Дилтиазем | Нифедипин | Мибефрадил |
Т1 / 2 (ч) | 4,5-12 | 5-7 (SR) | 4-7 | 17-25 |
Биодоступность (%) | 20-30 | 40 | 3,5-5 | 10-15 |
Метаболизм | В печени активные метаболиты | В печени активные метаболиты | В печени неактивные метаболиты | В печени неактивные метаболиты |
Экскреция | Почки | Почки | Почки | Печень (75%) |
Эффект пищи | Биодоступность снижается | Биодоступность снижается | Нет влияния | Нет влияния |
Показания антагонистов кальция
Показаниями для назначения антагонистов кальция являются:
- ИБС,
- артериальная гипертензия,
- гипертрофическая кардиомиопатия,
- легочная гипертензия,
- нарушения ритма сердца,
- нарушения мозгового и периферического кровообращения,
- профилактика приступов головной боли при мигрени,
- синдром Рейно,
- ишемический и геморрагический инсульт,
- синдром раздраженной толстой кишки,
- диффузный спазм пищевода.
Побочные действия антагонистов кальция
Вазодилатация дигидропиридинами вызывает рефлекторную активацию симпатической нервной системы, что ведет к возникновению тахикардии, ощущение прилива крови к лицу, вызывает гиперемию кожи лица, приступы стенокардии у больных ИБС, наджелудочковые аритмии, тибиального отеки, головная боль, головокружение, гипотонию.
Отрицательный ино, хроно и дромотропный эффекты фенилалкиламинов проявляются усилением симптомов сердечной недостаточности, брадикардией, нарушением проводимости.
Антагонисты кальция вызывают со стороны желудочно-кишечного тракта запоры, понос, тошноту, со стороны центральной нервной системы – депрессию, сонливость, бессонница, парестезии. Могут возникать при их применении и аллергические реакции.
Взаимодействие антагонистов кальция
Увеличивается концентрация антагонистов кальция в крови при одновременном их применении с сердечными гликозидами, непрямыми антикоагулянтами, НПВС, сульфаниламидами, лидокаином, диазепамом.
Опасным является комбинация антагонистов кальция с антиаритмическими средниками (хинидин, новокаинамид).
Антагонисты кальция усиливают действие гипотензивных ЛП (иАПФ, диуретики).
Источник