Противопоказания при лапароскопической операции

Как и для любого другого хирургического вмешательства в организм, существует ряд показаний и противопоказания для лапароскопии. Такие противопоказания условно разделены на две категории – противопоказания абсолютные и противопоказания относительные, то есть факторы риска, которые могут вызвать осложнения как во время операции, так и уже после нее.

Абсолютными противопоказаниями к лапароскопическому вмешательству являются:

• сепсис (заражение крови);
• серьезные отклонения в деятельности сердечной или дыхательной системы;
• гнойный перитонит;
• непроходимость кишечника;
• терминальные состояния (кома, клиническая смерть, предагония, агония).

К относительным противопоказаниям относятся:

• возраст пациентки;
• перенесенные недавно полостные (открытые) операции;
• ожирение крайней степени (ИМТ больше 40);
• нарушение гемостаза (коагуляции), то есть отклонения в свертывающей системе крови;
• нестабильная гемодинамика (резкие перепады частоты сердечных сокращений и артериального давления), особенно вызванная кровотечением из-за разрыва фаллопиевой трубы при внематочной беременности;
• наличие общих инфекционных заболеваний в организме;
• злокачественные гинекологические новообразования;
• поздние сроки беременности.

Что касается относительных противопоказаний для лапароскопии, то по поводу них уже на протяжении многих лет идут научные споры. Многие ученые считают, что недавно перенесенная лапаротомия (открытая полостная операция) и непроходимость кишечника нельзя считать противопоказанием к такому консервативному методу оперативного вмешательства, как лапароскопия. Ранее, из-за слабого развития медицины и недостаточной квалификации врачей, данные проблемы со здоровьем пациентки действительно могли привести к развитию послеоперационных осложнений, особенно к перфорации кишечника. Но по мере развития медицины такие осложнения практически не возникают.

Что касается беременности, то ее уже тоже можно вычеркнуть из списка противопоказаний, так как многочисленные операции, проведенные беременным женщинам, доказали безопасность для них лапароскопии.

Факторы риска при лапароскопии

1. Возраст – в последнее время является очень актуальным вопросом, который врачу предстоит решить, прежде чем назначить пациентке лапароскопию. В связи с тем, что именно у пожилых пациенток чаще всего существуют сопутствующие заболевания (особенно хронические), которые могут спровоцировать различные осложнений в ходе лапароскопии, а также повышают риск длительного послеоперационного восстановления.

Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями у женщин преклонного возраста являются отклонения в работе сердца и сосудистой системы. Особенно это актуально для той категории женщин, у которых уже началась (или наступила) менопауза, но они не принимают никаких препаратов, являющихся частью гормонозамещающей терапии. Кроме того, анестезия, применяемая во время операции, может привести к развитию ишемической болезни сердца, инфаркту миокарда и нарушению сердечного ритма (аритмии).

2. Ожирение – не зависимо от своей степени, является одним из самых серьезных факторов риска при проведении любой хирургической операции, в том числе и лапароскопии.

В первую очередь, у женщин с излишним весом достаточно затруднительным является процесс введения лапароскопических инструментов, что часто становится причиной обильных кровотечений. Из-за значительного количества внутреннего жира, у врача остается мало места внутри брюшной полости для проведения хирургических манипуляций.

Наиболее оптимальным вариантом в таких случаях считается предоперационная подготовка, направленная на снижение веса пациентки, но если это не представляется возможным или займет слишком много времени, то врачу ничего не остается, кроме как пойти на выполнение операции, заранее проинформировав пациентку о возможных осложнениях и получив ее письменное согласие на проведение лапароскопии.

В принципе, ни в одном медицинском источнике нет точного значения массы тела, при которой категорически запрещено было бы выполнять данную операцию, но согласно врачебной практике, у пациентов, вес которых превышает 120-130 кг, достаточно сильно усложняет работу как хирурга, так и анестезиолога.

3. Вероятность развития спаечных процессов – такая вероятность очень невелика, но все же нельзя ее исключать. Обычно спайки появляются между петлями кишечника и брюшиной. Но благодаря специально разработанным стратегиям проведения лапароскопии, данный риск сведен к минимуму.

Единственной оговоркой является то, если перед лапароскопией пациентка недавно перенесла открытую (лапаротомную) операцию, то риск возникновения у нее спаек составляет более 20%. Это связано с тем, что при лапароскопии в брюшную полость вводятся острые хирургические инструменты, которые могут привести в травме кишечника, неправильно расположенного после предыдущей операции.

4. Факторы риска, связанные с введением анестезии – к таким факторам относятся наличие у пациентки сердечно-сосудистых заболеваний, болезней легких и время последнего приема пищи. Давайте рассмотрим, почему эти аспекты предоперационной подготовки имеют такое важное значение для анестезиологов.

Если у женщины есть какие-либо сердечно-сосудистые заболевания, то во время лапароскопии у нее могут возникнуть такие опасные состояния, как дыхательный и метаболический ацидоз (невыведение из организма углекислого газа и снижение в крови уровня бикарбоната плазмы, то есть снижение рН крови), аритмия, гипотермия (переохлаждение, падение температуры тела до 350С и ниже) и других. Если у женщины поставлен диагноз «застойная сердечная недостаточность», то у нее очень высокий риск снижения венозного возврата (что приводит к снижению сердечного выброса) и увеличения сосудистого периферического сопротивления.

При наличии у пациентки заболеваний, связанных с органами дыхания (легкими, бронхами), то в случае проведения такой женщине лапароскопии требуется особый контроль за уровнем углекислого газа в крови (повышение его уровня может привести к гиперкапнии), а также за вентиляцией легких, которая может ухудшиться на фоне проводимой операции.

Что касается последней трапезы, то это чуть ли не самый главный аспект в предоперационной подготовке. Поскольку в большинстве случаев во время проведения лапароскопии женщина находится под действием общего наркоза и у нее повышается внутрибрюшное давление, то это может спровоцировать выброс содержимого ее желудка в ротоглотку (регургитацию) и привести к попаданию этой массы в дыхательные пути пациентки (аспирации). Именно поэтому крайне важно в последний раз поесть не позднее, чем за шесть часов до начала операции. В случаях, когда пациентка страдает от хронического рефлюкса (изжоги), грыжи пищевода, сахарного диабета, то есть факторов, которые снижают функцию опорожнения желудка, ей будет рекомендовано увеличить интервал между последним приемом пищи и моментом введения анестезии.

Напоследок стоит оговориться, что в экстренных ситуациях, особенно при перекруте ножки яичника или внематочной беременности, которые угрожают не только здоровью пациентки, но и ее жизни, нет абсолютных противопоказаний для лапароскопии, и данная операция будет проведена в любое время, после специальной предоперационной подготовки.

ПРОЙДИТЕ ТЕСТ (30 вопросов):

В современной медицине операции все чаще проводятся щадящими способами. Одним из них является лапароскопия. Это малотравматичная процедура, которая широко используется в лечении и диагностике различных заболеваний брюшной полости, а также в гинекологии, урологии и травматологии. Риск осложнений после нее сведен к минимуму, и пациент в короткий срок может вернуться к обычной жизни. 

Лапароскопия: что за операция и зачем она нужна

В отличие от классической операции врачебные манипуляции проводятся не через разрез, а через небольшие проколы. Благодаря этому у человека не остается на коже уродливых шрамов, а заживление происходит легче и без осложнений. Такой метод применяют не только при операции на внутренних органах, но также в диагностических целях.

Особенно целесообразно проведение лапароскопии при различных новообразованиях. Ведь за одну процедуру врач не только может исследовать опухоль, но и взять биоматериал для анализа, а при необходимости произвести ее удаление.

Показания:

• бесплодие, причина которого не выявлена при других исследованиях;
• доброкачественные и злокачественные новообразования;
• врожденные патологии развития внутренних органов;
• заболевания женской репродуктивной системы – поликистоз яичников, спайки в маточных трубах, эндометриоз, кисты, полипы, миома и другие;
• внематочная беременность;
• хронические воспаления в органах малого таза;
• внутренние кровотечения;
• перитонит;
• кишечная непроходимость;
• скопление жидкости в брюшной полости;
• травматические повреждения внутренних органов.

Лапароскопический метод применяется практически во всех областях медицины. С его помощью берут ткани для гистологического исследования, проводится детальное изучения состояния органов ЖКТ, мочеполовой и репродуктивной систем. Также успешно его применяют для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей.

Лапароскопия применяется и в экстренных ситуациях. В этом случае нет времени для проведения полного детального исследования для выяснения причины тяжелого состояния человека. Использование лапароскопического оборудования позволяет быстро найти источник кровотечения, устранить его, а также провести удаление поврежденных тканей или органов. При этом не требуется делать большие разрезы, а значит можно избежать кровопотери.

Противопоказания к операции

Но несмотря на малую травматичность, лапароскопический метод имеет ряд относительных (временных) и абсолютных противопоказаний. 

Абсолютные противопоказания:

1. Тяжелые патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
2. Плохая свертываемость крови, которая не поддается коррекции.
3. Множественные операционные или травматические рубцы в зоне проведения проколов.
4. Кома.
5. Невправимые грыжи брюшной стенки и диафрагмы.

В экстренном случае, если есть риск летального исхода, то выбор делается в пользу проведения операции. Абсолютное общее противопоказание только одно — агония (предсмертное состояние).

Если планируется плановая лапароскопия, то причиной для ее переноса служит ОРВИ, плохие результаты анализов, гипертонический криз. После выздоровления необходимо подождать месяц для восстановления организма, прежде чем назначать дату операции.

К относительным противопоказаниям врачи также относят:

1. Пожилой возраст.
2. 1 и 3 триместр беременности.
3. Перитонит.
4. Ожирение 3–4 стадии.

Важно! Решить вопрос о целесообразности проведения плановой лечебной или диагностической лапароскопии может только врач. 

Как правильно подготовиться к процедуре

Перед лапароскопией, как и перед любым другим хирургическим вмешательством, нужно пройти полное обследование и сдать ряд анализов. Это необходимо для исключения возможных осложнений, а также выявления противопоказаний. 

Общими для всех являются:

• развернутый анализ крови;
• анализы на ВИЧ, сифилис и гепатиты;
• лабораторное исследование мочи, кала;
• ЭКГ;
• флюорография.

В гинекологии дополнительно берут мазок из влагалища, проводят кольпоскопию и внутривагинальное УЗИ. Если назначена операция на брюшной полости, рекомендуется провести ее УЗ-исследование. При наличии хронических заболеваний требуется консультация и заключение профильного врача. 

Также проводится предварительная беседа с анестезиологом. Врач выбирает оптимальный вид наркоза, а также выясняется есть ли у пациента аллергия на лекарственные препараты. Если в период подготовки выявляется какое-либо воспаление, проводится лекарственная терапия.

Перед операцией обязательно пациент подписывает письменное соглашение о согласии на проведение лапароскопии. Врач должен детально объяснить пациенту суть и цель процедуры. 

При сильном волнении разрешается прием успокаивающих средств. Пациентам, у которых есть склонность к сосудистым заболеваниям, показано использование специальных антиварикозных чулок или эластичное бинтование во время операции.

За 7 дней до даты проведения лапароскопии из рациона нужно исключить все газообразующие продукты. Это газированная вода, бобовые, капуста, молоко, все крупы, кроме риса. Из фруктов под запрет попадают яблоки, виноград и груши. 

Если пациенту по состоянию здоровья необходимо принимать какие-либо медикаменты постоянно, то об этом нужно сообщать хирургу. В день процедуры рекомендован гигиенический душ. Все украшения, а также контактные линзы нужно снять.

Проведение операции

При назначении плановой лапароскопии в гинекологии обязательно учитывается менструальный цикл женщины. Если нет необходимости в срочности, то оперативное вмешательство назначается на «сухой» период. Результат диагностики в гинекологии, а также эффективность лечения напрямую зависит фазы цикла. 

Непосредственно перед процедурой запрещено пить или принимать пищу. Обычно процедура проводится утром. Ее длительность зависит от цели. Диагностика и взятие биоматериала занимает не более 30 минут, а лечебные манипуляции могут длиться 1–2 часа.

Суть лапароскопической операции

Количество проколов зависит от места проведения операции. Обычно делают 3 или 4 небольших отверстия размером до 1,5 см. В большинстве случаев используется общая анестезия или медикаментозный сон. 

Специальным устройством (троакар) делают прокол, и через него вводят в операционную зону необходимые инструменты. Основной инструмент – лапароскоп, он представляет собой полую трубку с микроскопической камерой, при помощи которой врачи контролируют свои манипуляции. Информация с камеры выводится на монитор в операционной. Также используется оптический кабель, который оснащен световой установкой.

Чтобы прилегающие к зоне вмешательства ткани не мешали операции, их приподнимают при помощи нагнетания в полость газовой смеси. Это позволяет создать пространство для врачебных манипуляций. После этого проводится тщательный визуальный осмотр. Если нужно берется часть патологической ткани для лабораторного исследования.

После окончания хирургических работ инструменты вынимаются. На проколы накладываются косметические швы. В стационаре после операции человек находится от 2 до 7 дней. Это зависит от объема проводимого вмешательства. Через 7–10 дней швы снимают. Если были наложены саморассасывающиеся нитки, то они не требуют снятия. Рубцы со временем светлеют и становятся внешне практически незаметными.

Реабилитационный период

Заживление ран после лапароскопического вмешательства происходит гораздо быстрее, чем после классической операции. Основной уход – обработка антисептическим раствором. При соблюдении рекомендаций врача осложнений практически не возникает. В первые дни возможны болевые ощущения, но они проходят самостоятельно. Иногда требуется ношение послеоперационного бандажа. Через неделю уже можно вернуться к обычному ритму жизни. 

Единственным ограничением является отказ от тяжелых физических нагрузок в течение 1–2 месяцев. Это зависит от индивидуальных особенностей организма. 

Преимущества и недостатки лапароскопического метода

К неоспоримым плюсам такого способа проведения операции можно отнести:

• малозаметные послеоперационные рубцы;
• практически исключены осложнения в послеоперационный период;
• быстрое восстановление – уже через неделю можно вести привычный образ жизни;
• минимальная кровопотеря из-за небольших проколов;
• одновременное проведение диагностики и лечения.

Большим преимуществом является возможность удаления пораженного органа или образования, при его обнаружении. Даже если процедура осуществлялась только с диагностической целью.

Недостатками являются:

• искаженное восприятие глубины проводимых манипуляций;
• ограниченное пространство, в ходе которого не всегда можно выполнить необходимый объем работы;
• острые инструменты, которыми нужно работать только смотря на экран. Это требует опыта и специального обучения.
• отсутствие тактильных ощущений не позволяет правильно рассчитать силу, которая прилагается к органу.

В современной хирургии используется оборудование, которое в значительной мере уменьшает трудности работы хирурга в процессе лапароскопического вмешательства.

Возможные осложнения

Учитывая, что во время операции лапароскопическим методом хирурги не проникают руками в брюшную полость, то риск инфицирования сведен к минимуму. Также невозможно оставить в полости салфетку или какой-нибудь инструмент. В редких случаях могут наблюдаться осложнения:

1. Возникновение подкожной эмфиземы из-за введения в брюшину углекислого газа.
2. Травматические повреждения сосудов или органов инструментами.
3. При использовании электродов возможны электроожоги, которые хирурги могут не заметить.
4. Гипотермия, при использовании сухого холодного газа.

Количество осложнений при лапароскопии гораздо меньше, чем после полостной операции. Их можно избежать, если операцию будет проводить опытный специалист. Цена лапароскопии зависит от множества факторов (наркоз, материалы, медикаменты и др).