Противопоказания при лапароскопии яичников

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Лапароскопию яичника можно считать одним из самых распространенных вмешательств в гинекологии. Она проводится как с целью диагностики, так и лечения разнообразной патологии.

Яичники представляют собой очень важный орган не только в качестве источника женских половых клеток, но и ввиду их гормональной активности, позволяющей поддерживать нормальное функционирование женского организма. Любые их изменения так или иначе сказываются на самочувствии, возможности забеременеть и выносить плод, половой активности, менструальной функции и даже внешнем виде женщины.

Поводом к операции на яичниках становятся самые разные опухолевидные процессы, кисты, воспаление, врожденные аномалии развития и т. д. По возможности, гинекологи выбирают лапароскопию как наиболее щадящий метод лечения и, в то же время, высокоэффективный.

Случается, что после проведения самых разных обследований, точный диагноз не удается установить, и тогда специалисты назначают диагностическую лапароскопию яичника, при которой есть возможность осмотреть пораженные органы прямо в полости таза, взять их фрагменты для гистологического анализа, а при необходимости — сразу же провести хирургическое лечение патологии.

Лапароскопия выгодно отличается от обычной открытой операции рядом существенных преимуществ:

• Малая травматичность, отсутствие большого разреза и рубцевания;
• Прекрасный эстетический результат, что немаловажно для представительниц прекрасного пола;
• Низкая вероятность спаечного процесса после вмешательства;
• Короткий период восстановления;
• Минимальное число послеоперационных осложнений.

Благодаря этим особенностям операции, многие женщины стремятся пройти лечение патологии яичников именно лапароскопическим путем, и дело не только в хорошем косметическом эффекте, но и в гораздо более коротком восстановительном периоде и низком числе осложнений, в числе которых при открытой операции — спаечная болезнь, способная привести и к болям, и даже к бесплодию.

Среди пациенток, которым показана лапароскопия яичников, в большинстве своем молодые женщины, часть из них еще не родила детей, некоторые — кормящие мамы, поэтому низкая травматичность и безопасность операции — один из решающих факторов при выборе доступа к яичникам.

Лапароскопия дает возможность осуществить те же манипуляции, что и открытая полостная операция, с той лишь разницей, что вместо длинного разреза, который впоследствии рискует стать некрасивым и грубым рубцом, на животе останутся едва заметные рубчики. О факте проведенного хирургического лечения никто из окружающих, к примеру, на пляже, не догадается, в то время как заметный всем рубец доставляет немалый психологический дискомфорт и вынуждает прятать живот там, где можно обойтись открытым купальником или короткой майкой.

Своего рода недостатком лапароскопии может стать необходимость наличия дорогостоящего оборудования и обученных квалифицированных специалистов, но сегодня большинство клиник не только крупных городов, но и меньших населенных пунктов обладают и тем, и другим, а операции лапароскопии поставлены на поток, что делает методику вполне доступной широкому кругу нуждающихся в ней женщин.

Когда можно и почему нельзя делать лапароскопию?

Поводом к назначению лапароскопии яичников может стать любая патология органов, требующая хирургического лечения. Исключение могут составить лишь злокачественные опухоли, при которых безопаснее провести лапаротомию.

Показания к хирургическому лечению:

1. Доброкачественные кистозные образования — дермоидные, фолликулярные кисты, кистозный овариальный эндометриоз, тератомы;
2. Апоплексия яичника с разрывом паренхимы и кровотечением;
3. Перекрут кистомы;
4. Синдром поликистозных яичников;
5. Рассечение сращений вокруг репродуктивных органов и кишечных петель;
6. Удаление части или всего яичника;
7. Интраоперационная диагностика;
8. Бесплодие, когда точная причина не выяснена путем неинвазивных обследований;
9. Наличие постоянной тазовой боли;
10. Острый воспалительный процесс, не поддающийся консервативной терапии.

Лапароскопия может быть проведена планово или в срочном порядке. Незамедлительного вмешательства требуют состояния, угрожающие жизни и здоровью женщины — разрыв яичника с кровотечением, перекрут ножки кистозного образования, разрыв кисты и тазовый перитонит. Лапароскопия кисты яичника, выяснение причин бесплодия, устранение спаек проводятся чаще всего планово.

Препятствия к лапароскопическому лечению яичников могут совпадать с таковыми при любой операции, а также быть обусловленными некоторыми особенностями лапароскопической оперативной техники. К ним относятся:

• Тяжелые декомпенсированные заболевания со стороны легких, сердца, печени и почек, когда наркоз и любая травма представляют серьезную угрозу;
• Тяжелые нарушения свертывания крови;
• Инфекционные заболевания в острой фазе, лихорадка;
• Выраженное острое воспаление органов таза, микробное обсеменение половых путей;
• Крайняя степень ожирения (из-за необходимости наложения пневмоперитонеума);
• Разлитой перитонит;
• Злокачественное новообразование или доброкачественная опухоль свыше 10 см.

Многие препятствия к лапароскопии считаются относительными, поэтому в каждом случае хирург оценивает их индивидуально.

Подготовка к операции

Лапароскопия яичника проводится под общим наркозом, поэтому для исключения неблагоприятных последствий важно правильно к ней подготовиться. Если операция уже запланирована, женщина направляется на предоперационное обследование, включающее анализы крови и мочи, коагулограмму, кардиограмму, флюорографию, определение групповой и резус-принадлежности крови, исследования на гепатиты, ВИЧ, сифилис, ультразвуковой осмотр малого таза, консультацию гинеколога с забором мазков для цитологии шейки матки и определения микробиоценоза половых путей.

Если в анализах обнаружатся отклонения, то женщине нужно будет пролечиться. При наличии хронических заболеваний внутренних органов необходима консультация терапевта, кардиолога или другого узкого специалиста для коррекции течения патологии и максимальной ее компенсации.

После тщательной подготовки в назначенный день женщина приходит в клинику, где с ней беседует хирург, который будет проводить операцию. Еще раз уточняются возможные риски и противопоказания к лапароскопии, пациентке объясняется суть и смысл вмешательства, проводится контрольное УЗИ таза.

Анестезиолог подробно выясняет, проводились ли раньше операции под наркозом, есть ли аллергии, какие лекарства принимает женщина постоянно. Антикоагулянты и антиагреганты должны быть отменены как минимум за неделю до назначенной даты лапароскопии.

Накануне вечером перед операцией пациентка принимает душ, удаляет волосы со стенки живота и половых органов, не ест с шести часов и не пьет совсем с 22.00. Для опорожнения кишечника проводится очистительная клизма.

За несколько дней до лапароскопии желательно перейти на легкое питание, исключающее продукты, способствующие вздутию живота — бобовые, капуста, выпечка, свежие овощи и фрукты. Оптимально есть каши, кисломолочные продукты, нежирное отварное мясо.

Пустой кишечник облегчает наложение пневмоперитонеума и осмотр органов таза в лапароскоп, а полный голод за 10 часов до операции позволяет избежать рвоты и попадания желудочного содержимого в дыхательные пути при наркозе и в период выхода из него.

При высокой вероятности инфекционных осложнений применяются антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые средства, а если у женщины имеется выраженный варикоз или риск тромбообразования, то ей порекомендуют эластическое бинтование ног во время операции и в раннем послеоперационном периоде. При сильном волнении накануне вмешательства показаны седативные средства.

Лапароскопия яичников требует общего интубационного наркоза, когда дыхание женщины поддерживается аппаратом искусственной вентиляции. Это необходимо в связи с применением миорелаксантов, позволяющих максимально расслабить мышцы стенки живота. В более редких случаях, при наличии противопоказаний, используют внутривенную или эпидуральную анестезию.

Во время лапароскопии женщина лежит на спине со слегка наклоненным вниз головным концом стола, что позволяет сместить кишечные петли в сторону диафрагмы и увеличить обзор и пространство для манипуляций на яичниках.

Техника проведения лапароскопии яичника

Продолжительность операции зависит от особенностей патологии. В среднем она длится около 40 минут, но возможно и меньше, а в сложных случаях растягивается на час-полтора. В общих чертах лапароскопия яичника выглядит следующим образом:

1. Введение в наркоз, интубация трахеи, обработка мест проколов или разрезов растворами антисептиков;
2. На животе производится 3-4 небольших разреза до полутора сантиметров длиной для введения инструментария;
3. Введение углекислоты через первый троакар для поднятия стенки живота;
4. Осмотр изображения на мониторе, оценка изменений придатков и матки, состояния тканей малого таза, проведение удаления опухоли, кисты, остановка кровотечения и т. д.;
5. Извлечение инструментов, ушивание кожных разрезов и обработка ран антисептиками.

Видео: техника проведения лапароскопии кисты яичника

Лапароскопия кисты яичника

Если главная цель операции — иссечь кистозное образование яичника, то хирург запланирует либо удаление самой кисты с максимальным сохранением органа, либо образования с частью или целым яичником.

Таким образом, возможны следующие разновидности операций при кисте:

• Цистэктомия — удаление только полости;
• Аднексэктомия — иссечение всего пораженного яичника с кистой целиком единым блоком;
• Резекция — удаление фрагмента органа, в котором обнаружено патологическое образование.

Учитывая гормональную активность яичника, при любых кистах хирург будет стараться максимально полностью сохранить функционирующую часть органа. Если это возможно, то производится вылущивание кисты с капсулой, в противном случае удаляется новообразование максимально экономно. Если яичник полностью поражен заболеванием либо атрофирован от давления на него кистозной полости, то сохранить его скорее всего не удастся, и хирург вынужден будет полностью иссечь больной орган.

Этапы лапароскопии кисты яичника:

1. Введение в малый таз инструментов и захватывание яичника;
2. Бережный разрез ткани немного ниже края кистозного образования, отделение капсулы кисты тупым путем от паренхимы органа;
3. Помещение иссеченного образования в специальную пластиковую емкость, вскрытие просвета и удаление содержимого, которое должно остаться в емкости во избежание перитонита, затем — извлечение оболочек кисты наружу;
4. Коагуляция кровоточащих сосудов яичника;
5. Осмотр зоны операции и промывание полости таза раствором антисептика;
6. Извлечение троакаров, наложение швов на кожные проколы.

Обязательным условием лапароскопии кисты яичника является последующее направление оболочек образования на патогистологическое исследование для исключения злокачественного роста и уточнения строения кисты.

Лапароскопия эндометриоидной кисты яичника проводится аналогично описанному выше способу, когда посредством инструментов и коагулятора патологическое образование иссекается. Если в ходе лапароскопии обнаружены небольшие поверхностные очаги эндометриоза, то они могут быть просто коагулированы. Эндометриоз нередко сопровождается образованием спаек, поэтому в процессе вмешательства хирург их рассекает ножницами или скальпелем.

Лапароскопическое удаление кисты яичника чаще всего завершается сохранением полноценного органа, который продолжает выполнять гормональную роль и воспроизводить зрелые яйцеклетки. Цистэктомия — один из наиболее щадящих способов операций по лечению кисты.

Реже хирурги идут на резекцию яичника или его тотальное удаление. Когда врач уверен в невозможности безопасного отделения кисты либо сохранение патологически измененного яичника невозможно, показана резекция, при которой после захвата инструментами органа производится отсечение его при помощи коагулятора или лазера. Измененные ткани извлекаются сквозь троакар наружу, а кровоточащие сосуды коагулируются.

Срочная лапароскопия необходима при перекруте ножки кистомы. Если при осмотре заметны необратимые изменения ткани яичника (некроз), то показана тотальная овариэктомия. В случае неполных перекрутов и при сохранении нормальной яичниковой ткани хирург может предпринять попытку раскручивания ножки кисты и иссечения лишь кистозной полости.

Видео: лапароскопия кисты яичника

Операции при поликистозе

Лапароскопия при поликистозе яичников направлена на удаление крупных кист и активизацию овуляторной функции. Чаще всего поводом к ее проведению становятся бесплодие и отсутствие эффекта от медикаментозного лечения. Основная цель лечения состоит не только в удалении измененной паренхимы, но и в обеспечении условий для созревания яйцеклетки, овуляции и оплодотворения.

При поликистозе возможны несколько видов операций:

• Декортикация — когда в процессе вмешательства иссекается плотная склерозированная белочная оболочка, что облегчает созревание фолликулов в будущем и выход яйцеклетки из них;
• Каутеризация — на наружной части яичника производятся 6-8 круговых надрезов до 1 см вглубь органа, которые дают возможность для роста фолликула и созревания яицеклетки без образования кисты;
• Клиновидная резекция — удаление участка ткани клиновидной формы в одном из полюсов яичника;
• Эндотермокоагуляция — введение электрода вглубь органа и формирование электродом до 15 отверстий;
• Электродриллинг — иссечение множества кистозных полостей коркового слоя воздействием электрического тока.

Восстановительный период и возможные последствия

Послеоперационный период при лапароскопии яичников протекает хорошо, и уже через несколько дней пациентка может отправиться домой. К вечеру первых суток разрешается прием легкой пищи, рекомендована ранняя активизация, которая позволяет быстрее нормализовать перистальтику кишечника и предотвратить осложнения.

В первые двое суток прооперированная может чувствовать неприятное распирание или боль в животе, плечевом поясе, спине, связанные с введением углекислого газа. Эти ощущения кратковременны и тем быстрее уходят, чем раньше женщина встанет с постели. Практика показывает, что худощавые пациентки чаще жалуются на боль, чем женщины с избыточным весом.

Боли после лапароскопии в области придатков и послеоперационных швов могут потребовать назначения анальгетиков в первые 1-2 суток (анальгин, кеторол, парцетамол), противовоспалительных средств (ибупрофен), а при высоком риске или уже развивающихся инфекционно-воспалительных изменениях, после больших по объему вмешательств женщине показаны антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые препараты.

Ввиду возможных тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде вводятся антикоагулянты под контролем коагулограммы, эластические бинты снимаются в первые сутки, если врач сочтет это безопасным.

Послеоперационные швы рекомендуется промывать чистой водой с нейтральным мылом, до снятия шовного материала раны обрабатываются ежедневно растворами антисептиков.

Восстановление после лапароскопии яичников длится около недели, швы удаляются на 8-10 сутки, но выписаться домой можно уже на третий день после операции. После выписки женщина может находиться на больничном еще неделю и даже дольше, если того требует ее состояние или работа связана с физическим напряжением, но в большинстве случаев пациентки возвращаются к труду спустя 7 дней.

Несмотря на возвращение к привычному образу жизни в короткий срок после вмешательства, реабилитация продолжается до 6 недель, что связано с заживлением внутренних швов, поэтому в этот период важно соблюдать некоторые правила:

1. Первый месяц показан отказ от половой жизни, тяжелого физического труда;
2. Возобновлять занятия спортом разрешается не ранее, чем через месяц после лапароскопии, начиная с минимальной нагрузки и постепенно ее увеличивая;
3. Первые 3 месяца разрешается поднимать не более трех килограммов;
4. Соблюдение диеты в первые 2-3 недели;
5. Баню, горячую ванну лучше заменить душем, а в бассейн можно идти спустя 4-6 недель.

Чтобы не спровоцировать расхождение швов, важно вести щадящий образ жизни. Не стоит хвататься за тяжелую работу, даже если она состоит из привычных домашних хлопот, бежать в спортзал, поднимать на руки малышей. Хорошо, если в период реабилитации некоторые обязанности возьмут на себя близкие родственники.

Очень важно соблюдение диеты. Пища не должна быть тяжелой и плохо перевариваемой, первые 2-3 недели лучше отказаться от соленых, пряных блюд, копченостей и алкоголя в пользу кисломолочных продуктов, нежирного мяса и рыбы, злаков.

Важным вопросом является возможность наступления беременности после лапароскопии яичников, тем более, учитывая, что большинство пациенток с кистами — молодые женщины репродуктивного возраста, а при поликистозе операция как раз направлена на обеспечение овуляции.

Менструальный цикл восстанавливается в первые 2-3 месяца, но чаще первая менструация после вмешательства наступает без задержки в положенный срок. Беременность лучше планировать спустя 3-6 месяцев после лечения.

Лапароскопия яичников значительно повышает шанс забеременеть у женщин с поликистозом, причем беременность может наступить уже спустя пару месяцев. Если возникают сложности с зачатием после вмешательства на протяжении года, то специалисты порекомендуют экстракорпоральное оплодотворение.

Лапароскопию яичников считают безопасной операцией, но все же полностью исключить вероятность осложнений нельзя. Наиболее вероятными из них считаются:

• Аллергические реакции на препараты для наркоза;
• Повреждение троакарами и инструментами внутренних органов;
• Кровотечение при недостаточном гемостазе;
• Спаечный процесс;
• Попадание воздуха под кожу вследствие наложения пневмоперитонеума;
• Хроническая тазовая боль;
• Воспаление или нагноение разрезов или проколов;
• Послеоперационные грыжи.

Стоит отметить, что осложнения после лапароскопии яичников встречаются очень редко и составляют не более 2% случаев. Если женщина была тщательно подготовлена к лечению, а операцию выполнял опытный высококвалифицированный специалист, то риск осложнений минимален.

Пациентки, которым предстоит операция, очень волнуются, не будет ли больно, наступит ли потом беременность и т. д., поэтому они стремятся узнать отзывы тех, кто уже прошел лечение. В абсолютном большинстве случаев отзывы положительны, так как послеоперационный период проходит легко и быстро, не принося негативных эмоций, и уже через небольшой промежуток времени возможно наступление желанной беременности.

Лапароскопия яичников может быть проведена бесплатно — по показаниям, в государственной клинике, в порядке очередности пациенток. Возможно лечение на платной основе, но цена на лапароскопию будет выше, нежели при лапаротомной операции. Стоимость лапароскопии яичников колеблется в зависимости от сложности операции в пределах от 20 до 50 и более тысяч рублей.