Противопоказания при переломе костей

Треснувшая или сломавшаяся кость (неважно где: в руке, ноге, рёбрах, тазе…) далеко не всегда очевидна. Между тем её острые края, скрытые под кожей и внутри тканей, могут нарушить целостность крупных кровеносных сосудов или даже проткнуть жизненно важные органы. Поэтому, хотя в большинстве случаев переломы и не опасны для жизни, с ними лучше не шутить. Они всегда требуют профессиональной медицинской помощи.

В зависимости от тяжести повреждения надо либо обратиться в травмпункт, либо вызывать скорую.

Как понять, что это перелом кости

Нередко он маскируется под обычные ушибы или незначительные травмы. Но есть признаки , которые указывают на перелом. Вот они:

1. Вы только что упали, сильно ударились или получили иную травму.
2. Повреждённое место очень болит, особенно при движении.
3. Иногда боль умеренная, но травмированный участок немеет.
4. Появился большой багровый синяк (это признак обширного кровоизлияния) и отёк.
5. Присутствует видимая деформация: рука, нога, палец принимают неестественное положение или приобретают нездоровый изгиб. Совсем очевидный симптом — когда сломанная кость прорывает кожу и её острые края видны невооружённым глазом.
6. При разрыве кожных покровов наблюдается сильное кровотечение.

Не обязательно, чтобы совпали все перечисленные симптомы. Например, при травме рёбер или таза деформация может быть и незаметной, хотя перелом в этих областях чрезвычайно опасен. Но, если вы насчитали хотя бы четыре пункта, скорее всего, это он. Надо принимать срочные меры.

Когда вызывать скорую

Понять, что перелом угрожает жизни, можно по ряду признаков:

1. Кость пронзила кожу, видны осколки.
2. Кровотечение очень обильное, или подкожная гематома стремительно разрастается. Это симптом того, что человек теряет много крови.
3. Даже лёгкое прикосновение к пострадавшей области вызывает острую боль.
4. Конечность или сустав выглядят очевидно деформированными.
5. Пальцы, кисть или ступня онемели до полной потери чувствительности и/или посинели.
6. Пострадавший не отвечает на вопросы, не дышит или не двигается.
7. Вы предполагаете, что при травме могли пострадать кости шеи, головы или спины.

Даже если травма кажется вам незначительной и вы, сверившись с симптомами, лишь предполагаете перелом, напоминаем: как минимум визит в травмпункт или к травматологу — обязателен.

Только специалист может оценить реальные масштабы повреждения и исключить опасность для жизненно важных сосудов, нервных окончаний или органов. Скорее всего, для этого потребуется сделать рентген.

Как оказать первую помощь при переломе

Последовательность действий может меняться в зависимости от конкретной ситуации. Если человек кричит от боли, для начала ему надо дать обезболивающий препарат. Если ощущения терпимые, но из раны вытекает много крови, то прежде всего следует наложить жгут и лишь после этого приступать к другим пунктам первой помощи.

Успокойтесь

Чтобы преодолеть шок, и пострадавшему, и тому, кто ему помогает, важно правильно дышать — глубоко и размеренно. Помните: совсем скоро переломом займутся медики.

Старайтесь не двигать поврежденный участок

Пока вы ждёте скорую или едете в травмпункт, постарайтесь сохранять неподвижность повреждённой части тела.

При подозрении на перелом костей шеи, головы или спины перемещения запрещены! Иначе возможны новые травмы.

Остановите кровь

Остановите кровотечение, если оно есть. Приложите к ране стерильную повязку или чистую ткань (это может быть и одежда), чтобы заблокировать вытекающую кровь.

Если речь о конечностях, можно использовать кровоостанавливающий жгут. Туго стяните им руку или ногу на несколько сантиметров выше раны.

Наложите шину

Если травмированы конечности, постарайтесь максимально обездвижить суставы выше и ниже места предполагаемого перелома. Как правило, для этого накладывают шину — доску, линейку, прут, свёрнутый журнал или газеты…

Шину необходимо плотно, но не туго зафиксировать бинтами, пластырем или скотчем. Как это сделать, можно увидеть в этом простом видео:

Уменьшите боль

Можно дать обезболивающее — максимально сильное из тех, что вам доступны. Например, на основе ибупрофена, парацетамола или кеторолака.

Чтобы уменьшить отёк и облегчить боль, приложите к травмированной области пакет со льдом, обёрнутый тонким полотенцем или другим куском ткани.

Чего нельзя делать при переломе

1. Пытаться выровнять кость или, если она выглядывает наружу, заталкивать её обратно.
2. Доставлять пострадавшего в травмпункт или к машине скорой по принципу «лишь бы быстрее». Даже если речь о повреждённом пальце, транспортировка должна быть максимально бережной, чтобы случайно не усугубить ситуацию.
3. Пытаться дать обезболивающее или воду человеку, который находится в полуобморочном состоянии: он может подавиться.
4. Игнорировать очевидные симптомы перелома (они перечислены в первом разделе) и надеяться, что пронесёт. Даже если не задеты жизненно важные органы и сосуды, травма может затронуть нервные окончания, что впоследствии перерастёт в нарушение подвижности и хронические боли.

Оперативное лечение переломов имеет важное значение в сокращении сроков лечения переломов и снижении инвалидности. Оперативному лечению подвергаются 15-18% всех больных с переломами опорно-двигательного аппарата.

По статистике в России частота оперативного лечения переломов костей конечностей составляет 16%. Остальные 84% переломов лечатся консервативно. В последние годы повысились требования к быстрому восстановлению трудоспособности и сокращению сроков нахождения в стационаре. Эти условия выполняются совершенствованием оперативных методов лечения.

Оперативный метод лечения применяют по строгим показаниям, которые могут быть абсолютными и относительными. Операций по жизненным показаниям на костях конечностей не бывает, но для дальнейшей функции конечности выделяют абсолютные и относительные показания.

Абсолютные показания: 1) повреждение сосудисто-нервного пучка; 2) открытые переломы костей; 3) интерпозиция тканей между отломками.

Относительные показания: 1) угроза перфорации кожи костным отломком; 2) неудовлетворительный результат консервативного лечения (неудавшаяся репозиция, вторичное смещение костных отломков); 3) отрывные переломы с диастазом отломков; 4) поперечные переломы диафизов длинных трубчатых костей со смещением; 5) перелом шейки бедра; 6) перелом в сочетании с вывихом; 7) замедленная консолидация перелома; 8) ложный сустав; 9) неправильно сросшиеся переломы с нарушением функции конечности.

Противопоказания к операции: 1) общее тяжелое состояние больного (травматический шок, отягощенный анамнез, психоз, крайне престарелый возраст, грубые нарушения функций жизненно важных внутренних органов); 2) неподготовленные к операции кожные покровы (выраженные гематомы, тяжелый посттравматический отек, ссадины, мацерации кожи, пролежни); 3) несогласие больного на операцию. В случае бессознательного состояния больного вопрос об операции по жизненным показаниям проводится на основании консилиума врачей.

МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Все методы оперативного лечения костей конечностей можно разделить на несколько видов:

1. Открытая репозиция костных отломков. Задачи ее состоят в обнажении места перелома, устранении интерпозиции тканей, сопоставлении, послойном ушивании тканей и наложении внешней фиксации, чаще всего, гипсовой повязки. При данном способе операции не применяется специальных фиксаторов. На современном этапе открытая репозиция не считается самостоятельным методом, так как не обеспечивает стабильной фиксации отломков в послеоперационном периоде. Отломки легко смещаются уже во время операции.

2. ОСТЕОСИНТЕЗ – оперативное соединение отломков при переломах и их последствиях. Главная цель операции – устранение смещения костных отломков, скрепление их до окончания срастания, восстановление формы и функции конечности.

В настоящее время при лечении переломов используются методы стабильного функционального биологического остеосинтеза, позволяющего сразу после операции приступить к активным движениям в ближайших к месту перелома суставах, добиваясь раннего восстановления функции. При внутрисуставных переломах остеосинтез должен обеспечить:

– правильное сопоставление и плотный контакт раневых поверхностей

– прочную (стабильную) фиксацию отломков

– создание адекватной межотломковой компрессии для усиления эффекта фиксации отломков.

Современные требования к остеосинтезу.

1) малотравматичность операции;

2) стабильная фиксация отломков, позволяющая не использовать наружную фиксацию гипсовой повязкой;

3) ранние движения в суставах и ранняя нагрузка на конечность;

4) сокращение срока нетрудоспособности.

При диафизарных и метадиафизарных переломах предпочтение отдается функционально-стабильному остеосинтезу, позволяющему удержать отломки при ограниченной или полной нагрузке, обеспечивая как минимум, возможность пассивных движений в сегменте, а как максимум – возможность активных движений в смежных суставах поврежденного сегмента с первых суток после операции. Остеосинтез должен быть малоинвазивным, позволяющим соединять отломки кости из ограниченных доступов или проколов кожи.

Выделяют следующие виды остеосинтеза костей:

1. Погружной металлоостеосинтез;

2. Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратами;

3. Костная пластика.

1. Погружной (внутренний) металлоостеосинтез.

Металлоконструкции обеспечивают удержание отломков рядом друг с другом и поэтому стабильность, исключающую микроподвижность в месте перелома. Имеются два основных направления в развитии внутреннего остеосинтеза: межфрагментарная компрессия и шинирование.

Компрессия обеспечивает высокую жесткость для простых типов переломов в каждом сегменте кости. При этом производится точная репозиция и жесткая фиксация, что обеспечивает раннюю подвижность и консолидацию перелома прямым (первичным) сращением кости. Причем возможны варианты либо статической (например, винтом), либо динамического компрессии отломков (динамический компрессирующий винт DHS при переломах вертельной зоны бедра).

Шинирование используемое при оскольчатых и многооскольчатых метадиафизарных и диафизарных переломах длинных трубчатых костей, не требует точной репозиции, поэтому уменьшает повреждение кости при оперативном вмешательстве и контакт с имплантатом. Создается эластичная фиксация, способствующая ранней консолидации в условиях жизнеспособной кости и мягких тканей. Относительная стабильность при шинировании приводит к формированию костной мозоли посредством непрямого (вторичного) сращения кости. Имплантат несет основную нагрузку и поддерживает анатомическую ось, длину и ротацию кости до достижения сращения.

Существует много приспособлений для удержания отломков. По отношению к костно-мозговому каналу различают шесть видов остеосинтеза.

1.1. Интрамедуллярный (внутрикостный) остеосинтез. Задачи этого оперативного лечения состоят в открытой репозиции костных отломков и фиксации их при помощи введения стержня в костно-мозговой канал. Стержень повторяет форму канала, плотно примыкая к его стенкам. Внутрикостный остеосинтез является одним из основных современных методов лечения переломов диафизов длинных трубчатых костей. Ранее широко использовались стержни Богданова, Кюнчера, ЦИТО (интрамедуллярные стержни без блокирования) и др. В настоящее время широко применяются интрамедуллярные стержни с блокированием, которые исключают возможности смещения и позволяют нагружать конечность, не дожидаясь сращения кости. Для лучшего контакта стержня с костью применяют рассверливание мозговой полости кости.

Интрамедуллярный остеосинтез с блокированием исключает неустойчивость костных отломков к ротационным нагрузкам, обеспечивает сохранение длины и оси поврежденного сегмента конечности при дозированной на1рузке. Недостатком является то, что нарушается внутрикостный кровоток и внутренний ростковый слой кости – эндост, что в целом, снижает репаративный потенциал кости. Сращение идет за счет образования периостальной мозоли.

1.2. Экстрамедуллярный (накостный) остеосинтез. Задачи его состоят в открытой репозиции костей и фиксации пластиной, расположенной снаружи кости. Используют различные пластины. Пластины фиксируют к кости посредством кортикальных и спонгиозных винтов. По биомеханическим условиям, создаваемым в области перелома, все пластины подразделяются на нейтрализующие? и ‘динамически компрессирующие. Нейтрализующие пластины используются только при оскольчатых и многооскольчатых переломах, при некоторых внутрисуставных переломах. При этом нагрузка распределяется на пластину. Возникает остеопороз в ненагружаемой зоне кости, снижается остеорепарация, повышается риск перелома пластины и винтов в этом месте.

Динамически компрессирующие пластины позволяют распределить нагрузку между костью и фиксатором и избежать недостатков

нейтрализующих пластин. Недостатком является нарушение кровообращения надкостницы. Еще большее нарушение возникает при использовании проволоки, возникают циркулярные удавки с нарушением трофики.

1.3. Остеосинтез винтами (кортикальный). Винтами соединяют отломки при около- и внутрисуставных, реже при диафизарных переломах, а также при остеосинтезе малых фрагментов. В качестве самостоятельного остеосинтеза винты, в особенности при фиксации отломков диафиза длинных костей, применять нецелесообразно.

1.4. Остеосинтез спицами. Спицы для внутреннего остеосинтеза применяют с целью диа- и трансфиксации. Диафиксация – соединение отломков двумя перекрещивающимися спицами, а трансфиксация – способ удержания отрепонированных отломков трансоссально проведенными спицами, закрепленными в гипсовой повязке. В настоящее время используется редко.

1.5. Остеосинтез проволокой. Проволочный шов имеет ограниченное применение, дл фиксации малых фрагментов, костных трансплантатов. При использовании проволоки возникают циркулярные удавки с нарушением трофики. Остеосинтез проволокой переломов диафиза длинных костей в виде самостоятельного способа фиксации недопустим.

1.6. Интраэкстрамедуллярный (сочетанный) остеосинтез. Фиксаторы помещают внутрь и снаружи костно-мозгового канала. Большое количество фиксаторов нарушает локальное кровообращение. Сращение происходит в те же сроки за счет хорошего сопоставления и отсутствии микроподвижности. Все металлические конструкции должны удаляться после сращения.

2. Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез.

Он является одним из современных прогрессивных и перспективных методов лечения. Осуществляется он с помощью аппаратов спицевых конструкций (аппараты Илизарова, Гудушаури, Волкова) и стержневых устройств.

В аппарате можно проводить сжатие отломков, а также растяжение. Если растяжение производить со скоростью 1 мм в сутки, то можно удлинять кость на необходимую величину. Метод дистракции используется при лечении больных с наиболее сложными переломами (оскольчатыми и многооскольчатыми диафизарными, эпи- и метафизарными переломми, включая огнестрельные), при ложных суставов, при переломах, осложненных гнойной инфекцией; позволяет наряду с восстановлением кости устранять контрактуру смежных суставов и различные виды деформации при последствиях травмы костей, восстанавливать длину поврежденной кости.

Основными преимуществами внеочагового чрескостного остеосинтеза являются:

1. Точная, преимущественно закрытая репозиция отломков;

2. Постоянное и надежное обездвиживание отломков, возможность управления стабильностью их фиксации;

3. Минимальная у травматизация окружающих тканей, сохранение кровоснабжения и /источников репаративной регенеации костной ткани отсутствие дополнительной травмы тканей в области патологического очага’ что позволило назвать метод внеочаговым;

4. Возможность и одномоментной, и постепенной (при необходимости) репозиции отломков; замещать большие дефекты мягких тканей и костей без трансплантации;

5. Ранняя дозированная нагрузка на конечность, восстановление функции суставов и активизация больного.

В этом методе спицы вводятся вне очага перелома, поэтому не нарушают локального кровообращения. При этом методе суставы, смежные со сломанной костью не фиксированы, остаются свободными, контрактур суставов не возникает. Значит, период реабилитации резко сокращается.

В настоящее время в клинике используются различные группы аппаратов-спицевые, стержневые, гибридные.

3. Костная пластика. Задачами костной пластики являются-1 замещение дефекта кости; 2) стимуляция костеобразования-3) фиксация. г

По виду трансплантата выделяют: 1) аутотрансплантаты, которые применяют всегда для стимуляции сращения кости; 2) аллотрансплантаты (от трупа) применяют для фиксации и замещения дефектов. Эти трансплантаты рассасываются, замещаясь аутокостью, и служат “канвой”, по которой идет развитие собственной кости.

Способы костной пластики.

1. Способ скользящего трансплантата (Хахутова) применяют при ложных суставах большеберцовой кости.

2. Пластика узкими встречными скользящими трансплантатами по Каплану. Создают 3-4 продольных трансплантата аналогично предыдущему.

3. Интра-экстра-медуллярный метод по Чаклину.

4. Способ вязанки хвороста с пристеночным расположением – способ Волкова и др.