Противопоказания при шунтировании сосудов сердца
Шунтирование сердца – это перенаправление кровоснабжения с забившихся коронарных артерий, выполняемое посредством операционного вмешательства. Сердечная мышца перекачивает кровь по всему телу для питания клеток организма и обеспечения его кислородом. Само сердце снабжается им через миокард посредством двух главных коронарных артерий.
Стрессы, неправильный образ жизни и несбалансированное питание способны привести к развитию атеросклероза, понижению проходимости коронарных артерий, потере ими эластичности и накоплению в сосудах холестерина, кальция и жира.
Это, в свою очередь, приводит к недостатку питания сердца, отмиранию его участков, некрозу тканей и смертельно опасным инфарктам и инсультам, которых можно избежать, проведя аортокоронарное шунтирование.
Понятие и сущность
Принцип этой непростой операции был разработан советским учёным и врачом Владимиром Демиховым, под его же авторством в 1960 вышел первый трактат по трансплантологии, который практически сразу перевели на английский. Коронарные артерии носят своё название из-за «венчающего» расположения их соединения с сердцем.
При проводившихся в 1507 году Леонардо да Винчи незаконных вскрытиях трупов в целях изучения анатомии, учёный заметил, что причиной смерти могут служить пробки в этих артериях. Склеротические бляшки чаще всего появляются в ближайшем к миокарду участке левой из них, вызывая стенокардию и даже инфаркт.
Идея обеспечивать сердце кровью обходным путём пришла Демихову во время Великой Отечественной Войны, когда молодого физиолога мобилизовали в качестве патологоанатома в госпиталь при фронте. План заключался в переносе грудной внутренней артерии к сердцу и сшивании её с коронарной в области ниже образования пробки, этот трансплантат зовётся шунтом.
В современном шунтировании выполняется и сшивание с лучевой артерией руки и большой ножной подкожной веной. Первые операционные опыты проводились с расчётом того, чтобы не превысить крайне сжатое допустимое для сердца время без подачи крови.
В нынешнее время применяется аппарат, обеспечивающий искусственное питание сердца, малоинвазивный метод, либо же оперируется бьющееся сердце.
На ранних этапах закупорку сосудов и артерий лечат медикаментами, координацией образа жизни и лечебными процедурами. Шунтирование сердца – это распространённая по всему миру высокоэффективная операция на артериях и сердечной мышце для возобновления питания сердца обходным путём подачи крови, применяемая в запущенных случаях.
Не следует путать его со стентированием, заключающемся в установке в суженные сосуды и тракты расширяющего каркаса.
Аортокоронарное шунтирование делится на такие виды как:
- Самое распространённое стандартное аортокоронарное шунтирование с использованием аппарата искусственного кровоснабжения. В малом числе случаев может вызвать послеоперационные осложнения. Цена варьируется от 70 до 450 тыс. руб.
- Более безопасное для организма аортокоронарное шунтирование без искусственного кровоснабжения. Оно требует высокой квалификации и опыта хирурга, не останавливающего работу сердца при оперировании его пораженного участка. Стоимость составляет от 60 до 400 тыс. руб.
- Аортокоронарное шунтирование с протезированием поражённого клапана потребует от 70 до 410 тыс. руб.
- Гибридное шунтирование, выполняющееся при обширных поражениях сердечнососудистой системы и включающее различные виды дополнительных операционных процедур. Конечная цена зависит от их вида и количества.
Приведённые цены являются приблизительными, стоимость операции устанавливает ценовая политика выполняющей её организации.
Достоинства и недостатки
Аортокоронарное шунтирование благотворно влияет на качество жизни больного, являясь более эффективным и дольше сохраняющим свой эффект методом по сравнению с, к примеру, стентированием или баллонной ангиопластикой.
Необходимость повторных обращений к врачу по причине идентичных проблем со здоровьем возникает гораздо реже, чем после идентичных кардиологических манипуляций с меньшей степенью операционного вмешательства. Данный тип лечения назначают в основном при ухудшении проходимости трёх и более артерий, в иных случаях применяют установку стента или англиопластику.
Выполняемое посредством вскрытия грудной клетки шунтирование позволяет более точно установить место появления бляшек. Минусами этой лечебной практики является более высокая стоимость, чем у методов, выполняющихся без открытого доступа. Также наложение шунтов имеет большее количество противопоказаний, вероятных осложнений и более длительный период восстановления.
Показания
Ухудшение проходимости сосудов является признаком заболевания атеросклероз, формирующего в них атероматозные образования. Впоследствии они обрастают соединительной тканью, сужающей проток сосуда вплоть до его окончательной закупорки.
Шунтирование сердца проводится при суженном протоке сосуда из-за закупорки.
Этот недуг часто путают с артериосклерозом Менкенберга, характеризующимся солевыми отложениями в средней артериальной оболочке и отсутствием бляшек. Он отличается тем, что не забивает сосуды, а вызывает аневризм.
Применение шунтирования в лечении артериосклероза Менкенберга не гарантирует исцеление. Следствием же атеросклероза является ишемическая болезнь сердца, выражающаяся в патологическом недостатке питания сердца и приводящая к поражению миокарда.
Шунтирование сердца – это хирургическая методика, предпосылками к назначению которой являются:
- вызванный атеросклерозом артериальный стеноз;
- три коронарные артерии, пораженные стенозом;
- атеросклероз ствола левой коронарной артерии;
- сильная сердечная недостаточность левого желудочка;
- ухудшение кровоснабжения с сужением просвета коронарных артерий атероматозными образованиями на 70% и выше;
- несовместимая с лечением препаратами стенокардия;
- неосуществимость использования ангиопластики или стентирования заблокировавшихся артерий коронарного типа;
- поражение их атеросклерозом, распространяющимся и на сердечные клапаны;
- рецидив деформации и закупорки сосудов, согласно статистике, происходящий не ранее 5-12 лет после шунтирования.
Атеросклероз протекает хронически, ишемическая болезнь сердца может выражаться и хронически, и остро. Самым эффективным методом лечения запущенного атеросклероза и ИБС является операционное вмешательство.
Противопоказания
Данная операция не выполняется в следующих условиях:
| Индивидуальные противопоказания | Общие не рекомендующиеся тяжёлые недуги |
| Симптомы сердечной недостаточности клинического типа | Почечная недостаточность |
| Ожирение | Некомпенсированный сахарный диабет |
| Острое снижение фракции выброса левого желудочка до уровня 30% и ниже, произошедшее по причине рубцового поражения. | Протекающие хронически неспецифические болезни лёгких (ХНЗЛ) |
| Поражение всех артерий коронарного вида диффузного типа, наблюдающееся при артериосклерозе Менкенберга. | Болезни онкологического типа |
Данные показатели носят относительный характер. Эта операция не рекомендуется и пациентам пожилого возраста, но в этом случае условиями, определяющими возможность выполнения шунтирования, являются скорее риски в процессе операционного вмешательства и послеоперационные риски.
Препятствием для наложения шунтов может послужить и тяжёлое состояние оперируемого, гипертензия артерий неконтролируемого типа, неизлечимые недуги, стеноз крупных артерий, широко распространившийся как по многим их участкам, так и по более мелким сосудам, и произошедший незадолго до операции инсульт.
До недавнего времени наличие острого инфаркта миокарда в анамнезе категорически препятствовало шунтированию, сегодня возможность его проведения при этих условиях определяется оценкой врача.
Какие обследования необходимо пройти
Шунтирование сердца – это метод лечения, проводящегося как в запланированном варианте, так и в качестве срочного операционного вмешательства.
Экстренные обследования включают:
- выявление группы крови и её резус-фактора;
- электрокардиография;
- установление степени свёртываемости крови.
В число обследований, необходимых для запланированной операции, входят:
- анализ крови общего типа;
- проверка на наличие вирусов иммунодефицита и гепатита;
- анализ мочи общего типа;
- ЭКГ;
- выявление уровня свёртываемости крови;
- установление группы крови и её резус-фактора;
- анализ крови биохимического типа;
- сдача рентген снимков области груди;
- эхокардиоскопия.
Особое значение имеет предварительное доскональное исследование аорты, включающее визуальный осмотр, пальпаторную диагностику и обследование методом ультразвука.
Чреспищеводная эхокардиография и эпиаортальное обследование с помощью ультразвука служат наиболее подробными способами определить, в каком состоянии пребывают стенки аорты, помогают выявить необходимые нюансы в проведении операции и самый подходящий путь лечения больного.
При назначении регулярного медикаментозного лечения, в частности, антикоагулянтами, или хронически протекающих недугах, об этом обязательно следует заранее сообщить доктору. Цены обследований разнятся в зависимости от выбранного медицинского учреждения, клинический анализ крови, согласно постановлению врачебно-консультационной комиссии, проводят бесплатно.
Подготовка
Стандартными предварительными к операционному вмешательству мерами являются медицинские процедуры, ограничения по приёму пищи, медикаментов, и обработка области выполнения хирургических процедур. Больной должен подписать документ о согласии на операцию. Следует сбрить волосы в оперируемых местах, включая участки конечностей, откуда будут браться будущие шунты.
В день до операции можно позволить себе воду и лёгкий ужин, после наступления полуночи пить нельзя. Также необходимо проконсультироваться у анестезиолога, оперирующего врача и специалиста по вопросам лечебных дыхательных и физических упражнений. Поужинав, пациент выполняет последний приём лекарств. Ночью и утром следует принимать душ и выполнять очистку кишечника.
В качестве препаратов перед АКШ больным в основном рекомендуют средства, снижающие уровень холестерина, статины, клопидогрель и аспирин, приём последних двух должен быть отменён в период от 10 дней до недели перед шунтированием.
Приём лекарств и их видов регламентируется лечащим врачом. Дозировка статинов обычно составляет 10-80 мг в сутки во время ужина. Также употребляются лекарства, снижающие факторы риска и степень проявления ИБС и атеросклероза.
Процедура
В период часа-получаса до начала хирургического вмешательства больной в отделении принимает медикаментозные седативы, затем его везут на каталке и кладут на операционный стол. Здесь оборудуют катетеризацию мочевого пузыря и венозный ввод, пациента подключают к датчикам, следящим за АД, ЭКГ, интенсивностью дыхания и обогащения крови кислородом.
Происходит ввод медикаментов, после чего больной засыпает. Анестезиолог налаживает искусственное дыхание путём инкубации трахеи. Первым этапом выполнения стандартной процедуры шунтирования является открытие доступа к сердцу через вскрытие грудной клетки, затем происходит выделение левой грудной артерии и изъятие из конечностей вен для шунтирования.
Пациента подключают к аппарату искусственного кровоснабжения, останавливая сердце методом кардиоплегии, для выполнения АКШ применяются стабилизирующие обрабатываемую область миокарда приспособления. При операции без остановки сердца ИК не задействуется, врач для удобства временно фиксирует область работающего сердца с помощью оборудования.
Данная методика отличается более краткой реабилитацией и отсутствием вреда организму от ИК.
Заключительными шагами хирургического вмешательства являются выключение искусственного кровообращения, возвращение сердца в нормальный режим работы временным подсоединением к специальным электродам и установка дренажа при зашивании грудной клетки. Время проведения АКШ зависит от индивидуальных особенностей организма, числа создаваемых шунтов, и составляет от 4 до 6 часов.
Прооперированные помещаются под наблюдение в отделение реанимации на период около 2 дней. Конечность, из которой брали шунт, может на короткое время потерять чувствительность.
После стандартного профессионально выполненного аортокоронарного шунтирования без осложнений пациент может испытывать лишь лёгкие дискомфортные ощущения в области грудной клетки и малую степень головокружения.
Восстановление после
После операции следует постепенно наращивать физическую активность, проходя всё больше расстояния каждый день. Расход энергии нетренированным сердцем значительно превышает деятельность сердечной мышцы человека, ведущего здоровый образ жизни.
После наложения шунтов врачи консультируют больных о том, когда можно начинать ходить, как им двигаться, ложиться, вставать и поворачиваться в постели, чтобы не повредить швы. Шунтирование сердца – это операция, последствиями которой могут быть колебания настроения.
Прооперированным нельзя участвовать в стрессовых ситуациях и испытывать волнение, рекомендуется выработать контроль эмоций. Первое время необходимо не допускать подъёма предметов весом более 2 кг и напряжения плечевого пояса. Выписка из больницы обычно происходит к концу второй недели, для полного восстановления понадобится около 2-3 месяцев.
На это влияет возраст и состояние здоровья больного. Рекомендации к поведению и образу жизни после шунтирования, а также соответствующие лекарства, дозировка и время их приёма должны быть назначены врачом в индивидуальном порядке.
В большинстве случаев прописывают продолжительный или постоянный приём аспирина, бета-блокаторов, средств, снижающих уровень холестерина или статинов. Некоторые из медикаментов, которые, согласно данным Американской Организации Сердца, должны применяться для профилактики и препятствования развития атеросклероза, ИБС и восстановления после аортокоронарного шунтирования.
Таблица:
| Лекарство | Дневная доза | Цена |
| Аспирин | от 81 до 325 мг | от 73 руб. |
| Клопидрогель | 75 мг | от 227 руб. |
| Прасугрел | 10 мг | 3730 руб. |
| Тикагрелор | 90 мг | от 2821 руб. |
| Варфарин | МНО 2,0-3,0, цель-2,5 | от 88 руб. |
| Аторвастатин | 40-80 мг | от 113 руб. |
| Розувастатин | 20-40 мг | от 237 руб. |
| Бисопролол | 5-20 мг | от 83 руб. |
| Метопролол | 50-200 мг | от 26 руб. |
| Карведилол | 25-50 мг | 106 руб. |
Данные препараты не являются лекарствами общего пользования и применяются в зависимости от индивидуальных особенностей здоровья пациента. Не следует употреблять медикаменты без назначения лечащего врача и превышать дневную дозировку лекарств даже при пропусках в графике приёма.
Как долго сохранится результат
Выполнение АКШ не означает, что ишемическая болезнь сердца полностью исчезнет, а повлёкшие операцию поведение и образ жизни можно оставить без изменений. Длительность периода улучшенного качества жизни после операции прямо зависит от соблюдения выданных врачом рекомендаций, избавления от вредных привычек и правильного питания.
Шунт, сформированный из бедренной подкожной вены, в среднем может прослужить 10 лет, как и шунт из артерии грудной клетки. Артерии из предплечья сохраняют хорошую проходимость в течение 5 лет. При неправильном питании и вредных привычках эти показатели могут составить около года.
Возможные осложнения после шунтирования сердца
Эффективность наложения шунтов может быть компенсирована распространёнными послеоперационными осложнениями различной степени тяжести. Наиболее к ним предрасположены люди, имеющие противопоказания к этой операции, пациенты женского пола и больные гипертонией.
Фибрилляция предсердий – это самое часто встречающееся осложнение, наблюдающееся почти у половины пациентов. Оно, в свою очередь, способствует повышению угрозы появления инсульта и могущего обернуться смертью кардиогенного шока в четыре и три раза соответственно.
Не застрахованы оперируемые методом остановки сердца с ИК и от ухудшения кровоснабжения мозга, чья вероятность составляет от 1,5 до 4%. Послеоперационная фибрилляция предсердий, как правило, пропадает спонтанно в период первых полутора месяцев.
30% оперируемых с использованием искусственного кровообращения испытывают непродолжительный когнитивный дисбаланс, 10% проявляют делирий. Это относится к осложнениям неврологического типа, предпосылками к которым служат патологические состояния ЦНС и недуги целеброваскулярного вида.
Шунтирование сердца – это метод, который может повлечь за собой воспаление, чьё развитие способно привести к полиорганной дисфункции. Прогресс данного осложнения обусловлен эндотоксемией, совмещением крови с экстракорпоральными путями кровоснабжения, реперфузионный контакт после съёма пересекающего аорту зажима и ишемия.
АКШ в 2-3% случаев способно вызвать у пациентов с протекающей хронически сердечной недостаточностью, больных женского пола, пациентов негроидной расы, больных, страдающих от сахарного диабета или имеющих низкий уровень фракции выброса левого желудочка острую почечную недостаточность, либо обострить этот недуг при его наличии у оперируемых.
От 10 до 20% лиц, страдающих ожирением или хронически протекающим бронхитом обструктивного типа (ХОБЛ), подвержены послеоперационным нозокомиальным инфекциям.
Предотвратить возникновение описанных угроз помогут доскональное планирование процедуры наложения шунтов, послеоперационного восстановления и ответственное отношение пациента к подготовке себя к хирургическому вмешательству.
Немаловажными факторами, определяющим успех этой непростой операции, её стоимость и отсутствие осложнений являются уровень выполняющего её медицинского учреждения и квалификация врачебного персонала. Выполнение аортокоронарного шунтирования сердца – это в первую очередь серьёзный пересмотр образа жизни и тщательное соблюдение врачебных предписаний.
Прооперированным пациентам необходимо соблюдать прописанный режим приёма медикаментов различной продолжительности. При следовании этим простым условиям, можно существенно повысить качество и продолжительность жизни после операции.
Видео о шунировании сердца
Коронарное шунтирование. О самом главном:
Источник
Показания для операции аорто-коронарного шунтирования
Показания для операции аорто-коронарного шунтирования
Лечение больных с ИБС основывается на следующих положениях:
— проксимальная тромботическая окклюзия коронарной артерии является причиной инфаркта миокарда (ИМ);
— после внезапной и продолжительной окклюзии коронарной артерии развивается необратимый некроз зоны миокарда (в большинстве случаев этот процесс завершается в течение 3-4 часов, максимум 6 часов);
— размер ИМ является критической детерминантой функции левого желудочка (ЛЖ);
— функция ЛЖ в свою очередь является наиболее важной детерминантой ранней (внутригоспитальной) и отдаленной (после выписки) летальности.
Если чрезкожное вмешательство невыполнимо (выраженный стеноз ствола левой коронарной артерии, диффузное многососудистое поражение или кальциноз коронарных артерий) или ангиопластика и стентирование оказались неуспешными (невозможность пройти стеноз, внутристентовый рестеноз), показана операция в следующих случаях:
I группа показаний к операции.
Пациенты с рафрактерной стенокардией или большим объемом ишемизированного миокарда:
— cтенокардия III-IV ФК, рефрактерная к медикаментозной терапии;
— нестабильная стенокардия, рефрактерная к медикаментозной терапии (Термин «острый коронарный синдром» применим к различным вариантам нестабильной стенокардии и ИМ. Определение уровней тропонина помогает дифференцировать нестабильную стенокардию без ИМ от ИМ без подъема сегмента ST).
— острая ишемия или нестабильность гемодинамики после попытки ангиопластики или стентирования (особенно при диссекции и нарушении кровотока по артерии);
— развивающийся ИМ в течение 4-6 часов от начала грудной боли или позже при наличии продолжающейся ишемии (ранняя постинфарктная ишемия);
— резко положительный стресс тест перед плановой абдоминальной или сосудистой операцией;
— ишемический отек легких (частый эквивалент стенокардии у женщин пожилого возраста).
II группа показаний к операции.
Пациенты с выраженной стенокардией или рефрактерной ишемией, у которых операция улучшит отдаленный прогноз (выраженная степень индуцированной при стрес-тесте ишемии, значимое коронарное поражение и состояние сократительной функции ЛЖ). Такой результат достигается предотвращением ИМ и сохранением насосной функции ЛЖ. Операция показана пациентам с нарушенной функцией ЛЖ и индуцируемой ишемией у которых прогноз при консервативной терапии неблагоприятный:
— стеноз ствола левой коронарной артерии >50%;
— трехсосудистое поражение с ФВ
— трехсосудистое поражение с ФВ >50% и выраженной индуцируемой ишемией;
— одно и двухсосудистое поражение с большим объемом миокарда под риском, при этом ангиопластика невозможна из-за анатомических особенностей поражения.
III группа показаний к операции
Пациентам, которым планируется операция на сердце, аортокоронарное шунтирование выполняется как сопутствующее вмешательство:
— операции на клапанах, миосептэктомия и т.д.;
— сопутствующее вмешательство при операциях по поводу механических осложнений ИМ (аневризма ЛЖ, постинфарктный ДМЖП, острая МН);
— аномалии коронарных артерий с риском внезапной смерти (сосуд проходит между аортой и легочной артерией);
— Американская Ассоциация Сердца и Американский Колледж кардиологов распределяют показания для операции в соответствие с классами доказанности их эффективности I-III. При этом показания устанавливаются в первую очередь на основании клинических данных и во вторую на данных коронарной анатомии.
Показания к аортокоронарному шунтированию
автор: врач Калашников Н.А.
Выделяют основные показания к шунтированию сосудов сердца и те состояния, при которых рекомендовано проведение аортокоронарного шунтирования. Основный показаний всего три и каждый кардиолог должен либо исключить эти критерии либо выявить их и направить пациента на операцию:
— непроходимость левой венечной артерии более чем 50%;
— сужение всех коронарных сосудов более чем на 70%;
— значимый стеноз передней межжелудочковой артерии в проксимальном отделе (т.е. ближе к месту его отхождения от основного ствола) в сочетании с двумя другими значимыми стенозами коронарных артерий;
Эти критерии относятся к так называемым прогностическим показаниям, т.е. те ситуации, в которых безоперационное лечение не приводит к серьезному изменению ситуации.
Есть симптоматические показания к аортокоронарному шунтированию (АКШ) – это прежде всего симптомы стенокардии. Медикаментозное лечение способно устранить симптоматические показания, но в отдаленном периоде, особенно если это хроническая стенокардия, вероятность повторных приступов стенокардии выше, нежели АКШ.
АКШ также рекомендовано пациентом со сниженной сократительной способностью левого желудочка или с кардиомиопатией ишемического типа.
Коронарное шунтирование – это золотой стандарт в лечении многих кардиопациентов и всегда обсуждается индивидуальная возможность к ее проведению, если нет абсолютных показаний к операции, но кардиолог рекомендует данную процедуру из-за неудобств длительной медикаментозной терапии и ее сниженных эффектов в отдаленных периодах, таких как летальность и осложнения аортокоронарного шунтирования .
Если рассматривать с точки зрения летальности, то по сравнению с симптоматической антиангинальной терапией смертность после АКШ в три раза ниже и в два раза ниже чем после длительной противоишемической сердечной терапии. Сама летальность в абсолютных цифрах равна примерно 2-3% от всех больных.
Сопутствующие заболевания способны пересмотреть необходимость проведения аортокоронарного шунтирования в сторону его проведения. Особенно если эта патология сердечного генеза (например пороки сердца) или так или иначе ухудшающее поступление кислорода к тканям сердца.
Шунтирование сосудов сердца показано пожилым и ослабленным больным, так как операция не требует большого операционного поля и решение о его проведении обосновывается жизненными показаниями.
Аортокоронарное шунтирование (АКШ)
Аортокоронарное шунтирование (АКШ) или коронарное шунтирование (КШ) – операция, позволяющая восстановить кровоток в артериях сердца (коронарных артериях) путём обхода места сужения коронарного сосуда с помощью шунтов.
АКШ относится к Хирургическим методам лечения ишемической болезни сердца (ИБС). которые имеют цель прямое увеличение коронарного кровотока, т.е. реваскуляризацию миокарда .
2) прогностически неблагоприятное поражение коронарного русла – проксимальные гемодинамически значимые поражения ствола ЛКА и основных коронарных артерий с сужениями на 75% и более и проходимым дистальным руслом,
3) сохранная сократительная функция миокарда с ФВ левого желудочка 40% и выше.
Показания к реваскуляризации миокарда при хронической ИБС базируются на трех основных критериях: тяжести клинической картины заболевания, характере поражения коронарного русла, состоянии сократительной функции миокарда.
Основным клиническим показанием к реваскуляризации миокарда является тяжелая стенокардия резистентная к медикаментозной терапии. Тяжесть стенокардии оценивается по субъективным показателям (функциональный класс), а также по объективным критериям – толерантность к физической нагрузке, определяемая по данным велоэргометрии или тредмил-теста. Следует учитывать, что степень клинических проявлений заболевания не всегда отражает тяжесть поражения коронарного русла. Существует группа больных, у которых при относительно скудной клинической картине заболевания отмечаются выраженные изменения ЭКГ покоя в виде так называемой безболевой ишемии по данным Холтеровского мониторирования. Эффективность медикаментозной терапии зависит от качества препаратов, правильно подобранных дозировок, и в большинстве случаев современная медикаментозная терапия весьма эффективна в смысле устранения болевого синдрома и ишемии миокарда. Однако следует помнить, что катастрофы в течении ИБС связаны обычно с нарушением целостности атеросклеротической бляшки и поэтому степень и характер поражения коронарного русла по данным коронарографии являются наиболее важными факторами при определении показаний к операции АКШ. Селективная коронарография остается на сегодняшний день наиболее информативным методом диагностики, позволяющим верифицировать диагноз ИБС, определить точную локализацию, степень поражения коронарных артерий и состояние дистального русла, а также прогнозировать течение ИБС и ставить показания к хирургическому лечению.
Накопленный огромный опыт коронарографических исследований подтвердил известный еще по патологоанатомическим данным факт преимущественно сегментарного характера поражения коронарных артерий при атеросклерозе, хотя нередко встречаются и диффузные формы поражения. Ангиографические показания к реваскуляризации миокарда можно сформулировать следующим образом: проксимально расположенные, гемодинамически значимые обструкции основных коронарных артерий с проходимым дистальным руслом. Гемодинамически значимыми считаются поражения, приводящие к сужению просвета коронарного сосуда на 75% и более, а для поражений ствола ЛКА – 50% и более. Чем проксимальнее расположен стеноз, и чем выше степень стеноза, тем более выражен дефицит коронарного кровообращения, и тем в большей степени показано вмешательство. Наиболее прогностически неблагоприятно поражение ствола ЛКА, особенно при левом типе коронарного кровообращения. Крайне опасно проксимальное сужение (выше 1 септальной ветви) передней межжелудочковой артерии, которое может привести к развитию обширного инфаркта миокарда передней стенки левого желудочка. Показанием к хирургическому лечению является также проксимальное гемодинамически значимое поражение всех трех основных коронарных артерий.
Одним из важнейших условий выполнения прямой реваскуляризации миокарда является наличие проходимого русла дистальнее гемодинамически значимого стеноза. Принято различать хорошее, удовлетворительное и плохое дистальное русло. Под хорошим дистальным руслом подразумевают проходимый до концевых отделов, без неровности контуров, удовлетворительного диаметра участок сосуда ниже последнего гемодинамически значимого стеноза. Об удовлетворительном дистальном русле говорят при наличии неровности контуров или гемодинамически незначимых стенозов в дистальных отделах коронарной артерии. Под плохим дистальным руслом понимают резкие диффузные изменения сосуда на всем протяжении или отсутствие контрастирования его дистальных отделов.
Коронарограмма: диффузное поражение коронарных артерий с вовлечением дистального русла
Важнейшим фактором успеха операции считается сохранная сократительная функция, интегральным показателем которой является фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), определяемая по эхокардиографии или по рентгеноконтрастной вентрикулографии. Принято считать, что нормальное значение ФВ составляет 60-70%. При снижении ФВ менее 40% риск операции значительно возрастает. Снижение ФВ может быть как результатом рубцового поражения, так и ишемической дисфункции. В последнем случае оно обусловлено «гибернацией» миокарда, представляющей собой приспособительный механизм в условиях хронического дефицита кровоснабжения. При определении показаний к АКШ в этой группе больных важнейшим является дифференциация необратимой рубцовой и смешанной рубцово-ишемической дисфункции. Стресс-эхокардиография с добутамином позволяет выявить локальные нарушения сократимости в зонах миокарда и их обратимость. Ишемическая дисфункция потенциально обратима и может регрессировать при успешной реваскуляризации, что дает основания рекомендовать этим больным хирургическое лечение.
Противопоказаниями к аортокоронарному шунтированию традиционно считаются: диффузное поражение всех коронарных артерий, резкое снижение ФВ левого желудочка до 30% и менее в результате рубцового поражения, клинические признаки застойной сердечной недостаточности. Существуют и общие противопоказания в виде тяжелых сопутствующих заболеваний, в частности, хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ), почечной недостаточности, онкологических заболеваний. Все эти противопоказания носят относительный характер. Преклонный возраст также не является абсолютным противопоказанием к выполнению реваскуляризации миокарда, то есть более правильно говорить не о противопоказаниях к АКШ, а о факторах операционного риска.
Техника операции реваскуляризации миокарда
Операция АКШ заключается в создании обходного пути для крови минуя пораженный (стенозированный или окклюзированный) проксимальный сегмент коронарной артерии.
Существует два основных метода создания обходного пути: маммарокоронарный анастомоз и обходное аортокоронарное шунтирование аутовенозным (собственной веной) или аутоартериальным (собственной артерией) трансплантатом (кондуитом).
Маммарокоронарное шунтирование.
Схематическое изображение наложения маммарно-коронарного анастомоза (шунта между внутренней грудной артерией и коронарной артерией)
При маммарокоронарном шунтировании используют внутреннюю грудную артерию (ВГА), ее обычно «переключают» на коронарное русло путем анастомозирования с коронарной артерией ниже стеноза последней. ВГА заполняется естественным путем из левой подключичной артерии, от которой она отходит.
Аортокоронарное шунтирование.
Схематическое изображение наложения аорто-коронарного анастомоза (шунта между аортой и коронарной артерией)
При аортокоронарном шунтировании используют так называемые «свободные» кондуиты (из большой подкожной вены, лучевой артерии или ВГА) дистальный конец анастомозируют с коронарной артерией ниже стеноза, а проксимальный – с восходящей аортой.
Прежде всего, важно подчеркнуть, что АКШ – это микрохирургическая операция, поскольку хирург работает на артериях диаметром 1,5-2,5 мм. Именно осознание данного факта и внедрение прецизионной микрохирургической техники обеспечило тот успех, который был достигнут в конце 70-х – начале 80-х гг. прошлого века. Операцию проводят с использованием хирургических бинокулярных луп (увеличение х3-х6), а некоторые хирурги оперируют с применением операционного микроскопа, позволяющего достичь увеличения х10 – х25. Специальный микрохирургический инструментарий и тончайшие атравматические нити (6/0 – 8/0) дают возможность максимально прецизионно сформировать дистальные и проксимальные анастомозы.
Операцию проводят под общим многокомпонентным обезболиванием. а в ряде случаев, особенно при выполнении операций на бьющемся сердце дополнительно используют высокую эпидуральную анестезию.
Техника аортокоронарного шунтирования.
Операцию осуществляют в несколько этапов:
1) доступ к сердцу, осуществляемый обычно путем срединной стернотомии;
2) выделение ВГА; забор аутовенозных трансплантатов, выполняемый другой бригадой хирургов одновременно с производством стернотомии;
3) канюляция восходящей части аорты и полых вен и подключение ИК;
4) пережатие восходящей части аорты с кардиоплегической остановкой сердца;
5) наложение дистальных анастомозов с коронарными артериями;
6) снятие зажима с восходящей части аорты;
7) профилактика воздушной эмболии;
8) восстановление сердечной деятельности;
9) наложение проксимальных анастомозов;
10) отключение ИК;
11) деканюляция;
12) ушивание стернотомического разреза с дренированием полости перикарда.
Доступ к сердцу осуществляют путем полной срединной стернотомии. Выделяют ВГА до места ее отхождения от под