Противопоказания резекции предстательной железы
Трансуретральная резекция простаты — это один из основных видов хирургических операций на предстательной железе. Удаляется весь орган или только частично область, которая препятствует свободному мочеиспусканию.
Доброкачественная гиперплазия простаты (ДГП) или аденома – это наиболее часто встречающееся заболевание у мужчин после определенного возраста. Разрастание тканей железы происходит в основном в той части, которая граничит с мочевым пузырем, что механически препятствует нормальному мочеиспусканию.
Трансуретральные резекции (ТУР) для лечения ДГП, применяются у 90% больных. В последнее время, развиваются и внедряются новые, менее травматичные способы лечения нарушения мочеиспускания: криодеструкция, термотерапия, лазерная и ультразвуковая аблация, вапоризация, введение стентов и баллонов для расширения просвета сужения уретры в сочетании с лекарственными препаратами.
Тем не менее считается (операция ТУР простаты), что это «золотой стандарт» современной медицины для лечения аденомы.
Рассмотрим далее подробнее:
- трансуретральная резекция, что это такое;
- какую подготовку проводят пациенту;
- технику операции, ее основные моменты;
- возможные осложнения;
- реабилитацию после процедуры.
Содержание
- Особенности
- Показания
- Противопоказания
- Предоперационная подготовка
- Основы методики
- Ход операции
- Варианты ТУР
- Сложности операции
- Послеоперационный период
- Источники
- Автор
Особенности
Операция ТУР простаты – это особый вид внутриполостного хирургического вмешательства с помощью эндоскопа, без нарушения кожных покровов. При этом иссечение (резекция) тканей и остановка кровотечения из поврежденных сосудов, происходит при помощи инструмента особой конструкции под действием высокочастотного электрического тока.
Инструмент – резектоскоп, проводится по просвету мочевого канала внутрь полости органа.
История применения этого хирургического метода насчитывает более века практического опыта. ТУР для операции на простате, имеет ряд достоинств перед традиционными, открытополостными операциями по удалению гиперплазии аденомы:
- меньшая травматичность и снижение частоты возникновения послеоперационных осложнений;
- уменьшение срока пребывания пациента в клинике и его реабилитационного периода;
- восстановление нормального мочеиспускания, при самых тяжелых формах заболевания;
- отсутствие шрама.
В наши дни, все эндоскопические манипуляции, проводятся с помощью усовершенствованных конструкций инструментов и оптики, улучшающих качество картинки на экране и упрощающих ориентацию и работу хирурга.
Однако, не следует забывать, что трансуретральная резекция аденомы простаты – это одна из сложнейших операций в эндохирургии, требующая от врача точности манипуляций, обширных знаний и опыта проведения процедуры. Хирург считается опытным, если им самостоятельно проведено не менее сотни подобных вмешательств.
Показания
Трансуретральная резекция предстательной железы возможна и показана на любой стадии терапии доброкачественной гиперплазии органа благодаря внедрению новых методик. Это непрерывное промывание полости мочевого пузыря с одновременным выведением удаленных тканей, а также техники, практически, «бескровной» резекции с предварительной остановкой кровотечения методом оголения и коагуляции крупных сосудов в железе.
Процедура рекомендуется при:
- высокой степени опасности или противопоказаниях к открытой аденомэктомии;
- объеме железы менее 80 см³ (с массой до 80 г);
- репродуктивном возрасте пациента;
- целесообразности сохранения половой функции;
- при подозрении на злокачественность перерождения тканей в органе;
- избыточной массе тела и сопутствующих нарушениях работы других органов и систем;
- при операциях на мочеполовых органах или лазерной терапии ДГП, перенесенных ранее;
- при остатках ткани простаты после неполного удаления;
- неэффективном медикаментозном лечении ДГП;
- хронической форме заболевания с камнями.
Противопоказания
ТУР противопоказана только при общих ограничениях к любой операции. Это, как правило, неоперабельное состояние пациента, острые заболевания мочеполовой системы, невозможность введения инструмента через уретру, неконтролируемые заболевания системы свертывания крови больного.
Предоперационная подготовка
Проведение ТУР требует развернутого клинико-урологического обследования пациента, что включает:
- общие и частные биохимические анализы физиологических жидкостей;
- определение свертываемости крови;
- простат-специфического антигена (PSA) для исключение рака простаты;
- трансректальное и трансабдоминальное УЗИ железы;
- посев мочи на микрофлору с определением антибиотикоустойчивости;
- экскреторная урография (по показаниям);
- анализ секрета железы;
- исследование состояния функций почек;
- уроцистоскопия.
Основы методики
Хорошо известно, что электрохирургия (в том числе трансуретральная резекция), требует электропроводности тканей для проведения процедуры. Простата также содержит электролиты.
Электротомия (разрезание) происходит под нагреванием тканей, создаваемого специальным хирургическим аппаратом, подключенным к электросети. Внутриклеточная жидкость кипит, происходит взрыв, гибель, разрушение и отсоединение клеток в области воздействия электрической дуги.
Коагуляция сосудов требует меньшего нагрева аппарата и другого режима работы. Замедленное осушение тканей кровеносных сосудов приводит к их сужению, перекручиванию, закупорке и остановке кровотечения.
Можно сказать, что трансуретральная резекция простаты – это отдельный вид электрохирургии. Для предотвращения стимуляции нервных окончаний и возникновения неконтролируемых движений пациента во время операции под воздействием электрического тока, в ТУР активным электродом выступает петля резектоскопа, а пассивным электродом — специальная пластина, которая направляет энергию после прохождения через ткани тела обратно в прибор. Ожоги и термические повреждения окружающих тканей исключены благодаря разнице размеров электродов. Пластина пассивного электрода намного больше по площади, чем режущая петля.
Во время проведения операции, пациент надежно защищен от воздействия электрического тока, надежным заземлением прибора, специальным изоляционным покрытием поверхности операционного стола. Волосы на месте контакта с кожей пассивного электрода должны быть полностью удалены, пластина дополнительно закрепляется резиновым бинтом. Весь персонал проходит специальное обучение для работы с электроинструментами.
Ход операции
Операция тур на простату проводится резектоскопом. Это основной инструмент, представляет собой металлический тубус с наконечником из тефлона или керамики (клювом), обтуратором, оптическим телескопом, петлей, кюреткой, коагулятором.
Резектоскоп используют при постоянном промывании полости мочевого пузыря, для выведения удаленных частиц тканей железы. Выдвижение активного элемента (проволочной петли, коагулятора или кюретки) и работа инструмента, осуществляется пальцем руки хирурга. Телескоп позволяет видеть и освещать внутреннее рабочее поле и объекты с помощью специальных ламп.
Методы анестезии выбираются индивидуально в каждом случае, в зависимости от возраста пациента, состояния его организма, продолжительности операции, размера ДГП. Чаще, применяют спинномозговой (проводниковый, эпидуральный) метод обезболивания. Для предотвращений наслоения бактериального осложнения используются инъекции антибиотиков.
Положение пациента во время операции фиксируется на спине с приподнятыми и согнутыми в коленях ногами.
Варианты ТУР
Трансуретральная резекция – это обобщенное понятие способа лечения в целом. Различают несколько вариантов проведения процедуры.
- Псевдо-ТУР. Малая часть гиперплазированной простаты (не более 10-15 г) удаляется у основания или тела железы, что облегчает отток мочи.
- Парциальная ТУР. В простате создается конусовидный канал с иссечением основной массы железы. Часть тканей остается по краям органа.
- Тотальная простатэктомия, при которой удаляется до 100% тканей органа. Как при открытополостной операции.
- При радикальной методике удаляется весь орган с капсулой. Чаще эту процедуру проводят при лечении начальной стадии злокачественного перерождения простаты.
Сложности операции
Введение резектоскопа по уретре бывает затруднено. Это связано с наличием естественных сужений просвета и изгибов, а также патологических процессов.
Для профилактики возникновения осложнений, до начала операции за несколько дней, проводится бужирование мочеиспускательного канала специальными металлическими изогнутыми бужами. Подобная процедура может вызвать образование перфорации, ложных ходов, кровотечений, микротравм слизистой оболочки уретры, рубцов и стриктур в последствии.
Альтернативой является проведение резектоскопа, обработанного специальным гелем по уретре при постоянном визуальном контроле с использованием оптического обтуратора.
При завершении операции, врач, обязательным образом, осматривает целостность мочевого пузыря. Перфорация стенки органа часто встречалась на этапе освоения процедуры.
В просвете полости мочевого пузыря не должно оставаться фрагментов тканей и сгустков крови, которые, в дальнейшем, могут закупорить уретральный катетер.
Послеоперационный период
Сразу после проведения ТУР простаты, на 2-3 суток, пациенту устанавливается катетер для промывания мочевого пузыря от возможных сгустков крови и выведения мочи. Дополнительно, по показаниям, назначается антибиотикотерапия, инфузии и обильное питье.
Питание должно быть дробное, сбалансированное. Следует исключить из рациона консервы, соления, полуфабрикаты, колбасы, продукты с красителями, искусственными ароматизаторами.
После удаления катетера пациенты нередко жалуются на затрудненное мочеиспускание и не проходящее жжение. Это типичные послеоперационные симптомы, которые обычно проходят через 1-2 недели после процедуры. Состояние больного можно облегчить применением ректальных обезболивающих и противовоспалительных свечей.
При раннем послеоперационном кровотечении, врачом назначаются лекарства или проводится дополнительная эндоскопическая коагуляция сосудов.
В связи с тем, что ТУР простаты имеет свои осложнения и неудачи, преимущества и недостатки, постоянно ведутся исследования по внедрению новых малоинвазивных методов удаления ДГП.
Источники
- Руководство по трансуретральной резекции эндоскопической электрохирургии доброкачественной гиперплазии простаты / Мартов А.Г., Лопаткин Н.А. – М.:Изд-во Триада-Х, 114 стр., 2006.
Автор
Городнева Нина Валерьевна
Источник
- 16 Сентября, 2018
- Простата
- Наталья Калиниченко
Медики выделяют четыре стадии заболевания простаты. Однако не на всех этапах заболевания врач принимает решение о проведении операции. В обязательном порядке резекция предстательной железы показана в следующих случаях:
- если у мужчины активно разрастается злокачественное новообразование;
- присутствуют серьезные проблемы с мочеиспусканием, и решить их медикаментозным способом не удается;
- на фоне простатита присутствует аденома, которая не поддается консервативному лечению.
Как удаляют предстательную железу? На сегодняшний день существует несколько методик проведения операции, которые проводятся в тех случаях, если новообразование не распространилось за пределы капсулы железы.
Открытая простатэктомия
Это достаточно устаревшая методика по удалению простаты. Методика предполагает проделывание разреза длиной до 15 сантиметров в области между пупком и лобковой костью. Через этот разрез и удаляется простата.
Операция опасна большим количеством осложнений. В итоге, есть огромный риск, что у пациента в будущем будут проблемы с эрекцией или недержание мочи.
Восстановительный период после хирургического вмешательства также очень длительный. В процессе операции разрезается не только кожный покров, но и мышцы, которые долго срастаются. Существует риск большой кровопотери и того, что будет занесена инфекция. Достаточно часто после операции остается шрам, что с эстетической точки зрения напрягает многих мужчин.
Интересный факт, что в 99 % клиниках Германии от проведения таких операций полностью отказались.
Лапароскопическая простатэктомия
По сравнению с полостным удалением простаты, лапароскопическая операция является огромным шагом в развитии урологии.
Методика не предполагает разрезов брюшной стенки, следовательно, нет риска кровопотери, длительного реабилитационного периода и инфицирования организма и крови. Не остается после операции и большого шрама.
Однако не все так хорошо, эта операция не является нервосберегающей, хотя и считается таковой. Дело в том, что процедура проводится человеком, и исключить тремор рук невозможно, тем более если она длится несколько часов. К тому же, врач все время стоит. А сами инструменты не настолько точны, поэтому хирургу иногда не удается различить нервные пучки, отвечающие за потенцию.
Робот-ассистированная простатэктомия
Такая операция по удалению простаты является усовершенствованной версией лапароскопического иссечения. она также не предполагает разрезов и является действительно нервосберегающей методикой.
У этого вида операции есть еще ряд преимуществ:
- короткий восстановительный период;
- минимальная потеря крови, с нулевыми шансами на необходимость переливания;
- сохранение функции удержания мочи;
- отсутствие косметических дефектов.
Оптика робота Да Винчи дает огромные шансы на полное удаление раковых образований из-за 20-кратного увеличения.
Лазерная методика
Удаление простаты лазером является бескровным способом. Под сильным лазерным излучением ткани испаряются, а также происходит коагуляция кровяных сосудов. По сути, тепло, которое появляется в процессе поглощения излучения тканями, заставляет жидкость в них закипать и выделять пузырьки воздуха, которые и разрушают лишнюю ткань.
Существует несколько разновидностей операции:
- Контактная вапоризация. Проводится при помощи эндоскопического или стандартного хирургического оборудования, в случаях, если иссекаемая площадь больших размеров, вплоть до 40 кубических сантиметров.
- Контактная резекция. Удаление аденомы простаты производится при помощи гольмиевого лазера, с управляемым импульсом.
- Интерстициальная коагуляция. В этом случае в обязательном порядке проводятся проколы в области мочеиспускательного канала или промежности. Через эти проколы вводится лазерное волокно, которое приводит к отмиранию ткани железы. В итоге орган уменьшается в размерах и рубцуется. Однако после такой операции очень длительный восстановительный период.
Несмотря на множество положительных сторон лазерного удаления, такие операции не очень популярны и чаще всего проводятся, если пациент молод и ему необходимо сохранить сексуальную функцию. Удаление простаты лазерным способом также рекомендовано в случае, если мужчине противопоказаны любые другие операции или у пациента проблемы со свертываемостью крови. К тому же, подобные операции очень дорогие, так как само оборудование для проведения имеет высокую стоимость.
Трансуретральная резекция
Удаление аденомы простаты при ТУР-операции проводится эндоскопическим путем, и основная цель такой процедуры – удаление образования и нормализация процесса мочеиспускания. Самое главное, что в таком случае не делается разрез мочеиспускательного канала.
Для проведения такой операции существует три стандартных ситуации:
- Если консервативным путем не удалось наладить процесс мочеиспускания, струя по-прежнему вялая и прерывистая, пациент постоянно встает ночью в туалет и сильно тужится.
- У больного возникли осложнения на фоне наличия аденомы: расширенные почки, камни в мочевом пузыре, наблюдается большое количество остаточной мочи либо присутствует хроническая ее задержка.
- Пациент жалуется на постоянные приступы острой задержки мочи.
Отзывы об удалении простаты с помощью этого метода чаще всего положительные. На самом деле ТУР-операцию даже тяжело назвать таковой, это по сути – манипуляция, малоинвазивная и безразрезная. Процедура предполагает введение в мочеиспускательный канал инструмента, который позволяет увидеть все внутри в 10-кратном увеличении. Именно по этой причине иссечение производится с ювелирной точностью. Восстановительный период не длится более трех дней.
Типы ТУР-методики
Существует три вида ТУР-операции:
- Монополярная резекция. Это самая первая методика, но по сегодняшний день достаточно часто используется. Однако возможно развитие ряда осложнений, в частности существует риск развития кровотечения, могут быть осложнения на сердце либо может быть поврежден сфинктер, что станет причиной недержания мочи.
- Биполярная резекция. Эта операция исключает вероятность интоксикации, так как в качестве проточной жидкости используется физраствор. Методика позволяет удалить узел аденомы объемом в 150 кубических сантиметров и не дает никаких осложнений на сердце.
- Плазмокинетическая резекция. Имеет все достоинства предыдущей методики, нет риска повреждения сфинктера и развития недержания мочи у пациента в дальнейшем.
На сегодняшний день среди всех методик удаления предстательной железы современными хирургическими способами выигрывает именно плазмокинетическая резекция, даже в сравнении с лазерной методикой.
ТУИП
Это эндоскопическая операция, которая показана для удаления аденомы. Методика предполагает введение резектоскопа в уретру, и при помощи электрического тока или лазера проводится иссечение. Технология очень схожа с ТУР и чаще всего проводится у мужчин молодого возраста, чтобы избежать возможных негативных последствий.
Возможные негативные последствия после операции
Самое распространенное осложнение после удаления простаты при раке – закупорка уретры и сильная кровопотеря. Такие осложнения характерны для открытых операций и методики ТУР. Также полостные операции опасны развитием гемостаза, а при ТУР-операции может начаться отторжение струпа либо жидкость, которая использовалась в процессе проведения операции, попадет в кровь.
Характерным осложнением после удаления простаты является острая задержка мочи. Появиться задержка может из-за закупорки сгустками крови уретры, а может начаться физиологический процесс по перестройке мышц мочевого пузыря. Не стоит исключить о обыкновенные врачебные ошибки. Задержка мочи наблюдается у 1-2 % всех пациентов после операции.
Недержание мочи – это тоже одно из часто встречающихся обострений, наблюдается примерно у 10 % больных после операции. При ТУР-операциях это может быть связано с тем, что врач удалил не всю необходимую ткань железы. Справиться с таким осложнением можно только при помощи повторной операции.
Восстановление после удаления простаты
На раннем послеоперационном этапе реабилитационные мероприятия направлены на предотвращение развития осложнений от хирургического вмешательства.
Для предотвращения инфицирования пациенту назначаются антибактериальные средства, при необходимости проводится ежедневная процедура промывки мочевого пузыря. Чтобы не возникло рубцевания тканей уретры, больному придется выпивать в сутки не меньше 2 литров воды.
Но самое главное – лечение эректильной дисфункции. Эту проблему могут решать несколькими путями:
- Прием ингибиторов фосфодиэстеразы типа 5. Однако пероральный вариант лечения дает лишь в 20 % случаев положительный результат после операции.
- Вакуум-эректорная терапия. Это неинвазивная методика, при которой при помощи специального вакуумного устройства создается приток крови в пенисе. Результативность терапии составляет от 87 до 92 %.
- Вибростимуляция. В этом случае при помощи вибростимулятора в головке члена активизируется около миллиона рецепторов, которые передают импульсы к нервам полового органа.
- Инъекционная терапия. Для расширения русла кровеносных сосудов в половой член вводятся вазоактивные препараты.
- Протезирование полового органа. Подобная методика предполагает установку имплантатов вместо «родных» пещеристых тел фаллоса.
На протяжении всего реабилитационного курса мужчинам рекомендуется выполнение упражнений Кегеля.
Где лучше пройти курс реабилитации?
Итак, восстановительный период лучше провести в больнице или дома? Естественно, что в больнице будет постоянный контроль со стороны врачей, и все возникающие вопросы будут решаться максимально быстро. С другой стороны, дома и стены лечат, у пациента нет психологического дискомфорта. В обязательном порядке после простатэктомии больному придется находиться в условиях стационара до 21 дня, а после лапароскопического вмешательства – до 10 дней. Однако сколько точно по сроку пациенту следует находится в больнице, решать только врачу, исходя из состояния пациента.
Правила поведения после операции
В целом, после операции не рекомендуется быстро возвращаться к активной деятельности, все должно происходить постепенно. Нельзя будет ходить много и долго на протяжении первых 10 дней после выписки. Придется отказаться от вождения автомобиля, пока не будет удален катетер из мочевого пузыря. Купаться можно будет только под душем, пока разрезы полностью не затянутся. Если наблюдается припухлость мошонки, то могут быть рекомендованы к ношению специальные поддерживающие трусы.
В первые дни после операции дефекация и аппетит будут постепенно возвращаться. Придется отказаться от жирной и острой пищи. Рекомендуется больше употреблять продукты с содержанием клетчатки. Воды необходимо выпивать от 4 до 8 стаканов в день. Для устранения запоров можно пить яблочный сидр или сливовый сок, при необходимости могут быть назначены препараты для смягчения стула. Также следует помнить, что после удаления катетера не будет сразу эрекции. В отличии от послеоперационного периода, физическая стимуляция эрекции будет давать большие результаты. Пациент через какое-то время сможет достигать оргазма, но он будет сухой, так как организм уже не сможет вырабатывать семенные пузырьки и сперму.
Источник