Противопоказания в искусственном питании

ПИТАНИЕ ИСКУССТВЕННОЕ применяется при невозможности или недостаточности питания естественным, оральным путем. Различают парентеральное питание (см.) и зондовое энтеральное питание. Полное парентеральное питание с использованием смесей аминокислот, жировых эмульсий, витаминов, электролитов и других веществ может длительно обеспечить существование больного.

Большое практическое значение имеет метод зондового энтерального питания. Зондовое питание осуществляется в трех видах: через оро- или назогастральный зонд, через гастростому (см. Гастростомия) и еюностому (см. Энтеростомия). В отдельных случаях, напр, у резко истощенных больных, а также после операции гастрэктомии, показано трансеюнальное или трансдуоденальное зондовое питание. Искусственное зондовое питание более рационально, чем парентеральное, и позволяет ввести достаточное количество необходимых питательных веществ и компенсировать энергетические затраты организма. Необходимыми условиями зондового питания являются отсутствие механических препятствий в жел.-киш. тракте (рубцовых сужений, обтураций опухолью) и его нормальная моторно-эвакуаторная функция.

Искусственное энтеральное питание через зонд применяется: после травмы органов ротовой полости, гортани и глотки или после операций на них, при переломах челюстей; при травме пищевода и после операций на пищеводе и желудке с восстановлением непрерывности жел.-киш. тракта; при тонкокишечных свищах, образовавшихся в результате повреждения кишки или наложенных искусственно (еюностомия),— в этих случаях используется питание через зонд, введенный в кишку через свищ; при повышенных потерях белка и одновременной анорексии (обширные ожоги поверхности тела, тяжелые гнойно-воспалительные процессы и др.); при нарушении акта глотания; при тяжелой черепно-мозговой травме с длительной потерей сознания и при коматозных состояниях другого происхождения; при неудалимых опухолях пищевода, глотки, вызывающих обтурацию просвета этих органов (осуществляется длительное питание через гастростому).

Для энтерального зондового питания используются мягкие пластмассовые, резиновые или силиконовые трубки с наружным диам. 3—5 мм. В течение длительного времени на-зогастральные и назоэнтеральные зонды больные переносят лучше, чем зонды, введенные через ротовую полость.

Зонд вводят до операции и начала общего обезболивания или во время операции. Дистальный конец зонда во время операции должен быть проведен до начального отдела тощей кишки или на 20—30 см ниже наложенного анастомоза. У неоперированных больных точное проведение конца зонда можно осуществить с помощью гастродуоденоскопа. Зонды, специально выпускаемые для целей энтерального питания, имеют на конце оливу, что облегчает контроль за введением зонда и его положением.

П. и. через гастростому и еюносто-му может осуществляться через трубку, постоянно находящуюся в просвете органа или вводимую только на время введения пищи. Второй вариант избавляет больного от постоянного ношения трубки, но требует создания специального замыкающего механизма во время операции гастростомии и еюностомии.

Зондовое питание осуществляется специально подобранными смесями, содержащими достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов. Подсчет необходимого количества основных пищевых ингредиентов и общего суточного кало-ража (с учетом возможной повышенной потери белков) облегчается применением специальных препаратов для энтерального питания («энпитов»), выпускаемых промышленностью. При их отсутствии могут быть использованы различные пищевые вещества в жидком или полужидком состоянии, гомогенизированные в миксере, а также детские пищевые смеси.

Зондовое питание можно осуществлять фракционным методом или капельно, но лучше всего с помощью специальных дозирующих устройств, при которых в режиме гипералимен-тации П. и. можно осуществлять круглосуточно.

Интенсивность поступления пищевых смесей определяется ощущениями больного и частотой стула. При слишком интенсивном введении появляются болевые ощущения в животе и повторный жидкий стул.

Зондовое питание через кишечный свищ во избежание регургитации через свищ пищевой смеси должно осуществляться через зонд, введенный в просвет кишки не менее чем на 40—50 см, с использованием обтуратора свища.

После операций на пищеводе и верхнем отделе желудка необходимость в зондовом питании обычно не превышает 6—7 сут. Исключение орального питания на этот срок при полноценном зондовом питании позволяет создать оптимальные условия для заживления линии анастомоза, а в случае несостоятельности швов анастомоза — условия для заживления его дефекта после дренирования области анастомоза. В этих случаях, а также при обширных ожогах и гнойно-некротических процессах зондовое питание через назогастральный зонд может осуществляться в течение 30 сут. и более.

При наличии тонкокишечных свищей зондовое питание позволяет быстро восстановить нарушенные обменные процессы и создать оптимальные условия для радикальной операции ликвидации кишечного свища, при тяжелых ожогах и гнойнонекротических процессах — нормализовать белковый дефицит и создать оптимальные условия для пластических операций и регенерации тканей.

Противопоказаний к методу П. и. через зонд нет.

Осложнения. При длительном нахождении назогастрального или назоеюнального зонда вследствие регургитации в пищевод желудочного или кишечного содержимого возможно развитие тяжелого язвенного рефлюкс-эзофагита (см. Эзофагит), ведущего в некоторых случаях к возникновению кровотечения или рубцового стеноза пищевода. Неправильное положение гаст-ростомической или еюностомиче-ской трубки может вести к образованию пролежня и перфорации органа с развитием тяжелых осложнений.

Искусственное питание у детей

Показаниями для энтерального зондового искусственного питания у детей являются: глубокая недоношенность, родовая черепно-мозго-вая травма, мозговая кома, анорексия неврол, характера, состояние после травм органов полости рта, глотки и операций на них, ожоги ротовой полости, глотки, пищевода и желудка, состояние после реконструктивных операций на пищеводе и желудке. В двух последних случаях целесообразно проведение зонда через гастро- или энтеростому.

Для детей предпочтительны те способы П. и., к-рые не исключают желудочной фазы пищеварения, что особенно важно для детей первого года жизни, рацион которых состоит в основном из молочных продуктов. При необходимости П. и. через энте-ростому или гастростому с проведе-

нием зонда в начальные отделы тонкой кишки проводится предварительная обработка пищевых продуктов: их выдерживают в смеси с желудочным соком или соляной к-той и пепсином до 2 час. при t° 37—38°.

Для новорожденных детей лучшим пищевым веществом при энтеральном П. и. является стерилизованное материнское или донорское грудное сцеженное молоко, для грудных детей — молоко, кефир и продукты прикорма, если они получали прикорм до начала П. и.

Суточный рацион рассчитывается обычным образом (см. Вскармливание детей). При наличии индивидуальных показаний для изменения в рационе соотношения белков, жиров и углеводов необходимо учитывать качественный состав пищевых продуктов и, кроме того, потребность в воде, электролитах, микроэлементах и калориях в каждом конкретном случае.

Режим энтерального П. и. детей первого года жизни соответствует режиму обычного питания, т. е. в течение суток пищу через зонд вводят 5—7 раз, недоношенным и ослабленным новорожденным — до 10 раз. Режим энтерального П. и. детей старше года существенно не отличается от режима взрослых. Объем одной порции определяется возрастом ребенка и суточным количеством пищи. Темп введения пищи через зонд должен исключать срыгивания, рвоту, аспирацию пищевых веществ. Наиболее удобным положением тела при П. и. ребенка через зонд можно считать положение на правом боку с приподнятой верхней половиной туловища. У детей старше 6 мес., а также при кормлении через энтеростому положение тела существенной роли не играет.

После длительного полного парентерального питания, голодания с резкой гипотрофией, при значительном угнетении пищевого и сосательного рефлексов детям первых месяцев жизни энтеральное П. и. проводится с целью нормализации функций жел.-киш. тракта. Объем вводимой порции составляет V5 объема разового кормления здорового ребенка данного возраста. Энтеральное П. и. начинается с введения смеси равных количеств 5% р-ра глюкозы и изотонического р-ра хлорида натрия, т. к. р-р глюкозы в большей концентрации вызывает усиленное брожение и газообразование в кишечнике. При отсутствии срыгиваний, рвоты, застоя в верхних отделах жел.-киш. тракта, через каждые 3—4 кормления (иногда больше) р-р глюкозы и изотонический р-р заменяют на молоко, а затем увеличивают и разовую дозу кормления. С постепенным повышением толерантности жел.-киш. тракта к пище ее суточный объем доводят до нормы и приступают к попыткам перевода ребенка на кормление через рот.

Питательные смеси для энтерального питания

Энтеральное питание необоснованно рассматривается как альтернатива парентеральному питанию; в действительности оба способа искусственного питания преследуют одну цель: обеспечение потребностей больного в пластических и энергетических веществах. Практика показывает, что для взрослых состав пищевых веществ в питательных смесях для энтерального питания должен приближаться по формуле к сбалансированному питанию: белка 80—100 г, жира 80—100 г, углеводов 400—500 г и соответственно формуле сбалансированного питания необходимое количество витаминов, макро- и микроэлементов, т. к., несмотря на ограничение движений при постельном режиме, потребности больного в питательных веществах и энергии после травм и операций возрастают.

К питательным смесям для энтерального питания предъявляют следующие требования: высокая биол, ценность и хорошая усвояемость,, сбалансированность по незаменимым и заменимым факторам питания, адекватность метаболическим потребностям больного, стойкость при хранении, быстрота и удобство в приготовлении и при дозировке, высокая степень дисперсности частиц и проходимость через зонды малых сечений, оптимальная ос-молярность, достаточная пищевая ценность и энергетическая плотность в расчете на 1 мл готовой питательной смеси (1,0—1,5 ккал!мл). Наиболее полно таким требованиям отвечают питательные смеси для энтерального питания, разработанные в Ин-те питания АМН СССР и выпускаемые промышленностью в виде специализированных продуктов («энпиты», гомогенизированные мясные и овощные диетические консервы), а также импортные для питания через зонд — Complan, Isocal, Sus-tacal, Semper, Controlyte, Complea-te B, Meritene, Ensure, Precision, Vivonex, Flexical, Vital, Policose (таблицы 1 и 2).

Выбор питательной смеси для больного определяется его метаболическими потребностями и функциональным состоянием его жел.-киш. тракта. В случаях мальабсорбции (см. Мальабсорбции синдром) должны быть использованы питательные смеси, содержащие мономеры в виде гидролизатов белков, жиров или составленные из кристаллических аминокислот и других мономеров (так наз. элементные диеты). Следует учитывать также непереносимость отдельными больными из-за генетических дефектов или метаболической ситуации некоторых пищевых веществ, напр, лактозы, входящих в питательную смесь. При организации энтерального питания целесообразно взаимообогащение питательных смесей из традиционных продуктов и блюд и из специализированных продуктов для питания через зонд, одновременное или последовательное использование различных питательных смесей.

Опыт широкого использования питательных смесей показал их эффективность в улучшении пищевого статуса и устранения пищевой недостаточности, развившейся у тяжелых больных вследствие основного заболевания и дефицита питания, что выразилось в уменьшении смертности, снижении частоты осложнений (пневмония, расхождение швов, эвентрация и др.).

При плановых операциях и наличии показаний питательные смеси должны использоваться в комплексе предоперационной подготовки больных.

Таблица 1. СОСТАВ СБАЛАНСИРОВАННЫХ ПИТАТЕЛЬНЫХ СМЕСЕЙ ДЛЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ (разработаны Ин-том питания АМН СССР)

Таблица 2. СОДЕРЖАНИЕ ПИЩЕВЫХ ВЕЩЕСТВ В РАЗЛИЧНЫХ ПИТАТЕЛЬНЫХ СМЕСЯХ, ДАЮЩИХ В СОВОКУПНОСТИ ЭНЕРГЕТИЧЕСКУЮ ЦЕННОСТЬ В 1000 ккал

Библиография: Власов В. А. и Мазурн А. В. Питание здорового ребенка, М., 1970; Немченко В. И. и О в с и e н к о Б. Ф. Энтеральное питание элементными смесями, Вестн. хир., т. 120, № 2, с. 138, 1978; Парентеральное и энтеральное зондовое питание в экстренной и плановой хирургии органов брюшной полости, под ред. Б. Д. Комарова, М., 1976; Покровский А. А. и др. Энпиты — препараты для энтерального питания тяжелобольных» Вестн. АМН СССР, № 2, с. 3, 1975; С т у д е-никин М. Я. и Ладодо К. С. Питание детей раннего возраста, Л., 1978; H e у m s f i e 1 d S. B. a. o. Enteral hyperalimentation, an alternative to central venous hyperalimentation, Ann. intern. Med., v. 90, p. 63, 1979; M о с a v e- r o G. La via enterale come valida alter-nativa alia parenterale nell’alimentazione del paziente critico, Ann. ital. Chir., v. 52, p. 145, 1980, bibliogr.; Morin C. L. a. o. Continuous elemental enteral alimentation in children with Crohn’s disease and growth failure, Gastroenterology, v. 79, p. 1205, 1980, bibliogr.; Orr G. a. o. Alternatives to total parenteral nutrition in the critically ill patient, Crit. Care Med., v. 8, p. 29, 1980; Reimer S. L., Michener W. M. a. Steiger E. Nutritional support of the critically ill child, Pediat. Clin. N. Amer., v. 27, p. 647, 1980, bibliogr.; Shils М. E. Enteral nutrition by tube, Cancer Res., v. 37, p. 2432, 1977.

В. С. Помелов, Ю. К. Сызранцев; М. К. Штатнов (дет. хир.).