Пульс терапия побочные действия

Пульс-терапия – это введение высоких доз метилпреднизолона (чаще всего) для быстрого подавления иммунной реакции и воспаления. Используется при крайне тяжелом течении ревматических болезней (красная волчанка, ревматоидный артрит), острой травме спинного мозга, пересадке органов. Классическая схема: по 1000 мг метилпреднизолона (Метипред, Солу-Медрол) внутривенно капельно за 60 минут на 250 мл физраствора 3 дня подряд.

Осложнения чаще всего ограничиваются мышечной болью, покраснением лица, горечью во рту и нарушением сна. Из-за риска серьезных последствий (стероидная язва, повышение давления и сахара в крови, судороги) пульс-терапия проходит только в стационаре. Ее эффект сохраняется от 4 до 12 недель. Для восстановления организма назначают препараты: Панангин, Глицирам, витамины группы В, аскорбиновую кислоту.

Что представляет собой пульс-терапия

Пульс-терапия – это применение крайне высоких доз препаратов коротким курсом. Пульсотерапия никак не связана с пульсом артерий. Лечение состоит в назначении ударных дозировок медикамента. В большинстве случаев для пульс-терапии используют гормоны из группы глюкокортикоидов.

Самый популярный препарат – Метилпреднизолон. Его вводят внутривенно в капельнице самостоятельно или комбинируют с иммунодепрессантами (подавляют иммунитет), очищением крови (плазмаферезом), уколами иммуноглобулина.

Суть пульс-терапии состоит в быстром подавлении воспаления при аутоиммунных болезнях. Они характеризуются образованием антител к своим клеткам, то есть иммунная система не защищает, а разрушает организм. Комплекс «антитело + антиген» вызывают активную воспалительную реакцию, при этом нарушается работа сердца, сосудов, почек, легких. Введение большой дозы гормонов останавливает этот процесс и зачастую спасает жизнь больному.

Показания к проведению пульсотерапии

Пульсотерапия используется в ревматологии при крайне тяжелом течении болезней, риске смертельно опасных осложнений. Ее не применяют в тех случаях, когда можно обойтись стандартным приемом гормонов в таблетках. Критерием для назначения считают не столько жалобы пациента, сколько прогрессирование воспаления и показатели иммунитета в анализах крови, так как именно они определяют прогноз.

Рекомендовать этот метод лечения врач может при:

• анкилозирующем спондилите (нарушение подвижности позвоночника из-за поражения межпозвонковых дисков);
• васкулите (воспаление сосудистой стенки неинфекционного происхождения);
• почечной формы системной красной волчанки (волчаночный нефрит) или с воспалением мозговых оболочек (волчаночный менингит);
• полимиозите (воспаление нескольких групп мышц);
• ревматоидном артрите, когда поражение суставов сочетается с изменениями в сосудах, внутренних органах (висцеральная форма).

Пульс-терапия используется и при заболеваниях нервной системы – например, при рассеянном склерозе, острой травме спинного мозга, воспалении зрительного нерва. Этот метод помогает при тромбоцитопенической пурпуре (мелкоточечные высыпания бордово-синего цвета). После пересадки органов пульс-терапию применяют при признаках реакции отторжения трансплантата. В реаниматологии метод нужен при шоковом состоянии, осложненном течении инфаркта миокарда с аутоиммунным воспалением (синдром Дресслера).

Возможные осложнения от гормонов

Гормоны при пульс-терапии могут вызвать:

• отеки;
• возрастание аппетита и массы тела;
• нарушение работы почек и сердца;
• присоединение инфекции (вирусной, бактериальной, кожной);
• воспаление в желудке, кишечнике, язвенные поражения (стероидные язвы) с желудочно-кишечным кровотечением;
• панкреатит (поражение поджелудочной железы);
• сбой менструального цикла;
• повышение сахара, холестерина в крови;
• нарушение сна, раздражительность, депрессивное состояние;
• покраснение лица, угревые высыпания на коже, выпадение волос;
• горечь во рту, тошноту;
• повышение артериального давления;
• боль в суставах, мышцах;
• икоту;
• головные боли;
• судорожные подергивания мышц.

В большинстве случаев пульс-терапия переносится удовлетворительно, она менее опасна для организма, чем длительное применение гормонов в высоких дозах. Стандартный трехдневный курс дает возможность достаточно быстро восстановить собственное образование кортизола. Поэтому ниже риск отдаленных последствий (надпочечниковой недостаточности, разрушения костной ткани, обменных нарушений).

Смотрите на видео о реакции организма на пульс-терапию:

Разрешено ли применять у детей

Пульс-терапия используется для лечения детей при крайне тяжелом течении ювенильного ревматоидного артрита или аутоиммунного воспаления почек (гломерулонефрит), сосудов (васкулит). Такой метод всегда считается чрезвычайным, его применяют при невозможности достичь результата другими схемами терапии.

Почему болят мышцы

Боли в мышцах при пульс-терапии связаны со спастическими сокращениями мышечных волокон. Их вызывает ускоренное выведение калия и магния под действием гормонов.

Для облегчения используют препараты, содержащие микроэлементы. Это может быть Аспаркам, Панангин, Магне В6, Калипоз. Так как недостаток минералов отрицательно влияет на работу и сердечной мышцы, то перед пульс-терапией обязателен контроль ЭКГ.

Для естественного пополнения запасов калия и магния рекомендуется:

• заменить поваренную соль на розовую адыгейскую;
• включить в рацион курагу, изюм, овсяную кашу;
• отказаться от употребления кофе и крепкого чая.

Горечь во рту

Для уменьшения горечи во рту в период капельницы можно пить некрепкий зеленый или имбирный чай с лимоном по глотку. Смягчить слизистые оболочки в полости рта и желудка помогают спелые бананы. Обычно врач рекомендует для предупреждения образования стероидной (гормональной) язвы накануне сеанса принимать противоязвенные препараты (например, Омез).

Пациентам на период пульс-терапии нужно перейти на щадящее питание – отказаться от острой, соленой и жирной пищи. При появлении неприятных ощущений в желудке или боли следует включать в рацион овощные пюре, отварную рыбу, рубленые котлеты или тефтели, приготовленные на пару.

Пульс-терапия Метилпреднизолоном

Чаще всего для проведения пульс-терапии используют Метилпреднизолон, его достоинствами являются:

• продолжительное действие, оно сохраняется от 1 до 3 суток;
• постоянство концентрации в крови;
• сильный противовоспалительный эффект.

Меньшая способность задерживать натрий и выводить калий (по сравнению с Преднизолоном, Гидрокортизоном). В зависимости от течения болезни, возраста, веса и сопутствующих болезней врач выбирает одну из схем:

• стандартная – 1000 мг 3 дня подряд;
• средней силы – 500 мг 3 дня подряд;
• мини пульс-терапия – 250 мг 3 дня подряд.

Препарат вводится только капельным способом на физиологическом растворе или 5% глюкозе. Скорость подбирают таким образом, чтобы капельница продолжалась не менее часа при стандартной схеме – от 40 минут при средней и до получаса при минимальной дозировке.

За пациентом в период введения препарата устанавливают наблюдение, так как большинство побочных реакций проявляется сразу. Поэтому пульс-терапия проходит только в стационарных условиях.

Возникающие осложнения (например, резкое повышение давления, нарушение сердечного ритма) требуют быстрого устранения, чаще медикамент для этого вводят в трубку капельницы. При развитии тяжелой аритмии может потребоваться дефибрилляция.

Пульс-терапия Преднизолоном: примерная схема

При использовании Преднизолона для пульс-терапии чаще всего выбирают классическую схему для внутривенного введения – по 1200 мг на один раз 3 дня подряд. Капельницы регулируют так, чтобы скорость поступления раствора не превышала 60 капель за минуту.

По противовоспалительному действию Преднизолон уступает Метилпреднизолону, а его влияние на водно-солевой обмен более выражено. Поэтому после проведения сеансов нередко существенно повышается артериальное давление и возникают отеки конечностей, лица.

Как пересчитать на Метипред

Метипред – это метилпреднизолон, производства «Орион», он вводится внутривенно капельно по 1000 мг в сутки по стандартной схеме пульс-терапии. Выпускается препарат во флаконах по 250 мг сухого вещества. На один раз берут 4 упаковки Метипреда и 250 мл физраствора или 5% глюкозы. В каждый из них добавляется 20 мл раствора, тщательно перемешивают до растворения и смешивают с основным объемом.

Как выйти из терапии

После того, как отключена капельница, пациент должен находиться около 30 минут в положении лежа. При нормальном состоянии потом можно вернуться к обычной двигательной активности, через час рекомендуется пройтись, чтобы снять спазм мышц.

Пульс-терапия Метипредом в таблетках

При отсутствии заболеваний системы пищеварения, высоком риске нарушений сердечного ритма и артериального давления пульс-терапию проводят Метипредом в таблетках. Его назначают в точно такой же дозе 1000 мг 3 дня или уменьшают до 500 мг в сутки.

Так как гормоны при приеме в таблетках действуют сильнее, чем в уколах, то в большинстве случаев есть возможность уменьшения дозировки. Такой способ требует обязательного приема препаратов, защищающих желудок.

Лечение Циклофосфаном

Для того чтобы ускорить процесс подавления воспаления и снизить риск от Метилпреднизолона, его дополняют Циклофосфаном.

Такая схема пульс-терапии называется комбинированной и назначается при системных аутоиммунных болезнях. Например, ее могут рекомендовать при осложненном течении красной волчанки или некротизирующем васкулите в самом начале его выявления. Больному в первый или второй день пульс-терапии вводится Циклофосфан в дозе 10 или 15 мг на 1 кг веса тела. Оба медикамента поступают в кровеносное русло в одной капельнице.

Терапия Солу-Медрол

Солу-Медрол для пульс-терапии используется по 1000 мг внутривенно. При системной красной волчанке обычно достаточно 3 капельниц (по 1 в день 3 дня подряд), а при рассеянном склерозе врач может назначить 5 сеансов. Препарат содержит метилпреднизолон и выпускается во флаконах по 250, 500 и 1000 мг.

Особенно удобна для пульс-терапии последняя лекарственная форма. Флакон для инфузий имеет две емкости. При нажатии на пластиковый активатор к порошку поступает растворитель. Потом нужно несколько раз перемешать компоненты и ввести полученную смесь в физраствор или глюкозу.  

Ощущения при отмене

Отмена пульс-терапии проходит сразу, то есть не нужно постепенно снижать дозу, ощущениями при этом чаще всего бывают:

• беспокойство,
• нарушение сердечного ритма,
• бессонница,
• повышенная раздражительность.

После окончания капельницы у пациента в первые два часа может внезапно упасть артериальное давление и частота пульса. Симптомами ухудшения кровообращения бывает слабость, тошнота, головокружение. Для их снятия часто требуется введение гормона Дексаметазона.

Также в период отмены могут возникать и другие последствия, симптомы устраняют разными методами:

• при появлении упорной икоты вводят Атропин;
• сердцебиение снимают Анаприлином;
• помочь при боли в коленях могут свечи и мазь с Диклофенаком;
• изжога и болезненность в желудке после еды требует применения обволакивающих (Фосфалюгель), снижающих кислотность (Омез).

Восстановление организма

Хотя пульс-терапия из-за короткого курса реже вызывает тяжелые обменные нарушения, но требуется восстановление гормонального баланса и иммунной системы. Для того, чтобы нормализовать функцию надпочечников, назначают:

• адаптогены: женьшень, Пантокрин, элеутерококк;
• витамины: никотинамид, В1, В6 и аскорбиновую кислоту;
• биостимуляторы: Алоэ, Апилак;
• солодку – Глицирам, отвар солодкового корня.

Эти же средства помогают возобновить работу иммунной системы. Больной в обязательном порядке должен избегать контакта с зараженными инфекциями, не допускать переохлаждения. В питании должны присутствовать нежирное мясо и рыба, овощи, фрукты и ягоды. При нервозности и бессоннице рекомендуют препараты на растительной основе (Персен, Ново-Пассит), чай из мелиссы, мяты. Можно использовать и Глицин или Меларитм перед сном.

Пульс-терапия проводится при тяжелом течении аутоиммунных болезней. Чаще всего ставят капельницы с Метилпреднизолоном. После окончания нужно восстановить функцию надпочечников.

Из побочных эффектов при проведении пульс-терапии метипредом или преднизолоном наиболее часто отмечается гиперемия лица и тахикардия, повышение артериального давления. Тахикардия и повышение артериального давления купируется назначением 50-75 мг метопролола или 5-7,5 мг бисопролола. Значительно более редкими побочными эффектами яв­ляются эмоциональное возбуждение (бессонница), проходящие после назначения седативных и снотворных препаратов, икота – купирующаяся введением10% -1,0 метоклопрамида. К редким осложнениям пульс-терапии метипредом относятся брадикардия и гипотония. При первых симп­томах развития гипотонии и брадикардии – слабости, головокруже­ния, тошноты, нарушения зрения необходимо немедленно начать инфузию допмина, в тяжелых случаях применять дексаметазон (от 16 до 40 мг в/в).

Среди осложнений пульс-терапии как глюкокортикоидами, так и циклофосфамидом возможно развитиекоморбидных инфекций (бактериальных и вирусных) или обострение хронических инфекционных заболеваний (например, бронхита, пиелонефрита). По данным Pryor B.D. и соавт., (1996 г.) у больных, получавших комбинированную терапию циклофосфамидом и глюкокортикоидами, коморбидная инфекция возникала достоверно чаще, чем при лечении глюкокортикоидами (соответственно в 45 и 12% случаев, р=0,001).Частота «серьезных» инфекций, требующих госпитализации и проведения антибактериальной терапии в стационаре, также является достаточно высокой (37%).

Обычно вышеуказанные осложнения наблюдаются у больных, длительное время получающих иммуносупрессивную терапию.В случае развития пневмонии у больных, находящихся на программной терапии, проводится дифференциальная диагностика с туберкулезом легких (рентгенография легких в динамике, исследование мокроты на наличие микобактерий туберкулеза, посев мокроты, кожные пробы, исследование промывных вод, полученных при выполнении бронхоскопии на ВК, компьютерная томография грудной клетки).

Пневмониюу этих пациентов расценивают как поражение легких у больных с иммунодефицитным состоянием, и соответственно этому проводится подбор антибиотиков и их доз: цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон или другие) или IV поколения (цефепим) в средних и высоких дозах, при неэффективности – карбапенемы, при необходимости – возможно сочетание цефалоспоринов III поколения с аминогликозидами (амикацин). При пневмонии легкой и средней степени тяжести можно назначать респираторный фторхинолон (левофлоксацин), ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат). При развитии пневмонии у лиц пожилого возраста целесообразно сочетание цефалоспоринов III поколения с макролидами.

К редким осложнениям пульс-терапии кортикостероидами и (или) циклофосфамидом относят обострение хронического панкреатита с развитием синдрома мальабсорбции. Обострение хронического панкреатита, как правило, хорошо поддается лечению, но в дальнейшем часто требуется изменение схемы проведения пульс-терапии, уменьшение доз кортикостероидов и (или) циклофосфамида. В этом случае больным назначают дробное питание с исключением животного жира, ферменты, блокаторы протонной помпы (омепразол 20 мг 2 раза в день), бифиформ 1 – 2 капсулы 2 раза в день, при необходимости хилак форте по 30 капель 3 – 4 раза в день; при наличии спастической дискинезии – дицетел 50 – 100 мг 3 раза в день или бускопан 10 – 20 мг 3 – 4 раза в день.

Анафилаксия и внезапная смерть описаны в литературе только как единичные случаи. Профилактикой анафилаксии является тщательный сбор аллергического анамнеза, при ее развитии необходимо незамедлительное в/в введение дексаметазона 16-40 мг, адреналина. Известно несколько случаев внезапной смерти больных, получавших пульс-терапию. Летальный исход наблюдался на фоне развившейся желудочковой аритмии, которая, вероятно, была обусловлена острыми метаболическими нарушениями в миокарде. Не рекомендуется назначение пульс-терапии при развитии ИБС, сер­дечной недостаточности, тяжелых аритмий и неконтролируемой артериальной гипертензии. С особой осторожностью необходимо проводить пульс-терапию у лиц пожилого и старческого возраста. Для уменьшения риска кардиальных осложнений запрещается сочетание пульс-терапии и петлевых диуретиков – фуросемида.

В целом, пульс-терапия глюкокортикоидами и (или) циклофосфамидом является эффективным способом лечения больных с тяжелыми формами СКВ. Для повышения эффективности лечения СКВ и уменьшения частоты побочных реакций пульс-терапии необходим дифференцированный подход к введению, выбору доз глюкокортикоидов и циклофосфамида.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМИ ФОРМАМИ СИСТЕМНОЙ

КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ

Системная красная волчанка (СКВ) является одним из наиболее тяжелых системных заболеваний соединительной ткани. Высокая летальность при СКВ продолжает оставаться актуальной проблемой современной ревматологии. Неблагоприятными прогностическими факторами при СКВ считаются поражение почек (особенно диффузный пролиферативный гломерулонефрит), мужской пол, негроидная раса, начало заболевания в возрасте до 20 лет, упорная неконтролируемая артериальная гипертензия, высокое значение «раннего» индекса повреждения, присоединение антифосфолипидного синдрома (АФС), низкий социально-экономический статус, развитие коморбидных состояний, в первую очередь, инфекционных осложнений, а также других побочных эффектов лекарственной терапии. Однако первое место среди вышеуказанных причин продолжает занимать патология почек.

Нефрит при СКВ регистрируется в 50-80% случаев, у 25-50% пациентов почечная патология выявляется на ранних стадиях заболевания. Потребность в проведении гемодиализа и пересадке почки отмечается у 5-22% больных вследствие развития хронической почечной недостаточности.

Эффективность проводимой терапии при СКВ зависит от своевременности постановки диагноза и выбора рациональной схемы лечения. При тяжелых формах СКВ с поражением жизненно важных органов и цитопениях показан прием высоких доз глюкокортикоидов per os (1-2 мг на 1 кг массы тела в сутки), а также применение глюкокортикоидов в высоких дозах внутривенно (пульс-терапия).

Патофизиологическим обоснованием для применения ударных доз глюкокортикоидных гормонов является их способность активно взаимодействовать с системой иммунитета и подавлять воспалительные реакции. Одним из основных эффектов пульс-терапии является подавление активности нейтрофилов, моноцитов и способность вызывать транзиторную перераспределительную лимфопению. Благодаря тормозящему воздействию пульс-терапии на В-лимфоциты происходит достаточно стойкое снижение продукции иммуноглобулинов с последующим уменьшением образования аутоантител и ЦИК. Противовоспалительный эффект пульс-терапии глюкокортикоидными гормонами в значительной степени определяется воздействием на систему цитокинов, на синтез провоспалительных интерлейкинов (ИЛ)-1, -6, -8 и фактора некроза опухоли (ФНО-a). Глюкокортикоиды подавляют транскрипцию и усиливают деградацию генов, контролирующих синтез ИЛ-2 рецепторов, занимающих центральное место в развитии иммунного ответа. Большое значение в иммуномодулирующем действии пульс-терапии имеет ингибирование экспрессии и функциональной активности Fc и СЗ рецепторов фагоцитов. Именно этот механизм и обуславливает быстрый кли­нический эффект у больных с аутоиммунными цитопениями. Через влияние на синтез липокортина и металлопротеиназ, участвующих в механизмах разрушения хряща, реализуется антидеструктивный и противовоспалитель­ный эффекты пульс-терапии глюкокортикоидными гормонами.

Препаратом выбора является 6-метилпреднизолон (метипред), обладающий минимальной минералкортикоидной активностью и мощным противовоспалительным эффектом. Концентрация метилпреднизолона в крови пропорциональна дозе вводимого препарата, связывание с белками плазмы носит линейный характер, 77% связывается с альбумином. Длительность действия метилпреднизолона составляет 24-72 часа после инфузии, через 24 часа 99% препарата выводится. Иммуносупрессивная и противовоспалительная активность пульс-терапии зависит от дозы, так внутривенное введение 1000 мг метилпреднизолона и более приводит к взаимодействию со всеми глюкокортикоидными ре­цепторами, их перезагрузке и экспрессии, что повышает эффективность лечения. Глюкокортикоидные ре­цепторы прямо или опосредованно регулируют транскрипцию широкого спектра генов.

В низких концентрациях (2,5 – 50 мг) глюкокортикоиды оказывают действие за счет так называемых геномных эффектов, развивающихся через 30 минут и более, в средних и высоких дозах (60 – 250 мг и выше) – как геномных, так и негеномных эффектов, проявляющихся в течение 1-2 минут. Наиболее сбалансированным геномным и негеномным эффектами обладает 6-метилпреднизолон.

Преднизолон, как средство для проведения пульс-терапии, уступает по эффективности метипреду, так как не обладает столь выраженным иммуномодулирующим эффектом как метипред и вызывает больше побочных реакций.

При неэффективности или непереносимости метипреда и преднизолона, что в клинической практике встречается достаточно редко, для проведения пульс-терапии можно использовать дексаметазон.У дексаметазона имеется быстрый и выраженный антиаллергический эффект. Его назначение может быть целесообразным у больных с поражением ЦНС, сопровождающимся отеком мозга.