Раны и их противопоказания

Раны

Раны – это повреждения тканей в результате механического воздействия. Сопровождаются нарушением целостности кожи либо слизистой оболочки. Различаются по механизму возникновения, способу нанесения, глубине, анатомической локализации и другим параметрам. Могут проникать или не проникать в естественные замкнутые полости тела (брюшную, грудную, полости суставов). Основными симптомами являются зияние, боль и кровотечение. Диагноз выставляется на основании клинической картины, в ряде случаев требуются дополнительные исследования: рентгенография, лапароскопия и т. д. Лечение хирургическое.

Общие сведения

Рана – чрезвычайно распространенное травматическое повреждение. Является одной из основных причин обращения в травмпункты и выдачи больничных листов амбулаторным больным. Занимает существенную долю в перечне поводов для госпитализации в травматологическое и нейрохирургическое отделение, а также отделения брюшной и грудной хирургии. Обширные повреждения и травмы с нарушением целостности сосудов нередко становятся причиной развития шока и острой кровопотери и, наряду с проникающими ранениями, могут приводить к летальному исходу. Возможно сочетание с ЧМТ, переломами костей конечностей, повреждением грудной клетки, переломом таза, повреждением почки и тупой травмой живота.

Раны

Причины ран

Причиной травматического повреждения чаще всего является бытовая травма, несколько реже наблюдаются повреждения, полученные в результате несчастных случаев во время занятий спортом, криминальных инцидентов, автодорожных катастроф, производственных травм и падений с высоты.

Патогенез

Выделяют четыре зоны раны: собственно дефект, зону ушиба (контузии), зону сотрясения (коммоции) и зону с нарушением физиологических механизмов. Дефект может иметь вид поверхности (например, при скальпированных или обширных поверхностных ушибленных повреждениях), полости (например, при резаных и глубоких ушибленных ранах) или глубокого канала (при колотых, сквозных и некоторых слепых огнестрельных повреждениях). Стенки дефекта образованы некротическими тканями, между стенками находятся сгустки крови, кусочки тканей, инородные тела, а в случае открытых переломов – еще и костные фрагменты.

В зоне контузии образуются значительные кровоизлияния, возможны переломы костей и разрывы внутренних органов. В зоне сотрясения наблюдаются очаговые кровоизлияния и расстройства кровообращения – спазм мелких сосудов, сменяющийся их устойчивым расширением. В зоне нарушенных физиологических механизмов выявляются проходящие функциональные нарушения, микроскопические кровоизлияния и очаги некроза.

Заживление происходит поэтапно, через расплавление поврежденных тканей, сопровождающееся местным отеком и выделением жидкости, за которым следует воспаление, особенно выраженное при нагноении. Затем рана полностью очищается от некротических тканей, в области дефекта формируются грануляции. Потом грануляции закрываются слоем свежего эпителия, и постепенно наступает полное заживление. В зависимости от особенностей и размера раны, степени ее загрязнения и общего состояния организма возможно заживление первичным натяжением, заживление под струпом либо заживление через нагноение (вторичным натяжением).

Классификация

Раны классифицируют с учетом множества различных признаков. По обстоятельствам нанесения в травматологии и ортопедии различают случайные, боевые и операционные раны, по особенностям ранящего оружия и механизму повреждения – резаные, рваные, рубленые, колотые, ушибленные, огнестрельные, укушенные и размозженные. Существуют также раны, имеющие смешанный характер, например, рвано-ушибленные и колото-резаные. С учетом формы выделяют линейные, лоскутные, звездообразные и дырчатые раны, а также повреждения с потерей вещества. Раны с отслоением или потерей значительных участков кожи называются скальпированными. В случае, когда в результате травмы оказывается утерянной часть конечности (голень, стопа, предплечье, палец и т. д.) повреждение именуют травматической ампутацией.

В зависимости от состояния тканей выделяют раны с большой и малой зоной повреждения. Ткани, окружающие рану с малой зоной повреждения, по большей части сохраняют жизнеспособность, разрушаются только участки, непосредственно контактировавшие с травмирующим орудием. К числу таких поражений относятся колотые и резаные ранения. Резаные раны имеет параллельные ровные края и относительно небольшую глубину при относительно большой длине, и при своевременной адекватной обработке, как правило, заживают с минимальным количеством нагноений.

У колотых ран края также ровные, не размятые, однако, глубина канала превышает длину, что создает менее благоприятные условия для самостоятельного оттока содержимого, затрудняет проведение хирургической обработки и увеличивает вероятность развития инфекционных осложнений. Рубленые раны занимают промежуточное положение между ранами с большой и с малой зоной повреждения. Их края достаточно ровные по сравнению с ушибленными или рваными ранами, однако вокруг канала образуется более широкая «полоса» поврежденных тканей.

Рваные раны относятся к числу травм с большой зоной повреждения и подразделяются на ушибленные, размозженные и скальпированные. Для размозженных и ушибленных ран характерны обширные повреждения кожи и подлежащих мягких тканей, обильное микробное загрязнение и образование большой зоны некроза. Особенностью скальпированных ран является отслоение кожи на значительном протяжении или полный отрыв мало поврежденного кожного лоскута.

Огнестрельные раны выделяют в особую группу в связи с определенными особенностями травматизации мягких тканей. Величина зоны повреждения в таких случаях может существенно варьировать. Существуют сквозные, касательные и слепые раны. В первых двух случаях инородное тело в полости канала отсутствует, в третьем в тканях остается какой-то снаряд (дробь, пуля, осколок).

С учетом нарушения целостности тех или иных анатомических структур выделяют раны мягких тканей (с повреждением кожи, подкожной клетчатки и мышц), открытые переломы, а также раны с повреждением нервов и кровеносных сосудов. Существуют раны, проникающие в естественные полости тела (полость сустава, грудную, брюшную полость и т. д.), с повреждением либо без повреждения внутренних органов.

Все без исключения раны, включая операционные, считаются первично загрязненными, то есть, содержащими определенное количество микроорганизмов. Однако в клинической практике имеет смысл выделение операционных ран, нанесенных в стерильных условиях, в группу асептичных. Остальные повреждения (случайные, боевые) в первые сутки после повреждения рассматриваются, как бактериально загрязненные, в дальнейшем – как инфицированные.

Симптомы ран

Возникает боль, кровотечение, ограничение или нарушение функции. Выраженность всех перечисленных симптомов может значительно варьировать – от небольших изменений при поверхностных ранах до яркой симптоматики при повреждении внутренних органов, костей, сухожилий, суставов, мышц, нервов и крупных сосудов. При небольших ранах кровотечение капиллярное или смешанное, значительной кровопотери не возникает. При повреждении внутренних органов и крупных сосудов может наблюдаться крупная кровопотеря, развивается травматический шок.

Кровь может выделяться наружу (наружное кровотечение) и в естественную полость тела (внутреннее кровотечение). В последнем случае образуется скопление крови со сдавлением соответствующего органа и нарушением его функции. При гемотораксе наблюдается сдавление легкого, при гемоперикарде – сердца, при гемартрозе – всех структур сустава и т. д. Мелкие поверхностные повреждения, как правило, не сопровождаются общей симптоматикой. При тяжелых травмах наблюдаются снижение АД, тахикардия, бледность кожи и слизистых, тошнота, головокружение, слабость и учащение дыхания.

Диагностика

При небольших поверхностных ранах, не сопровождающихся общими симптомами, диагноз выставляется врачом-травматологом на основании клинической картины. Детальное исследование осуществляется в процессе ПХО. При обширных и глубоких ранах с нарушением общего состояния необходимы дополнительные исследования, перечень которых определяется с учетом локализации повреждения. При повреждениях в области груди назначают рентгенографию грудной клетки, при повреждениях области живота – рентгенографию брюшной полости, УЗИ или лапароскопию и т. д. При подозрении на нарушение целостности сосудов и нервов требуется консультация нейрохирурга и сосудистого хирурга.

Лечение ран

Небольшие поверхностные повреждения обрабатывают в условиях травмпункта. При обширных и глубоких ранах, открытых переломах, проникающих ранениях, подозрении на нарушение целостности внутренних органов, сосудов и нервов требуется госпитализация в травматологическое, хирургическое или нейрохирургическое отделение. Необходимость в ушивании определяется в зависимости от давности травматического воздействия. Первичную хирургическую обработку проводят только в первые сутки после травмы и при отсутствии признаков воспаления.

ПХО осуществляют под местной анестезией или под наркозом. Рану промывают, удаляют сгустки крови и инородные тела. Края раневой полости иссекают, полость еще раз промывают и послойно ушивают, оставляя дренаж в виде резинового выпускника, трубки или полутрубки. Если область повреждения нормально снабжается кровью, не осталось инородных тел, окружающие ткани не размяты и не раздавлены, а края устойчиво соприкасаются на всем протяжении (как на поверхности, так и в глубине), рана заживает первичным натяжением. Примерно через неделю исчезают признаки воспаления, и образуется нежный кожный рубец.

Повреждения давностью свыше суток рассматриваются, как несвежие и ушиванию не подлежат. Рана заживает либо под струпом, что занимает несколько больше времени, либо через нагноение. В последнем случае появляется гной, вокруг зоны повреждения образуется демаркационный вал. Нагноение сопровождается общей реакцией организма – наблюдается интоксикация, повышение температуры, увеличение СОЭ и лейкоцитоз. В этом периоде осуществляют перевязки и активное дренирование. При необходимости производят вскрытие гнойных затеков.

При благоприятном течении примерно через 2 недели рана очищается, начинается процесс заживления. В этом время уменьшаются как местные, так и общие симптомы воспаления, состояние больного нормализуется. Исходом становится более грубый рубец, чем при первичном натяжении. При значительном дефекте тканей самостоятельное заживление может не наступить. В таких случаях требуется пластика свободным кожным лоскутом или перемещенным кожным лоскутом.

Источник

Что такое Раны?

Рана – это механическое повреждение, которое сопровождается повреждением кожных покровов и слизистых оболочек, и характеризуется болью, кровотечением и зиянием.

Патогенез (что происходит?) во время Ран:

Строение раны В ране выделяют следующие составные части: края, раневой канал, стенки, дно, содержимое. Структура повреждения При ранениях, особенно огнестрельных, в области раны выделяют 3 зоны:

зона некроза (соприкасается с повреждающим предметом);
зона ушиба (пограничная зона);
зона функционального повреждения (зона сотрясения).

Классификация

По происхождению.
- Огнестрельные:
  - пулевые;
  - осколочные;
  - ранения дробью, стрелой, шариком;
  - минновзрывные повреждения.
- Неогнестрельные:
  - холодным оружием;
  - вторичным травмирующим снарядом;
  - при авариях.
По количеству:
- одиночные;
- множественные (большое количество входных отверстий);
- сочетанные (раны, одна или несколько, проходят через органы с различной функцией);
- комбинированные (наносятся различными видами оружия, отличающегося по своей химической и физической природе).
По характеру.
- резаные;
- колотые;
- рубленые;
- огнестрельные;
- ушибленные;
- размозженные;
- рваные;
- укушенные;
- скальпированные;
- отравленные;
- смешанные.

По характеру раневого канала:
- сквозное;
- слепое;
- касательное;
- проникающее;
- непроникающее.
По инфицированности:
- инфицированные (это чаще случайные раны);
- неинфицированные (асептические, операционные раны).

Критерии проникающего характера раны

Для полости черепа – ранение твердой мозговой оболочки.
Для полости сустава – ранение синовиальной (суставной) оболочки.
Для брюшной полости – ранение париетальной (пристеночной) брюшины.
Для грудной полости – ранение париетальной (пристеночной) плевры.

Патологическая анатомия

Симптомы Ран:

Характерные признаки раны

Боль. Наиболее интенсивно этот симптом выражен при ранении нервных стволов и сплетений, надкостницы, брюшины. Следует отметить, что ранения вещества головного мозга – безболезненные. Характер и интенсивность боли будет зависеть от остроты ранящего предмета, скорости нанесения ранения (при высокой скорости в первые секунды боль не ощущается). Если происходит усиление боли на 2-3-и сутки, это свидетельствует о развитии осложнений.
Кровотечение. Характер кровотечения зависит от характера поврежденного сосуда (артерия или вена) и величины давления в поврежденном сосуде. Так, например, при ранении артерии диаметром 3 мм (это сонная, плечевая артерии) смерть от кровопотери наступает примерно через 3-4 мин. Резаные раны обильно кровоточат, в отличие от размозженных ран, для которых характерно незначительное кровотечение.
Зияние. Зияние раны зависит от расположения раны.

Общие симптомы ранения: обморок, шок, коллапс, лихорадка.

Особенности течения раневого процесса

В зависимости от характера ранения и ряда других факторов течение раневого процесса может проходить по 2 направлениям.

Заживление раны путем первичного натяжения (путем самоочищения) – происходит, когда имеется минимальное бактериальное загрязнение раны, малая глубина раны, плотное соприкосновение краев раны, хороший иммунитет.

Заживление раны путем вторичного натяжения (сопровождается нагноением).

Выделяют 3 периода раневого процесса.

Травматический отек. Продолжается приблизительно 2-3 суток, на 3-и сутки уменьшается и на 4-и сутки практиче ски исчезает. При ранении происходит нарушение местного кровотока за счет пареза кровеносных сосудов. В результате этого происходит увеличение объема поврежденных тканей и сдавление ими раневого канала, сосудов, что может усугу бить явления гипоксии. При этом может произойти прогрес- сирование некротических процессов.
Период гидратации. После уменьшения на 4-и сутки травматического отека начинается воспалительный процесс, что можно выявить по наличию демаркационной линии. В этот период происходит развитие грануляционной ткани и биологическое очищение раны.
Период дегидратации. В этот период происходит эпите-лизация (рубцевание) раны.

Лечение Ран:

Первая помощь

Основные принципы оказания первой медицинской помощи следующие.

Остановка кровотечения. Для остановки кровотечения накладывается кровоостанавливающий жгут. Или производят временную остановку кровотечения другими методами (пальцевое прижатие, максимальное сгибание конечности, заведение за спину верхней конечности, наложение жгута – закрутки, жгута с противоупором, наложение давящей повязки, тугая тампонада раны).

Обезболивание. Для предупреждения развития травматического шока (вследствие мощной болевой афферентной им-пульсации), ослабления болевого синдрома применяют различные обезболивающие, в зависимости от выраженности боли. Применяют – спазган, баралгин, анальгин, промедол, омнопон и др. Для уменьшения болевого синдрома можно также применять обкладывание области повреждения пузырем со льдом.

Иммобилизация, обеспечение функционального покоя пораженной части тела.

Защита раны от инфицирования. Производят обработку окружности раны (сбривают волосы на площади около 5- 10 см в диаметре; очищают кожу каким-либо спиртовым раствором, вытирают насухо.) Кожу обрабатывают по направлению от раны к периферии, чтобы используемые для обработки растворы не попадали в рану.

Инородные тела, которые находятся в самой ране, нельзя удалять, так как это может вызвать кровотечение. Далее на рану накладывается асептическая повязка. Для наложения стерильной повязки используют индивидуальные перевязочные пакеты. Повязку необходимо зафиксировать на время транспортировки пострадавшего, для этого можно использовать сетчато-трубчатые бинты.

Если имеется вынужденная задержка в первичной хирургической обработке раны, то можно произвести обкалывание краев раны раствором антибиотика с новокаином.

При любом ранении пострадавшему вводят противостолбнячную сыворотку (ПСС) 3000 АЕ по Безредко. Перед введением обязательно проведение внутрикожной пробы разведенной сывороткой (1 : 100). Также вводят столбнячный анатоксин (АС) 1,0 мл.

Особенности оказания первой помощи при различных ранениях (укушенные, отравленные раны)

При укушенной ране ее не закрывают, как обычно, стерильной повязкой, а оставляют открытой и обрабатывают саму рану перекисью водорода, так как микроорганизмы, которые имеются в ране, в данном случае являются факультативными анаэробами. Если собака, которая укусила пострадавшего, неизвестна, убита или не привита от бешенства, то больного нужно госпитализировать в стационар. Также особое внимание следует уделить локализации ранения. Если укус локализуется на лице, голове, имеются множественные укусы, то вводят антирабический иммуноглобулин (в дозе 0,5 мл/кг) по Безредко. Необходимо введение антирабической вакцины. Вакцину вводят ежедневно подкожно в живот. Средняя продолжительность курса 20- 25 дней, по окончании основного курса проводят 2-3 ревакцинации с интервалом в 10 дней.

При отравленных ранах (укусе змеей) нужно наложить жгут выше места ранения для предупреждения всасывания яда из раны в кровь. При укусе змеей имеется особенность в наложении жгута – его нельзя держать более 30 мин, и каждые 20 мин необходимо ослаблять жгут. Это связано с тем, что при укусах змеей быстро нарастает отек конечности. Также следует отсосать яд ртом или специальной банкой. Если имеется укус ядовитого насекомого, то необходимо удалить жало из раны, промыть 3%-ным раствором перекиси водорода, местно приложить холод, дать пострадавшему какое-либо антигиста-минное средство (димедрол, супрастин).

Хирургическая обработка раны Показанием к хирургической обработке раны является наличие раны. Исключение составляют: множественные мелко-оскольчатые ранения грудной клетки и спины (если эти осколки располагаются подкожно или внутрикожно) и точечные отверстия на конечностях.

Противопоказания к хирургической обработке раны:

абсолютные (агональное состояние);
относительные (травматический шок).

Типы хирургической обработки ран:

ранняя (до 24 ч);
отсроченная (24-48 ч);
поздняя (более 48 ч).

Выделяют первичную и вторичную хирургическую обработку раны. Первичная хирургическая обработка (ПХО) – это оперативное вмешательство, которое заключается в иссечении краев, стенок и дна раны с удалением всех поврежденных, загрязненных, пропитанных кровью тканей. ПХО раны с наложением швов может быть выполнена только в первые 12 ч после ранения. Не иссекаются раны в области лица, кисти, стоп. Выделяют полную ПХО и неполную ПХО (когда удалены не все нежизнеспособные ткани по тем или иным причинам). ПХО проводят после обязательной подготовки операционного поля: промывание раны перекисью водорода, фурацили-ном, диоксидином.

Этапы ПХО:

ревизия раны;
удаление нежизнеспособных тканей;
при неполной ПХО производят дренирование раны и накладывают швы.

Наглухо рану зашивают при ее локализации на волосистой части головы, мошонке, проникающих ранениях брюшной полости и грудной клетки (дренирование производится через контрапертуру). Если рану нельзя зашивать, то накладывают повязку с сорбентами. Вторичная хирургическая обработка – это хирургическое вмешательство, которое проводится по вторичным показаниям с целью борьбы с развившимися осложнениями (наличие раневой инфекции, вторичного кровотечения). После любой хирургической обработки рана ведется под “прикрытием” антибиотиков.

Общее лечение:

обезболивание;
восстановление объема циркулирующей крови и стимуляция гемопоэза;
укрепление иммунной системы организма;
противошоковая терапия;
дезинтоксикационная терапия.

Местное лечение. Местная терапия зависит от того, в какой стадии находится рана.

Стадия гидратации. В эту стадию беспокоят боль и нарушение функции. Если имеется обширное ранение, то на 2- 3 дня больному необходимо создать вынужденное положение и иммобилизацию, обеспечить адекватное обезболивание. Вследствие большой кровопотери у пострадавшего может за счет анемии быть общая слабость, головокружение. После ПХО на 3-7-е сутки могут развиться осложнения. Тогда снимают в месте наибольшего уплотнения 1-2 шва и ставят дренажи (резиновые полоски). Можно проводить осмотическое дренирование раны – повязки с гипертоническим раствором (20-40%-ным раствором глюкозы, раствором сульфата магния, 5-10%-ным раствором хлористого натрия). В эту стадию перевязки необходимо производить как можно чаще (несколько раз в день).

Стадия дегидратации. В эту стадию на ране образуются струп или грануляции. В эту стадию рану обрабатывают дубящими растворами (крепким раствором перманганата калия, спиртом, зеленкой). Грануляции требуют бережного отношения, поэтому перевязки производят реже, используют мазевые повязки (нейтральные мази – синтомициновая эмульсия, любая мазь на ланолиновой основе с антибиотиком). Чем процесс ближе к заживлению, тем реже надо делать перевязки. У пожилых людей перевязки делают 1 раз в неделю с использованием мазей, стимулирующих рост грануляций – актовегиновая, солкосериловая мазь, мазь Вишневского, облепиховое масло, масло лаванды, шиповника. При гипергрануляциях используют прижигающие растворы – крепкий раствор перманганата калия, ляпис (10%-ный нитрат серебра).

Хирургические методы лечения вторичного заживления ран. Если имеются массивные грануляции, некрасивый рубец, то возможно наложение вторичных швов – ранних или поздних.

Виды швов

Первичный шов – накладывают на свежую рану (сразу после окончания операции, т. е. до развития грануляций).
Отсроченный первичный шов – накладывают через 24- 48 ч, т. е. до появления грануляционной ткани.
Ранний вторичный шов – накладывают на гранулирующую рану (после фазы гнойного воспаления) и очистки от некротических тканей (через 2 недели).
Поздний вторичный шов – перед наложением шва предварительно иссекают дно и стенки раны, так как уже имеется рубцовая ткань (через 3-4 недели).

Особенности лечения ран у детей

Лечение ран у детей проводят в основном по общеустановленным правилам хирургии.
При первичной хирургической обработке раны иссечение тканей производят более экономно, чем у взрослых; предпочтение отдают полному иссечению краев раны с последующим глухим швом. Загрязненные раны предварительно промывают струей антисептического р-ра или перекисью водорода. Незагрязненные раны мягких тканей лица и головы зашивают редкими швами без иссечения краев после обработки кожи спиртом и 3% спиртовым р-ром йода; небольшие раны стягивают липким пластырем.

При обширных скальпированных и лоскутных ранах с отслойкой кожи и подкожной клетчатки производят хирургическую обработку. Повязку на рану накладывают с особой тщательностью, т. к. из-за большой подвижности детей она может сползти и возникнет опасность инфицирования раны. При расположении раны в области сустава накладывают фиксирующую гипсовую лонгету. По показаниям проводят антибактериальную терапию. При гладком течении послеоперационного периода швы снимают на 7-й день, а в местах, где кожа подвергается постоянному механическому воздействию, иммобилизация и швы сохраняются еще в течение 3—4 дней.

При любых ранениях невакцинированным детям вводят профилактическую дозу противостолбнячной сыворотки, а привитым — противостолбнячный анатоксин в соответствии с инструкцией.

Для лечения обширных инфицированных, длительно незаживающих ран и открытых переломов в детской практике находит применение метод местной гнотобиологической изоляции, а также обработка ран ультразвуком и гелий-неоновым лазером, при сочетанном применении которых ускоряется регенерация кожи и ликвидация краевого лизиса в пересаженных кожных аутотрансплантатах и сокращаются сроки лечения длительно не заживающих ран.

Гипербарическая оксигенация у детей особенно эффективна в первые часы и дни после ранения. В результате ее применения рана заживает в 1,5—2 раза быстрее, чем в обычных условиях.

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Источник